“排尿するために夜に目を覚ますことは、はるかに最も厄介な下部尿路症状である、”Gopal H.Badlani、MDは、Urology Times®の社説で書いている。1彼はさらに、夜間頻尿が生活の質と健康に与える影響は深刻であると付け加えた。 このインタビューでは、Badlaniはjeffrey P.Weiss、MD、PhDと話をし、夜間頻尿をどのように定義し、症状を
過活動膀胱からどのように分離するか、夜間頻尿の患者のワークアッ ワイスは、ニューヨーク州ブルックリンのSUNY Downstate Health Sciences Universityの泌尿器科の教授であり、議長を務めています。 Badlani、Urology Times®のための編集のコンサルタントは、Wake Forest Baptist Medical Center、Winston-Salem、ノースカロライナの泌尿器科の教授そして副議長である。 開示：ワイスは、Ferringのためのコンサルタント/研究研究者です。あなたは夜間頻尿をどのように定義しますか？
それは誰かが尿を通過するために目覚めた回数ですか、それともそれに関連する迷惑ですか？夜間頻尿は単なる症状です。
夜間頻尿は単なる症状です。
それは、誰かが尿を通過したいという欲求のために意図された睡眠時間から生じたことを意味します。 それは一度または任意の回数である可能性があります。 それが治療に値するのに十分な厄介であることが何回かかるかという点では、それは患者次第です。 私たちは疫学的研究から、中等度から重度の迷惑が本当に3回から始まることを知っています。 ほとんどの文献では、2回が重要であると考えられています。 夜間頻尿が１回を主訴とする患者がある。
あなたが排尿したいという欲求なしに、他の理由で夜に起きたら、あなたは排尿しますか？ それは基本的には欲望と先行するものではなく、利便性の空隙です。 技術的には、それは夜行性ではありませんが、実用的な観点からは、排尿日記を分析するときに常に夜行性のエピソードとしてキャプチャされます。人は排尿するために夜に起きて気にされ、彼らは彼らのプライマリケア医を参照してください場合は、その医師は患者のために何をすべきですか？
彼らは歴史と身体検査を受けるべきです。
夜間頻尿は非常に多くの異なる原因を持っている症状です。 液体の種類、カフェインの量、アルコールの量—質問は飲酒習慣をカバーする必要があります。 患者はまた一般的な睡眠の建築について尋ねられるべきです—何人かの人々は日中たくさん昼寝をしたり、夜に眠るのに問題があります。 これらのことは、プライマリケア医師によって誘発されるべきである。彼らは高血圧を持っていますか？
彼らは夜間および夜間の多尿症でナトリウム利尿を引き起こす可能性のある非糖尿病性高血圧を有する可能性がある。 彼らは末梢浮腫を持っていますか？ 日常的な身体検査は、例えば、末梢浮腫を開示するであろうが、それは第三の間隔に起因する可能性がある。 静脈不全に関連しない依存性浮腫でさえ、夜間多尿を引き起こす可能性がある。 たくさん立っている人やナトリウムをたくさん食べる人は、日中は下肢に体液が蓄積し、夜間に排泄することがあります。末梢浮腫、心不全、および静脈疾患について患者を評価することは、一般的な医学である。
患者を評価することは、末梢浮腫、心不全、および静脈疾患に 彼らが腎不全を患っていて、夜間の特定の時間に遊離水の排泄に問題がある場合、利尿薬を服用していますか？ 彼らは長期または短期のチアジドを服用していますか？ これらはすべて基本的な内科の主義である。本当の問題は、誰がそのすべてを合成する責任があるのですか？
それは一般的な薬ですか、それとも泌尿器科ですか？ それは芝の戦いではありません;それはそれに興味を取るために起こっている誰です. 私はこれらのどれも泌尿器科医のスキルセットを必要としないと主張します。 泌尿器科医として、私たちは確かに下部尿路症状（LUT）に注意を払いますが、夜間頻尿は通常、正常な下部尿路症状ではありません。泌尿器科医の視点から、夜間頻尿を過活動膀胱から分離するために求められるべき重要な質問は何ですか？あなたは過活動膀胱の定義に右に行きます。
それは非常に簡単です。 特徴は緊急性です。 患者が緊急性、昼も夜も持っている場合、彼らは過活動膀胱の症状を持っています。 今、それは彼らが夜行性の緊急性を持っている場合、彼らは抗ムスカリンから利益を得るかもしれないといういくつかの証拠があることは事実です。 そうでなければ、緊急性がなければ、夜間頻尿のために過度に使用されている抗ムスカリニクスは機能しない可能性があります。昼間のLUTと夜間のLUTを区別することが重要です。
多くの患者はLUTS/BPHのために参照され、それらに話し、彼らは言う、”私は夜に起きている。”あなたが尋ねると、日中はどうですか、彼らは言う、”いいえ、日中は問題はありません。”強い緊急性の要素がない限り、それは本当にOABになることはありません。
下腹部を検査し、尿閉に対処していないことを確認することは、プライマリケア提供者を含む私たち全員に義務があります。
尿閉に対処していないことを確認してください。
確かに、それはそれがかなりいっぱいだ場合でも、膀胱を触診するのは難しいですが、あなたはひどく過度に過度にされているものを欠場したくない夜間頻尿の患者を評価するときのあなたの作業アルゴリズムは何ですか？
夜間頻尿の患者を評価するときのあなたの作業アルゴリズムは何
先に述べたように、履歴と身体検査を実行する必要があります。 夜間多尿症に関連する可能性のある投薬、行動、基礎となる病状、および身体検査所見の会計処理を取得する必要があります。 血尿や膀胱がんを見逃したくないので、尿検査を行う必要があります。 PSAスクリーニングは、夜間頻尿検査の一環として実施したいものであっても、そうでないものであってもよい。 私はそれが中心ではないと思います。
しかし、中心的で明確なのは、排尿の時間と量を占めている頻度排尿チャートを含む排尿日記です。 また、衝動知覚グレード、または失禁の程度などの主観的な感覚を含める必要があります。 さて、あなたは日記について話しています、それは頻度ボリュームチャートの客観的な時間と量にいくつかの主観的な調査結果を追加します。
周波数ボリュームチャートの金本位は、24時間です—技術的には3完全な24時間,かなりの変動があるため、. 夜行性の日記だけで十分でしょうか？ はい、24時間多尿を除外している場合。 どんなに良い人であっても、患者といくら話しても、リチウムなどの多尿を引き起こす薬を飲んでいても、24時間の収集を行うまで、患者がグローバル多尿を持っていることを知ることはできません。 それは必ずしも周波数ボリュームチャートである必要はありません。 彼らの24時間出力を評価するための単純な24時間収集は、キログラム当たり40ミリリットルを超える24時間量として定義される世界的な多尿症を除外するであろう。 平均的な人では、それは約3リットルになるとしましょう。 彼らは3リットルを出している場合、彼らはたくさんある、少なくとも3700ミリリットルを飲んでいます。 それはなぜですか？ 喉が渇いているのか? 彼らはそれが彼らの腎臓のために良いと思うので、彼らはそれをやっていますか？ 彼らはダイエットしていますか？ 彼らは行動上の問題を抱えていますか、彼らは実際に喉の渇きの問題を抱えていますか？
あなたが排尿日記をするために家に送るとき、あなたは患者にどのような指示を与えますか？私はそれが彼らが喉の渇きに応じて飲むことができることを患者に伝えることは合理的だと思うし、それ以上はありません。
喉の渇きは、どの患者でも異常ではありません。 患者に一定の量に制限するように指示し、それに固執することができますが、その量が義務的な損失をカバーするには不十分である場合、彼らは遅れ したがって、実際に尿を濃縮できるかどうかを知らずに、一定の少量の液体を摂取するように患者に指示することは危険です。あなたが薬を服用するとき、あなたはそれを得るためにそれほど必要なので、あなたは8オンスの水で丸薬を服用しますか？
私は患者に尋ねます。
あなたは水の一口や一口でその丸薬を得ることができますか？ あなたの粘膜が乾燥している場合は、一杯の水を飲むのですか、それとも粘膜を濡らすだけですか？ 私は患者に摂取量を最小限に抑えようとしています。 私は愚かな腎臓が賢い医者よりも賢いことを彼らに説明し、腎臓を適切に保つために体を”洗い流す”必要はないこと、腎臓が摂取量が少なくてもうまくいくことを彼らに理解させようとします。
私が患者から頻繁に聞く苦情は、彼らが口から呼吸したり、目を覚まして夜にもっと飲むかどうかにかかわらず、彼らは常に夜にのどが渇いてい これにどのように対処しますか？彼らが服用している薬を見て、それらのいずれかが口腔乾燥症を引き起こすかどうかを確認してください。
彼らがこれらの薬のいずれかを服用している場合、口腔乾燥症を引き起こさないものと交換することはできますか？ それは目を覚ますとのどが渇いているだけのケースだ場合、私はちょうど彼らの口を洗って、多分少し一口を取るのではなく、全体のガラスを飲むよう それは大きな違いを生むでしょう。
夜の余分な尿の出力はどうですか？ どのように扱うのですか？それは2つの定義を持つ夜行性多尿症です。
それは2つの定義を持っています。
一つは、24時間排尿日記で、尿量の33％以上が夜間に行われるときです。 それは24時間の出力によって決定されない絶対的な測定値です。 あなたは彼らが夜行性多尿を持っていることが判明したら、あなたは原因を探します。 それは行動である可能性があります-夜にあまりにも多くの液体を飲む。それは睡眠時無呼吸かもしれません。
それは睡眠時無呼吸かもしれません。 睡眠時無呼吸は、低酸素血症が肺動脈の血管収縮を引き起こし、右心臓の圧力を上昇させるという事実のために夜間多尿を引き起こす。 心臓は血管にあまりにも多くのものがあると考えており、それは非常に強力なナトリウム利尿薬であり、抗利尿ホルモンをオフにし、途方もない利尿 それは連続的で肯定的な航空路圧力と扱うことができます。それはまた、末梢浮腫である可能性があります。
誰かが彼らが尿を渡すために夜に起きていると言うとき、私はオフィスで最初に行うことの一つは、彼らのズボンの足を持ち上げ、彼らは凹み浮腫 私は彼らに尋ねる：あなたは足に腫れがありますか？ あなたの靴は夜にタイトになり始めますか？ 彼らの中には腫れていることを知っている人もいます。 何人かはそれを全く知らないし、それから前の脛骨区域で押入すればピットを見、行く、”うわー、それはすばらしい。”
末梢浮腫は心不全に起因する可能性があります。 それはまた、おそらくより一般的である静脈不全に起因する可能性があります。 それはあなたが一日中立っている人々に表示されます依存浮腫、によるものである可能性があります。 一部の人々はちょうど塩を愛し、あまりにも多くのナトリウムを食べると、重力がもはや中央循環の要因ではなく、夜間の利尿をもたらすので、脚に体液もちろん、薬も役割を果たすことができます。
もちろん、薬も役割を果たすことができます。 あなたは睡眠の時間中に利尿を誘導しているので、夜に利尿薬を服用すると、夜間の多尿を引き起こす可能性があります。 フロセミドやヒドロクロロチアジドなどの短時間作用性利尿薬は、午前中に最初に与えられます。 あなたの足に流体を蓄積している場合は、乾燥目を覚ますし、午前中にあなたの利尿最初の事を取る、あなたがするつもりだよりも乾燥機を得ること したがって、それはおそらく夜間頻尿のためのより良い薬であるクロルタリドンのような長時間作用型の薬であれば、それは短時間作用型の薬であ 間違った時に間違った利尿薬と間違った降圧薬を服用することは、New England Journal Of Medicineに掲載された最近の研究で発見されたように、夜間頻尿を明らかに悪化させます。2
問題に対処するための”クイックフィックス”がないかのようです。それは夜間頻尿についてとてもイライラしているものです。
それは1つの症状であり、それは簡単に20の異なる基盤を持っているので、夜間頻尿につながるものを見つけるのはとても簡単です。 しかし、多因子性のために、各因子を修正するときにはほとんど増分されません。 特に、患者が高齢になればなるほど、多因子的になり、治療がより困難になります。 若い患者では、1つまたは2つの主要な操作で解決できる1つまたは2つの大きな問題がある傾向があります。 例えば、睡眠時無呼吸と夜間頻尿を持つ若者では、治療がそれを解決する可能性が非常に高いです。 あなたはそのようなあまり多くの患者を見つけることはありません。夜間頻尿と不眠症のある患者はどうですか？
それは少し難しいです。
睡眠薬は夜間頻尿のために素晴らしい仕事が、私はそれらを使用することはありません。 どうして？ 彼らは中毒性があります。 それは私が不眠症を治療するために使用して快適に感じる薬のクラスではありません。
患者は異常な睡眠アーキテクチャを持っていますか？ たぶん、彼らは夜に起きて、テレビを読んだり見たり、刺激的なことをしたりするのが好きです。 それはうまくいかない 私は彼らに言う、”あなたはあなたの人生に関して逆さまです。”もちろん、シフト労働者である人を修正するのは難しいです。最初のステップは、それを適切に診断することです。
私の日記では、下部尿路症状スコアについて、各ボイドの衝動知覚グレードを持っています。 夜行性の空隙のほとんどのための衝動の認識の等級がゼロなら、それは彼らが尿を渡す欲求によって目覚めなかったことを意味します。 それは睡眠障害なので、私は睡眠薬を実践する人にそれらを送るでしょう。
実用的なアドバイスの面では、夜に少し運動は、それが夜に彼らは本当に疲れさせるために必要なものは何でもやって、参考になります。 さて、彼らが睡眠潜時が長く、覚醒が容易であれば、それは泌尿器科医の給与等級を少し上回るかもしれず、睡眠専門家の介入が必要です。 一般的に、彼らは抗不安薬や睡眠薬を与えるつもりです。 誰でもそれを行うことができますが、私は率直に言って、誰のための治療としてそれを好きではありません。
desmopressinはいつ入ってくるのですか？それは非常に良い質問です。
あなたが製薬会社なら、デスモプレシンは基本的に夜間頻尿症の人のための治療法です。 しかし、現実には、デスモプレシンは、それに寄与している根本的な病状がない場合に夜間頻尿を患っている人のためのものです。 私たちが話したすべてのこれらの条件—心不全、睡眠時無呼吸、末梢浮腫の原因となるもの、特定の薬—それらのすべては最初に対処する必要があります。 私たちは、デスモプレシンを受け取るのに理想的な患者である夜間多尿症候群と呼ばれる患者の最小数は、高血圧を数値に含めるかどうか、夜間多尿の使用の定義に応じて、17％から40％の間のどこかにあることを発見した研究を行いました。3
なぜこの薬の浸透が低いのですか？ 泌尿器科医は大人にそれを使用することを恐れていますか？私はその患者に多くの時間を費やさなければならないという義務よりも恐怖が少ないと思います。
私はそれがその患者に多くの時間を費や ベースラインナトリウムを知る必要があります。 彼らは私たちの患者のように多くの65歳以上であれば、それはあなたが薬や用量増分を開始し、その後、フォローアップナトリウムの最初の週以内に血清 私は、特に泌尿器科医の一部に、彼らは必ずしも彼らのナトリウムに関して非常に密接に患者に従うための帯域幅やオフィス能力を持っていないその問題を軽減する可能性のある新しい技術革新はありますか？
抗利尿薬である新しい化学物質で進行中の研究があります。
口頭で分散性のタブレット（ODT、Nocdurna）およびスプレー（Noctiva）であるdesmopressinの公認版は純総生物学的利用能の点ではおそらくほぼ同じであり、従ってhyponatremiaの発生は実際に あなたが慎重にあなたの患者を選択した場合、あなたは低ナトリウム血症についてほぼ同じくらい心配する必要はありません。あなたが心配する必要のない患者は誰ですか？
あなたが心配する必要のない患者は誰ですか？
まず、正常なベースライン血清ナトリウムおよび正常な腎機能を有する患者。 あなたは正常な腎機能を持っている場合は、ハードそれは低ナトリウム血症を引き起こす程度にデスモプレシンを蓄積するために押されるでしょう。 性別は別の要因です。 女性は男性よりもデスモプレシンに敏感であるため、少なくともNocdurnaについては、投薬の点で性別の差がある。 Noctivaでの投与には性別の区別はありません。 それは研究が行われただけの方法です。 女性は男性よりもデスモプレシンメルトに対してより敏感であることが判明した。 私たちは、少なくともマウスモデルを用いた実験室での研究では、女性は約2であることを知っています。男性よりもデスモプレシンに7倍敏感です。 これは、V2受容体がX染色体上にコードされているように見えるため、女性がより耐性があるX脱出の現象があるためであると感じられています。 女性は実際に25マイクログラムのはるかに低い投与量で逃げることができます,男性のための推奨用量と比較して,これは50マイクログラムです.他に何か追加したいことはありますか？
私にとって今、夜間頻尿の研究で最もエキサイティングな領域は、症状としての夜間頻尿と心血管疾患との関連です。
私にとって、夜間頻尿の研究で 夜間頻尿は実際には高血圧の症状であることが判明するかもしれません。 私たちは高血圧症を「サイレントキラー」と考える傾向がありますが、多くの人が夜間に血圧が正常に低下しないことによって引き起こされる「圧力-ナトリウム利尿」に起因する夜間頻尿症を患っている可能性があります。 この非糖尿病性高血圧は、私たちが長い間知っていたが、実際にはそれほどよく研究されていない興味深い現象です。また、私にとって興味深いのは、夜間多尿症を患っていない人の間で夜間頻尿に対する応答者の点で発見されたものです。
: これらの患者では，小さなぼうこうが大きくなったため夜間頻尿は改善しなかった。 あなたはよく練習の多くの年から知っているように、それはボイドあたりの量を増加させる薬を与えることは事実上不可能です。 私達に緊急のための大きい薬物が、ない低い無効にされた容積のためにあります。 だから、夜間多尿を持たない夜間頻尿を改善する患者は、最初は正常であったにもかかわらず、夜間尿量が減少したために良くなったことが判明した。 明らかに反応した患者は、通常の夜間尿量がさらに低下する原因となる行動の修正がほとんどでしたが、それらの患者は夜間多尿に適応している抗利尿薬で非常によく治療される可能性があると結論づけました。 したがって、デスモプレシンは小さなぼうこうのために示すことができる可能性があります。 これは間違いなく研究の観点からさらに検討する価値があるものです。
1. Badlani GH. 夜間頻尿の原因、治療について考えるデータシフト。 泌尿器科タイムズ®。 2018年11月20日に発売された。 2020年8月12日発売。 https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Victor RG,Lynch K,Li N,et al. 黒の理髪店の血圧低下のクラスター無作為化試験。 N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi:10.1056/Nejmoa1717250
3. Emeruwa CJ、Epstein MR、Michelson KP、Monaghan TF、Weiss JP。 男性における夜間多尿症候群の有病率。 ニューロウロールウロディン… 2020; 39(6):1732-1736. doi:https://doi.org/10.1002/nau.24403