1.) Rendszeresen csomagolja a tályogokat, miután i & D? Ha igen, mi a végpontja (azaz mikor hagyja abba az újracsomagolást, és mikor hagyja abba az ED nyomon követést)?
a bemetszés és a vízelvezetés továbbra is az egyszerű bőrtályogok kezelésének sarokköve. Az eljárás során fájdalomcsillapítást/érzéstelenítést kell alkalmazni, a tályog bemetszését, a lokulációk felbomlását, és (néhány esetben)a tályog zsebének öntözését. Sok orvos géz csíkokat helyez a tályog zsebébe, hogy nyitva tartsa az üreget, az a gondolat, hogy a kanóc megkönnyíti a további vízelvezetést, megakadályozza a seb korai lezárását. Kevés kiváló minőségű bizonyíték áll rendelkezésre a tályogok rutin csomagolásának alátámasztására az i & D után, és a csomagolás valóban káros lehet a beteg fokozott kényelmetlensége és a nyomon követési látogatások fokozott szükségessége miatt.
az EM irodalomban az első kísérleti vizsgálatok egyike a tályogok csomagolásának értékelésére egy prospektív, randomizált, egyetlen vak vizsgálat volt, amely 48, egyszerű bőrtályogokkal rendelkező beteget randomizált< 5 cm-es csomagolás nélkül, és értékelte a fájdalom pontszámait és további beavatkozás szükségességét 48 órás követés után (O ‘ Malley, 2009). A csomagolási csoportban a betegek magasabb fájdalompontszámokról számoltak be, és több fájdalomcsillapítót alkalmaztak a nem csomagolási csoporthoz képest, a morbiditás csökkenése vagy a további beavatkozás szükségessége nélkül. Bár a vizsgálat kicsi volt, és csak a beavatkozás után 48 órán át követte a betegeket, az adatok arra utalnak, hogy az I & d csomagolás szükségtelen lehet az egyszerű bőrtályogok < 5 cm esetén. További nagyszabású randomizált vizsgálatokra van szükség, és ezekből az adatokból nem lehet következtetni a > 5cm tályogokra.
hasonló következtetések láthatók a gyermekgyógyászati szakirodalomban. Egy randomizált, egyszeresen vak, prospektív vizsgálat összehasonlította a csomagolást az I & D-vel, 57 immunkompetensű, tályogokkal rendelkező gyermekgyógyászati beteg esetében, > 1 cm-rel (Kessler, 2012). A betegeket két csoportba randomizálták, és 48 órán belül nyomon követték a kezelés sikertelenségét, az ismételt beavatkozás szükségességét és a fájdalom pontszámait. Telefonos interjúkat 1 hét és 1 hónap között tartottak a tályog gyógyulásának és kiújulásának felmérésére. A vizsgálat hasonló mértékű kezelési kudarcot/beavatkozást, fájdalmat és gyógyulást talált a két csoport között.
a csomagolásra és a nyomon követésre vonatkozó bizonyítékok hiánya ellenére egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta, hogy az orvosok többsége még mindig rutinszerűen csomagolja a tályogokat (Schmitz, 2013). A szerzők 15 Amerikai sürgősségi osztályon 350 orvos, rezidens és középszintű szolgáltató felmérésének eredményeit elemezték, és azt találták, hogy a szolgáltatóknak csak 48% – a rutinszerűen öntözött I & D, és 91% – a csomagolt tályog üregek I & D. A nyomon követési látogatásokat leggyakrabban 48 órán belül ajánlották, kivéve, ha a szolgáltató úgy ítélte meg, hogy a seb elegendő a gyorsabb nyomon követéshez.
a tályog becsomagolása utáni utókezelésre vonatkozó adatok hiányoznak. Bár nincs bizonyíték az ajánlás alátámasztására, a tályog kezelésére vonatkozó általános iránymutatások azt sugallják, hogy a beteg 48 órán belül visszatér a kezdeti nyomon követéshez, ekkor a csomagolást eltávolítják vagy megváltoztatják. A nyomonkövetési látogatások és a csomagolási változások időtartamának vagy gyakoriságának meghatározásához nem állnak rendelkezésre bizonyítékokon alapuló adatok, bár fontos, hogy tanácsot adjunk a betegeknek, hogy térjenek vissza a tünetek súlyosbodásához.
2.) Az I & D tályog után használt primer zárást? Mi a helyzet a hurok vízelvezetésével?
Az 1950-es évekre nyúlik vissza, az eljárási tályog kezelésének számos variációját javasolták, beleértve az elsődleges lezárást a bemetszés és a vízelvezetés után, valamint a hurok vízelvezetését. A másodlagos lezárással szemben (ahol a szövet szélei nyitva maradnak, hogy másodlagos szándékkal gyógyuljanak), az elsődleges Bezárás magában foglalja a varratokat közvetlenül a tályog beavatkozása után, hogy megközelítsék a tályog zsebének ellentétes széleit. Ezt egyszerű megszakított varratokkal lehet elvégezni,vagy gyakrabban azáltal, hogy mélyebb matracvarratokat helyez el a fennmaradó üregterület megsemmisítésére. Az elsődleges lezárás vonzó lehetőség a gyógyulás felgyorsítására, a fájdalom csökkentésére és a hegesedés javítására a másodlagos lezáráshoz képest.
bár a tályogok elsődleges vagy másodlagos lezárására vonatkozó szakirodalom nagy része a sebészeti szakirodalomból származik, vannak olyan vizsgálatok, amelyeket az ED betegpopulációkban végeztek. Adam Singer két tanulmányt tett közzé, az első egy szisztematikus felülvizsgálat/meta-elemzés, amely többnyire sebészeti betegekre vonatkozik, majd egy randomizált, kontrollált vizsgálat, amely egy ED betegpopulációt tanulmányozott. A szisztematikus felülvizsgálat (Singer, 2011) keresett cikkek Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL, és a Cochrane adatbázis között 1950-2009, és lekért 7 randomizált kontrollos vizsgálatok, amelyek együttesen értékelték 915 betegek randomizált primer versus másodlagos bezárása. A vizsgálat célja az idő összehasonlítása a két csoport közötti gyógyulási és kiújulási arányokkal. A felülvizsgálat megállapította, hogy az elsődleges Bezárás gyorsabb gyógyulást eredményezett (7,8 nap versus 15 nap) és rövidebb idő a munkába való visszatéréshez(4,1 nap versus 14.6 nap) a másodlagos lezáráshoz képest, hasonló mértékű tályog-kiújulás és szövődmények esetén. A felülvizsgálatot korlátozta az a tény, hogy a benne foglalt vizsgálatok többsége idősebb volt, és az 1990-es években a közösségben szerzett MRSA kitörése előtt végezték, így az eredmények nem alkalmazhatók a mai betegpopulációra. Továbbá a betegek többsége I & D-t kapott általános érzéstelenítésben az OR-ban, és az esetek mintegy fele tályogok voltak az anogenitális régióban, ami nem általánosítható az ED beállításhoz. Valószínű, hogy feltételezem, hogy a szakítás loculations míg a beteg altatásban sokkal hatékonyabb, mint a szakítás loculations során éjjeli I & D, helyi érzéstelenítésben, ami hozzájárulhatott, hogy az alacsony árak, az ismételt, illetve szövődmények az elsődleges bezárása csoport.
két évvel később Singer egy randomizált, kontrollált vizsgálatot tett közzé, amely specifikusabb volt a sürgősségi osztály betegpopulációjára (Singer, 2013). A vizsgálatba 56 immunkompetensű beteget vontak be két különböző tudományos sürgősségi osztályon, és randomizált betegeket az I & d tályogok < 5 cm-es tályogokra. A betegeket 48 órán át, majd 7 napon át vizsgálták a sebgyógyulás, a szövődmények/a kezelés sikertelensége és a beteg elégedettsége szempontjából. Az eredmények hasonló gyógyulást mutattak hét napon belül, hasonló meghibásodási arányokat és hasonló betegelégedettségi pontszámokat mutattak a két csoport között. A vizsgálat kimutatta, hogy az elsődleges lezárás nem rosszabb, mint a másodlagos lezárás. Anélkül, hogy meggyőző bizonyíték lenne arra, hogy az ED-ben a tályogok elsődleges bezárása jobb lenne, további vizsgálatokat kell végezni, mielőtt ezt a technikát általánosítanák az ED betegpopulációra. Az elsődleges bezárásnak azonban szerepe lehet, különösen a tályogok esetében azokon a területeken, ahol a kozmézis különösen aggodalomra ad okot.
egy másik alternatíva a hagyományos I & D hurok vízelvezetés. A hurok vízelvezető eljárás (Roberts, 2013) magában foglalja egy kis szúrás metszést (kb. 5 mm) a” fej ” a tályog (vagy a központ vagy bármely olyan terület, amely spontán elvezetését), behelyezése egy hemosztát szakítani lokulációk és fedezze fel a tályog üreg, kézzel kifejező gennyes vízelvezetés, öntözés, majd a hemosztát tip “sátor” a bőr alulról a másik végén a tályog zseb, annak érdekében, hogy irányítsák elhelyezése további szúrás metszést ezen a ponton. Ezután egy penrose lefolyót vagy szilikon edényhurkot helyezünk a hemosztát csúcsába, mindkét bemetszésen áthúzva, a végeket pedig lazán a bőrfelület fölé kötjük. Bár a hivatalos ajánlások hiányoznak, a legtöbb forrás azt javasolja, hogy a lefolyót 7-10 napig tartsák a helyén. A loop vízelvezető vonzó szempontjai közé tartozik a csomagolás megváltoztatása, csak egy nyomon követési látogatás a hurok eltávolításához,valamint a jobb gyógyulás, a jobb kozmetikai eredmény, valamint a fájdalom csökkenése a standard I-hez képest & d csomagolással.
két vizsgálat (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) a műtőben végzett gyermekek bőrtályogainak hurokelvezetését vizsgálta. A Ladd vizsgálat utólagos felülvizsgálata összpontosítva nagyobb, komplex tályogok (76% – a volt az MRSA), majd megállapította, hogy átlagos időtartama hurok csatorna 8 napon belül kell, csak egy ellenőrzésen, nem kiújulás, szövődmények, vagy fokozott morbiditás. A Tsoraides tanulmány is úgy nézett ki, utólag a gyermek átesett betegek VAGY elhelyezése hurok csatornába a cutan tályogok, valamint az eredmények hasonlóak voltak, kivéve azt a tényt, hogy az 5,5% – a, a 110-es betegek szükséges újra a műveletet. Ezeket a vizsgálatokat mind retrospektív jellegük, az összehasonlításhoz szükséges kontrollcsoport hiánya, a gyermekpopuláció korlátozása, mind a műtő beállítása korlátozta. Anekdotikus jelentések vannak arról, hogy a hurokelvezetést sikeresen alkalmazzák sürgősségi osztályokon mind felnőtt, mind gyermekgyógyászati betegek esetében, de ebben a beállításban Nincs adat, és további vizsgálatokra van szükség a hurokelvezetés hatékonyságának és biztonságosságának meghatározásához, mint a standard i & D.
3.) Mely betegeket veszi fontolóra antibiotikumokkal történő kezelés után i & D?
a növekvő előfordulási gyakorisága a közösségben szerzett MRSA (CA-MRSA), volt egy nagy vita vonatkozó optimális kezelési stratégiák egyszerű cutan tályogok ED betegcsoportok, különös tekintettel a szükséges antibiotikum után tályog I & D. Legfrissebb adatok arra utalnak, hogy az egyszerű cutan tályogok, rutinszerű használata az antibiotikumok szükségtelen. Ez a helyzet tovább mögött ajánlások a Fertőző Betegségek Society of America, valamint a járványügyi Központ, amely azt állítják, hogy a kivétel a súlyos, ismétlődő vagy tartós tályogok, I & D egyedül elegendő egyszerű tályogok a megfelelő állomások. Tekintettel az antibiotikum túlzott használata és helytelen használata lehetséges káros hatásaira, beleértve, de nem kizárólagosan az allergiás reakciókat, az antibiotikumokkal összefüggő hasmenést és a fokozott rezisztenciát, rendkívül fontos az olyan forgatókönyvek azonosítása, amelyekben az antibiotikum használata megfelelő.
az EM irodalom ebben a kérdésben nyúlik vissza, az 1980-as, amikor az első randomizált kontrollált vizsgálat a témában megjelent (Llera, 1985). A betegpopulációban 50, i & d (cephradine vs.placebo) csoportba randomizált, immunkompetensű felnőtt beteg vett részt, és hasonló kezelési eredményeket figyeltek meg a két csoportban.
a Sürgősségi Orvostudományi évkönyvekben közzétett metaanalízisben öt, harminc éven át tartó tanulmányt és egy absztraktot azonosítottak, amelyek az I & d klinikai eredményeivel foglalkoztak ambuláns orális antibiotikumokkal (Hankin, 2007). A vizsgálatok többségében a következtetésre jutott, hogy egyszerű cutan tályogok nélkül fedő cellulitisz lehet kezelni I & D egyedül, nincs előnye, hogy adunk antibiotikumot. A három szereplő tanulmányok nem talált különbséget a tályog felbontás közötti betegek MRSA tályogok kezelt I & D követi megfelelő antibiotikumok (aktív ellen a kulturált törzs), szemben a nem megfelelő/disszonáns antibiotikumok (inaktív ellen a kulturált törzs), további támogató szerepét I & D egyedül. A meta-analízist korlátozta a vizsgálatok kis mintamérete, valamint az a tény, hogy egyik vizsgálat sem vizsgálta a tályogokat, amelyek overlying cellulitist mutattak.
egy újabb meta-analízis (Singer, 2013) négy randomizált, kontrollos vizsgálatot vizsgált, összesen 589 ED beteget (428 felnőtt, 161 gyermek) randomizáltak három antibiotikum egyikére vagy placebóra. Bár a végén pont a szereplő tanulmányok változatos, a meta-elemzés megállapította, hogy, ha hozzá nem & D, szisztémás antibiotikum nem jelentősen javítja a betegek százalékos aránya a teljes állásfoglalás a tályogok 7-10 nappal a kezelés után, valamint, hogy a felbontás tályogok magas volt mindkét csoportban, miután a & D (88%, illetve 86%). A vizsgálatok közül kettő az I & D után 30-90 napig követte a betegeket, és nem talált különbséget az antibiotikumokkal kezelt csoportok között a placebóval szemben.
szerencsére gyakorlati szokásaink egybeesnek ezekkel az ajánlásokkal. Egy friss felmérés vizsgálatban értékelték 350 szolgáltatók 15-től különböző MINKET sürgősségi osztályokon, valamint azt mutatta, hogy a legtöbb szolgáltató (68%) nem rutinszerűen antibiotikumot írnak egyszerű cutan tályogok az egészséges betegek (Schmitz, 2013).
Ha az adatok alátámasztják, hogy nem alkalmaznak rutinszerűen antibiotikumokat egyszerű bőr tályogok esetén, mely betegpopulációkban kell antibiotikumokat felírni az I & d után? Sajnos a rendelkezésre álló kutatások többsége elsősorban az egészséges, immunkompetensű felnőttekre összpontosít, egyszerű, egyszerű tályogokkal. Jelentős adatok állnak rendelkezésre annak ajánlására, hogy mikor ne használjon antibiotikumokat, nagyon kevés adat áll rendelkezésre az antibiotikumok alkalmazásának tanácsára. Bár a kutatás hiányzik, a cukorbetegek, vagy egyéb immunhiányos államok, nagy tályogok a fedő cellulitis, vagy ismétlődő vagy tartós tályogok, indokolt lehet felírni egy antibiotikum után & D. A 2011-es iránymutatás, a Fertőző Betegség Society of America hangsúlyozza, hogy a & D elegendő a legtöbb egyszerű cutan tályogok, de ad szint-III ajánlás antibiotikumot tályogok társuló súlyos vagy széleskörű betegség, gyors progresszió kapcsolódó cellulitis, jelei/tünetei a szisztémás betegség, kapcsolódó velejáró vagy immunszuppresszió, szélsőséges kor, tályogok a nehéz lefolyó területek (pl. arc, kéz, nemi szervek), szeptikus visszérgyulladás, de válasz hiánya I & D egyedül (Liu, 2011).
4.) Milyen antibiotikumokat választ a tályogok kezelésére az i & D után? Mikor gondolja, hogy sebkultúrákat küld?
az antibiotikum választás sok vita tárgyát képezte, különösen a CA-MRSA korában. Az MRSA-t először 1961-ben fedezték fel, de csak az 1990-es években vált elterjedtté a közösségben a kitörések. Kockázati tényezők MRSA tartalmazza elmúlt antibiotikum-használat, a kapcsolatot az egészségügyi dolgozó, vagy idősek otthonában lakó, friss kórházi, cukorbetegség és/vagy immunszuppresszió, bebörtönzés, intravénás kábítószer-használat, beültetett katéter, óvoda, sportok, illetve a korábban az MRSA. Bár a kockázati tényezők segíthetnek az antibiotikum-lefedettséggel kapcsolatos döntések meghozatalában, a bőr CA-MRSA-jában szenvedő betegeknek nincs kockázati tényezőjük, így a speciációt és az érzékenységet nehéz megjósolni.
míg i& d önmagában valószínűleg elegendő a tályogok többségéhez (beleértve az MRSA által okozott betegeket is), antibiotikumokra szoruló betegeknél indokolt az MRSA-t lefedni. Nagy randomizált, kontrollált vizsgálatok antibiotikum választás hiányoznak. Számos véleménycikk szerint az általánosan előírt orális antibiotikumok közé tartozik a trimetoprim-szulfametoxazol, a klindamicin és a tetraciklin. (Elston, 2007; Cohen, 2007). A trimetoprim-szulfametoxazol jó hatással van az MRSA ellen, de nem terjed ki a béta-hemolitikus streptococcusra, ezért gyakran párosítják az első generációs cefalosporinnal. Némi aggodalom merült fel a trimetoprim-szulfametoxazollal szembeni rezisztenciával kapcsolatban HIV-ben szenvedő betegeknél, mivel gyakran alkalmazzák ezt a gyógyszert pneumocystis profilaxis esetén. Azonban egy nagy tanulmány kimutatta, hogy az MRSA izolátumok 100% – A ebben a betegpopulációban a kaliforniai Oaklandben érzékeny volt (Mathews, 2005). Szulfátallergiában vagy a trimetoprim-szulfametoxazol egyéb ellenjavallataiban a klindamicin egy másik lehetőség. Egyes S. aureus törzsek indukálható rezisztenciát mutatnak a klindamicinnel szemben az “erm” gén jelenléte miatt. Ez azt jelenti, hogy a fertőzés kezdetben érzékeny lehet, de a terápia során rezisztencia alakul ki a klindamicinnel szemben. Az erm gén jelenléte (és így az indukálható rezisztenciával rendelkező törzsek előrejelzésének képessége) kettős lemezdiffúziós teszttel (D-teszt) kimutatható, de nem 100% – ban érzékeny. A trimetoprim-szulfametoxazollal ellentétben a klindamicin hatásos a béta-hemolitikus streptococcus fajok ellen. A fent említett antibiotikumok mellett a tetraciklinek egy másik lehetőség. Mint a trimethoprim-sulfamethoxazole, tetraciklinek vagy vitathatóan aktív ellen béta-hemolitikus streptococcus igényelnek a második ügynök a teljes tapasztalati lefedettség.
tehát hogyan választja ki a megfelelő antibiotikumot a beteg számára? Egy tanulmány úgy nézett ki, visszamenőleg, a fogékonyság, a CA-MRSA között ED betegek a University of Utah kapcsolt kórházak, valamint megállapította, hogy a 98% – a izolátumok voltak fogékonyak a trimethoprim-sulfamethoxazole, 86% – a fogékony tetraciklin, 81% – os volt fogékony clindamycin (Walraven, 2011). Fontos megjegyezni, hogy a helyi ellenállási minták földrajzi helytől, betegpopulációtól függően változnak, sőt kórházonként is változhatnak ugyanazon a régióban. Fontos, hogy olvassa el a kórházi antibiogram kezelési ajánlások. Egy friss felmérés tanulmány értékelte ed szolgáltató gyakorlatok kezelésére bőr tályogok, és megállapította, hogy 68% nem rutinszerűen antibiotikumot minden tályog után i & D. ha antibiotikumot adtak, 33% előírt trimetoprim-szulfametoxazol egyedül, 8% előírt cefalexin egyedül, 8% előírt klindamicin egyedül, és 47% használt kombinációja két vagy több antibiotikum (Schmitz, 2013).
az 1990-es években az I & D tályog kialakulása után a sebkultúrákat rutinszerűen megszerezték. A jelenlegi kutatások azonban azt sugallják, hogy a szokásos gyakorlat megszerzése lenne kultúrák egyszerű bőr tályogok nem szükséges. A sürgősségi orvoslás évkönyveiben közzétett cikk hangsúlyozza, hogy nincs olyan adat, amely arra utalna, hogy mely klinikai helyzetek nagyobb esélyt jelentenek a kezelés sikertelenségére (amelyre az antibiotikumok hozzáadása potenciálisan hasznos lenne) (Abrahamian, 2007). Költségtudat szempontjából nincs előnye olyan tesztek küldésének, amelyek nem változtatják meg a menedzsmentet. A szerzők azt sugallják, hogy a sebkultúrákat fenntarthatják az immunokomprimált betegek, a jelentős környező cellulitisz, a szisztémás toxicitás, a visszatérő vagy többszörös tályogok, valamint azok számára, akik korábban nem kezelték a kezelést. Még azoknál a betegeknél is, akik nem kezelik a kezelést, a nem megfelelő antibiotikum-választás mellett más forgatókönyvek is hozzájárulhattak a kudarchoz, beleértve a nem megfelelő I & D, rossz sebkezelés vagy az antibiotikum-kezelés be nem tartása.