Által Linda Kim-Jung, PharmD, Biztonsági Véleményező, Osztály Állatgyógyászati Termék Biztonsági Hivatal Felügyeleti való Megfelelés
nem Egyértelmű Rövidítések
Két Esetben Pontjában
Más Problémás Rövidítések
Záró, Vezető Nullák
FDA Kezdeményezés
Beszámolási ADEs
A Nemzeti Koordinációs Tanács a Gyógyszer Error Reporting and Prevention (NCCMERP) meghatározza, hogy egy orvosi hiba, mint bármely megelőzhető esemény okozhat, vagy vezet, hogy nem megfelelő gyógyszer használata, vagy beteg kárt, miközben a gyógyszer az irányítást az egészségügyi szakmai, beteg vagy fogyasztó. Az NCCMERP tagjaként az amerikai Food and Drug Administration (FDA) elfogadta a Tanács gyógyszerelési hibájának meghatározását.
az egyén hibája helyett az FDA megvizsgálja a teljes gyógyszerhasználati folyamat hibára hajlamos területeit. A gyógyszernevek, amelyek hasonlóak vagy hasonlóak, hiányos vagy zavaró gyógyszercímkék, valamint az újonnan jóváhagyott termékekkel kapcsolatos megfelelő oktatás hiánya csak néhány terület az FDA kezdeményezésének a gyógyszeres hibák megelőzésére.
tisztázatlan rövidítések
a nem egyértelmű orvosi rövidítések a gyógyszeres hibák egyik oka. Különböző okok vannak arra, hogy az állatorvosok és az orvosok miért használják a rövidítéseket a gyakorlatban, beleértve azt is, amit az állat-egészségügyi vagy orvosi iskolában, valamint a képzésben tanítottak. Rövidítések használata is egy módja annak, hogy időt takaríthat meg, amikor az írás előírások dokumentálása, mi volt előírt beteg rekordok. A forgalomba hozott gyógyszerekkel kapcsolatos tapasztalatok azonban sok gyógyszerhibát mutatnak, mivel a rövidítéseket félreértelmezik. Nem minden állatorvos és orvos értelmezi a rövidítéseket ugyanúgy. A rövidítések homályosak és ismeretlenek lehetnek, ami a szándékolt Jelentés helytelen továbbítását eredményezi. A rossz írásmód nem az egyetlen bűnös – a rövidítések hajlamosak a félreértelmezésre, még akkor is, ha az előírásokat beírják.
2006 júniusában az FDA és az Institute for Safe Medicine Practices (ISMP) országos oktatási kampányt indított a tisztázatlan rövidítési hibák által okozott gyógyszerhibák csökkentésére. Bár a kampány az emberi drogokat célozta meg, az ISMP hibára hajlamos rövidítések listájának áttekintése azt mutatja, hogy ugyanazok a hibák könnyen átjuthatnak az állatorvosi vényköteles folyamatba, mivel az állatorvosok ugyanazokat a rövidítéseket használják. Valójában az FDA állatgyógyászati központja (CVM) megtanulja, hogy a tisztázatlan Orvosi rövidítések által okozott gyógyszeres hibák állati gyógyszerekkel fordulnak elő.
az állat-és orvostudományi iskolákban gyakran tanított két rövidítő rendszer a Latin patikus rendszer és az avoirdupois rendszer. Mindkét rendszer hajlamos a téves értelmezésre a rossz írásmód vagy a rövidítések ismeretlensége miatt. Az állati gyógyszerekkel kapcsolatos problémákról szóló jelentések áttekintése után a CVM megállapította, hogy a receptekben szereplő “Sid” (naponta egyszer) rövidítést “BID” (naponta kétszer) és “QID” (naponta négyszer) néven félreértelmezték, ami a betegek gyógyszer-túladagolását eredményezte. Olyan gyógyszer esetében, ahol erős összefüggés van az adag és a mellékhatások súlyossága között, a túladagolás súlyos következményekkel járhat.
az állatorvosi rendelőkben nem csak az állatorvosi rendelőkben, hanem olyan gyógyszertárakban is előfordulnak gyógyszerészeti hibák, ahol a gyógyszerészek és a gyógyszerészek nem ismerik az állatorvosi rövidítéseket.
Vissza a tetejére
Két Esetben Pontjában
CVM kapott a következő jelentéseket a gyógyszerelési hibák állatok:
- A szóbeli receptet egy kutya “Leukeran. 2 mg SID 10 napig” volt átírva, mint a “LICIT 10 napig.”A kutyát naponta kétszer adták be 10 napig, majd meghalt. A “SID” rövidítés ismeretlen volt a gyógyszerész számára, és bár a halál oka ismeretlen, az ebből eredő túladagolás hozzájárulhatott.
- az “Ursodiol 250 mg tabletta, ½ tabletta SID” macskára vonatkozó írásbeli receptjét félreértelmezték, mivel ” ½ tabletta QID-t adnak.”A macska két napig túladagolt, de szerencsére csak hasmenést tapasztalt.
vissza a tetejére
egyéb problémás rövidítések
sok esetben a gyógyszerek hibái az emberekben” U “használatát jelentik egységekre,” µg “vagy” mcg ” mikrogramra. Voltak olyan esetek, halálos tízszeres inzulin túladagolás az emberek a félreértelmezése a rövidítés “U” (egységek), amikor az “U” szorosan követi a számot egy írásos recept. Például a “10U” a “10 egység” könnyen félreérthető, mint “100 egység”, ami azt eredményezi, hogy a beteg a tervezett adag tízszeresét kapja. Továbbá, a rövidítések “mcg”, “µg” (mikrogramm) lehet összetéveszteni ” mg ” (milligramm), ami egy 1000-szeres túladagolás.
hasonló hibák fordulhatnak elő az állatgyógyászatban is.
| Abbreviation used | Intended as | Misread as |
|---|---|---|
| U | Units | 0 (zero) |
| IU | International Units | IV (intravenously) |
| mcg or µg | Microgram | mg (milligram) |
| SID | Once daily | BID (twice daily) and QID (four times daily) |
| TIW | Three times a a héten | naponta Háromszor |
| Qhs | lefekvéskor | óránként |
Vissza a tetejére
Záró, Vezető Nullák
a Gyógyszerelési hibák is okozott segítségével záró nullák nem használja vezető nullák, amikor ír ki adag. FDA kapott káros gyógyszer esemény jelentések bevonásával tízszeres kábítószer-túladagolás előforduló emberek miatt írásbeli recept akár egy záró nulla, vagy nem használ egy vezető nulla. Hasonló hibák fordulhatnak elő állatokban.
például egy” 5 mg “dózis, amelyet a záró nullával” 5, 0 mg “- ként írnak, tévesen értelmezhető” 50 mg ” – nak, ami tízszeres túladagolást eredményez. Hasonlóképpen ,a” 0,5 mg “dózis nélkül írt vezető nulla as”.5 mg ” könnyen összetéveszthető az “5 mg” – mal, ami szintén tízszeres túladagolást eredményez.
Az ilyen típusú gyógyszerhibák mind a kereskedelmi forgalomban előállított gyógyszertermékekre, mind az összetett gyógyszertermékekre vonatkozó előírásokkal fordulnak elő.
vissza a tetejére
FDA kezdeményezése
az FDA számos dokumentált gyógyszeres hibát elemzett az emberekben annak érdekében, hogy megakadályozzák ezeket a hibákat. A CVM felügyeleti és megfelelési Hivatala olyan állatoknál észlelt gyógyszerhibákról szóló jelentéseket azonosított, amelyek hasonlóak az emberek gyógyszerelési hibáihoz. Szerencsére a gyógyszeres hibák megelőzhetők. A humán orvostudományból az állatgyógyászatra levont tanulságok alkalmazásával az állatorvosok elkerülhetik az állatok hasonló hibáinak elkövetését.
a Gyógyszerhibák elkerülésének módjai
- teljesen írja ki a receptet, beleértve a gyógyszernevet és az adagolási rendet. A teljes adagolási rend tartalmazza a beadandó gyógyszer adagját, gyakoriságát, időtartamát és beadási módját.
- egy adag felírásakor ne használjon záró nullát, és ne használjon vezető nullát.
- amikor állatokra vonatkozó emberi gyógyszerfelírást hív be vagy ír ki, szóban vagy írja ki a teljes receptet, mert egyes gyógyszerészek ismeretlenek lehetnek az állatorvosi rövidítésekkel.
- fontolja meg egy számítógépes vényköteles rendszer használatát a kézírás téves értelmezésének minimalizálása érdekében.
- az állatorvosi iskola szintjén meg kell fontolni az oktatási programokat, hogy megtanítsák a hallgatókat a rövidítések használatának veszélyeiről.
Vissza a tetejére
Beszámolási ADEs
Egy nemkívánatos esemény, más néven egy nemkívánatos tapasztalat vagy ADE, egy nem kívánt mellékhatása társul a kábítószer, vagy hiánya a kívánt hatást. A gyógyszeres hiba ADE-t eredményezhet. Az állatorvosokat arra ösztönzik, hogy jelentsék a CVM-nek az összes ADEs-t, beleértve a gyógyszeres hibák által okozott ADEs-t is. Az ADE-jelentések segítenek a CVM-nek meghatározni az állatokban előforduló gyógyszerhibák gyakoriságát és súlyosságát. Az ADE jelentéseiből gyűjtött információk segíthetnek a CVM oktatási információs programok kidolgozásában is, hogy megakadályozzák az állatok gyógyszerhibáit.
az ADE bejelentésére vonatkozó utasítások megtalálhatók a CVM honlapján: hogyan jelentsünk állatgyógyászati készítményt és eszközt érintő mellékhatásokat és Termékproblémákat.
http://www.nccmerp.org/
az ISMP hibára hajlamos rövidítéseinek teljes listáját lásd: http://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf.
vissza a tetejére