子供の気管切開：まだ議論中の古代の手順

気管切開は、古代医学の本で報告されている最も古い外科的処置の一つです。 それはヨーロッパのジフテリアの流行の間に19世紀に広く使用されるようになり、その後20世紀に1950年代の一連の壊滅的なポリオの流行に続いた。 20世紀の変わり目に、ジャクソンは気管切開術、技術自体および使用される器械のための徴候を標準化しました; 彼は解剖学的に正しい気管切開チューブを開発し、技術のさらなる改善のための道を開いた。

重症成人の換気管理における気管切開術の役割は、患者の快適性を改善し、肺炎の発生率を減少させ、呼吸離乳を促進するために、American College of Chest Physiciansによって 臨床的に安定し、延長された機械換気を必要とする大人に気管切開術のための徴候があります ; 急性呼吸不全、慢性肺疾患の急性増悪、昏睡および神経筋障害を有する患者もまたそれを必要とすることがある。

成人の気管切開は受け入れられているが、小児では積極的な処置として認識されているが、時間の経過とともに、小児科での適応はジフテリア 小児で最も多い適応は上気道閉塞（頭蓋顔面奇形、頭蓋顔面および喉頭腫瘍、閉塞性睡眠時無呼吸）、喉頭気管異常（両側声帯麻痺、喉頭閉塞、重度の気管軟化症および未熟児の挿管による声門下狭窄）、長期換気の必要性（不可逆的な神経筋細胞状態および中枢神経系状態）、慢性呼吸器疾患（1歳以下の小児における気管支肺異形成）および抜管の失敗である。

換気された子供の気管切開術の発生率に関するデータが欠けている：カナダの調査では、気管切開術は換気された子供の1.5％未満で言及され、Lewis et al. 、米国の2,521の病院のデータ分析では、6.6の子供100,000子供年ごとの子供の率を参照してください。 換気された成人では、気管切開の発生率は、症例シリーズに応じて10-24％に変化する。

子供の気管切開の最適なタイミングは、機械的換気の持続時間の短縮、集中治療室（ICU）および病院への滞在、罹患率および死亡率の低下を含む、処置のリスクおよび期待される利益を上回る物議を醸している。 換気された大人の調査はtracheostomyが機械換気の9-13日に中間的に行われるべきであることを示します。 換気された小児では、21-28日の機械的換気の後、気管切開術の選択肢が後で示唆される。 この遅延の説明は、成人と比較して小児における急性呼吸窮迫症候群のより迅速な解決であり得る。

Pérez-Ruiz et al.による2年間の縦多中心研究では、22のスペインの病院が含まれています。 European Respiratory Journalのこの号では、研究の開始時に1日から18歳の気管切開を受けた249人の小児において、適応症、期間および合併症が報告されています。 私たちの知る限り、これはこのトピックに関する英文学に掲載されている最大のケースシリーズです。 これらの患者では、気管切開の主な理由は、結果として異なる基礎条件として必要な長期換気であり、処置を受けている子供の年齢の中央値は6ヶ月であり、年齢の広い範囲（1日から17歳まで）であった。 92人の子供（36.9％）は、ICUまたは家庭のいずれかで、研究期間中に機械的換気を必要とし、気管切開への長期看護の必要性を示した。 英国の調査では、933歳未満の17歳の子供が長期換気を受け、そのうちの22％が気管切開されました。 これらのデータは、これらの患者の気管切開術の管理における家庭での看護支援と教育援助の重要性を強調している。 また、スペインの調査では、病院と家庭の両方の症例の79％で教育支援が提供されました。

機械的換気された小児における気管切開の持続時間は、神経筋疾患または神経学的状態、頭蓋奇形、気管支肺異形成、および患者の年齢など、特に基礎となる状態では、異なる要因に依存し得る。 スペインの論文では、気管切開の期間は1日から19歳までの範囲であり、34年の研究期間中に持続的に気管切開された小児では2ヶ月の期間の中央値であった。 130人の子供（45人。4％）気管切開術の介入は、抜管不全および気管切開術の素因となる状態の結果として、生後6ヶ月未満で行われた。 成人では、機械的換気の持続時間は、異なる基礎疾患および気管切開のための早期介入対遅延介入の使用に応じて、小児で観察されるものよりも低い。 Rumbak et al. 120人の成人を対象に、早期気管切開術（48時間以内）と遅延介入（14-16日）とを比較した研究を行い、早期気管切開術は機械的換気の時間の短縮に相関しているように見えることを示した。 同じ結果が、Ｆｌａａｔｔｅｎらによって得られた。 およびMöller et al. .

小児の気管切開関連合併症に関しては、最近の研究では減少が報告されているが、古い研究では、成人よりも20-40％、2-3倍高い合併症率を示した。 複雑化は延長されたcannulationの期間および根本的な条件を持続させることと関連しています。 スペインの調査は子供の46.9%で複雑化を示しました:気管切開術のcannulaの厳しい妨害、気管切開術と関連している伝染および偶然のdecannulationは最も一般に観察さ 局所的および一般的な合併症のリスクを軽減するために、経皮的拡張気管切開術のような成人では、気管切開術を行うための異なる技術が使用され、

スペインの研究で気管切開した子供の死亡率は12であると報告されています。5％、Kollefらによって報告されたものよりわずかに低い。 早期気管切開術を有する成人では、重症患者では死亡率が高い。 近年、小児における技術の向上は、非常に低い出生体重の乳児であっても、気管切開関連死亡のリスクを減少させている。

結論として、非侵襲的な機械的換気の進歩にもかかわらず、気管切開術は小児で広く行われている。 しかし、大規模な患者コホートを用いた多施設研究は欠けており、気管切開術のいくつかの側面、例えば気管切開術を行うかどうか、いつ、どのように行うか、いつ止めるかなど、まだ議論されている気管切開術のいくつかの側面を明らかにする必要がある。

Pérez-Ruiz et al. まだ議論の下で、この古代の手順に関心を生き続けることに貢献しています。

• ©ERS2012

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