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医療システムは、医療が資金を供給され、組織され、人口に提供される方法として定義することができます。 これには、アクセス（誰のために、どのサービスに）、支出、およびリソース（医療従事者および施設）の問題が含まれます。 医療システムの目標は、社会の利用可能な資源と競合するニーズに照らして、可能な限り最も効果的な方法で人口の健康を向上させることです。 21世紀初頭までに、医療へのアクセスは、ほとんどの国と国連によって、基本的人権の問題として、またはそれに準じて必要とされる特別な財とみなされるようになった。 したがって、医療システムの検討には、特定のシステムが一般的に保持されている値に対処する方法の検討が含まれます。
特定のシステムの範囲と形式は、人口や国のユニークな文化や歴史を含むさまざまな要因によって影響されます。 医療とみなされるものは、国の発展、文化、社会的価値のレベルに応じて著しく変化する可能性があります。 いくつかの集団は病気の予防に重点を置いていますが、他の集団は特定の病気のケアまたは治癒のみを強調しています。 健康と病気の定義、および適切な医療提供者の定義も文化的変動の影響を受けます。
第二の大きな影響は、様々な倫理的価値観に与えられた優先順位から派生します: “価値の裁判所がその知恵を分配するために利用可能でない限り、コスト、品質、アクセスの聖なる三位一体の間で紛争を裁定する方法はありません”（Reinhard、pg。 1). これらの価値観には、患者と提供者の両方の自律性の尊重、利益の最大化、平等または自由として理解される正義または公平性の促進が含まれます。
これらの値のバランスをとることは、米国ではジレンマを提起しています。 世論調査では、ほとんどのアメリカ人が医療へのアクセスを基本的な権利と見なしていることが明らかになっています。 しかし、個々の自律性と責任に対するアメリカ人の同様の強い信念、商品やサービスを流通させる手段としての市場の使用、政府の干渉に対する懸念は、紛争を引き起こし、断片化した医療システムにつながっている。
医療システムの構造に及ぼす第三の影響は、利用可能な経済資源のレベルです。 一人当たりの国内総生産（GDP）と医療費の両方と医療に費やされている国のGDPの割合（GerdthamとJonsson）によって測定される経済資源との間には強い正の相関があ これは、医療は一般的に評価されていますが、国や個人は食糧、避難所、場合によっては軍事費をより重要と考えるかもしれないことを示しています。 しかし、ある国で利用可能な経済資源は、その国の医療費全体に大きな影響を与えますが、経済的に貧しい国の医療システムの形態には、裕福な国と同
公共と民間のコントロール
すべての政府は、本質的にすべての国が公衆衛生問題に関係している中央資金機関を持っているので、医療に 低所得国では、公衆衛生に費やされる医療費の割合が高くなる傾向がありますが、努力のレベルは国によって大きく異なります。 政府の関与には、通常、伝染病の監視と流行を予防または抑制するための介入が含まれます。 一部の国では、予防接種、育児、発達障害のスクリーニング、伝染病の治療などのサービスの直接提供や健康増進プログラムを通じて、より広範な政府の関与があります。 米国の公衆衛生の取り組みは断片化されているが、個人的な、病気指向の医療のコストとバイオテロに関する懸念が増加しているとして、より多くの注
公衆衛生対策を超えて、医療システムは、公的管理と私的管理の程度に関して劇的に変化する（Anderson et al.). 実際には、政府の制御の程度は、おそらくシステムの中で最も顕著な特徴です。 経済協力開発機構（OECD）のほとんどの加盟国では、医療システムは公共部門によって支配されています。 2000年の公的部門からの収入の割合が高いOECD諸国には、ルクセンブルク（93％）、チェコ（91％）、スロバキア（90％）（OECD）が含まれていた。 いくつかの国では、収入の大部分は民間部門から来ています。 米国では、民間部門が医療費の約56％を占めています。 民間部門から資金の大半（50％以上）を受け取っている他のOECD諸国は、韓国（56％）とメキシコ（54％）だけです。
先進国における医療システムの公共側は、二つのカテゴリに配置することができます: 英国、スカンジナビア諸国、旧ソ連諸国など、システムの事実上すべての側面（資金調達、納入、品質監視）を包括的にプログラムし、強力な政府管理を行う国、およ 両方のタイプのシステムは、普遍的なカバレッジを保証する公的資金または義務、公共部門と提供者の間で交渉される支払い、および公共部門によって主に変調される施設および医療従事者に関する政策によって特徴付けられる。
民間部門が医療のための支配的な支払人である国では普遍的な適用範囲はあまり一般的ではなく、支払いはプロバイダからプロバイダ、保険会社 例えば、米国では、患者と専門家の自律性が支配的である（Reinhard）。 ほとんどの個人や雇用者は、複数の保険会社やプロバイダーの中から自由に選択でき、ほとんどのプロバイダーグループには、誰にサービスを提供するか、どの
特に注目すべきは、特別なサービス（退職者、退役軍人）または特別な必要性（障害、貧困）のために資格があるとみなされるグループへのアクセスを保証する しかし、米国でも（のように）機会の数がありました1910, 1935, 1948, 1965, 1972, そして、1994）医療システムへの政府の関与の大幅な増加を提供するために合理的に強力な試みが行われたとき。 1965年を除いて、これらの試みは、プロバイダーの反対、公的コンセンサスの欠如、政府の関与の増加の懸念、ほとんどの働くアメリカ人が雇用ベースの民間保険から受ける比較的包括的な医療給付などの要因の組み合わせのために失敗した。
資金調達
ヘルスケアに資金を供給する手段は、おそらく医療システムの他のどの側面よりも、社会の価値観と優先順位を反映しています。 前述したように、OECD諸国の大多数の場合とは異なり、米国の医療資金調達はほとんどが民間である。 ほとんどの低所得国では、医療の公的資金もほとんどありません。 多くの介入のコストが高く、個人間の医療費の不平等な分配のために、公的資金の広範なシステムの欠如は、医療が支払う能力に基づいて配給される
1883年のドイツを皮切りに、ほとんどの先進国は、個人の医療サービスのための資金調達の政府調整または政府管理システムを実装しています。 これは、実質的にすべての医療が国政府によって収集された一般税収入によって賄われている英国や旧ソ連のような国のシステムから、カナダのような州と国の収入の両方から賄われているシステム、ドイツ、フランス、ベルギー、オランダのシステムまで、地域社会への参加や雇用ベースの保険基金を通じて国政府によって資金調達が義務付けられている。
第三のタイプのシステムでは、ほとんどの資金は賃金に基づいて必要な拠出によって得られます。 強力な中央制御を持つすべての国は、金持ちと政治的に接続されている主に使用されている私費医療の少なくとも小さな市場を持っています。 例えば、ドイツやオランダでは、最も裕福な人々は健康保険を購入する必要はなく、ほとんどが民間の健康保険を購入することを選択し、医療サービスへの 混合システムを持ついくつかの国（例えば、日本とオーストラリア）は、公共部門の利益を補完する民間の健康保険のための小さな市場を持っています。
米国における医療の公的資金の割合は着実に増加しており、1960年の約23.3％から2000年の約44.3％（OECD）に上昇しています。 これらの増加にもかかわらず、普遍的な政府保証または強制的な健康保険はありません。 雇用者ベースまたは個別に購入した民間保険は、人々が健康保険を取得する最も一般的な方法です。 公的に資金提供された様々なプログラム（例えば、メディケアとメディケイド）は、六十から五歳以上の人といくつかの貧しい人々に保険を提供します。 彼らは、連邦政府と地方政府の収入、収入と雇用ベースの税金の使用、およびいくつかの州では宝くじからの収入を含む公的資金調達メカニズムのス
現役の軍人、退役軍人、およびネイティブアメリカンのための資金調達は、英国と旧ソ連の中央管理医療システムを反映しています。 収入は連邦所得税から来ており、サービスは公共部門の従業員によって提供されています。 メディケアプログラムは主に賃金税から賄われていますが、メディケイド（障害者および低所得者の特定のカテゴリのための）は、州および連邦の一般税収入の組み合わせから賄われています。 メディケイドの対象とならない貧しい人々のためのいくつかのケアのための資金調達は、市や郡の公立病院や状態の精神病院に支払われている州
米国における民間資金調達システムの優位性は、その国の価値だけでなく、多くの歴史的出来事を反映しています。 ブルークロスプログラムは、ベイラー病院が入院患者が自分の健康法案を支払うことができることを保証するための方法として、大恐慌の間に保険システ 民間の健康保険は1930年代にゆっくりと成長しました。
民間の健康保険の本当の広がりは、戦時の価格管理措置として賃金が凍結されたが、フリンジ給付ではない第二次世界大戦中に発生しました。 より多くの企業が給付として健康保険を提供し始めたように、民間保険会社は、市場を拡大し、彼らの他の保険商品を購入する健康保険プランに登録されたものを奨励するための可能性を見ました。 市場へのもう一つの原動力は、連邦所得税から医療給付を免除する連邦政府の決定でした。 米国の多数の保険プランは、それぞれ独自のマーケティング、給付パッケージ、保険料、免責金額または自己負担、請求、および支払い要件を備えており、何千もの民間医師、診療所、および病院とともに、2001年に897億ドルの総行政支出を伴う巨大な行政官僚主義を作り出している（メディケアおよびメディケイドサービスセンター;Levit et al.).
アクセスと配信
ヘルスケアシステムの第二の主要な特徴は、次のような複数の定義を持つアクセスです:
- 必要なケアを取得する能力
- 特定の人口の保健システムへの潜在的かつ実際のエントリ
- 可能な限り最高の結果を達成するために個人保健サービスのタイムリーな使用
- 必要な、手頃な価格で、便利で、受け入れられ、効果的な個人保健サービスのタイムリーな使用
異なる国は、様々な方法でアクセスの問題にアプローチし、異なる用語を定義します。 英国、スカンジナビア諸国、旧ソ連諸国のような強力な中央制御を持つ保健システムは、すべての市民のケアへの平等なアクセスを強調しています。 これらの国には単一支払いシステムがあり、ほとんどの医療提供者はサラリーマンの公務員として働いており、政府が定義した単一の給付セットがあ 一般開業医によるプライマリケアに重点を置き、高度な技術サービスを提供するプロバイダや施設の数と分布を比較的厳しく管理する傾向があ 一部の国では、この程度の政府管理により、一部のサービスの待ち時間が大幅に短縮され、高度な技術へのアクセスが制限されます。 したがって、このアプローチは、必要な医療サービスを得るための平等な機会の明らかに高いレベルを生成するのに対し、それはいくつかの個人が救命技術 これは、国が医療にコミットして喜んでいる支出のレベルに依存します。
集中化されていないシステムを持つ国は、アクセスレベルに関してより多くの違いがあります。 一部の国では、貧しい人々のための医療へのアクセスは、支払う能力によって制限されています。 さらに、提供者が患者を選択する自由は、被保険者の低所得者の間で医療サービスへのアクセスを制限する可能性があります。 例えば、米国の多くの提供者は低い支払率のためにMedicaidの受け手に役立つことを断る。 集中化されていない医療システムを持つ国では、低賃金の仕事で雇用されている個人は、必要なケアを受けるために財政的障壁（自己負担、控除、または保険料のための高い自己負担費用）に直面することが多い（LeeとTollen）。 同様に、医療従事者および施設の場所の制限された制御は、提供者および医療施設の地理的な不正分布をもたらす傾向がある。
アクセスの程度は、米国で大きく異なります。 アクセスするための財政的障壁は、健康保険の適用を受けていない41万人以上のアメリカ人と、不十分な保険を持っている被保険者の約五分の一（ミルズ、ハドリーとホラハン、メディケイドと無保険のカイザー委員会）のために実質的である。 研究は、貧しい人々と健康保険を持っていない人は、低いベースラインの健康状態を持っている傾向にもかかわらず、医療のほぼすべての形態の著しく低 この欠如は、プライマリケアと予防サービス（バイエルとフィセラ）の面で特に素晴らしいです。 無保険者は、特に都市部では、公立病院の緊急治療室や外来診療所を利用してハイテクケアにアクセスすることができますが、研究は、保険を持っている人と比較して、入院の結果（重症度のコントロール）が低く、ハイテクの使用が著しく低いことを示しています。 また、プライマリケアへのアクセスが制限されていると、治療の遅延、治療レジメンへの患者の遵守の減少、緊急治療室および入院の増加による健康
支払い
医療提供者が支払われるレベルと手段は、アクセス、コスト、およびケアの質に大きな影響を与えます。 民間の医療配信システム（米国、カナダ、フランス、ベルギー）に依存している国では、外来診療を提供する医師の支払いの主なモードは、サービス料です。 ほとんどの例で医者は料金のスケジュール上の保険会社か政府と交渉する。 一部の国では、医師が特定の状況で許可された料金よりも多くの患者を請求できるという規定があります。 サービス料制度に内在する財政的インセンティブは、サービス、特に他のサービスと比較してより高いレベルで払い戻されるサービスの利用を過剰にするこ しかし、プロバイダの自律性は維持されており、生産性の向上のインセンティブがあります。 さらに、提供者の財政的利益と、患者に利益をもたらすすべてのサービスを提供する義務との間に矛盾はありません。 施設（病院、特別養護老人ホームなど）の費用または料金ベースの払い戻し。）は、同様のリスクと利益を持っています。
米国とオランダの一部の保険会社は、capitation（年間一人あたりのセット支払い）または支払いプロバイダにケースあたりのセット支払いを使用しています。 Capitationの支払いは、提供されるサービスの量を制限し、提供者が提供するサービスを正確に決定することを可能にするために、医療従事者や施設のためのイン 同時に、ケースベースの支払いとcapitationは、プロバイダーの財政的インセンティブと、可能性のあるすべてのサービスを受ける際の個々の患者の利益との間に矛盾 これは、多くの場合、治療するために最も高価である複数の慢性疾患を持つ人々のための問題になる可能性があります。
多くの国では、病院は将来的に交渉された世界的な予算に基づいて支払われ、医師を含む病院ベースのプロバイダーは給与ベースで支払われます。 これらの支払い方法は、個人へのサービスの提供にはほとんど明らかな影響を与えません。 しかし、支払いのレベルは、どの技術が取得され、プロバイダが一般的に特定のサービスを提供するために必要な時間と労力を費やすかどうかに大きな影
支出とコストコントロール
1960年以来、ほぼすべての国で個人医療サービスの支出は、絶対的に、GDPに関連して上昇しています(Anderson et al.). 医療費は、いくつかの国の経済の他の主要部門のそれのほぼ倍の速度で増加しています。 いくつかの国では、医療への支出が他の社会的に望ましい財やサービスを犠牲にして発生しているという懸念が提起されている。 これは、世界で最も高い一人当たりとGDP調整された医療支出にもかかわらず、医療はまだすべての人にアクセス可能ではなく、学校の悪化、ホームレス、貧困、犯罪などの他の社会問題についての懸念が高まっている米国で特に当てはまります。
健康支出を制御する理由の一つは、より多くの医療支出が必ずしもより良い健康（Newhouse）を購入しないという強力な証拠があることです。 さらに説得力のあるのは、かなりの数の医療サービスがわずかな限界利益しか提供しないという証拠が増えていることです。 先進国では小さな利益と高いコストが標準ですが、多くの開発途上国と経済的に恵まれない国では、予防接種や衛生などの基本的な公衆衛生対策
多くの先進国では、コストコントロールは、待機リストの潜在的に不人気な現象を作成しました。 いくつかの国、特に英国とスカンジナビア諸国は、待機リストを排除するために健康支出を増やす政策を実施しています。
成長するコスト問題に対するさまざまな医療システムの対応は、一般的に各国の基本的な組織と価値観を反映しています。 中央統制が強い国では、固定予算を作成し、高度な技術の取得（供給側制御）に対する厳しい制御を確立する圧力が高まっています。 すべての人のための基本的な保健サービスへのアクセスは、潜在的に少数の個人のために救命されている高価なサービスを提供しないことを犠牲にして維持されています。対照的に、米国では、グローバルな予算編成のための比較的少数の支持者があります。
これとは対照的に、米国では、グローバルな予算編成のための コスト削減のための努力は、主に競争の強化（需要側制御）に焦点を当てています。 これらのコスト管理メカニズムは、医療費の一回限りの削減をもたらしたように見えるが、支出の成長率には非常に控えめな影響を与えている。
米国のコストの一見容赦のない上昇のために、雇用者は、従業員が支払った保険料を増加させ、扶養家族のためのカバレッジを排除し、自己負担と免責額を増加させ、または完全にカバレッジを排除することによって、従業員に医療のコストの多くをシフトさせてきました。 コスト懸念の高まりに対する民間保険会社の対応は、リスクの高い従業員の保険（医療引受）を拒否したり、特定のグループによる前年の支出に直接保険料 雇用者は労働市場がより緩くなり、利益が減ったときに退職者のための健康保険のような利点の除去でより積極的になった。 これらすべての要因は、医療給付を欠いている小規模な非ユニオンサービス産業におけるパートタイム労働者の増加と雇用の増加とともに、米国の健康保険
リソース
任意の医療システムの最も目に見える側面は、医療の提供に関与する施設や人員です。 中央集権的なシステムは、提供者や患者の自律性ではなく、コミュニティのニーズに焦点を当てることによって、施設や医療従事者の分布におけるより大きな平等を提供しようとしてきた。 いくつかの集中型システムでは、国政府は、生産された医師、看護師、およびその他の医療従事者の数と種類、病院の場所と購入できる技術、病院ベースおよび外来ケア提供者の場所を決定することができる。 ケアは強く地域化されており、最も一般的な医療問題のための簡単にアクセスできるプライマリケア、地域の病院で利用可能ないくつかの専門ケア、およびいくつかの大規模な教育センターに限定された亜専門および三次ケアである。
他のほとんどの国とは対照的に、米国の医療システムはほとんど中央制御を提供しません。 かなりの数の私立学校を備えた医療専門教育のシステムから始まり、専門の選択、練習、病院の場所、または技術の利用可能性にほとんど、あるいはまったく制限されていません。 新技術のための威信そして寛大な支払のためにほぼすべての病院はハイテクサービスの完全な配列を提供します。 これは、医療専門家の間での亜専門化に向けた強い傾向を補完します。 医師の場合、ジェネラリスト対専門家の割合は50％近くから1961年には現在の28％に減少し、OB/GYNと救急医療医師がジェネラリストのカテゴリーに含まれている場合、32％のプライマリケア医師と68％の専門家（保健専門家局、大学院医学教育評議会）である。 専門家の豊富さ、特にハイテクの手順を実行するように訓練されている人は、いくつかの医療サービスの過剰利用を悪化させると考えられています。 逆に、ジェネラリストの数の減少は、農村部の人や都市部の低所得者が経験する医療へのアクセスが悪い要因であると考えられています。
将来のための選択肢
すべての国は、コミュニティに大きなコストで少数の個人に小さな限界利益を提供する医療技術に制限を置く
緊張は、個々の自律性の値（医療への権利は、可能な利益のあるすべての介入を含むという患者による仮定に反映され、彼らは価格を設定し、どこで、誰に奉仕する権利を選択する権利を持っていることを提供者による仮定に反映される）と、コミュニティやその他の社会的ニーズの利益に対する懸念の間に成長する。 資金調達、支払い、コスト管理、および配達のシステムで平等を達成しようとする試みは、限られた資源のための競争の激化と個人の自由に対する侵害の認識を考慮する必要があります。 これらの競合する主張のバランスをとることは、米国では、複数のシステムと政府の人的サービスへの関与に対する不信感で特に困難になります。
合理的な解決策を達成するためには、コミュニティの感覚の更新と価値観の慎重なバランスが必要です。 将来は不明であるが、米国はおそらく、医療と経済の他のセクター間の合理的な配分、定義された基本保険への普遍的かつ公平なアクセスを必要とする政府の規制、公的資金によるセーフティネットを伴う義務づけられた雇用者ベースの保険、特定の患者グループの病気の重症度に対するいくつかの調整を伴うcapitationに基づく支払い、および不足地域でプライマリケアを提供することを選択したプロバイダーに対するインセンティブ（奨学金とローンの許しを含む）の政策を再考するだろう。
l. グレゴリーポールソン
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