Thygeson´s superficial punctate keratitis

Leírt 1950 által Phillips Thygeson esetben a jelentés-sorozat, Thygeson felszínes keratitis punctata (TSPK) egy alattomos, krónikus, visszatérő betegség, jellemzi, kicsi, magas, ovális szaruhártya-t, fehéres-szürke homályok, kiterjesztve az egész elülső felszíne, a szaruhártya mind a két szememmel. A szaruhártya-elváltozások hajlamosak a központi pupilláris terület eloszlására enyhe vagy hiányzó kötőhártya-gyulladással, és nem kapcsolódnak a szisztémás betegséghez.

Epidemiológia

nincsenek konkrét adatok a betegség epidemiológiájáról. A TSPK mindkét nemre hatással lehet, de nőkben magasabb incidenciáról számoltak be. A betegség kialakulása az élet második és harmadik évtizedei között következik be, 2,5-70 éves kor között (medián: 29 év). Valószínű, hogy a betegség előfordulási gyakoriságát és eloszlását alábecsülik, mivel az elmúlt években kevés publikáció található.

patofiziológia

a tspk patofiziológiája továbbra sem ismert. Mind a vírus, mind az immunológiai mechanizmusok érintettek. Az adenovírus, a herpes simplex vírus és a varicella Zoster vírus mind a betegség lehetséges okaként szerepel. Azonban Braley Alexander-feltéve, kétes eredmény arra utal, hogy egy vírus lehet a felelős azért, TSPK, majd 1974-ben, Lemp, et al elszigetelt varicella zoster vírus a szaruhártya felszínén egy 10 éves fiú TSPK. A polimeráz láncreakcióval (PCR) végzett újabb vizsgálatok nem tudták kimutatni a Varicella zoster vírust a TSPK szeméből, kétségeket keltve ez a vírus kórokozója.

a másik kezét, az immunrendszer alapú etiológiájú is javasolt, mivel a jelenléte a HLA DR3, a class-II. MHC molekula kapcsolódó immunválasz gének, illetve több autoimmun betegségek (Glutén enteropathia, Addison, illetve Sjögren van szindrómák, szisztémás lupus erythematosus, diabetes mellitus) már pozitívan érintett betegek TSPK.

klinikai tünetek

tipikus elváltozás Thygeson felületes punctate keratitisében. A kép jóvoltából Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

a betegség általában kétoldalú, de aszimmetrikus lehet. A betegek gyakran tapasztalnak fotofóbiát, könnyezést, égést, idegen testérzést és irritációt az exacerbációk során. A fájdalom és a homályos látás is gyakori . A szem vörössége vagy a nyálkahártya szekréciója jelen lehet. A betegség folyamata változó, egy epizód 1-2 hónapig tarthat, a remisszió pedig 6 hétig tarthat. Úgy gondolják, hogy 4 év elteltével a betegség a legtöbb esetben komplikációk nélkül eltűnik. Mindazonáltal vannak olyan betegek, akiket több mint 20 év alatt figyeltek meg a tspk-vel a szteroidok krónikus használatának rendezése során, egy esetben a betegség 41 évig tartott.

Thygeson felületes punctate keratitis fluoreszcein festéssel. A kép jóvoltából Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

a tipikus Tspk egy emelkedett vagy lapos kerek-ovális alakú, szürke-fehéres elváltozás, amely a központi intraepitheliális szaruhártya területét foglalja el, nincs mögöttes stromális ödéma vagy gyulladás. Az akut elváltozás fluoreszceinnel minimálisan foltosodhat, és létfontosságú színezékekkel (rose bengal vagy lissamine green) festhető vagy nem foltozható. Időnként a sérülést csillagosnak nevezik, a késői szakaszokban pedig egy epitheliális heg észlelhető. Mindegyik szemben körülbelül 20-an vannak jelen, de legfeljebb 50 elváltozásról számoltak be. A sérülések általában eltűnnek anélkül, hogy nyomot hagynának 4-6 hét alatt. A szaruhártya érzékenysége általában megmarad vagy kissé csökken. A kötőhártya csendes marad, de néhány esetben vörösség és izzószálképződés is előfordulhat.

patológia

a tspk hisztopatológiáját a szaruhártya epithelium szintjén intra-és intercelluláris ödéma jellemzi, valamint a léziók alatt exudátumok. Egyéb rendellenességeket találtak a subepithelialis idegplexusban, a Bowman membránjában és az elülső stromában; ezek a változások a legsúlyosabbak a tspk hosszabb időtartamú szemében. A konfokális mikroszkópia során a keratociták rendkívül fényvisszaverő magokat és szabálytalan méretű, orientált és alakú sejttesteket mutatnak. Ezek a változások az intraepitheliális elváltozások alatt voltak jelen, más területeken, ahol a sérülések nem voltak jelen. Úgy gondolják, hogy ezek összefüggenek a betegség időtartamával, és nem voltak láthatók a normál kontrollokban. Nincs bizonyíték a gyulladásos sejtek jelenlétére a szaruhártya stroma területén, az intraepitheliális léziók mellett. Egy újabb, konfokális mikroszkópiával végzett vizsgálatban Kobayashi három olyan eredményt talált, amelyek következetesen jelen voltak minden TSPK-ban szenvedő betegnél: aggregátumok erősen fényvisszaverő betétek a csillagkeletkezési -, mint a megjelenés, hogy lehet, hogy az megfeleljen punctata elváltozások a felületes, illetve bazális epithelialis sejt réteg, invázió, a Langerhans sejtek a bazális epithelialis réteg, valamint subepithelial haze.

differenciáldiagnózis

a betegség klinikai lefolyása és klinikai tünetei, különösen a tipikus szaruhártya elváltozások alapján a TSPK diagnózisa nem jelenthet problémát. Számos klinikai entitás létezik azonban, amelyek hasonlítanak a TSPK-re, és figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban:

1. Staphylococcus epithelialis keratitis
2. Pneumococcus okozta kötőhártya-gyulladás
3. Seborrheás blepharitis
4. Keratoconjunctivitis, száraz (Sjögren-szindróma)
5. Neurotrophic keratitis
6. Expozíció keratitis
7. Visszatérő szaruhártya erózió szindróma
8. Térkép-dot-ujjlenyomat-dystrophia
9. Vírusos szaruhártya
10. Tavaszi keratoconjunctivitis
11. Egyéb: molluscum contagiosum, trauma.

kezelés

az évek során több terápiás stratégiát is kipróbáltak a TSPK kezelésére, de egyik sem bizonyult teljesen sikeresnek. Az antibiotikumok eddig nem voltak hatékonyak. Másrészt az antivirális szerek vegyes eredményeket mutattak. Bár a trifluridin-kezelés során enyhe javulásról számoltak be, az idoxuridin perzisztens subepithelialis ghost opacitást és hegesedést okoz, ezért a TSPK alkalmazása ellenjavallt.

a helyi kenőanyagok csak a tspk klinikai tüneteinek részleges enyhítésére hatékonyak. Éppen ellenkezőleg, a lokális kortikoszteroidokat a TSPK támaszának tekintik, mivel rendkívül hatékonyak mind a betegség klinikai tüneteinek, mind a tüneteinek szabályozásában, bár sok nem bizonyított spekuláció történt arról, hogy meghosszabbíthatják a betegség klinikai lefolyását. A tspk kortikoszteroid kezelésének egyik fontos pontja az, hogy a legtöbb esetben fokozatosan kell csökkenteni őket hosszú ideig (hónapokban), amíg ritka, de rendszeres adagot el nem érnek (azaz hetente vagy kéthetente). A kortikoszteroid terápia célja a tspk tüneteinek kezelésére a lehető legkisebb dózis és hatáserősség beadása.

terápiás sikere és a kortikoszteroidokhoz viszonyított biztonságossági profilja miatt topikális ciklosporint (CSA) javasoltak tspk-ben szenvedő betegek elsővonalbeli kezeléseként. A CsA-t azonban nem hasonlították össze a kortikoszteroidokkal a tspk kezelésére irányuló kontrollos klinikai vizsgálatban, és a lokális CsA egyik jól ismert kellemetlensége az instilláció, amely veszélyeztetheti a terápiás megfelelést.

a súlyos TSPK másik alternatívája a kiterjesztett kopású terápiás lágy kontaktlencsék használata, bár lehetséges szövődmények, például mikrobiális keratitis fordulhatnak elő. A kontaktlencsék javítják a tüneteket azáltal, hogy lefedik az emelkedett szaruhártya elváltozásokat és idegeket, amelyek villogás közben folyamatosan súrlódnak a palpebrális kötőhártyával.

volt néhány esetben beszámoltak TSPK kezelt betegek excimer lézer phototherapeutic szemműtét (PTK) csak részleges javulás a tünetek, de a magas arány az ismétlődés, a szaruhártya-elváltozás, így nem alternatív kezelésére a betegség.

összefoglaló

összefoglalva, a TSPK kezelésére vonatkozóan a következő ajánlásokat fogalmazták meg. A betegség jóindulatú lefolyásához kenőanyag szemcseppek és lokális felszíni szteroidok alkalmazása szükséges, alacsony és ritka adagban, hosszabb ideig, az intraokuláris nyomás és a szürkehályog kialakulásának szoros figyelemmel kísérése mellett. Helyi CsA lehet használni, mint egy alternatív kezelés a szteroidok, figyelembe véve a lehetőségét, intolerancia, rossz megfelelés kérdések. Súlyos esetekben a tspk-tünetek enyhítésére, a szaruhártya-fertőzések és az intolerancia monitorozására kiterjesztett kopású kontaktlencsék alkalmazhatók. A diagnózis felállítása után a betegség évekig tarthat egy olyan klinikai folyamattal, amelyet viaszok és gyomok jellemeznek,valamint a klinikai következmények nélkül eltűnik.

1. 1.0 1.1 Thygeson P: Felületes keratitis punctata, JAMA 144: 1544, 1950.
2. 2, 0 2, 1 2. Thyeson P: további megfigyelések a felületes punctate keratitisről, Arch Oftalmol 66:158, 1962.
3. 3.0 3.1 Braley AEK, Alexander RC: Surface punctate keratitis: vírus izolálása, Arch Ophthalmol 50: 147, 1953
4. 4.0 4.1 Lemp MA, Chambers RW, Lurdy J: Vírusizoláció felületes punctate keratitisben, Arch Oftalmol 91: 8, 1974.
5. Reinhard T, Roggendorf M,Fengler I, Sundmacher R. PCR a varicella Zoster vírus genomjának negatív a thygeson felületes punctate keratitisben szenvedő betegek szaruhártya epiteliális sejtjeiben. Szem. 2004;18(3):304-5.
6. Connell PP, O ‘ Reilly J, Coughlan S, Collum LM, Power WJ. A gyakori vírusos okuláris kórokozók szerepe a Thygeson felületes punctate keratitisében. BRJ. 2007;91(8):1038-41.
7. 7.0 7.1 7.2 Darrell RW: Thygeson felszínes keratitis punctata: Natural history and association with HLA-DR3, Trans Am Ophthalmol Soc 79:486, 1981.
8. 8, 0 8, 1 8. Tanzer DJ, Smith RE:felületes punctate keratitis Thygeson: a leghosszabb tanfolyam rekord? Szaruhártya. 1999 November;18(6): 729-30.
9. 9.0 9.1 9.2 Thygeson P: Klinikai laboratóriumi megfigyelés a felületes keratitis punctata, Am J Ophthalmol 61:1344, 1966.
10. 10.0 10.1 Cheng L, Young A, Wong A, et al. A Thygeson felületes punctate keratitis in vivo konfokális mikroszkópos vizsgálata. Clin Exp Ophthalmol 2004; 32: 325-7.
11. 11.0 11.1 11.2 Watson SL, Hollingsworth J, Tullo AB. A thygeson felületes punctate keratopathia konfokális mikroszkópiája. Szaruhártya 2003;22:294-9.
12. Kobayashi a, Yokogawa H, Kazuhisa S. In Vivo lézer konfokális mikroszkópos vizsgálata Thygeson felületes Punctate Keratitis. Szaruhártya 2011;30: 675-680.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Tabbara KF, Lovász HB, Dawson C, Ó J. Thygeson felszínes keratitis punctata. Szemészet. 1981;88(1):75-7.
14. 14, 0 14, 1 Nesburn AB, Lowe GH III, Lepoff NJ, et al. A lokális trifluridin hatása a Thygeson felületes punctate keratitisére. Szemészet 1984;91: 1188-92.
15. 15, 0 15, 1 15.2 Goldberg DB, Schanzlin DJ, Brown si:Management of Thygeson ‘ s surface punctate keratitis, Am J Ofthalmol 89: 22 1980.
16. gock G, Ong K, McClellan K. A thygeson felületes punctate keratitis klasszikus esete. Aust NZ J Ophthalmol 1995;23: 76-7
17. Duszak RS. A Thygeson felületes punktate keratitis diagnózisa és kezelése. Optometria 2007; 78, 333-338.
18. 18.0 18.1 18.2 Reinhard T, Sundmacher R: Lokális ciklosporin a Thygeson felszínes keratitis punctata. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237(2):109-112).
19. 19, 0 19, 1 19.2 Benitez-del Castillo JM, Garcia-Sanchez J. hatása lokális ciklosporin – A A Thygeson felületes punctate keratitis. Doc Oftalmol 1996-7;93(3):193-8.
20. Forstot SL., Bender PS: Thygeson felületes punctate keratopathia kezelése puha kontaktlencsékkel, Am J Ophthalmol 88:186, 1979.
21. 21.0 21.1 Goldstein MH, Feistmann JA, Bhatti MT. PRK-pTK mint a thygeson felületes punctate keratopathiás beteg kezelése. CLAO J. 2002; 28(4): 172-3.
22. Fite SW, Chodosh J. Fotorefraktív keratektómia myopia esetén a Thygeson felületes punctate keratitis beállításában. Szaruhártya. 2001;20(4):425-6.
23. Netto MV, Chalita MR, Krueger RR. Thygeson felületes defekt keratitis kiújulás után lézer In situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2004;138(3):507-8.
24. Fintelmann RE, Vastine DW, Bloomer MM, Margolis TP. Thygeson felületes defekt keratitis és hegesedés. Szaruhártya. 2012 december;31(12): 1446-8.