感染性心内膜炎予防を達成する方法

はじめに

感染性心内膜炎はまれな状態ですが、高い死亡率および罹患率、ならびに治療の難しさ 以前のガイドラインでは、感染性心内膜炎の中等度または高リスクの基礎となる心臓状態を有する患者において、侵襲的歯科処置を含む（ただし、こ

過去10年から15年にわたって、患者は散発的な歯科介入の間に行うよりも、ブラッシング、フロッシング、咀嚼などの日常の歯科および頬の活動に再発性菌血症の負担が高いことから、侵襲的歯科処置のための抗生物質予防を推奨するアプローチが疑問視されている。 口腔衛生が悪い患者は、毎日の活動中に菌血症になりやすい。

この疾患の発生率が低いため、感染性心内膜炎の予防における予防的抗生物質の有効性を調査する適切なパワードプロスペクティブ無作為化比較試験を実施することはほとんど不可能である。 予防法に関するデータは、主に菌血症が心内膜炎の代理とみなされる研究に由来する。 無作為化比較試験および抗生物質予防の日常的な使用を支持する他の高品質のデータがない場合、主要な社会ガイドラインにパラダイムシフトが

欧州心臓病学会（ESC）およびアメリカ心臓協会（AHA）のガイドラインでは、有害転帰のリスクが最も高い患者に予防的抗生物質を制限しています。 健康と臨床卓越性のための国立研究所（NICE）のガイドラインは、さらに一歩行って、完全に予防的抗生物質に対して助言しました。

抗生物質予防が提供されるべき高リスクの個人は次のとおりです。

抗生物質予防が提供されるべき高リスクの個人 :

• 人工弁（経カテーテル弁を含む）を有する患者および人工材料が使用されている弁修復を受けた患者。
• 以前の感染性心内膜炎の病歴を有する患者。
• チアノーゼ先天性心不全の患者。
• 人工材料を用いた先天性心疾患の外科的または経皮的修復後の最初の6ヶ月の患者（残留シャントまたは弁逆流の場合には無期限に）。ESCガイドラインはAHAガイドラインとは異なり、後者は心臓弁膜症を発症する心臓移植レシピエントにおける予防を推奨している。

  ガイドラインでは、高リスクの個人は、心内膜炎の累積リスクではなく、悪い結果に苦しむ可能性が高い人として定義されています。 最近の疫学データは、心内膜炎を発症するか、または心内膜炎で死亡する可能性が最も高い確率は、以前の感染性心内膜炎、補綴または修復された弁、緩和シャントまたは導管で治療された先天性心疾患、およびチアノーゼ性先天性心疾患を有する者であったことが一致している。 しかし、データはまた、心臓内膜炎から発症または死亡する確率は、リウマチ性弁疾患および先天性弁異常などの特定の中間リスク状態で有意に高く、いくつかの高リスク状態に匹敵し、最初の半年であっても、人工材料で修復された先天性欠損を有するものよりもさらに高いことを示した。

  これらのガイドラインの導入後の時間動向研究と矛盾した結果のケースコホート研究は、彼らの最初の導入後十年以上のために生きている議論を保 一方、原因微生物のブドウ球菌への移行に伴い、高齢者の心内膜炎や医療に関連する症例が増加しています。 心内膜炎の予防における最も重要なステップは、良好な口腔および皮膚衛生を維持するために患者を教育するだけでなく、医療環境における侵襲的

  抗生物質予防に関連するリスク

  日常的な抗生物質予防の制限につながった主な欠点は、抗生物質耐性、潜在的な有害薬物反応、および心内膜炎の単一の症例を予防するために大規模な集団を治療するコストであった。 予防的抗生物質は、特に繰り返し投与された場合、抗生物質耐性の増加と関連していた。 3グラムのアモキシシリン処方に関連する致命的な反応は、2004年から2014年の間にイギリスで報告されていない;22.62非致命的な反応/百万処方があった。 六百（600）mgクリンダマイシンは、主にクロストリジウムdifficileとスーパー感染に関連する13致命的および149非致命的な反応/百万処方を引き起こしました。

  最近の症例-クロスオーバー研究では、様々な侵襲的処置が心内膜炎に先行し、予防が100％有効であれば、単一の心内膜炎の症例を予防するために治療に必要な数は476であったことが示されている。 この数は、いくつかの高リスク介入で低かった。

  抗生物質予防の費用対効果

  予防的抗生物質の単回投与を一人に投与するコストは高くないが、地域社会における処方の累積数は高い経済的負担につながる可能性がある。 米国の研究では、遠隔地感染の危険性があると考えられる患者集団における歯科処置前の抗生物質予防は、年間最大$145百万の費用がかかることが報告されています。 NICEガイドライン後の費用対効果の研究では、抗生物質がないと比較したときに心内膜炎の中間または高リスクのもののための抗生物質予防は、アモキシシリンと患者あたり£2.47とクリンダマイシンと£3.65を保存すると推定された。 リスクの高いグループでは、貯蓄は患者あたりほぼ£40です。 これは£5.5-8.2百万の間の累積的な節約につながり、毎年2,687の品質調整された寿命の利益をもたらします。 高リスク集団への予防的抗生物質の投与の推奨は合理的であると思われる。

  感染性心内膜炎予防のための抗生物質レジメン

  侵襲的な歯科処置

  抗生物質予防は、リスクの高い個人で行われたときに歯肉組織 オーストラリアのガイドラインは、常に予防を必要とする菌血症の発生率が高い可能性が高い歯科処置のリストを提供しています。 これらの領域は次のとおりです。

  • 抜歯。
  • 歯周手術、歯肉下スケーリングおよび根計画。
  • avulsed歯の再移植。
  • インプラントの配置またはapicoectomyのような他の外科的処置。

  細菌血症の中等度の発生率を引き起こす手順は、複数の手順が実施されている場合、手順が延長されている場合、または歯周病の設定で予防のた

  抗生物質の予防は、次のような菌血症の可能性が低い手順には推奨されません。

  • 局所麻酔注射。
  • 歯科X線。
  • 表面的なう蝕の治療。
  • 歯科矯正器具の配置と調整。
  • 落葉歯の脱落に続いて。
  • 口唇または口腔外傷後。

  予防的抗生物質は、viridans群連鎖球菌に対して有効であるべきである。 ガイドラインは、感染性心内膜炎予防のための選択の薬剤として、手順の30-60分前に単回投与として経口的に与えられたアモキシシリンの2グラム アモキシシリンは、歯科処置に関連する菌血症を減少させるのに有効であることが示されている。 アモキシシリンは、β-ラクタマーゼによって不活性化することができる半合成アミノペニシリンである。 それは連鎖球菌および腸球菌に対して殺菌活性を有する。 それは経口投与の1から2時間以内のピーク集中に達します、1.5時間の短い半減期がありますが、治療上のレベルはほぼ6時間維持されます。 それは高い経口生物学的利用能を有する。 通常の小児投与量は50mg/kgであり、最大2grまでである。 患者が経口薬を服用することができない場合、2grアモキシシリンまたはアンピシリンの非経口投与が代替として考慮される。大人のためのセファレキシン2grまたは子供のための50mg/kgの経口または非経口投与、または大人のためのセファゾリンまたはセフトリアキソン1gr i.m./i.v.または子供のための50mg/kg i.m./i.vの非経口投与は、他の選択肢である。 セファレキシンは、同等の投与量の別の第一世代または第二世代の経口セファロスポリンに置き換えることができる。

  ペニシリンに過敏な患者では、選択肢の代替薬がクリンダマイシン600mg（小児の場合は15-20mg/kgまで600mg）であることがガイドラインで合意されている。 処置の30-60分前に経口または静脈内に投与することができる。 クリンダマイシンは、静菌性タンパク質合成阻害剤である。 ピーク血清濃度は、経口投与後45〜60分以内に達成される。 クリンダマイシンは連鎖球菌およびメチシリン感受性ブドウ球菌に対して有効である。 しかし、いくつかの研究は、クリンダマイシン予防の効力に疑問を呈している。 ESCの指針がペニシリンアレルギーの患者のclindamycinだけを推薦する間、AHAおよびオーストラリアの指針は患者のこのグループのいろいろな代わりを提供する。 AHAの指針はazithromycinまたはclarithromycin（子供のための15のmg/kg）のマクロライド、500mgを推薦する。 オーストラリアの指針はglycopeptidesを推薦します;但し、ESCの指針は効力の証拠の欠乏によるglycopeptidesおよびfluoroquinolonesを推薦しません。 セファロスポリンはペニシリンと関連しているanaphylaxis、angioedemaまたは蕁麻疹に出会った患者の使用を控えるべきです。

  処置の開始から最小限の阻害濃度の薬物が存在するように、処置の前に予防を投与することが重要である。 患者が処置の前に予防的な抗生物質を受け取ることができなければ処置の後の二時間まで管理することができます;但し、処置の遅れは高められた菌血症の原因となるかもしれません。 患者が複数の介入を必要とする場合、予防はそれぞれで繰り返されるべきである。 可能であれば、一つまたは二つのセッションで必要な介入を終了することをお勧めします。 同じ抗生物質への連続した曝露が抵抗率を増加させることを考えると、医療提供者は、その後のセッションのために異なる抗生物質を選択するこ これらは、ガイドラインに記載されている第二の選択肢の代替療法であるか、または患者にアモキシシリン-クラブラネートまたはスルバクタム-アンピシリンのような組み合わせベータラクタマーゼ阻害剤を投与することである可能性がある。 患者がすでにペニシリンによる抗生物質療法を受けている場合、抗生物質の中止および口腔細菌叢の回復後まで手術を遅らせる可能性がある。 これが不可能な場合は、抗生物質の代替群が好ましい可能性があります。

  非歯科、非心臓侵襲的処置

  ESCガイドラインは、感染または植民地化された部位で行われない限り、気道、胃腸、泌尿生殖器、皮膚科学的または筋骨格系の処置中の感染性心内膜炎の日常的な予防に対して推奨している。 これらの手順には、感染した皮膚を介して行われる局所膿瘍または手順の切開または排液が含まれ得る。 病原体が知られている場合は、それに応じて治療する必要があります。 病原体が知られていない場合は、経験的予防法は、その部位で最も一般的に遭遇する病原体をカバーする必要があります。 外科的部位感染症の予防を投与する決定は、関連するガイドラインに従って独立して行うべきである。

  感染した組織を含む呼吸処置のために、抗ブドウ球菌ペニシリンまたは経口セファレキシン2gr（50mg/kgの子供の場合は最大2gr）またはi.v.セファゾリン1grのような第一世代または第二世代のセファロスポリンは、処置の30-60分前に投与することができる。 クリンダマイシンは、ブドウ球菌に対する代替薬物であり得る。

  胃腸および泌尿生殖器処置は、腸球菌および他のグラム陰性桿菌のリスクが高い。 しかし、グラム陰性桿菌はまれに心内膜炎を引き起こす。 無症候性の尿の植民地化は外科の前に扱われるべきです。 処置が緊急であるか、または感染した組織を含む場合、選択された抗生物質は腸球菌に対して有効であるべきである。 アモキシシリンおよびアンピシリンは選択の薬剤です;バンコマイシンはペニシリン過敏症の患者に管理することができます。

  感染が皮膚または皮下組織を含む場合、黄色ブドウ球菌（メチシリン感受性またはメチシリン耐性）、β溶血性連鎖球菌またはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が病原体である可能性がある。 バンコマイシン15mg/kg(1-1.5gr)の遅い注入として与えられました1手順の前の時間は、メチシリン耐性sの予防のための選択の薬剤です.黄色または病原性s.epidermidis.

  心臓移植デバイス感染予防

  心臓移植デバイス治療の候補者である人口の増加は、心臓移植デバイス感染の増加につながっています。

  デバイス関連感染性心内膜炎（鉛および/または三尖弁を含む）は、心臓移植可能なデバイス感染のスペクトルの一部であり、他の心臓異常のない患者 黄色ブドウ球菌、s.aureusおよびcoagulase否定的なブドウ球菌は、含まれる最も流行した微生物です。 メチシリン耐性の率は機関間で異なる可能性がある。 大規模な無作為化プラセボ対照試験では、予防としての処置の直前にセファゾリン1gr i.v.の単回投与は、装置関連感染を有意に減少させた。 セファゾリン1gr i.v.内60デバイス移植の分は、メチシリン耐性が普及していない選択の薬として合理的なようです. 遅い注入（1gr/hour）として与えられるバンコマイシンはメチシリンの抵抗が問題であることができるか、または患者がメチシリン抵抗力があるブドウ球菌と植民地化されるために知られている施設で好まれることができます。 バンコマイシンはまたペニシリンのhypersensitivityの場合には管理することができます。 心臓内装置感染の診断、予防および管理のための英国のガイドラインは、第一選択抗生物質としてセファロスポリンよりもグリコペプチドを好む。

  表1. 心内膜炎予防における抗生物質の使用の概要。

  からの許可を得て適応しました。

  Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
  Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
  Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
  Procedure in infected/colonised tissue
  Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
  Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
  Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5gr

  *バンコマイシンは、遅い注入1gr/hr用量として与えられるべきである。 手順の60-90分前に注入を開始する。

  結論

  感染性心内膜炎はまれであるが、死亡率が高い。 ガイドラインは、心内膜炎の予防における抗生物質の予防について完全に一致していない。 予防のための予防的抗生物質の使用に関する論争は、最後の十年にわたって中止されていません。 リスクの高い処置を受けている有害な結果のリスクの高い個人に予防を提供することは、効率的かつ費用対効果が高いようである。