イメージング”私の人生の最悪の頭痛”パート1：最初のCTがしばしば陽性である条件

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頭痛は、毎年2万人以上の救急部門（ED）への訪問をもたらす共通の問題である。1ほとんどの頭痛は、良性の自己制限状態または慢性頭痛症候群の症状である。2″私の人生の最悪の頭痛”を提示する患者の間でさえ、良性の原因は生命を脅かす原因をはるかに超えています。3

それにもかかわらず、headachecanのいくつかの深刻で潜在的に生命を脅かす病因は、患者をEDに提示させる。 医者はより深刻のからの温和な原因を区別するtaskedwithであり、andimagingは頻繁にこの区別の作成の主要な役割を担います。

Noncontrastheadコンピュータ断層撮影（NCT）は、EDに提示する頭痛患者のための最も一般的な初期画像検査である。1ほとんどの場合、この初期NCTは正常になります。 しかし、頭痛のいくつかの潜在的な生命を脅かす原因は、NCT上の異常として表示され、これらの症状は微妙から非常に顕著に及ぶことができます。 頭痛のための正常なCT検査の高い有病率のInlight、これらの調査を見直すとき警戒を維持することはaである場合もありますchallenge.An アクティブな検索パターンは、放射線科医が微妙な潜在的に深刻な診断を逃すことを避けるのに役立つかもしれません。

この2部のシリーズは、放射線科医の日常の経験を反映した方法を使用して、重度の頭痛を提示する患者をイメージングするアプローチを目指しています。この最初の部分は、潜在的に生命を脅かす疾患に焦点を当てています。 この記事の目的は、頭痛を評価するときに最も頻繁に遭遇するアクティブな検索パターンforNCTの開発を容易にすることです。

Part2では、NCTの所見を示さないことが多い疾患について説明します。 BecauseNCTはこれらの患者で正常ようであるかもしれませんこれらの条件はさまざまなimagingtechniquesの強さそして限定の臨床疑いの高められたレベルが診断を、またasaの固体知識をするように要求します。 第二部の目標は、NCT以外のimagingmodalitiesは、そのようなさらなるイメージングを提案し、正確な診断を行うために放射線科医を促すことができる臨床提示の特定の要

くも膜下出血

くも膜下出血（SAH）は、重度の頭痛を評価する際に考慮される最初の診断であることが多い。しかし、この訴状を有するほとんどの患者はSAHを有さない。 一回の調査では、”私の人生の最悪の頭痛”を呈する患者の78％がくも膜下出血を有していなかった。4救急部に提示する様々な重症度の頭痛を有する選択されていない患者の間で、SAHはさらに少なく一般的であり、severalstudiesは1％以下の発生率を報告している。1,3,5

これらの事実にもかかわらず、SAHは再出血の高さと治療されていない出血に関連する悪い結果のために頻繁に追求された診断である。6は、SAHを検出するための負の結果は、はるかにすべてのそのような患者をスクリーニングするコストを上回ると述べました。 おそらく、頭痛を提示する患者の膨大な量のために、臨床的誤診は問題のままであり、SAHの初期診断は25％から51％の症例で見られる。5EDでさえ、SAHの20例ごとのうちの1つは診断されないかもしれません。7

Oneliteratureレビューでは、CTはSAHの検出に非常に敏感であり、最初の12時間から24時間以内に91％から98％の割合であることが判明しました。8有意に、12時間から24時間後、SAHに対するCTの感度は82％から84％に低下し、1週間での非強化CTの感度は50％に低下した。8becauseof sahのすべてのケースを検出するsahおよびイメージ投射のtheinabilityを逃すことの可能性としては破局的な結果はnegativectの臨床的に疑われたSAHの場合で腰神経穿刺6,9それにもかかわらず、unenhanced CTのある特定のイメージ投射特徴に焦点を合わせることによって、unenhanced CTの診断収穫は最初の提示の後の数日でさえ高めるこ 特に、くも膜下腔および心室系の独立した部分は、これらの領域が脳脊髄液（CSF）に沈降した微妙なレベルのsahを明らかにする可能性があるため、慎重に調 患者は通常仰臥位でスキャンされるため、特に重要な場所には、管間槽、側脳室の後頭角、四頭板槽、およびシルヴィアン裂傷の依存部分が含まれる（図1）。

SAHが検出されたら、原因を探す必要があります。 症例の80％において、病因は破裂した動脈瘤である。10これらの患者では、最初のNCTの出血のパターンは、破裂した動脈瘤の部位を予測するのに役立ち、表1.11に示すように、動脈瘤自体はくも膜下血液の背景に 従来の血管造影、CT血管造影（CTA）、またはあまり一般的ではないが、磁気共鳴血管造影（MRA）を用いたイメージングは、動脈瘤を定義するために必須である。

残りの20％の症例では、anonaneurysmal原因が原因である。 そのような症例のおよそ半分は、静脈出血からのものと考えられる非神経性脳周囲出血によるものである。10,12これらの患者では、出血は管間槽に位置し、脳幹のすぐ後方に位置する（図3）。13このパターンを認識することは、予後を決定し、その後の画像化を導くのに役立つので重要である。

孤立した脳周囲出血の患者は、ほとんどの場合、血管造影上の動脈瘤の存在がなく、動脈瘤出血を有する患者よりも臨床的にはるかに良好であり、再発性出血の危険性はない。14血管造影陰性SAHの他の原因には、外傷、薬物乱用（特にコカイン乱用）、鎌状赤血球症、および凝固障害が含まれる。15

適切な臨床情報が利用可能である場合、SAHのCT診断は、高い率の臓物陽性の解釈に苦しむことはありません。それにもかかわらず、SAHのいくつかの模倣は、くも膜下空間における密度の増加としてCT上に現れることができる。偽くも膜下出血はそのような模倣物の一つであり、びまん性脳浮腫のような著しく増加した頭蓋内圧のセットで起こり得る（図4）。 偽くも膜下出血におけるくも膜下腔の密度の増加は，実質減衰の減少による血管収縮の増加と合併したｐｉａｌ血管系の増加によるものと推定された。16

腫瘍のLeptomeningealspreadは、特にリンパ腫のような高核から細胞質への腫瘍を有する新生物において、CT上のくも膜下腔の減少を増加させる可能性がある（図5）。 最後に、骨髄造影対照材料はくも膜下血液を模倣することができる。 最近の骨髄造影の歴史は頭痛を伴う患者から容易に入手できると予想されるが，著者らの経験は，骨髄造影が他の医療施設で行われたときにそのような詳細がすぐに入手できない可能性があるということである。

実質出血

多くのエンティティは、脳実質出血を引き起こす可能性があります。 この記事の範囲を越える頭脳のhemorrhageisのpathophysiologyandイメージ投射の詳細な議論;優秀な検討の記事のanumberはこのtopicfurtherを探検して利用できる。17,18臨床医andradiologistsが直面する主要な質問は根本的な頭脳の損害、一般に管のinnatureが出血の原因として、あるかどうかである。 この質問に対する答えは、CTAまたはMRAによって非侵襲的に迅速に提供されることがよくあります（図6）。臨床医は、いくつかの人口統計学的、歴史的、および解剖学的要因、最も顕著な年齢、血圧、および出血の位置を考慮して、血管造影のための患者を最良に選 ある研究では、CTAは、実質出血を提示する選択されていない患者の15％における血管の原因を定義した。19本研究における自発実質出血の血管原因の発生率は、47％に上昇したが、患者の間で<46歳。19さらに50歳未満のtopatients、vascularetiologyと関連付けられる他の要因はthetemporalか前頭葉に高血圧の不在、くも膜下のorintraventricular出血の存在、および出血の位置を含んでいます。19

水頭症

水頭症は、重度の頭痛を呈する患者におけるapotential病因として考慮されるべきである。 いくつかのケースでは、特に急性の未治療の水頭症が致命的になる可能性があります。したがって、任意の脳イメージング研究の評価は、心室系のキャリバー。 前のイメージ投射調査がareavailableなら、臨床医は水頭症の新しい手始めに信号を送るかもしれないintervalchangesのための心室を注意深く比較するべきです。

特定の患者で心室の大きさが異常に増加しているかどうかを決定するには、放射線科医の主観的判断が必要であることが多い。 早期水頭症、または加齢または実質疾患による脳容積損失の患者では、水頭症を正しく識別することは困難である可能性がある。一つの特定の場所に焦点を当てると、側脳室の側頭角が有用であることが判明する可能性がある。 側頭角の不均衡な拡大はしばしば水頭症を示し、心室のex vacuo拡張（すなわち、実質容積の損失による拡張）を真の水頭症と区別するのに有用であり得る。20

水頭症が検出されると、次のステップは、水頭症が通信しているか非通信しているかを判断することです。 NoncommunicatinghydrocephalusはCSFの流れをthatobstructs心室システムの損害から起因します。 その存在はadilated近位心室システムおよび減圧されたdistalventricularシステムの共存によって提案されます。 拡張された心室と非圧縮心室との間の移行点は、質量の存在について慎重に精査されるべきである。 心室系の解剖学的な”チョークポイント”は正中線の近くに位置しているため、モンロの孔、シルヴィウスの水道管、下第四心室を含むミドライン構造を精査するように注意する必要がある（図7）。 コミュニケーション脳は、対照的に、脳室全体の拡張を示していますシステム。 これらの症例では，くも膜下出血，髄膜炎，ｃｓｆ腫ようの播種など，ＣＳＦに影響を及ぼす現在または以前の疾患を調査すべきである。

虚血

動脈梗塞は、比較的頻繁に頭痛、特に若い患者または片頭痛の病歴を有する患者を伴う。21NCT上の動脈梗塞の検出は、血管閉塞の持続時間および重症度に依存する。 一般に、ほとんどの患者は、症状発症から6時間以内に虚血性変化onNCTを示す。22動脈ischemiaisが認識されると、病因は、発生のリスクを測定し、最適な治療を決定するのに役立つように求められるべきである。幸いなことに、動脈虚血に関連する神経学的欠損は、一般に、これらの患者を良性頭痛の患者と区別するのに役立つ。24

PRES

Posterior reversible encephalopathy syndrome(PRES)は、イメージング研究で浮腫の多焦点領域として現れる神経学的症候群であり、通常は頭頂-後頭部の白斑を含むが、皮質および皮質分水嶺分布、場合によっては小脳、大脳基底核、または脳幹を含む他の領域も含むことが多い(図8)。25頭痛は、多くの場合、PRESの臨床的特徴であるが、通常は唯一の提示ではない特徴。 典型的には、PRESを有する患者はまた、発作、視覚障害、および意識の変化を示すであろう。さらに、PRESは、特定の疾患、特に高血圧、子癇／子癇前症、免疫抑制、化学療法、および自己免疫疾患と関連して最も一般的に観察される。27示唆的なイメージングパターン、典型的な臨床的提示、および素因のある状態の組み合わせは、診断を示唆するべきである。

Pres異常はMRIで最もよく見られ、特徴づけられるが、CTでは通常見ることができる。 ある研究では、PRESのCTとMRの検出を比較し、CTはPRES（78％）のほとんどの症例で異常を示したが、MRIはより特異性の高い診断を提供したことがわかった。28Inthatの調査、CTはケースの45%だけで特定の診断を提供しました。 臨床所見が示唆的であるが，初期ＣＴが陰性またはあいまいである場合は，確認のためにＭＲＩを行うべきである。

脳腫瘍

頭痛は脳腫瘍の患者に共通しています。29しかし、PRESの場合、頭痛は通常、新たに診断された頭蓋内腫瘍を有する患者における唯一の臨床的特徴ではなく、患者は通常、共存する神経学的欠陥を有 脳腫瘍を呈する183人の患者の1つの研究では、単離された頭痛は患者のわずか8％で臨床的提示であった。30軽度の頭痛は頭痛の原因として腫瘍よりもはるかに一般的であるため、脳腫瘍は全体的に急性頭痛の一般的な原因ではなく、頭痛の画像化を受け31完全な特性評価にはさらにイメージングが必要な場合がありますが、頭痛を引き起こすのに十分な大きさの脳腫瘍は、NCT上でしばしば容易に目に

結論

重度の頭痛を呈する患者は、良性から自己制限、生命を脅かすまでの幅広い原因により、診断上の課題を提示することができます。 非contrast CTは、これらの患者の最初のワークアップ。 したがって、初期CTで一般的に異常を示す疾患の認識は、アクティブな検索パターンの開発に重要です。

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