妊娠9週までの薬による中絶のための膣ミソプロストール単独:有効性と受容性

要約

ミソプロストールとミフェプリストンは、妊娠9週までの薬による中絶に有効であることが示されている。 単独で使用された場合、成功した完全な中絶率は〜60％に低下しました。 ミソプロストールに水を加えることによって、成功率が92％に上昇したことが実証されている。 これは、妊娠9週以下の女性の最初の妊娠中絶に対するミソプロストールと水の有効性を調査した最初の無作為化研究です。 グループ1（ミソプロストールに水を加えた）とグループ2（ミソプロストールのみ）に無作為に割り当てられた。 膣ミソプロストール800μ gを1日目、3日目および5日目に投与した。 女性が薬による中絶後の最初の月経の復帰までの期間中に真空吸引を必要としなかった場合、結果は完全中絶として分類された。 副作用の発生率と受容性は、中絶中および中絶後の標準化されたアンケートを通じて評価された。 完全中絶率は水を添加したときに高かったが，その差は統計的有意性に達しなかった。 胃-腸の副作用は共通であったが、両方のグループで十分に許容された。 全体的に、女性の40％が高い故障率のために将来的に外科的方法を好んだ。 全体的に完全な中絶率が85％であるため、水の添加が結果を改善することができても、おそらく臨床的に許容される方法ではありません。 ミソプロストール錠への水の添加は、最初の妊娠中絶におけるその有効性を改善しないと結論している。 単独でMisoprostolは高い故障率および低い受容性のために医学の中絶（妊娠の9週まで）のために推薦されません。

はじめに

妊娠の終了は、婦人科の練習で最も一般的な手順の一つです。 真空吸引は、妊娠の最初の学期の終了のために使用されています。 頚部プライミング剤の導入により，合併症は有意に減少した。 合併症はまれであるが、真空吸引は、子宮穿孔、子宮頸部損傷および過剰な出血に関連することが示されている（Heisterberg et al., 1986). 全体的な合併症率は、４〜１ ０％の間で変化する（Ｆａｒｅｌｌ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1982). 合併症がない場合、外科的中絶が将来の妊孕性に悪影響を及ぼすことを示唆する証拠はほとんどありません。

医療中絶は1990年以来、ヨーロッパで利用可能でした。 女性は外科およびanaesthesiaの危険を避けることができます。 ミフェプリストンとミソプロストールとの組み合わせは、妊娠初期の医学的中絶に非常に効果的である（Norman et al., 1991). 代わりとなる養生法はmifepristoneが多くの国ですぐに利用できなかったので探検されました。 メトトレキサートに続いてミソプロストールも有効であることが示されている（Creinin et al., 1995). しかし、メトトレキサートに関連する副作用および催奇形性の可能性は、その人気を制限する。

ミソプロストールは、最初に胃潰瘍の治療に使用された合成プロスタグランジンE1類似体である。 我々は、それが最初の妊娠中絶における真空願望の前に安全で効果的な子宮頸部プライミング剤であることを示している（Ngai et al., 1995, 1996). それはまた第二学期の中絶の繰り返された線量で与えられたとき有効なabortifacientです（Ho et al., 1997). 最初の学期の医学的中絶のmisoprostolだけの結果は失望していました。 完全な中絶率はわずか61-66％であった（Bugalho et al. ら，１ ９ ９ ６；ＫｏｏｐｅｒｓｍｉｓｈおよびＭｉｓｈｅｌ，１ ９ ９ ６）。 妊娠初期の医療中絶における92％の完全な中絶率（無月経<70日間）は、膣挿入前にミソプロストール錠に水を加えるだけで達成されている（Carbonell et al., 1997). しかし、これは満足のいく結果を示した唯一の出版されたシリーズでした。 挿入前にミソプロストール錠に水を添加することで、最初の妊娠中絶におけるミソプロストール単独の有効性が改善できるかどうかを調べるために、この前向き研究を行うことにしました。

材料と方法

研究の倫理的承認は、倫理委員会、クイーンメアリー病院によって付与されました。 香港の私たちの外来診療所と家族計画協会では、妊娠9週までの妊娠の終了を要求する80人の女性の合計が募集されました。 すべての人は、研究が説明された後、さらなる医療を損なうことなくいつでも試験から撤退する権利を含むインフォームドコンセントを与えた。

被験者は16歳から42歳の間であった。 すべての女性は以下の基準を満たしています: (i)正常な一般的なおよび婦人科の検査;(ii)≥9週の妊娠(逃した月経期間が始まるべきである日付から計算される)研究の1日目;(iii)内診の子宮の大きさは、妊娠の推定期間と互換性があった。 除外基準には、（i）ミソプロストールの使用に対する禁忌を表す障害の歴史または証拠（僧帽弁狭窄症、緑内障、鎌状赤血球貧血、拡張期圧>100mm Hg、気管支喘息）; (ii)血栓塞栓症、重度または再発性肝疾患または妊娠の掻痒の歴史または証拠;(iii)子宮内避妊装置(IUCD)の子宮内での存在;(iv)疑いまたは証明された子宮外妊娠;(v)ヘビースモーカー(喫煙>10過去2年間に毎日タバコ)または心血管疾患の別の危険因子を有していた。

女性は2つのグループに無作為化されました：グループ1、錠剤あたり3滴の水を含むミソプロストール（水群）とグループ2、ミソプロストールのみ（水群なし）。 1日目に、グループ1の女性は、各錠剤に3滴の水を加えた膣ミソプロストール800μ gを投与し、グループ2の女性は水なしで膣ミソプロストール800μ gを投与した。 彼らは4時間の臨床観察期間（血圧と脈拍数の時間単位の記録）のために一日の病棟に滞在しました。 ミソプロストール投与の時間および妊娠生成物の追放が発生した場合は、データフォームに記録された。 それらは、4時間の期間の終わりに研究者の一人によって評価された。 女性は、それが自宅で渡された場合、組織塊を持ち帰るように求められました。 彼らは、過度の出血や腹痛が認められた場合に戻ってくることをお勧めしました。 3日目と5日目に、膣ミソプロストール（1日目と同じ治療）を挿入し、観察を繰り返した。 彼らは15日目と43日目に再びフォローアップされました。 経膣超音波スキャンは、15日目にすべての女性で行われました。 患者は検査され、出血パターンは43日目にチェックされた。 持続的な出血または月経が戻っていなかったときに提示された人のために、さらなるフォローアップの予約が行われた。

治療の結果は次のように分類された：（i）完全な中絶; (ii)不完全な中絶;(iii)逃した中絶;および(iv)生きている妊娠。 治療の結果についての最初の判断は、15日目のフォローアップ訪問で行われました。 超音波所見が15日目に生妊娠（すなわち胎児の心臓活動が存在する）を示した場合、真空吸引が行われ、吸引液が組織学的検査のために送られた。 15日目の超音波所見が逃した中絶（胎児の心臓活動のない特定可能な妊娠嚢）と適合していた場合、研究者は真空吸引による妊娠の終了または受胎産物の自発的な追放を待つことのいずれかの選択肢を持っていた。 これら二つの選択肢の間の選択は、被験者との議論の後、主任研究者に任されました。 超音波所見が完全または不完全な中絶と適合していた場合、重度の出血または骨盤感染の徴候がない限り、それ以上の処置は取られないであろう。 これらの女性では、最終的な判断は43日目に行われます。 最初の月経までの期間中に緊急または選択的な真空吸引が必要でなかった場合、結果は完全な中絶として分類された。 真空吸引によって除去された組織は、組織学的確認のために送られた。

真空吸引を必要としなかった人は、成功した症例と定義された。 失敗は、方法の失敗または患者の決定の変化による外科的中絶への頼るものとして定義された。 両群間の副作用の発生率，ちつ出血の持続時間，鎮痛要件の投与量および感染率も比較した。 患者への受容性を評価するために、中絶中および中絶後の患者に標準化されたアンケートを与えた。 不連続変数の違いは、σ2検定またはFisherの正確な検定によって分析されました。 連続変数の差を，正規分布データに対するＳｔｕｄｅｎｔのｔ検定と歪んだデータに対するＭａｎｎ-Ｈｈｉｔｎｅｙ検定によって解析した。

サンプル誤差の計算は、以下の仮定に基づいていました：(i)タイプ1誤差0.05とパワー0.8が許容された;(ii)”水群”と”水群なし”は、それぞれ90と60％の完全な中絶率 各グループのサンプルサイズは38である必要があります。 使用できないデータの5％を可能にすると、各グループの数は40でした。 したがって、総サンプルサイズは80であった。

結果

患者の特徴を表Iに示します。73人の女性のうち80人が治療を完了しました。 すべてにおいて、グループ2の7人の女性は、研究から脱落し、ミソプロストールの2回の投与後に外科的治療を受けた。 両群間で人口統計学的特性を比較した場合，統計的に有意な差は得られなかった。

副作用の発生率を表IIに示したが、群間の副作用の頻度について統計的に有意な差は得られなかった。 すべての患者は、副作用が許容され、一過性であり、治療の最初の日後に徐々に減少したと考えた。 悪心および嘔吐は共通でしたが、よく容認されました。 両群の患者の約五分の一は乳房の圧痛を訴え、その半分はおそらく妊娠自体に関連していた疲労を訴えた。 子宮痙攣が最も一般的な問題であった（それぞれグループ1および2で75および57％）。 鎮痛要件は、二つのグループ（それぞれ55.8と55.3％グループ1と2）の間で類似していた。 これらの患者の大半は口頭doloxeneの単一の線量を必要としました。 とう痛の発生率および強度は、治療群または妊娠期間に関連して変化しなかった。 出血の持続時間はすべての女性でよく受け入れられた。 治療前および治療後のヘモグロビン値は両群間で同等であり、治療後のヘモグロビンの有意な低下はなかった。 過度の出血や輸血が必要な患者はいませんでした。 出血の発症の平均時間は、グループ6.9hであり、グループ1および4.4hであった2。

妊娠終了の結果を表IIIに示した。 グループ1では、水を添加したグループ1の40人の患者のうち34人、水を添加しなかったグループ2の40人の患者のうち26人について治療が成功した（65％、95％CI、48-79％、有意ではない）。 妊娠初期（妊娠7週以上）では、グループ1の成功率は94.4％（95％CI、72-99％）であったのに対し、グループ2の68.4％（95％CI、43-87％、有意ではなかった）であった。

失敗が発生したケースは、次のように分類されました(Winikoff,1996):(i)メソッドの失敗: グループ1（n=6）およびグループ2（n=7）は、真空吸引を必要とする15日目に生きている妊娠または中絶を逃した、（ii）女性自身の決定：グループ2（n=7）は、決定を変 輸血や静脈内治療を必要とした女性はおらず、過度の痛みや出血のために緊急手術を受けた女性はいませんでした。

七人の女性が研究から撤退した。 彼らはすべてグループ2、no waterグループに属していました。 そのうちの三人は3日目に撤退し、四人は5日目に撤退した。 それらのすべては合併症なしで吸引避難を持っていた。

薬による中絶を選択した理由は、表IVに記載されています。 意思決定に貢献した他の要因には、将来の妊娠への悪影響の可能性と新しい医療技術に対する自信が含まれていました。

全体として、患者の40％が将来外科的治療を好むだろう;このグループの60％が治療失敗を経験していた。 必要に応じて手術を選択する理由には、繰り返しの訪問による不便さ（n=15）、高い失敗率（n=8）、長期の出血（n=3）、治療の成功に関する不確実性（n=1）および痛み（n=1）が含まれていた。

Discussion

抗プロゲスチン（ミフェプリストン）とi.m.注射または膣内ペッサリーによって与えられた外因性プロスタグランジンの組み合わせは、妊娠初期に中絶を誘導する非常に効果的な手段である（Rodger and Baird、1987;World Health Organization、1989）。 但し、安定した口頭プロスタグランジンの準備のための調査はずっと主として不成功です。 Misoprostolに他の総合的なプロスタグランジンのアナログ上のより大きい利点があります。 それは室温で安く、安定しています。 この薬剤は容易に入手可能である。 200-1000μ gのミソプロストールを200μ gの経口ミフェプリストンの48時間後に与えたとき、完全な中絶は女性の95％で起こった（Norman et al.,1991)妊娠<56日。 但し、mifepristoneは4つの国（フランス、イギリス、スウェーデンおよび中国）でだけ利用できます。 これは、最初の学期の医療中絶のためのこのレジメンの広範な使用を制限します。 Misoprostolに先行している筋肉内か口頭methotrexateはまた最初学期の医学の中絶で有効であるために示されていました。 成功率は８ ３〜９ ８％の範囲である（Ｃｒｅｉｎｉｎ ｅ ｔ ａ ｌ． ら，１ ９ ９ ５，１ ９ ９ ６；Ｈａｕｓｋｎｅｃｈｔ，１ ９ ９ ５）。 しかし、メトトレキサート関連の副作用および将来の妊娠における潜在的な催奇形性は、その人気を制限する。

最初の学期の医学的中絶のための膣ミソプロストール単独の有効性は、47から94％まで広く変化する（Creinin et al. ら、１ ９ ９ ４；Ｃａｒｂｏｎｅｌｌ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1997). 後者の群（Ｃａｒｂｏｎｅｌｌ ｅ ｔ ａ ｌ．,1997)妊娠期間の女性に800μ gを48時間ごとに三回投与した<70日。 彼はミソプロストールで3滴の水を加えることによって行政手続きを修正した。 彼の研究における完全な中絶率は92％であり、これはミフェプリストンとミソプロストールを併用して得られたものと同等であった（Normal et al., 1991). しかし、研究の規模は小さく、対照群は含まれなかった。 したがって、我々は、妊娠9週までの医学的中絶におけるミソプロストール（水の有無）の使用を評価するために無作為化試験を実施した。

私たちは、妊娠9週までの医療中絶でミソプロストールに水を加えたときに、より高い完全中絶率を達成するための明らかではあるが有意ではな しかし、これは統計的有意性には達しず、その差は以前の結果から推定されたものよりも小さかった（Ｃａｒｂｏｎｅｌｌ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1997). 全体的な完全な中絶率が85％であるため、水の添加が結果を改善することができても、おそらく臨床的に許容される方法ではありません。 さらに、腟のmisoprostolの繰り返された管理の不便はmifepristone–misoprostolの養生法と好ましくない比較します。 しかし、水を加えた完全な中絶率は、7週間以上の月経遅延を伴う妊娠では合理的（94％）であると思われる。 このグループの女性では、さらなる研究が価値があるかもしれません。

この研究から撤退したすべての女性は、ミソプロストールの二回目の投与後にそうした。 これはおそらく比較的長い治療プロトコルに関連していた。 患者はより心配になり、”繰り返された薬物”の後で答えなければ処置の失敗の心配は育った。 我々の結果から、我々は、両群の〜７ ０％が第２の投与後に組織塊を通過し、さらに１ ０％が第３の投与後に組織塊を通過したことに留意した。 この情報は、将来のカウンセリングに役立ちます。

一般市民と医療専門家の両方の間で、患者の好みを医療意思決定に組み込む必要性に対する意識が高まっています。 任意の治療方法の受容性は、それが消費者によって使用される程度に影響を及ぼし、医療計画者にとって重要な意味を有する（McNeil et al., 1982). したがって、我々はこの研究に受容性に関する患者の見解を含めた。 同様の研究は、最初の妊娠中絶でRU486とONO802を使用して私たちの部門で行われていました（Tang et al., 1992). この研究で医療中絶を選択した患者の理由は、以前の研究のものと非常によく似ていました。 外科的合併症についての心配は、中絶の外科的方法ではなく、医療を選択するために患者を促す主要な懸念のままでした。 ミソプロストールによって産生される副作用は、治療群間で最小限であり、一時的であり、同等であった。 痛みは最も一般的な身体症状であり、耐容性が良好であった。 治療群間でとう痛の発生率および強度に差はなかった。 以前の研究では（Tang et al.,1993),女性の80%は、将来的に再び同じ医療レジメンを選択しているだろう. 我々の研究では、女性の40％が再びこのレジメンを選択しないため、水の有無にかかわらずミソプロストールレジメンの受容性が低いと考えられた。 これは主に、故障率が高く、頻繁な訪問に関連する不便さによるものでした。 全体的に、患者の約五分の一は、訪問の頻度が予想よりも高かったとコメントしました。 長期の出血および痛みを含む容認できない副作用も、必要に応じて、将来の外科的方法の好みに寄与した。

私たちは、ミソプロストール単独の使用（水の有無にかかわらず）は、患者による高い故障率と低い受容性のために、妊娠9週までの医学的中絶には推奨されないと結論している。 7週間までの医療中絶に焦点を当てたさらなる研究は価値があるかもしれません。