右心室関与を伴う下心筋梗塞

32歳の男性は、20分の持続時間と関連する呼吸困難、左腕のしびれ、発汗、および悪心の重度の胸痛を伴う救急部（ED） 前の24時間の間に、彼は安静時に発生し、介入なしで迅速に解決した光headednessと息切れの複数のエピソードを持っていました。 職場に到着すると，軽い頭痛と呼吸困難に加えて胸痛が発症し，これらの症状は持続し，痛みは悪化した。

患者には高血圧があり、これはメトプロロールおよびリシノプリルで治療される。 彼は定期的にタバコを吸う。 いくつかの父方の親戚は、50歳から60歳の間に心筋梗塞（MIs）を持っていました。

図1–初期ECGは、Q波とリードII、III、およびaVFのSTセグメント上昇を伴う正常な洞調律を示し、リードI、aVL、およびV1からV

のSTセグメントうつ病を示しています。

。 これらの所見は下壁心筋梗塞と一致した。

EDに向かう途中、患者には81mgのアスピリン錠と0錠が与えられた。4mg舌下ニトログリセリン錠。 到着すると、彼は目を覚まし、発汗し、青白いです。 温度は36.7°C（98.1°F）であり、血圧、60/36mmhg、心拍数、毎分70拍、呼吸速度、毎分16呼吸、酸素飽和度、鼻カニューレによる3Lの酸素に対して98％である。 彼の肌はクールでclammyです。 心臓のリズムは、雑音、擦れ、またはギャロップなしで規則的です。 頸静脈拡張は認められない。 肺ははっきりしている。 腹部は柔らかく、非テンダーであり、肝腫大の証拠はない。 四肢はチアノーゼや浮腫なしで涼しいです。 末梢パルスは弱いが触知可能である。 頭部、頸部および神経学的検査の結果は正常である。

初期ECGは、Q波とリードII、III、およびaVFのSTsegment上昇を伴う正常な洞調律を示し、リードI、aVL、およびV1からV3のSTセグメントうつ病を示します（図1）。 右側の前胸部リードを持つECGは、V4RからV6RまでのQ波とST上昇を示します(図2)。

ポータブル胸部x線写真では、縦隔および心臓は正常な大きさであり、肺水腫または浸潤の証拠はないことが明らかになった。

患者には2Lの正常な生理食塩水の急速なボーラスが与えられ、血圧は113/53mm Hgに上昇する。 彼はまた連続的なヘパリンの注入に先行しているunfractionatedヘパリンの膠着状態を受け取ります。 彼の血圧は110/50から120/60mm Hgの範囲にとどまっている。 追加のニトログリセリンは必要ありません。 右室（Ｒ ｖ）関与を伴う急性下壁Ｍ Ｉと診断し，原発性経皮的冠動脈インターベンション（ＰＣＩ）を予定している。

RVの関与を伴う下壁MI

図2–胸部の右側に切り替えられた前胸部リードを有するこのECGは、V

rからV

RのQ波およびST上昇を示す。

概要。 左心室の下壁への血液供給は、左回旋動脈または右冠状動脈（RCA）のいずれかから来る可能性がある。一般集団の約８ ５％が「右優性」と呼ばれ、ＲＣＡが左心室の下壁を供給するために後部下行動脈分岐を提供することを意味する。 人口の約8％が”左支配的”であり、左回旋動脈は後下行動脈を提供する。 残りの人口は”共優性”であり、血液供給は共有されています。 下壁への血液供給の変動のために、その領域における虚血は、左室（ＬＶ）側方虚血またはＲＶ虚血と関連し得る。

伝統的な12リードECGでは、虚血性変化をグループ化して、左心室のさまざまな領域に侮辱を次のようにローカライズすることができます。

右心室および左室基底領域の梗塞は、従来の12リードECG上のSTセグメント上昇として容易に示されていません。 補助リードＶ３Ｒ〜Ｖ６Ｒを有する右側ＥＣＧは、ＲＶ自由壁の活性を調べるために使用され得、補助リードＶ７〜Ｖ９は、ＬＶ基底領域の活性を調べるために使用され得 ほとんどの人が右支配的であるため、下側のMIsの35％〜50％が右心室を伴う。2

診断。 RV MIsの患者は古典的な徴候と示さないかもしれません。 RVの関与のない劣ったMIを有する患者（36％対68％）よりも呼吸困難を呈する可能性が低く、失神を呈する可能性が高い（20％対6.7％）。3

リードII、III、およびaVFのSTセグメント上昇として現れる初期ECG上の下壁梗塞は、RV関与の証拠のためのさらなる調査を促すべきである（図1参照）。 リードV3RからV6Rまでの右側ECGでは、V4rの0.1mV以上のSTセグメント上昇が、全体的な感度88%、特異度78%、精度83%4でRV MIを予測することが示されています(図2参照)。 信頼性は低いが、劣ったMIの証拠を有する患者における鉛aVLの1mm以上のSTセグメントうつ病もRVの関与と関連している。5

予後への影響。 急性下MIにおけるRVの関与は、主要な合併症および病院内死亡3、4だけでなく、長期的な罹患率の独立した予測因子である。4,6左室梗塞後の入院中の予後は、心筋梗塞後の左室駆出率に直接関係しているが、右心室の関与は、RCAによって特異的に供給される領域のために、その線形関係を劇的に変化させる（表）。7

RV MIは、保存されたLV収縮期機能の量にかかわらず、LV前負荷が低下するRV充填の減少をもたらす。 さらに、伝導経路への虚血は、心臓全体への正常な速度およびリズム制御を妨害する。 高度の房室ブロックはRV関与のないそれらの13%と比較されるrv関与の劣ったMIがある患者の50%で報告されました。2

減少した予圧と正常な心臓伝導経路の破壊の組み合わせは、高度の合併症をもたらす。 血栓溶解を介した血管再建の時代には、RV MI患者の病院内死亡率は全体で31％であり、rv関与のない劣ったMI患者の6％と比較している。 下MIにおけるRVの関与は、心原性ショック、房室ブロック、ペーシング要件、および心室細動を含む入院中の主要な合併症の有意に高い発生率と関連して3,4排出後、劣ったMIにおけるRVの関与は、フォローアップの3年以内に恒久的なペーシングの必要性を独立して予測している。4

PCIの時代でさえ、急性下MIにおけるRVの関与は、依然として死亡率の増加の独立したマーカーである。6同様の手続きの成功率にもかかわらず、RV MI患者は、前方または下MI患者（5％〜8％）よりも病院内の主要な有害事象（15％）の全体的な高い率を有する。 さらに、右心室を含む梗塞は、30日死亡率の5倍の増加と関連している。

管理。 劣ったMIを有する患者における提示に対する心原性ショックの発生率は約11％である。4酸素化は補足の酸素と最大限に活用され静脈内のアクセスは液体の大きい容積の可能な条件を見越して2つの大き穴のカテーテルと得られるべできるだけ早くECGを取得します。

下梗塞のパターンが見つかった場合は、右側のリードV3RからV6Rを持つ第二のECGを取得して、RV MIの証拠を探します。 最初のECGはまた、房室ブロックおよび有意な徐脈の証拠についても検査されるべきである。 抗血小板剤を投与し、抗凝固に対する禁忌について患者を評価すべきである。

治療の主な柱は、好ましくは一次PCIによる即時の血管再生である。 主要な幹線枝を含むRCAの完全なrevascularizationは、より好ましい結果と関連付けられました。 主RCAおよびすべてのRVおよびLV枝の再灌流は、主RCAおよびその枝のみの左心室への再灌流と比較して、より良好なRV機能回復（67％対32％）および30日死亡率の低下（3.9％対23％）。6

RV MI療法の二つの側面は、左室梗塞の治療とは異なります。 第一に、RV機能の喪失のために、患者の約33％〜50％が不適切な左室予圧を有する。7少量の流体の賢明な使用を必要とする関連する肺静脈鬱血を伴うLV梗塞の低出力低血圧パターンとは異なり、不十分なLV予圧に起因するRV梗塞の低血圧は、サポートのために大量の流体を必要とする可能性がある。 胸部症状を緩和するために伝統的に使用されている強力な静脈拡張剤である硝酸塩は、予圧および心拍出量のさらなる低下を防ぐために避けるべき

第二に、心臓伝導経路を支持する際のRCAの役割を考えると、変力性および時変性機能不全は介入を必要とする可能性がある。7徴候の低血圧の重要な改善なしで大量の液体が与えられれば出力を改善するために心臓contractilityを最大限に活用するために、変力性サポートはドブタミン 症候性洞徐脈が存在する場合、静脈内アトロピンが必要な場合がある。 症候性徐脈が房室結節遮断と関連している場合、十分な心拍出量を維持するために経皮的ペーシングが必要な場合がある。

Β遮断薬などの結節遮断薬は慎重に使用する必要があります。 患者が結節機能障害のECG証拠なしに頻脈性である場合、Β2遮断薬は保留されるべきではない。 しかし、高い程度の房室ブロックは、そのような薬剤の使用を排除する。

このケースの結果

心臓カテーテル法は、近位RCAの80％の狭窄を明らかにした。 犯人の病変は不規則で急性血栓を含んでいた。 また，遠位後下行動脈および遠位後外側枝に塞栓が認められた。 血栓を除去した後，血管形成術と近位ＲＣＡ内にベアメタルステントを留置した。 翌日の心エコー図では、左心室の下壁全体の重度の運動低下が頂点に伸び、左室駆出率は50％であった。

患者はクロピドグレル、アスピリン、リシノプリル、メトプロロール、アトルバスタチンの処方で退院し、心臓リハビリテーションサービスとのフォローアップが予定されていた。

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