Radiál Alagút Szindróma

A Probléma

A radiális ideg hordozza mindkét motor szenzoros idegrostok a plexus brachialis a disztális alkar vagy kéz. A kanyargós út során több olyan kompressziós terület van, amelyek a radiális idegre ütközhetnek, ami a tömörítés pontjától függően eltérő tüneteket okozhat. Érdekes, hogy a radiális alagútban lévő hátsó interossesous ideg (PIN) összenyomódása két kontrasztos szindrómát okozhat, amelyeket PIN-szindrómának és radiális alagút szindrómának (RTS) neveznek. A radiális alagútban számos lehetséges tömörítési terület található, beleértve Henry pórázát, az extensor carpi radialis brevis (ECRB) izomzatát, a brachialis és a brachioradialis izmok közötti rostos sávokat, a supinator izom disztális szélét, a léziók tömeges elfoglalását (lipomák, ganglionok stb.).), és leggyakrabban Frohse árkádja.

klinikai bemutatás

radiális idegelzáródás gyakran fordul elő olyan betegeknél, akik foglalkozási és rekreációs tevékenységekben vesznek részt. A radiális alagút szindróma (RTS) tüneteivel rendelkező betegek nehezen értékelhetők. Jellemzően, a betegek lesz intenzív fájdalom az oldalsó epicondyle, hogy sugárzik disztálisan és sugárirányban felé a radiális styloid és a hüvelykujj. Továbbá, a betegek gyakran panaszkodnak a fájdalom a mobil wad, hogy súlyosbítja a fizikai aktivitás, különösen emelő tevékenységek és tevékenységek érintő alkar forgatás, különösen a könyök kiterjesztése, csukló hajlítás, alkar pronation, azaz nyitó ajtógombok.

ezeknek a tüneteknek az elválasztása a laterális epicondylitis tüneteitől nehéz és nehéz lehet, sőt a betegek 5-10% – A is jelen lehet egyidejű RTS és laterális epicondylitis esetén. A kezdeti értékelés, beleértve az előzményeket és a fizikális vizsgálatot, döntő fontosságú ezeknek a betegeknek a megfelelő kezelésében, mivel a legtöbb képalkotó módszer nem mutat rendellenességet. Érdekes, hogy az RTS-ben szenvedő betegek története nem jár semmilyen gyengeséggel, nem képes megfogni vagy megtartani a tárgyakat, vagy nehézséget okoz a csukló vagy az ujjak meghosszabbítása, mivel ez a PIN-szindróma tipikus bemutatása, amely magában foglalja ugyanazt az ideget és a befogási területet, de tisztán motoros tünetekkel.

Fizikai tünetek RTS a spektrum a hihetetlenül finom, egyszerűen fájdalom csak disztális, hogy az oldalsó epicondyle, hogy súlyos, bénító fájdalom alkar pronációját, csukló, hajlítás, vagy a könyök kiterjesztését. Jellemzően, a betegek lesz némi érzékenység felett háti alkar disztális, hogy az oldalsó epicondyle, ott, ahol a PIN áthalad a mély és felületes feje a supinator izom. Jellemzően, ez már le, mint a fájdalom körülbelül 3-4 cm disztális, hogy az oldalsó epicondyle; azonban, ez nem mindig a helyzet, és változó függően beteg test habitus és kerülete. (1. ábra)

1.ábra.

érdekes módon ennek a szerzőnek az a tapasztalata, hogy a fájdalmas inger epicentruma a transzepicondylar távolság (a mediális és oldalsó humerális epicondylusok közötti távolság) 80% – ával helyezhető el, és a radiális epicondylus felé mutató oldalirányú epicondylustól ilyen távolságra nyomást gyakorolhat styloid. Továbbá, a fájdalom gyakran reprodukálható ellenállt supinációval, passzív pronációval a csukló hajlításával, vagy ellenállt a hosszú ujjhosszabbításnak, ami közvetlenül ellentétben áll az ellenállt csuklóhosszabbítással, ami általában az oldalsó epicondylitis tünete.

Diagnostic Workup

miután a kezelőorvos gyanítja az RTS-t, a jelenlétének azonosítására szolgáló legkülönlegesebb teszt egy helyi kortikoszteroid beadása a radiális alagútba a tünetek enyhítésével. Amikor ezt végrehajtják, azt javasolták, hogy egy rövid hatású helyi érzéstelenítő használható a helyes elhelyezés meghatározásához megerősítő átmeneti PIN-bénulás létrehozásával. A képalkotó és elektromiogram / idegvezetési (EMG/NC) vizsgálatok minimális szerepet játszanak az RTS értékelésében.

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) általában nem javallt az RTS-hez, de megjelenhet egy helyet elfoglaló elváltozás (tumor, lipoma, ganglion, bursitis stb.) vagy a laterális epicondylitis bizonyítéka. PIN-szindróma esetén a lipomának nagy gyanúnak kell lennie, és ennek kizárására MRI-t kell kapnia. Az EMG és az NC vizsgálatok általában nem meggyőzőek, mivel az érzékszervi idegrostokat nem értékelik ezeken a vizsgálatokon. Ritka esetekben azonban kimutathatják a PIN-szindrómát vagy a cervicalis radiculopathia bizonyítékát.

nem operatív kezelés

az RTS-szindróma kezelése nehéz feladat. Nem végeztek jó vizsgálatokat az RTS-szindróma legjobb kezelési algoritmusának meghatározására. Jellemzően, a kezelés kezdődik konzervatív aktivitásmódosítás, nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), stretching, statikus splinting. A betegeknek kerülniük kell azokat a pozíciókat, amelyek a könyök kiterjesztését, a csukló hajlítását, a kar pedig a pronációt helyezik el, hasonlóan a billentyűzeten történő gépeléshez.

műtétre utaló jelek

amennyiben a konzervatív kezelés nem csökkenti a beteg tüneteit, operatív dekompressziót lehet megkísérelni. Meglehetősen önkényesen javasolták, hogy a konzervatív kezelést egy évvel a sebészeti beavatkozás előtt végezzék el.

sebészeti technika

számos műtéti technikát írtak le a radiális idegkompresszió helyének sebészeti feltárására és műtéti meghatározására. A leírtak közül a brachioradialis hasítási megközelítés általában a leginkább használt.

a szerző gyakorlatában:

• a beteg fekvő helyzetben van, az operatív kar / alkar egy keskeny karlemezen.

• a kar proximális részén egy érszorítót helyeznek el, amely a beteg habitusától függ. A kar 60 másodpercig emelkedik anélkül, hogy kivéreztető hüvelyt/csomagolást használna, a tüskét pedig 250 Hgmm-re felfújják (legalább 100 Hgmm-rel a beteg szisztolés vérnyomása felett).

• a kar semleges forgási helyzetbe kerül, a hüvelykujj a humerussal azonos síkban mutat.

• az alkaron egy vonal van jelölve, sebészeti jelölő tollal, amely összeköti az oldalsó epicondyle csúcsát a radiális styloid folyamattal. A metszést ezután a transzepicondylaris távolság 80% – ának megfelelő középponttal végezzük, majd a húzott vonal mentén proximálisan és disztálisan 2 cm-rel meghosszabbítjuk (2.ábra).

• A teljes vastagságú bőrmetszést követően az antebrachialis fascia bemetszésre kerül, és a brachioradialis izom izom izomrostjai tompa disszekcióval szétválnak.

• miután a brachioradialis osztott disszekció befejeződött, a supinator felületes rostjai láthatóvá válnak, amint azt a különböző szálirányuk is megjegyzi. A sebész most képes lesz tapintani a csapot mozgó, egy számjegy helyezni óvatosan a supinator, míg pronating-supinating az alkar. Az ideg úgy érzi, hogy a tapintó szám alatt mozog.

• miután a tű pontos helyét azonosították, a supinator felületes levele gondosan bemetszhető, az idegpályával összhangban, és az alatta lévő idegtől távolítható el. Az ideg ezután proximálisan és disztálisan nyomon követhető, éles és tompa boncolási módszerek kombinációjával, hogy bármilyen nyomó helyet felszabadítson. (3. ábra)

• a rostos sávok, mint például a supinator aponeurotikus proximális széle egyszerűen bemetszhetők, de a kompresszió artériás és vénás helyeit le kell kötni vagy cauterizálni kell egy bipoláris rádiófrekvenciás szondával.

• Miután az összes kompressziós helyet eltávolították, a tornyot le kell engedni, hogy azonosítsák az esetleges vérző ereket, és megakadályozzák az esetleges műtét utáni vérzést. Helyi érzéstelenítő az beszivárgott, a metszést, a beteg előre figyelmeztetett, hogy egy csukló csepp tapasztalt lesz, míg a helyi érzéstelenítő hatása elmúlik, 2-6 óra között.

• a műtét utáni utasítások teljes aktív és passzív mozgástartományt, szükség szerint fájdalomcsillapítást és krioterápiát tartalmaznak a duzzanat csökkentése és a fájdalomkontroll javítása érdekében. (4. ábra)

2.ábra.

Figure 3.

Figure 4.

gyöngyök

• amikor megpróbálja azonosítani a PIN mély nyomásának helyeit a felületes supinator levélhez, az idegrendszer gyengéd ütődése csukló reflexet eredményez dorsiflexion az irritáció zónájában.

• amikor megpróbálja megtalálni a csapot a radiális alagútban, néha kis íves ágak néha perforálják a supinator felületes levelét. Ezek a kis ágak, ha gondosan nyomon követik proximálisan, segítenek a disszekciónak a fő idegtörzshez vezetni.

buktatók

• Ha a beteg nem számít csuklócseppre a műtét után helyi érzéstelenítő infiltrációval a műtét utáni fájdalomkontrollhoz, akkor sok elégedetlenséghez vezet. Tehát a teljes dekompresszió és a helyi érzéstelenítő infiltráció után tájékoztassa a beteget egy ideiglenes csuklócseppről.

• Ha a seb a kis érvérzés ellenőrzése nélkül zárva van, a növekvő vérzési térfogatú zárt rekesz másodlagos tűs kompressziós vagy rekesz szindrómához vezethet. Ezért jönnek a kötés után PIN dekompressziós, valamint kiéget minden vérző erek, mielőtt sebzáró.

lehetséges szövődmények

• radiális ideg neuropraxia

• másodlagos PIN tömörítés

• rekesz szindróma

posztoperatív rehabilitáció

nincsenek jelenleg elfogadott/közzétett posztoperatív posztoperatív protokollok a radiális alagút rehabilitációjára. A posztoperatív splinting alkalmazása a supinációban segíthet a tünetek csökkentésében a közvetlen posztoperatív időszakban, amikor a duzzanat várhatóan jelentősen hozzájárul a tünetek folytatásához. Ellenkező esetben a gyógyulás után a beteg felszabadulhat, hogy fokozatosan növelje aktivitását. Egyes betegeknél szükség lehet rehabilitáció fokozatos nyújtás, erősítő gyakorlatok miatt akár hosszan tartó immobilizáció okozó folyamatos gyengeség vagy használaton kívül a klinikai egység maga.

eredmények / bizonyítékok a szakirodalomban

a radiális alagút felszabadulását számos tanulmány kimutatta, hogy a betegek 67-92% – ánál hatékony a tünetek enyhítésében, azonban a későbbi vizsgálatok csak 40% – ot mutattak ki a betegek elégedettsége a műtéttel, és még rosszabb elégedettség, Ha a megfelelő peres vagy munkavállalói kártérítési igények aktívak. A legutóbbi megjegyzés, a kezelés RTS-szindróma zavaró lehet azzal a lehetőséggel, egyidejű betegség folyamatok, mint például a laterális epicondylitis, nyaki radiculopathia, kettős crush jelenségek mind ugyanolyan rossz eredményeket.

Huisstede, B.. “Interventions for Treating the Radial Tunnel Syndrome: a Systematic Review of Observational Studies”. A Journal of Hand Surgery. vol. 33. 2008. PP. 72.e71-72.e10.

Jebson, P. J. L., Engber, W. D.. “Radial tunnel syndrome: Long-term results of surgical decompression”. A Journal of Hand Surgery. vol. 22. 1997. PP.889-896.

Sarhadi, N. S.. “Radial tunnel syndrome: Diagnosis and management”. The Journal of Hand Surgery: British & European. vol. Kötet 23. 1998. PP.617-619.

Sotereanos, D. G.. “Results of surgical treatment for radial tunnel syndrome”. A Journal of Hand Surgery. vol. 24. 1999. PP.566-570.

összefoglaló

az RTS tüneteinek jeleit mutató betegeknek alapos anamnézist és fizikai kezelést kell végezniük, különös tekintettel a fájdalom helyére, a tüneteket súlyosbító mozgásokra, valamint a lehetséges alternatív diagnózisokra vagy egyidejű betegségfolyamatokra. A radiális alagút szindrómában szenvedő betegeket kezdetben konzervatív módon kell kezelni aktivitásmódosítással, esetleg szilánkolással. Amennyiben ezek nem kezelés, szteroid injekciók lehet szórakoztatják mind kezelni, mind diagnosztizálni a problémát. A sebészeti beavatkozás előtt meg kell vizsgálni az alternatív diagnózisokat és az ezzel járó betegségfolyamatokat. Végül sebészeti beavatkozást lehet végezni, ha a nem operatív módszerekkel nem sikerül megfelelő tünetmentességet elérni. Radiális alagút release műtét kimutatták, hogy hatékony a tünetek enyhítésére azonban sok beteg továbbra is elégedetlen, különösen akkor, ha a megfelelő peres vagy munkavállaló kártérítési igények vannak jelen.