マラリア原虫種（マラリア）

概要：すべての臨床医が知る必要があるもの

マラリアは、人間に影響を与える最も重要な熱帯病であり続 この状態は、Plasmodium属の原生動物によって引き起こされる。 感染は、女性のアナフェリン蚊によってヒトに伝達される。Plasmodium属には、哺乳動物、爬虫類、鳥類、両生類に感染する170種類の種が含まれています。>170種類の種が含まれています。170種類の種が含まれています。170種類の種 ヒトでマラリアを引き起こすことが長い間知られているのは、plasmodium falciparum、p.vivax、P.ovale、p.malariaeの四つの種である。 最近では、P. ノウレシは、通常、長い尾と豚の尾のマカクザルに感染し、東南アジア-ボルネオ、タイ、シンガポール、フィリピンの一部で人間のマラリアの原因として関与している。

北米とヨーロッパの先進地域からの風土病マラリアの根絶にもかかわらず、この病気は世界中で約600万人に発生し、毎年推定一から三万人の死亡を引き起こ この疾患は、5種類のマラリア原虫種（上記参照）の1つによって引き起こされますが、マラリア、特に中枢神経系（CNS）の関与に起因する罹患率および死亡率の大部分は、p.falciparumによって引き起こされます。 カリブ海と中央アメリカの一部を除いて、P.falciparum株は通常クロロキンに耐性があります。

マラリアsporozoitesは、蚊が血液の食事のために人を噛むときに、女性のAnopheles蚊の唾液から患者に伝達されます。 8時間以内に、たくさんのsporozoitesはレバー（ティッシュの）schizonts（別名前赤血球のschizonts）またはp.vivaxおよびP.ovaleによって作り出される休眠中のhypnozoitesになるためにおよそ七から十日に無性に増加するレバーに急速に運ばれます。 これらの前赤血球肝臓シゾントには数万のメロゾイトが含まれています。 それらが成熟すると、これらのシゾントは感染した肝細胞を破裂させ、何千ものメロゾイトを血流に放出する。 メロゾイトは、赤血球上の表面受容体に付着し、その後、赤血球自体の表面からの物質で裏打ちされた液胞に存在する個々の赤血球に浸透して感染する。 メロゾイトは、宿主の赤血球のヘモグロビンを供給し、液胞の栄養ゾイトに変換されます。 初期のトロフォゾイトは、光学顕微鏡で見られる古典的なリング形態として現れる。 トロフォゾイトは液胞で拡大し、赤血球の大部分を占めるように成長し、約24–36時間後に無性分裂の第二段階に入り、感染赤血球あたり12–24メロゾイトを含む赤血球シゾントを形成する。 このschizogonyはp.vivax、P.ovaleおよびP.malariaによって引き起こされるマラリアのための血に起こります;通常P.falciparumでマラリアschizogonyは深い毛管にだけ起こります。

付着に必要な受容体は、マラリア原虫種に特異的である。 例えば、P. ダッフィーの血グループの抗原と関連している受容器によって赤血球へのvivaxの大使館員。 従って、一般にDuffy陰性の血がある西アフリカからの個人はP.vivaxによって侵入そして伝染に対して抵抗力があります。 今でも、p.vivax感染は先住民の西アフリカ人の間では珍しいままです。

蚊に刺されてメロゾイトが血流に入るまでの時間間隔は約10–14（範囲：7–28）日であり、prepatent期間として知られています。 Merozoitesの解放を用いる赤血球の成熟そして破裂の繰り返された周期による血流の継続的な無性の複製は徴候の伝染で結局起因します。 このプロセスの間に、merozoitesの一部分は性の微分を経、徴候自体を作り出さないが、延長された一定期間の間循環するかもしれないgametocytesと呼出される性の形態 それは蚊の中腸の接合子を形作る運動性のsporozoitesに終って雌のAnophelesのカの有性生殖周期をもたらす男性および女性のgametocytesの摂取です。 受精卵はその後、蚊の腸壁の内層に浸透して包嚢するookineteに成熟する。 結果として生じるオーシストは拡大し、次に破裂してスポロゾイトを放出し、その後蚊の唾液腺に侵入してライフサイクルを完了させる。 これらのsporozoitesは次の血の供給の時に人間にそれから戻って送信されます。p.vivaxおよびP.では

卵管感染症肝段階の寄生虫のいくつかはすぐに分裂しませんが、休眠状態またはhypnozoiteに残ります。 休眠期間は、複製が再開される前に数週間から一年以上の範囲である可能性があります。 この休眠期間および複製の遅延は、三日熱マラリア原虫および卵管感染症の特徴である再発の傾向を強調する。

マラリアは、開発途上国、特にサハラ以南のアフリカ、中米-カリブ海、南米、中央-南アジア、東アジア-東南アジアの温帯地域、オセアニアの一部に広く分布している。 P. ファルシパルム感染は、サハラ以南のアフリカ、東南アジア、カリブ海の一部、特にハイチとドミニカ共和国で優勢です。 P.falciparumとp.vivaxは、南アメリカとインド亜大陸で同時に遭遇しています。 P.malariaeはサハラ以南のアフリカで最も一般的に見られますが、ほとんどの風土病地域で遭遇する可能性があります。 P.knowlesの伝染はボルネオおよび東南アジアで見つけられました。

マラリアの疫学は、蚊のベクトル密度、周囲温度（他の環境条件を含む）、人口の動き、高度、風土病集団間の寄生虫血症率、およびアノフェリン蚊の種を含む複数の要因の複雑な相互作用によって決定される。 さらに、無症候性マラリア（マラリア原虫種のキャリア）を持つ個人が大幅に識別されているため、マラリアのための大きな未知の伝達因子を表してい 読者は強くマラリア原虫spp間の疫学、地理的分布、および薬剤耐性に関する最新のデータのためのCDCのウェブサイトにアクセスするように促されます。 国ごとに。

p.vivaxおよびP.ovaleは、一般的に若い赤血球（通常はretriculocytes）に感染し、P.malariaeは古い細胞を好む。 このため、これらの三つの種はめったに寄生虫血症を発現しません>2％。 対照的に、p.falciparumはすべての年齢の赤血球に感染し、したがって、多くの場合、寄生虫血症レベルで現れることができます>5％。

再発、再発、および再燃は、未治療のマラリアの文脈で理解され、理解されなければならないマラリア原虫感染の三つの重要な合併症である。

再発、再発、およ 2つの再発するマラリアによって引き起こされるマラリアのために—p.vivaxおよびp.ovale—血のschizonticideとの処置は即時の応答で常に起因します。 再発は血流を再発明するmerozoitesを作り出す前erythrocytic schizontsへの開発のレバーの前に休眠したhypnozoitesの複製の再開が原因です。 再発は通常primaquineのコースとの処理によって防がれます。 単回暴露/蚊に刺された後、マラリアのナイーブ患者は、最初の病気の間に滅びるか、または再発感染の後に予感として知られている現象につながる可能性がある体液性免疫応答と細胞性免疫応答の両方を発症することがある。 再発は、攻撃の間に少量の血液形態が持続することによって引き起こされる場合、再発と呼ばれます。 Recrudescencesは、多くの年の期間にわたって発生する可能性があります。 再発は、蚊ベクターからのスポロゾイトの新しい接種によるものである場合、再感染として定義される。

最良の治療法は何ですか？

1. 行動のいずれかのコースが決定される前に、臨床医は1-770-488-7788または1-855-856-4713（午前8時-午後5時東部時間）でCDCマラリアホットラインに電話し、時間後に770-488-7100に電話することをお勧めします。 これは、マラリア患者に遭遇し、診断や治療計画が不明なすべての臨床医のための標準的な推奨事項です。 複雑でない場合はP. falciparumマラリアが診断されるか、マラリアが疑われるが感染種が知られていない場合、または感染が混合されている場合、最初の治療は、患者がキニーネ、またはアトバクオン/プログアニル（マラロン）、またはアルテメーテル/ルメファントリン（Coartem.)アフリカ、東南アジアおよびラテンアメリカ中の広まった抵抗のために、世界保健機構はすべてのp.のfalciparumマラリアの処置のためにartesunateの組合せ療法を、利用で コアルテムには20mgのアルテメーテルと120mgのルメファントリンが含まれています。

• キニーネP.falciparumマラリアの治療に使用される：600mgキニーネP.O.8時間ごとに5-7日間ドキシサイクリン200mg毎日5-7日間またはクリンダマイシン450mg8時間ごとに7日間。 キニーネは、経口または筋肉内投与後によく吸収される。 寄生虫が敏感であるために本当なら単一線量（75mgのpyrimethamineおよび1.5g sulfadoxine）としてsulfadoxine（Fansidar）が付いているpyrimethamineはdoxycyclineまたはclindamycinの代りに与えられるかもしれません。キニーネの代わりにアルテメーテル/ルメファントラン（Coartem）を与えることができます。

• キニーネの代わりにアルテメーテル/ルメファントラン（Coartem）を与えることができます。 用量は、三日間経口的に一日二回四錠です（すなわち、24時間以上の錠剤60）。

• アトバクオン/プログアニル（マラロン）は、すべての抗マラリア薬の中で最も安全であると考えられ、キニーネの代わりに与えることができます。 この組合せはクロロキン抵抗力があるP.のfalciparumマラリアに対して有効で、レバーの寄生虫の開発を防ぐことによって機能します。注意：Fansidarはキニーネによる治療の補助剤であり、予防には推奨されていません。 また、pyrimethamineは単独で推薦されません;それは通常sulfadoxineと与えられます。 Fansidarの毒性はピリメタミンよりもむしろスルファの部品と一般に関連しています。注意：マラロンまたはアルテメーテル-ルメファントラン治療後、ドキシサイクリン、クリンダマイシン、またはファンシダールを処方する必要はありません。

2. 重度のp.falciparumマラリア。 繰り返しますが、何らかの行動が開始される前に、臨床医は1-770-488-7788または1-855-856-4713（東部時間の午前8時から午後5時）および時間後の場合は770-488-7100にCDCマ これは、マラリア患者に遭遇し、診断や治療計画が不明なすべての臨床医のための標準的な推奨事項です。 患者が重病であるか、または口頭療法を取ってない場合非経口的な抗マラリア療法は示されます。 静脈内のartesunateは大人の厳しいfalciparumマラリアのためにキニーネに優先して使用されるべきです。 また、アルテスネート投与は、速度制御注入または心臓モニタリングに依存しない。アルテスネートによる治療は、入院時に2.4mg/kgのSTAT IVであり、その後12時間および24時間で、その後一日一回である。

非経口アルテスネートが利用できない場合は、静脈内注入によってキニーネを投与する必要があります。 キニーネの負荷用量は、4時間にわたって注入されたキニーネ塩の最大1.4gまで20mg/kgであり、次いで負荷用量の開始から8時間後に、患者が錠剤を飲み込むことができ、上記のようにドキシサイクリンまたはクリンダマイシンのいずれかの7日間の治療コースを完了するまで、4時間ごとに注入されたキニーネ塩の10mg/kg（最大700mgまで）の維持用量が8時間ごとに投与される。

キニジンは、低血圧およびQT延長との関連のためにキニーネよりも毒性が高いと考えられている。 他の非経口薬が利用できない場合に使用されますが、心電図モニタリングとバイタルサインの定期的な評価のみが使用されます。

重度のマラリアに対する交換輸血はもはや推奨されておらず、実際には患者の経過を悪化させる可能性があります。

3. 良性マラリア（p.vivaxによって引き起こされ、P.ovale、p.malariae、およびP.knowlesiによってあまり一般的ではない）が診断された場合、クロロキンは治療のための選択の薬で 最初の用量は620mgの塩基であり、続いて6–8時間後に310mgの塩基の単回用量が続き、次いで310mgの塩基が2日間毎日投与される。 単独でクロロキンはP.のmalariaeの伝染の処置のために満足です。 但し、p.vivaxかp.ovaleによって引き起こされる温和なマラリアの場合にはレバーの寄生虫の除去は指示され、口頭primaquineの管理によって達成されます:p.vivaxの伝染のために、primaquineの線量は14日間毎日30mgです;p.ovaleの伝染のために14日間毎日15mgの線量。

• プリマキンを開始する前に、プリマキンはG6PD欠乏症の人に溶血を引き起こす可能性があるため、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ（G6PD）活性 成人の軽度のG6PD欠乏症の場合、プリマキンは週に一度45mgの用量で合計8週間投与される（小児の場合、週に一度750マイクログラムは8週間）。

• 患者がいかなる種類の経口薬も服用できない場合、キニジンは静脈内注入によって与えられる。

P.P.P.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p.p. falciparumはマラリアの最も悪性の形態の原因で、伝染と関連付けられるほとんどすべての深刻な複雑化と関連付けられます。 脳マラリアは、特に、これらの合併症の中で最も顕著で重篤である。 起因する死亡率は比較的高い（20％）のままであり、しばしば診断および治療の遅延と関連している。 P.falciparum trophozoitesが赤血球で成熟すると、赤血球の表面に小さなタンパク質ノブの形成を誘導する。 これらのノブは、細胞を貫通して侵入してから約15時間後に赤血球の表面に現れ、体内の様々な器官や組織の毛細血管を覆う微小血管内皮細胞上の細胞間接着分子-1（ICAM-1）としても知られている接着タンパク質に結合する。 内皮細胞への寄生赤血球の結果として生じる細胞接着は、深部組織における多数のこれらの細胞の隔離をもたらす。 隔離は、成熟した形態のPを含む赤血球のプロセスである。 falciparumは循環からのこれらの細胞のマーク付きの減少か消失に終って微小血管内皮細胞に、付着します。 ICAM-1は脳の隔離に重要です。 隔離は、p.vivax、p.ovale、またはp.malariaeによって引き起こされるマラリアでは発生しません。

小血管における赤血球の隔離およびその結果としての微小循環流の閉塞は、p.falciparumの特定の特性であり、脳マラリアにおける昏睡および死を引き起こ 脳マラリアの病因における第二の重要な因子は、ケモカイン/サイトカイン産生の増加である。 感染を制御しようとする試みでは、宿主免疫系は、マクロファージ-単球系統の細胞が腫瘍壊死因子（TNF）-α、インターロイキン（IL）-1、IL-6、およびIL-8を含む様々なケモカイン/サイトカインを放出するように誘導される強力な炎症前応答を生成する。 しかし、この応答はまた、重度の貧血、低血糖および脳マラリアなどの合併症を誘発する可能性がある。

接着分子は、サイトカイン産生、特にTNF-αの結果としてマラリアでアップレギュレートされている。

接着分子は、サイトカイン産生、特にTNF-αの結果とし さらに、寄生赤血球は、隣接する非感染細胞に付着する傾向があり、ロゼットにつながる。 さらに、寄生虫が赤血球の内部で成熟するにつれて、通常は柔軟な細胞はより球形で剛性になる。 寄生赤血球のロゼッティングおよび剛性の増加のために、赤血球は毛細血管に捕捉されるようになる。 細胞接着、ロゼッティングおよび剛性の最終結果は、Pの隔離の強化である。
falciparum-脳血管系における寄生赤血球、脳血流の停滞、および組織低酸素症、乳酸アシドーシス、低血糖、および組織への栄養素の送達の予防につながる二次虚血。 高濃度のTNF-αは、寄生赤血球の隔離を増加させることによって脳マラリアを沈殿させることができる。 心筋や胃腸系を含むすべての組織が潜在的に関与する可能性がありますが、脳は最も深く影響を受けています。

CNSでは、このプロセスは、せん妄、意識障害、痙攣、麻痺、昏睡、および治療されなければ最終的には急速な死をもたらす。 重度のファルシパラムマラリアの全身症状には、貧血、乳酸アシドーシス、低血糖、肺水腫、成人呼吸窮迫症候群、および播種性血管内凝固が含まれる。 注目すべきことに、マラリアの病態生理には、血管炎または脳血管系内またはその周囲の炎症性細胞浸潤は含まれず、ほとんどの患者は脳浮腫の証拠 頭蓋内圧の上昇は、脳浮腫および毛細血管漏出から生じる脳腫脹ではなく、全体的な脳血液量の増加に起因する可能性が高い。 マラリアの昏睡状態は一般に上昇したintracranial圧力と関連付けられません。 P.falciparumマラリアの臨床的特徴には、発熱および悪寒（83％）、変化した感覚（48％）、黄疸（27％）、貧血（75％）、脳関与（45％）、血小板減少症（41％）、および腎不全（25％）が含まれる。

診断は、意識の変化、発熱、および関連する旅行歴を有する人で考慮されるべきであり、患者がマラリアの予防を受けたか、または予防に準拠していたかの病歴と同様に誘発することが非常に重要である。 旅行の位置はP.のfalciparumがクロロキンに対して普通抵抗力があるので特に重大です。 Trimethoprim sulfamethoxazole、mefloquineおよび他の代理店への抵抗は世界、特に東南アジアおよびサハラ以南のアフリカの多くの部分で文書化されました。 Pの潜在的な形がないためです。 肝臓のfalciparumは、p.vivaxおよびp.ovaleのためにあるように、p.falciparumマラリアのケースは風土病区域を去った後月以内に臨床的に明白になるべきです。

マラリアのための金本位の実験室の診断は血の塗抹標本の検査からなされます。 遅れは準備および読書のために必要な時間のために共通であるが、厚く、薄い血の塗抹標本は現在の練習のマラリアの実験室の診断の礎石に残る。 臨床医は10-15分以内に指刺し血液標本からマラリア原虫抗原を検出することができる横流イムノクロマトグラフィに基づくマラリアの検出のための迅速な診断検査の利用可能性にもかかわらず、血液スミアの顕微鏡検査は、結果がタイムリーに知る必要がある人に到達すれば、マラリアの診断のための最も費用対効果の高い方法論であり続けている。 これが、世界の多くの地域で、これが依然として診断の主力である理由です。

高感度でp.falciparumの高い負の予測値を持つ分子プラットフォームに基づく迅速診断テスト（RDT）キットは、診断が疑われるが、実験室の専門知識の欠如は、血液スメアの診断と読み取りを排除する低マラリア風土病の地域での急性ケアの設定で特に使用されるであろう。 最後に、迅速な診断検査は、マラリア診断を迅速に確認または除外し、迅速な介入を促進することにより、重症患者に利益をもたらす可能性がある。 マラリアのための急速なテストキットに血の塗抹標本の顕微鏡検査をいつでもすぐに取り替えることを排除する限定がある。 これらの制限には、寄生虫血症を定量的に確認したり、四つのマラリア原虫種を区別したりすることができないことが含まれます。

脳マラリアの治療

未処理の脳マラリアは致命的です。 CNS関与を伴う重度のマラリアの場合、患者は、血液塗抹標本の予備的解釈にかかわらず、p.falciparumマラリアを有するかのように扱われなければならない。 CDCによると、重度のマラリアが強く疑われているが、その時点で検査室で診断できない場合は、血液が利用可能になり、非経口抗マラリア薬が経験的に CDCマラリアホットラインの臨床医との議論の後、行動のコースが開始されます。 診断が可能性が高いと考えられると、非経口キニジングルコン酸塩を開始する必要があります。 推奨される治療レジメンには、6の負荷用量が含まれる。25mg塩基/kg（=10mg塩/kg）を1〜2時間にわたって静脈内に注入し、続いて0.0125mg塩基/kg/分（=0.02mg塩/kg/分）の連続注入を行った。 親のartemisininは好まれた処置（減らされた複雑化が原因で）で、CDCマラリアホットラインの臨床医によって解放され、次に患者の臨床位置に飛行機で運ぶこ 5%のparasitemiaと診断されるほとんどの患者はおよそ24h期間内の血の流れからの寄生虫を取り除きます。

別のレジメンは、15mg塩基/kg（=24mg塩/kg）のキニジングルコン酸塩を4時間にわたって静脈内に注入し、続いて7.5mg塩基/kg（=12mg/kg塩）を4時間ごとに8時間に注入し、負荷用量の8時間後から開始する静脈内負荷用量である。 キニジングルコン酸療法は、ドキシサイクリン、テトラサイクリンまたはクリンダマイシンと組み合わせるべきである。 患者が口頭療法を容認してなければ患者が口頭療法に転換することができるまでドキシサイクリン（100つのmg12時間毎に）またはクリンダマイシン（5つのmgの基盤/kg8時間毎に）は静脈内で与えられるかもしれません。

非経口キニジングルコン酸塩は心毒性であり、高インスリン血性低血糖を誘発する可能性がある。 従って、ベースライン心電図は療法を始める前に得られ、ブドウ糖のレベルは密接に監視されなければなりません。 重大な心配管理は頻繁に厳しいマラリアと関連付けられる共存の医学の複雑化の適切な支える管理を用いる連続的な心臓および血圧の監視を含: 痙攣、腎不全、成人呼吸窮迫症候群、播種性血管内凝固、乳酸アシドーシス、低血糖、流体および電解質異常、循環虚脱、急性腎不全、二次細菌感染、および重度の貧血。

静脈内コルチコステロイドは予後不良と関連しており、脳マラリアの管理には絶対に禁忌である。 CTスキャンでの脳腫脹は、脳マラリアの成人患者によく見られる所見であるが、昏睡の深さや生存には関連していない。 大人の大脳マラリアの頭脳の膨張のための付加的な処置としてマンニトール療法は昏睡状態の持続期間を延長し、有害かもしれません。 解熱剤、抗けいれん薬（フェノバルビトン）、抗サイトカイン/抗炎症薬（抗TNF抗体、ペントキシフィリン、デキサメタゾン）、鉄キレート剤、およびhyperimmune血清の研究の結果は、患者の転帰を改善する上で有益であることが証明されていない。

治療では、CNSマラリア患者のほとんどすべてが急性エピソードを生き残ると完全に回復します。 しかし、世界的には、小児および成人の全体的な死亡率は許容できないほど高いままである。 脳マラリア患者の約12％は、皮質失明、振戦、脳神経麻痺、感覚および運動障害を含む持続的な神経学的後遺症を有する可能性があるが、これらの後遺症の約50％は時間とともに解決する。

この生物の感染の臨床症状は何ですか？

主要な症状

• 合併症のないマラリア：症状は多く、発熱、厳しさ、頭痛、倦怠感、食欲不振、下痢、咳が含まれます。 症状は、肝臓の段階ではなく、血液の段階に関連付けられています。pに起因する重度のマラリア。

• Pに起因する重度のマラリア。

• falciparumは比較的穏やかな徴候および低いparasitemiaと最初に示された患者で成長するかもしれません。 これは、p.falciparumマラリアの診断を迅速に行うことの重要性を強調している。

• マラリアの発作に見られる古典的な発熱状態は、三日熱マラリア感染によって引き起こされるマラリアで最も頻繁に認識されます。

  コールドステージ–患者は震えたり、率直な厳しさを持ち、温度が急激に上昇します。

  ホットステージ–患者は洗い流され、完全な急速な脈拍と持続的な発熱を有する

  発汗ステージ–衣服とベッドリネンのびしょ濡れで発汗がある。 温度は急速に低下します。古典的な教科書および論文におけるこれらの発作の典型的な周期性は、p.falciparum、p.vivax、およびp.ovaleでは48時間、p.malariaeでは72時間、p.knowlesiでは24時間である。 但し、熱発作のこれらのパターンは非免疫の個人の臨床設定で頻繁に、特に観察されないし、文書化されないし、従ってマラリアの診断を作るか、または

  • 複雑なマラリア：Pを有する患者。 falciparumマラリアは、乏尿またはヘモグロビン尿症、肺水腫および呼吸窮迫症候群、播種性血管内凝固（DIC）、嘔吐および下痢、血管内溶血黄疸および発熱、ショック、重度の貧血、せん妄、見当識障害、昏迷、昏睡、痙攣、または限局性神経学的徴候の有無にかかわらず、急性腎不全の症状を呈することがある。

  • p.falciparumマラリアの潜伏期間の中央値は約12日であり、最大発現は28日目であろう。 他のタイプと比較されて、手始めは頻繁に陰湿です。 患者は伝染性の単核球症またはウイルス性肝炎の最初の診断に終って熱のようなインフルエンザそっくりの徴候と、頭痛、倦怠感、痛みおよび苦痛お 発熱は不規則であり、一般的に三次パターンに従わない。

  • 三日熱マラリアの潜伏期間は平均13–17日である。 発症は、通常、正午または午後の早い時期に、悪寒と厳しさで突然です。 この”寒い段階”は約1時間続き、通常4–6時間続く”熱い段階”が続き、その間に患者は高熱、頭痛、倦怠感、嘔吐、腹痛、喉の渇き、多尿を発症する。 “熱い段階”は熱がdefervescesおよび徴候が解決する約1時間持続する”発汗の段階”に先行しています。

  主要な身体所見

  • 熱、びしょ濡れの汗、唇ヘルペス、脾腫、黄疸。 貧血は一般的です。

: 血管虚脱に伴う急性ショック症候群はｐ．ｆａｌｃｉｐａｒｕｍマラリアの特徴であると考えられた。 グラム陰性菌血症は、この症候群のよく認識された特徴である。

• 熱帯脾腫症候群は、高血圧領域でよく認識されている。 それは10歳の前に珍しいです。 主臨床特徴はレバーのKupfferの細胞の脾腫および高いIgMのレベル、およびIgMの総計を含んでいます。

• 脳マラリア：子供は特に影響を受けています。 痙攣、眠気、昏迷および昏睡に関連する急性脳症。 患者は上部の運動ニューロンの損害、姿勢をとる伸筋およびdisconjugate凝視に一貫した印を明示するかもしれません。 眼底鏡検査では，乳頭浮腫または網膜出血が存在する可能性がある。

• 急性腎不全は、乏尿、腎前尿毒症または完全な無尿症を伴う臨床的特徴を示す可能性がある。 これは子供の珍しい合併症です。 ヘモグロビン尿症は、血液塗抹標本中の実証可能な寄生虫がほとんどない腎不全患者に存在する可能性がある。 ブラックウォーター熱として知られているこの状態はまれですが、マラリアやグルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症の患者によく記載されています。 沈殿因子には、primaquineおよび様々なsulpha含有剤による処理が含まれる。

• 低血糖：この合併症はアフリカの子供で最も頻繁であり、グリコーゲンの枯渇によるものであり、キニーネによる治療ではない。

• 組織無酸素症：この合併症は、寄生赤血球の隔離によって引き起こされ、組織灌流障害、貧血、血液量減少、または低血圧をもたらす可能性があります。

妊娠中のマラリア

妊娠は、マラリア原虫寄生虫血症を獲得する可能性の増加と関連している。 さらに、妊娠中のマラリア感染は、貧血、中絶、または低出生体重の赤ちゃん、特に最初の妊娠の赤ちゃんの重要な原因です。 妊娠中のマラリアは、胎盤微小循環における寄生赤血球の蓄積をもたらす。 先天性感染症は、すべての種によって引き起こされるマラリアで発生する可能性があります;通常の症候群は、繁栄に失敗している子供の進行性溶血性

• 先天性マラリアは、三日熱マラリアとより一般的です。

他の病気はその症状を模倣していますか？/p>p>レプトスピラ症

アメーバ症

サルモネラ敗血症

リケッチア感染症

髄膜炎菌性髄膜炎

ウイルス性脳炎

どのような実験室での研究を注文すべきか、何をすべきか見つけることを期待しますか？

診断と一致する結果

• 完全な血球数は、軽度の正常染色性正常球性貧血、血小板減少症、および白血球減少症を示すことが多い。赤血球沈降速度およびC反応性タンパク質（CRP）レベルは一般的に上昇する。

• 赤血球沈降速度およびC反応性タンパク質（CRP）レベルは一般に上昇する。

• 生化学：軽度の低ナトリウム血症が存在する可能性がありますが、カリウムは通常正常です。 重度の代謝性アシドーシスは、アニオンギャップの拡大をもたらす可能性があります

• 肝臓酵素検査では、ビリルビン、アラニントランスアミナーゼ（ALT） 血ブドウ糖のレベルは低いかもしれません。

• 脳脊髄液は通常、脳マラリアでは正常ですが、タンパク質の濃度が上昇する可能性があります。 乳酸濃度は、疾患の重症度に比例して上昇する。 患者が深く黄疸がある場合、CSFは黄色に見えることがあります。

診断を確認する結果

• 厚くて薄い血液塗抹標本は、風土病の国で診断のための金本位のままです。 汚れはGiemsa、ライト、またはLeishmanの汚れと汚すことができる。 マラリアが疑われる患者では、3–4日間毎日取られ、寄生虫の形態のために否定的であるとみなされる二から三の血の塗抹標本はマラリアが除外することができる前に必要です。 表Iを参照してください。

  表I.

  異なるマラリア種の感染で見られる特徴的な血液塗抹所見

  	早期	後期
  早期	後期
  早期	後期
  p.falciparum	拡大されていません;マウラーの裂け目; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
  P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
  P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
  P. malariae	Not enlarged; Ziemannのドット	6-12merozoites

• 遅延は、正式な厚くて薄い血液塗抹標本の準備と読み取りに必要な時間のために一般的ですが、厚くて薄い血液塗抹標本は、現在の診療におけるマラリアの実験室診断の基礎となっています。 低固有性を有する世界の地域では、マラリア迅速診断試験（RDT）は、高感度でPに対して陰性の予測値を有する。
  特に有用なfalciparumis,特に診断が疑われるが、マラリア診断における実験室の専門知識が利用できない低風土病の地域で. マラリアRDTは、マラリア診断を迅速に確認または除外し、指示された場所で迅速な介入を促進することにより、重症患者に利益をもたらす可能性があ RDTの限界には、比較的高いコストと寄生虫血症を定量化することができないことが含まれます。 ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）試験は、時間がかかり、高価ではあるが、非常に敏感で特異的である。 血清診断は、マラリアの急性発作の診断には役に立たない。 血清診断の主な用途は、実際の試合中に見られない発熱の再発発作の病歴を有する人のマラリアを排除することである。マラリアの臨床診断における最も重要な側面は、疑いの高い指標を持ち、包括的な旅行履歴を取得することです。

マラリア原虫種の診断を行うか除外するのにどのような画像検査が役立つでしょうか？

• マラリアの疑いのある患者が咳、喀血および急性肺損傷の特徴を伴う肺循環虚脱を提示または発症した場合、胸部x線写真が示される。この寄生虫感染にはどのような合併症があり、これらの合併症を緩和するのに役立つ追加の治療法がありますか？

  • 脳マラリア

  • アルギドマラリア：重度の嘔吐、下痢および循環崩壊を特徴とする。 脈拍は急速、悪い容積であり、幹線低血圧は深遠です。 患者はこの特徴を示すか、またはそれはグラム陰性敗血症の最初の徴候であるかもしれません。

  • 熱帯脾腫症候群：大規模な脾腫および肝正弦波のリンパ球浸潤を特徴とする。 これは、繰り返されるマラリア感染に対する異常な免疫学的応答によるものと考えられ、サハラ以南のアフリカとパプアニューギニアにおける大規模な脾腫の最も一般的な原因の一つである。 マラリア原虫はほとんど発見されていません。 血清Ｉｇｍ値およびマラリア抗体価が上昇した。 患者は、プログアニル（毎日200mg）による治療の延長コースに反応する。ARDS（特発性肺水腫）：妊娠中の肺水腫は、しばしば重度のアシドーシスおよび腎不全に関連する。

  • ARDS（特発性肺水腫）：妊娠中の肺水腫は、しばしば重度のアシドーシス 静脈内再水和の注意深い監視は最も重要である。/p>

  • ショック肺

  • Hepatorenal症候群

  • 自発的な脾臓破裂

  • 低血糖

  • ネフローゼ症候群：Pによって引き起こされるマラリアに関連している。

  • アシドーシス

  寄生虫のライフサイクルは何ですか、ライフサイクルは人間の感染をどのように説明していますか？

  • 2つのライフサイクルがあります：それは人間と寄生虫の他のものです。 人間は中間宿主です。 寄生虫の感染性形態であるスポロゾイトは、アナフェレス蚊が血液の食事を取っているときに人間の血流に注入され、人間の循環の開始を開始する。 血流のSporozoitesはボディの防衛システムによって取除かれます; 但し、除去されないそれらはレバー schizontsに成長します。 数日後、肝臓の分裂組織が破裂し、メロゾイトが血流に解放される。 P.vivaxおよびP.ovaleのために、sprozoitesはhypnozoites–レバーに残る潜伏形態に成長するかもしれません。血流中に入ると、メロゾイトは赤血球に感染し、栄養ゾイトの発達のいくつかの段階を経て赤血球シゾントに発達する。 これらの寄生形態は無性である。 赤血球シゾントは最終的に破裂し、メロゾイトを循環中に放出する。 Sporozoitesの最初の接種からmerozoitesの解放への中央の時間はPlasmodium種によって変わります:P.falciparumのための9日およびp.vivaxのための12日。

  • メロゾイトの約0.5-2％が配偶子細胞として知られている一倍体の性的形態に発達し、末梢血中には成熟した配偶子細胞のみが見られる。 患者はこの段階で感染性である。 カの性周期はAnophelesのカがgametocytesを含んでいる血の食事を摂取するとき始まります。

  • アナフェレス蚊は決定的な宿主であり、ヒトは中間宿主のままである。 サハラ以南のアフリカでは季節変動が記録されている。

  • p.ovaleは東と西のアフリカで優勢です。 P.
    vivaxisは、世界の熱帯および亜熱帯地域に広く普及しています。マラリアは、熱帯および亜熱帯諸国における罹患率および死亡率の主要な原因であり続けている。

  • マラリアは、熱帯および亜熱帯諸国における罹患率および死亡率の主要な原因であり続けている。

  • 感染制御の問題：特にマラリアを患っている患者のための隔離予防措置の理由はありません。

  • 予防

    マラリアに対する予防は、一般的に風土病地域に旅行する人のために示されています。 予防を必要とする個人のための薬剤で決定する前に考慮に入れる必要がある要因は次を含んでいます:

    (i)人と関連付けられる内因性の要因—例えば、年齢、性、腎臓およびレバー機能、ある特定の薬剤への独特な反作用の歴史;妊娠。

    (ii)訪問される地域におけるマラリアの有病率。

    (iii)マラリアを媒介する蚊の咬傷への暴露の潜在的なリスク。

    (iv)推奨薬物の有効性および副作用。

    （v）薬物耐性の有病率。 訪問する国または地域でマラリアを取得する相対的なリスクを確認するために、疾病管理予防センターまたは世界保健機関のウェブサイトにアクセ

    一般的に、予防は、風土病地域への旅行日の前に3日から一週間（メフロキンの場合は2–3週間）に開始する必要があります。 予防の旅行前開始の主な理由は、それぞれの薬物に対する耐性を確立し、人が目的地に到着するまでに薬剤の適切な血漿レベルを確保することで

    マラロンまたはドキシサイクリンの予防は、旅行の2日前に開始する必要があります。 ドキシサイクリンはマラリアの地域を去った後4週間継続されるべきです;Malaroneは去った後一週間停止されるべきです。

    長期的な予防のために専門家の助言を求めるべきである。 長期予防のために一般的に使用される薬剤には、プログアニル、メフロキン、ドキシサイクリン、およびマラロンが含まれる。

    てんかんの病歴を持つ人のために、クロロキンとメフロキンは予防には適していません。 その代り、doxycyclineかMalaroneは考慮されるべきです。

    腎障害のある患者では、マラロンまたはプログアニルを使用すべきではありません。 メフロキンおよびドキシサイクリンは、腎障害を有する患者の予防に適切である。

    妊娠中の女性は、一般的に、マラリア風土病の国への旅行を避けるべきです。 旅行が避けられない場合は、クロロキンとプログアニルを通常の用量で投与することができます。 ドキシサイクリンとマラロンは禁忌である。

    現在の薬剤の量がミルク可変的、予測不可能であるので予防法は母乳で育てられた幼児で考慮されるべきです。

    asplenic患者はマラリアを獲得する特に危険にさらされているので、この患者集団のために予防法が考慮されるべきである。

  • 予防接種は推奨されていますか？

    効果的なワクチンは、マラリアの予防における日常的な使用のためにまだ利用可能ではありません。 しかし、現在、様々なメロゾイト-赤血球ステージ表面タンパク質を用いた臨床試験が行われており、その種のマラリア原虫を用いた被験者に挑戦している。

  • ベクトルへの露出を回避するための戦略はありますか？

    風土病地域への訪問者のために、予防の最初のステップは、蚊に刺されに対する保護を制定しています。 それは家の記入項目でpermethrin浸透させたベッド網およびマットの使用によってかみ傷に対する個人的な保護を意味する; このような>25％ジエチルトルアミド（DEET）などの防虫剤の使用は、皮膚に適用され、暗い後やパジャマのために着用長袖とズボンの使用（Anopheles蚊は夜のバイター、特に深夜）。 さらに、permetherinが付いている洗浄するか、または噴霧の衣類はカの撃退でまた有効であるために示され、外皮のDEETの塗布へ賛辞として使用されます。

  • ベクトルを削除したり、そのライフサイクルを中断したりする方法はありますか？

    マラリア制御は、いくつかの広範なコンポーネントを伴う複雑な努力です:

    （i）水位の管理。（ii）人間の行動の変更。

    (iii)大人の蚊に対する活動。

    (iv)殺幼虫剤を使用した幼虫防除。

    (iv)殺幼虫剤を用いた幼虫防除。

  • 水位管理には、蚊の産卵と幼虫の発達を促進する立っている水または他の潜在的な繁殖場所の排水が含まれます。 他の環境工学には、水生生物の塩分やpHを変更したり、有機物の汚染を可能にすることが含まれます（蚊は卵の産卵のために汚染された水ではなく このような環境の変化は、公衆衛生はもちろんのこと、野生生物にとって長期的な問題につながる可能性があります。

    マラリア対策を容易にする人間の行動の変更には、夕暮れ時や就寝時に賢明な服を着ること、防虫剤や殺虫剤を含浸させた防虫剤やマラリア防 最後に、水の樽やタンクなどの容器を覆い、ボトルやプラスチック容器による環境汚染の一掃が優先されるべきである。

    大人の蚊（imagocidal）に対する活動は、大人の蚊を殺すか、または阻止する薬剤の使用を含む。 これらの薬剤には、ピレトリン、塩素化炭化水素（例えば、DDT dieldrin）、およびアンチコリンエステラーゼが含まれる。 残念なことに、成虫の蚊ベクターは、それらの摂食および休息の好みを変えることによってこれらの薬剤に反応した。 殺虫剤に耐性のある蚊の株が進化しました。

    幼虫の制御には、様々な化学物質、幼虫の魚、および幼虫に対する活性を有する細菌毒素の使用が含まれる。 有機リン酸化合物は限られた成功を収めて使用されている。

  この生物はどのように病気を引き起こしますか？病原体が植民地化し、人から人へと広がり、組織に侵入し、組織破壊を引き起こす重要な病原性因子は何ですか？

  病原体が植民地化し、人から人へと広

  メロゾイトの放出を伴う赤血球の成熟および破裂の繰り返しサイクルを介して血流中の無性複製を継続すると、症候性感染が生じる。 いくつかの病原性因子は、最終的に重要な器官、微小血管系の血流、および脳、肺、腎臓、心臓、脂肪組織、および皮膚を含む様々な組織における宿主代謝に影響を 組織破壊につながる重要な病原性因子には、以下が含まれる：

  • （i）隔離につながる細胞接着を促進する株特異的寄生虫由来タンパク質。

  • (ii)赤血球のロゼッティングを促進する要素(ロゼッティングは、いくつかの点で細胞接着に似ていますが、細胞接着よりも微小血管のより重度の閉塞(iii)感染症の症状および徴候の多くに関与する毒性サイトカイン（例えば、TNF）（ケモカイン/サイトカインは、p.falciparumおよびp.vivaxマラリアの両方で上昇する）。(iv)寄生赤血球の変形能に影響を与える内因性寄生虫因子。

  • (iv)寄生赤血球の変形能に影響を与える内因性寄生虫因子。（v）免疫複合体の形成、抗原特異的不応答、および特異的免疫応答の秩序ある発達との干渉に関連する免疫学的因子。

  • （vi）全身血管透過性の増加をもたらす因子。これらの病原性因子は臨床症状をどのように説明していますか？

  p.falciparum trophozoitesが赤血球で成熟するにつれて、それらは赤血球の表面に小さなノブの形成を誘導する。 これらのノブは、微小血管内皮細胞上の接着分子（細胞間接着分子-1としても知られている）に結合し、隔離をもたらす。 隔離は、成熟した形態のp.falciparumを含む赤血球が微小血管内皮細胞に付着し、その結果、これらの細胞が循環から著しく減少または消失するプロセスである。 小血管における赤血球の隔離およびそれに伴う微小循環流の閉塞は、p.falciparumの特定の特性であり、脳マラリアにおける昏睡および死を引き起こす重要な機 隔離は、主に重要な器官の細静脈で起こる。

  脳マラリアの病因における重要な因子は、サイトカイン産生の増加である。 感染を制御しようとする試みでは、宿主免疫系は、マクロファージ-単球シリーズの細胞が腫瘍壊死因子（TNF）-α、インターロイキン（IL）-1、IL-6、およびIL-8を含む様々なサイトカインを放出するように誘導される強力な炎症前応答を産生する。 しかし、この応答はまた、重度の貧血、低血糖および脳マラリアなどの合併症を誘発する可能性がある。 サイトカインは細胞接着を促進し、白血球を活性化することによって寄生虫の死滅を仲介するが、結果として生じる酸素種および過酸化物は患者に有害である。

  寄生赤血球は、隣接する非感染細胞に付着する傾向があり、ロゼットにつながる。 さらに、寄生虫が赤血球の内部で成熟するにつれて、通常は柔軟な細胞はより球形で剛性になる。 寄生赤血球のロゼッティングおよび剛性の増加のために、赤血球は毛細血管に捕捉されるようになる。 細胞接着、ロゼッティングおよび剛性の最終結果は、P.の隔離の強化である
  脳血管系におけるfalciparum寄生赤血球、脳血流の停滞、および組織低酸素症、乳酸アシドーシス、低血糖、および組織への栄養素の送達の予防につながる二次虚血。 中枢神経系では、このプロセスは、せん妄、意識障害、痙攣、麻痺、昏睡、および最終的には、治療されなければ急速な死をもたらす。 重度のファルシパラムマラリアの全身症状には、貧血、乳酸アシドーシス、低血糖、肺水腫、成人呼吸窮迫症候群、および播種性血管内凝固が含まれる。

  マラリアの病態生理には、血管炎または脳血管系またはその周囲の炎症性細胞浸潤は含まれず、ほとんどの患者は脳浮腫の証拠を有さない。