Tracheostomia gyermekeknél: egy ősi eljárás, amely még mindig vita alatt áll

a tracheostomia az egyik legrégebbi sebészeti eljárás, amelyet az ősi orvosi könyvekben jelentettek. Széles körben használják a 19. században a diftéria járványok Európában, majd a 20. században követően egy sor pusztító poliomyelitis járványok az 1950-es években . A 20. század fordulója körül Jackson szabványosította a tracheostomia jelzéseit, magát a technikát és az alkalmazott eszközöket; anatómiailag helyes tracheostomiás csöveket fejlesztett ki, és előkészítette az utat a technika továbbfejlesztéséhez.

a tracheostomia szerepét a kritikusan beteg felnőtt szellőztetésében az American College of Chest Physicians jóváhagyta a betegek kényelmének javítása, a tüdőgyulladás előfordulásának csökkentése és a légzőszervi elválasztás megkönnyítése érdekében . A klinikailag stabil és hosszan tartó gépi lélegeztetést igénylő felnőttek tracheostomiát jeleznek ; akut légzési elégtelenségben, krónikus tüdőbetegség akut exacerbációjában, kómában és neuromuszkuláris rendellenességekben szenvedő betegeknél is szükség lehet rá .

míg a felnőtteknél a tracheostómiát elfogadják, gyermekeknél agresszív eljárásnak tekintik,de idővel a gyermekgyógyászatban a diftéria és a poliomyelitis járványok során sürgősségi eljárásról a segédszellőztetéstől függő gyermekek támogatására változott. Gyermekeknél a leggyakoribb jel arra utal, felső légúti obstrukció (craniofacial fejlődési rendellenességek, craniofacial, valamint gége daganatos, illetve obstruktív alvási apnoe), laryngotracheal rendellenességek (kétoldalú hangszál bénulás, gége elzáródás, súlyos tracheomalacia, valamint subglottic szűkület miatt intubációs a koraszülött csecsemőknél), kell a hosszú távú szellőzés (visszafordíthatatlan neuromuscolar feltételeket, valamint a központi idegrendszer feltételek), krónikus légzőszervi betegség (bronchopulmonalis dysplasia gyermekek 1 év vagy annál fiatalabb), illetve kudarca extubation .

hiányoznak a tracheostomia előfordulására vonatkozó adatok szellőztetett gyermekeknél: egy kanadai felmérésben a tracheostomiát a szellőztetett gyermekek kevesebb mint 1 , 5% – ánál, Lewis et al. , az Egyesült Államok 2521 kórházának adatelemzésében 6, 6 gyermek 100 000 gyermekévenként. Szellőztetett felnőtteknél a tracheostomia előfordulása az esettanulmánytól függően 10-24% között változik .

a tracheostomia optimális időzítése gyermekeknél ellentmondásos, felülmúlja az eljárás kockázatát és a várható előnyöket, beleértve a mechanikus szellőzés időtartamának csökkentését, az intenzív osztályon (ICU) és a kórházban való tartózkodást, valamint a morbiditás és a mortalitás csökkenését . A szellőztetett felnőttekben végzett felmérések azt mutatják, hogy a tracheostómiát mediálisan 9-13 napos mechanikus szellőztetéssel kell elvégezni . Szellőztetett gyermekeknél a tracheostomia lehetőségét később, 21-28 napos mechanikus szellőzés után javasolják. Ennek a késleltetésnek a magyarázata lehet az akut légzési distressz szindróma gyorsabb felbontása gyermekeknél a felnőttekhez képest .

A Pérez-Ruiz et al 22 spanyol kórházat érintő 2 éves longitudinális multicentrikus vizsgálatban. az European Respiratory Journal e számában a vizsgálat kezdetén 249 tracheostomizált, 1 nap és 18 év közötti gyermekről számoltak be indikációkról, időtartamukról és komplikációkról. Tudomásunk szerint ez a legnagyobb esettanulmány, amelyet az angol irodalomban publikáltak ebben a témában. Ezeknél a betegeknél a tracheostomia fő oka az elhúzódó szellőzés volt, amely különböző alapfeltételek miatt szükséges; az eljárás alatt álló gyermekek medián életkora 6 hónap volt, széles életkorral (1 naptól 17 évig). 92 gyermek (36,9%) mechanikus szellőzést igényelt a vizsgálati időszak alatt, akár az ICU-ban, akár otthon, bizonyítva, hogy szükség van a tracheostomia tartós ápolására. Az Egyesült Királyságban végzett felmérésben 933 17 év alatti gyermek kapott hosszú távú szellőzést, és 22 százalékuk tracheostomizált volt . A betegek mindössze 9% – át kezelték kórházi egységben, míg 91% – át otthon ápolták; ezek az adatok hangsúlyozzák az otthoni ápolási támogatás és oktatási támogatás fontosságát a tracheostomia kezelésében ezeknél a betegeknél. A spanyol felmérésben az esetek 79% – ában oktatási támogatást nyújtottak mind kórházban, mind otthon .

a mechanikus szellőzésű gyermekeknél a tracheostomia időtartama különböző tényezőktől, különösen az alapbetegségektől, például neuromuszkuláris betegségektől vagy neurológiai állapotoktól, koponya rendellenességektől, bronchopulmonalis dysplasiától és a betegek korától függhet. A spanyol tanulmányban a tracheostomia időtartama 1 naptól 19 évig terjedt, medián időtartama 34 hónap volt a 2 éves vizsgálati időszak alatt tartósan tracheostomizált gyermekeknél . 130 gyermekből (45.4%) a tracheostomia beavatkozását 6 hónapos kor alatt végezték, az extubációs kudarcra és tracheostomiára hajlamos állapot következtében . Felnőtteknél a gépi lélegeztetés időtartama alacsonyabb, mint a gyermekeknél, a különböző alapbetegségektől és a korai versus késleltetett beavatkozástól függően a tracheostomia esetében. Rumbak et al. végre egy tanulmány 120 felnőttek összehasonlítjuk ezeket a korai tracheotomiás (legkésőbb 48 h) azoknak a késleltetett beavatkozás (14-16 nap), s azt is bizonyították, hogy a korai tracheotomiás úgy tűnik, összefügg, hogy a csökkenés mértéke a mechanikus szellőztetés. Ugyanezeket az eredményeket a Flaatten et al. és Möller et al. .

a tracheostomiával kapcsolatos szövődmények tekintetében a régebbi vizsgálatokban az adatok 20-40% – os szövődményeket mutattak, 2-3-szor magasabbak , mint a felnőtteknél, bár egy közelmúltbeli vizsgálatban csökkenést jelentettek . A szövődmények hosszú kanülidővel és tartósan fennálló alapbetegségekkel kapcsolatosak . A spanyol vizsgálat a gyermekek 46,9% – ánál mutatott komplikációkat: a tracheostomiás kanül súlyos elzáródása, a tracheostomiával összefüggő fertőzés és a véletlen dekannuláció volt a leggyakrabban megfigyelhető . A helyi és általános szövődmények kockázatának csökkentése érdekében a tracheostomia elvégzésére különböző technikákat alkalmaznak felnőtteknél ,mint például a perkután dilatációs tracheostomia, még mindig kevés a gyermekeknél.

a spanyol vizsgálatban a tracheostomizált gyermekek halálozási aránya 12.5%, csak valamivel alacsonyabb, mint a Kollef et al. korai tracheostómiában szenvedő felnőtteknél; a halálozási arány magasabb a súlyosan beteg betegeknél. Az elmúlt években a technológia fejlesztése kisgyermekeknél csökkentette a tracheostomiával kapcsolatos halálozás kockázatát, még a nagyon alacsony születési súlyú csecsemőknél is .

összefoglalva, a tracheostomiát széles körben végzik gyermekeknél, a nem invazív mechanikus szellőzés előrehaladása ellenére. A nagy betegcsoportokkal végzett multicentrikus vizsgálatok azonban hiányoznak, és a tracheostomia bizonyos aspektusait még vita alatt kell tisztázni, például azt, hogy mikor és hogyan kell elvégezni a tracheostomiát, és mikor kell megállítani.

Pérez-Ruiz et al. hozzájáruljon ahhoz, hogy életben tartsa az ősi eljárás iránti érdeklődést.

• ©ERS 2012