Megnyitás új lapon
Megnyitás új lapon
Különleges Kamrai Tachycardia Algoritmusok, valamint A Teljesítmény
2. Táblázatban felsoroljuk a sok a legnépszerűbb VT kritériumoknak. Ha egy kritériumot csak egy BBB mintára vagy egy másikra kell alkalmazni, akkor ezt a kritériumot az RBBB, illetve az LBBB kritérium előtt sorolják fel. Sok ilyen kritérium (pl. AV disszociáció = VT) egy diagnózist javasol, de ne zárja ki az ellenkező diagnózist. Ilyen kritériumok esetén egy prediktív érték szerepel. Olyan algoritmusok esetében, amelyek mind az SVT, mind a VT-t lehetséges válaszként adhatják meg, általános pontosságot jelentünk. Ezeket a számokat minden esetben kifejezetten az eredeti jelentésekben tüntették fel, vagy standard képletekkel és 2×2 táblázatokkal származtatták belőlük.
Megnyitás új lapon
Megnyitás új lapon
Alapítványok – A Morfológiai Szempontok
A munka Sandler pedig Marriott közzétett 1965-ben lefektette az alapjait a használata EKG kritériumok helyett, vagy kiegészítője, fizikális vizsgálat készségek a diagnózis, a VT. Úttörő munkájuk azt mutatta, hogy a hagyományos feltételezések arról, hogy a normál EKG-mintáknak “jelen kell lenniük”, gyakran félrevezetőek. 100 korai kamrai összehúzódás (PVC), 50 RBBB aberrancia és 100 fix RBBB elemzése alapján számos következtetést vontak le, amelyek közül néhány ellenállt az idő próbájának. Az általánosan elfogadott morfológiai kritériumokat munkájukból, valamint más vizsgálatokból az 1. ábra foglalja össze.
Sandler and Marriott Criteria (1965)
- azonos aktiválási vektor = SVT. Ha a QRS kezdeti 20 ms-ja megegyezik a WCT-vel, mint a sinus ritmus esetén, az SVT-T 20:1-re részesítik előnyben, pozitív prediktív értékkel (PPV) 92 %.6 természetesen a sinus ritmus EKG-nek rendelkezésre kell állnia ehhez az elemzéshez.
- an rSR ‘ where s crosses baseline = SVT. Egy ilyen QRS jelenléte egy RBBB WC-ben legalább 11:1-rel kedvez az SVT-nek, 91% – os PPV-vel.6
- Triphasic QRS = SVT. A V1-es trifázisos QR-k 92% – os PPV-vel kedveztek az SVT-nek.6
- ez a kritérium megkülönböztető ereje még a VT-kritériumok teljesítményének minimalizálására tervezett vizsgálatokban is jól teljesít, a specificitás ≥90%.7
- Precordial concordance = VT. A QRS, amely túlnyomórészt pozitív vagy túlnyomórészt negatív minden prekordiális ólomban, túlnyomórészt előnyben részesíti a VT-t.Ezt 8 későbbi vizsgálat igazolta 95-100% – os specificitással és 89-100% – os PPV-vel.7,9,10
the Wellens Criteria of Right Bundle Branch Block
1978-ra két előrelépés lehetővé tette az ugrást az EKG kritériumokban:a Heis bundle electrogram kifejlesztése és az egyidejű multi-lead elektrokardiográfia. Ezekkel az új eszközökkel, Wells et al. 70 tartós VT-és 70 SVT-epizódot elemzett aberranciával, melyek mindegyike elektrofiziológiai vizsgálat során bizonyított.11 bár az ebben a cikkben meghatározott kritériumokat gyakran csak az RBBB tachycardiák megkülönböztetéséhez való hozzájárulásuk tekintetében tárgyalják, ez a tanulmány az LBBB morfológiájára vonatkozó észrevételeket is felajánlotta, amelyeket a későbbi szerzők használnának. Mivel manapság gyakran használják őket, a Wellens RBBB VT kritériumai a következők:
nyitott új lapon
- QRS időtartam > 140 ms = VT. Az eredeti adatok 100% – os specifitást és PPV-t mutattak a VT esetében. A későbbi vizsgálatok ezt kevésbé bizonyosnak találták, 57-75% – os sajátosságokkal és 89% – os PPV-vel.7,10
- bal tengely = VT. Ezt eredetileg a kötegblokk morfológiájára való tekintet nélkül tárgyalták, de az RBBB WCT esetében a legerősebb, ahol az eredeti PPV 94% volt. A későbbi vizsgálatok 88-94% – os PPV-ket találtak.9,10 a bal szélső tengely (negatívabb, mint -90°), a PPV 98 %.
- AV disszociáció = VT. Az összes kritérium közül ez a legbiztonságosabb. Hat különálló, nagy kohorsz mind 100% – os specificitást és 100% – os PPV-t talált a valódi AV disszociációra, mint a VT markerére.9-13 igaz, függetlenül a köteg elágazási mintájától vagy más morfológiai kritériumoktól. Gyengesége, hogy képes magabiztosan felismerni jelenlétét; sok esetben, még akkor is, ha az AV disszociáció egyértelműen jelen van az intrakardiális felvételeken a VT során, nem látható könnyen az EKG-n.
- morfológiai kritériumok. Wells Sandler és Mariott megfigyelésére épült, hogy a mono – vagy kétfázisú V1 QRS morfológiák egy RBBB WCT-ben a VT-t sugallják. Bár az eredeti tanulmány 97% PPV-t talált erre a kijelentésre, a későbbi tanulmány ezt nem tudta megerősíteni; csak 82-83% PPV-t talált.7,9,12 ha a V1 QRS trifázisos, Wells kritériumai azt sugallják, vizsgálat V6 Egy R:S Arány <1 (azaz R hullám kisebb, mint S hullám), mint ami arra utal VT. Ez a kritérium szerény 90% – os PPV-vel rendelkezett mind az eredeti adatokban, mind az azt követő értékelésben.10
- ‘nyúl füle’ Rsr ‘ = VT. Eltekintve a fenti négy jól ismert kritériumtól, Wellens megjegyezte, hogy egy szokatlan trifázisos V1, amelynek bal r hulláma magasabb, mint a jobb, és az S hullám nem lépi át az alapvonalat, mindig a VT-hez kapcsolódott; a későbbi vizsgálat megerősítette ezt a 100% PPV-t.9
a bal oldali köteg elágazó blokkjának Kindwall kritériumai
a V6 LBBB viselkedésének megfigyeléseire építve, amelyeket Wellens és mások megjegyeztek, Kindwall és Josephson közzétették az LBBB WCT-re vonatkozó első és még mindig leggyakoribb kritériumokat.14 a kritériumok mindegyike önmagában gyenge érzékenységgel, de nagy specificitással rendelkezik (és így magas PPV, ≥97 %). Ennek orvoslása érdekében a kritériumokat úgy alkalmazzák, hogy a négy kritérium bármelyikének jelenléte a VT-t jelzi, az eredeti vizsgálatban 97,5% – os általános pontossággal, a későbbi irodalomban pedig kiváló teljesítményt nyújtva.9
ezek a kritériumok:
a Brugada kritériumok
1991-ben megjelent, a Brugada kritériumok voltak az elsők, amelyek alkalmazhatóságot kínáltak minden WCT-re, korlátozás nélkül egy BBB konfigurációra vagy egy másikra. Az eredeti papír 98% – os teljes pontosságot jelentett. Azonban egyetlen későbbi vizsgálat sem volt képes ilyen eredményeket elérni, az algoritmus teljes pontossága 77-85% négy nagy vizsgálatban.13,15-17 a legtöbb szerző megjegyzi, hogy nehéz a kritériumok utolsó lépésének alkalmazása (a morfológiai szakasz), különösen a nem kardiológusok körében. A kritériumokat fokozatosan alkalmazzák, megállítva a további elemzést, ha bármely lépés a VT-re utal.
- 1. lépés: Rs komplex hiánya bárhol a V1–V6 = VT-ben.
- 2. lépés: az R kezdete az S nadirig bármely prekordiális ólomban >100 ms = VT.
- 3. lépés: AV disszociáció = VT.
- 4. lépés: morfológiai kritériumok(lásd az 1. ábrát a részletekért). Különösen fontos megjegyezni, hogy mind a V1, mind a V6-nak javasolnia kell a VT-t a diagnózis elvégzéséhez; ellenkező esetben az SVT a diagnózis.
felismerve, hogy a morfológiai kritériumok nehezen megjegyezhetők, egyesek csak az 1.és 2. lépést használják. Ennek a megközelítésnek az eredményei változóak voltak a PPV-vel 81-96% – os VT-vel két különböző vizsgálatban.10,17
a Vereckei kritériumok kiterjesztett Vektor jobb
Vereckei et al. voltak az első, hogy azt sugallják, a diagnózis lehetőségét VT bal vagy jobb BBB WCT egyetlen ólom-kibővített vektor jobb (aVR) ebben az esetben.18 a Brugada-kritériumokhoz hasonlóan ezt az algoritmust lépésenként alkalmazzák, megállva, ha a VT-t valaha is javasolják, az SVT-vel végződve, ha nincs kritérium a VT-re. Az eredeti algoritmus módosított egy későbbi papír a megnövekedett könnyű use13 bár más szerzők megjegyezték, hogy az alkalmazás a kamrai aktiváció sebesség arány (Vi/Vt) feltételeket (szükség akár 50 % – ában) lehet idegesítő, pontatlan a standard EKG mérleg, papír sebességgel.16 így az algoritmus pontossága, az eredeti papír 92% – a sokkal kisebb volt egy későbbi nagy vizsgálatban (72 %). A Vereckei (2008) kritériumok a következők:
- 1.lépés: kezdeti, domináns R az aVR = VT-ben.
- 2. lépés: kezdeti, nem domináns q vagy r az aVR >40 ms = VT.
- 3. lépés: az aVR = VT kezdeti lefelé irányuló bemetszése.
- 4. lépés: Vt≥Vi in aVR = VT. Alkalmazáshoz mérje meg az aVR-ben a QRS végső 40 ms-ja által lefedett teljes függőleges távolságot. Ha ez egyenlő vagy nagyobb, mint az aVR QRS első 40 ms által lefedett függőleges távolság, akkor a VT-t diagnosztizálják. A koncepció az, hogy aberrációval a QRS első részében a kamrai aktivációt az ő-Purkinje rendszer közvetíti, míg a VT-ben a His-Purkinje rendszer később a QRS komplexben vesz részt.
az ólom II Pava kritériumai
2010-ben, Pava et al. megjelent a második algoritmus, amely egyetlen ólomból ad diagnózist, tekintet nélkül a BBB morfológiájára, ezúttal csak egyetlen viszonylag egyszerű méréssel.19
Ez az R hullám csúcsidő az ólom II-ben, a QRS kezdetétől az első polaritásváltozásig (R vagy s csúcs) eltelt idő az ólomban 2 ≥50 ms, ami a VT-t jelöli.
Az eredeti papír jelentette, kiváló teszt jellemzői egy területen vevő-üzemeltető görbe meghaladja a 98 %, specificitása 99 % – os, illetve PPV 98% – os, ami azt jelenti, hogy az algoritmus megígérte, hogy megkülönböztessük a VT az SVT-től a 94.5 % – os pontossággal egyetlen mérés. Az algoritmus teljesítménye lényegesen kedvezőtlenebb volt első nagy külső alkalmazásakor, mindössze 69 pontosságú volt.0 %, összehasonlítva például a Brugada kritériumokkal (77, 5% pontos) ugyanabban a vizsgálatban.16 további vizsgálatra van szükség e kritérium valódi értékének meghatározásához. Alkalmazása sok a fenti kritériumok ábrán látható 2-5).
egy másik megközelítés-a Griffith algoritmus
felismerve a magas prevalenciája VT és a korlátozott számú tipikus aberranciák által megengedett vezetési rendszer, Griffith et al. javasolt kritériumok, amelyek a fenti algoritmusokkal ellentétes módon működnek – minden EKG-t az aberrációnak megfelelő V1 és V6 kritériumok alapján elemeznek.20 ha az aberráció kritériumai nem találhatók meg, VT feltételezhető. Mivel az algoritmus alapértelmezés szerint VT, érzékenysége kiváló lehet, de a specifitás (tehát az Általános pontosság is) szenved, mind az eredeti dokumentumban, mind a későbbi értékelésben.16,17,20 megjegyzés, jobb kamrai kiáramlási traktus tachycardiák gyakran téves besorolása SVT ezt az algoritmust, és ki kell értékelni más kritériumoknak a felhasználók ezt az algoritmust.
Az ismeretlen – Bayes-analízis
egy Bayes-algoritmust validáltak, amely elismeri, hogy egy adott kritérium esetében nem mindig lehetséges a végleges válasz. Ez az egyedülálló algoritmus támaszkodik a valószínűsége, arányok, illetve a pre-teszt odds aránya 4 (képviselő 80+ % az esélye, hogy egy adott WCT lesz VT), hogy kiszámolja a végső valószínűségét VT bármely számos összetevője kritériumok, valamint könnyen alkalmas arra, hogy a felül az új kritériumok, amint felbukkannak, bár ezek lenne szükség érvényesítés a másik centuria.9
specifikus figyelemre méltó kamrai tachycardiák
három típusú VT (jobb vagy bal kamrai kiáramlási traktus VT, és fascicular VT) különösen alkalmasak gyógyszerek, katéter abláció vagy mindkettő kezelésére. A VT ezen nagyrészt jóindulatú formái különösen fontosak; jelenlétük szerkezetileg normális szív kialakításában ellenjavallt az ICD implantáció szempontjából.21 a VT ezen formáinak diagnosztizálása nehezebb, mint a strukturális szívbetegséggel kapcsolatos VT, mivel a QRS időtartama viszonylag rövidebb, a VA vezetés gyakran jelen van (nem disszociált), és sok más kritérium nem különbözteti meg ezeket a Vt-ket az SVT-től (mint a 4.ábrán). Egy további VT-típusú, köteg ág újbóli belépés (BBR), általában olyan megjelenésű, amely megkülönböztethetetlen az LBBB SVT-től (szaporítási anterogradely az RBB felett, retrogradely az LBB felett), és így a VTs általános kategóriájába tartozik, amelyek nehezen (ha nem lehetetlen) megkülönböztethetők az SVT-től. Míg a BBR VT a katéter ablációjára is alkalmas, általában jelentős szerkezeti szívbetegségben (cardiomyopathia) szenvedő betegeknél fordul elő; így a BBR VT-ben szenvedő betegek többsége az ICD terápiát is indokolja.
fennmaradó problémák
bár a WCTs diagnosztizálására közzétett kritériumok a kezdeti jelentésekben csodálatra méltó vizsgálati jellemzőket mutatnak, a klinikusoknak továbbra is nehézségeik vannak a helyes diagnózis elérésében. Ennek számos lehetséges oka van, többek között:
- a differenciálási kritériumok összetettsége;
- a kritériumok ismeretlensége;
- a kritériumok helytelen alkalmazása (azaz a QRS időtartamának téves értelmezése); és
- a kritériumok alkalmazásának eredményeinek hitetlensége (“mindent tudok a VT-re, de annyira jól néz ki, hogy SVT-nek kell lennie”).
természetesen a Vereckei és a Pava által az elmúlt években meghatározott nagyon egyszerűsített kritériumok hosszú utat tesznek meg a diagnózis kijavításának első két akadályának kijavítása felé, de a többi hiányosság orvoslására vonatkozó jogorvoslatok nem lehetnek olyan könnyen elérhetők.
következtetés
a VT diagnózisa a kardiológia területén is fejlődésen és fejlődésen ment keresztül, de a helyes diagnózis szükségessége változatlan marad. A világ még nem látta az “egyetlen kritériumot az összes kritérium megszüntetésére”, és valószínűtlennek tűnik, hogy a közeljövőben megjelenik. Addig az időig, a rendelkezésre álló kritériumok többségének ismerete segít minden szolgáltatónak a megfelelő ellátás biztosításában, amikor a legnagyobb szükség van rá. Ha minden más nem sikerül, a legbölcsebb, hogy kezelje a beteg kezdetben, mintha a diagnózis volt VT (ami, mint említettük, helyes mintegy 80% – a az idő), és hagyja a finomhangolás a diagnózis és a hosszú távú kezelési terv későbbi.