PMC

bevezetés

visceralis heterotaxy vagy heterotaxy szindróma (HS) születési rendellenesség, amely a test szerveinek rendellenes bal jobb tengelyének mintázatát eredményezi. Szív, hogy a legfontosabb aszimmetrikus szerv szenved a leginkább, bár HS előfordulhat anélkül, hogy veleszületett szívbetegség (CHD). Konvenció szerint a normál (vagy situs inversus totalis) teljes tükörképe nem tekinthető heterotaxiának; érdekes, hogy a teljes bal oldali jobb tengely inverzió, mint a situs inversus totalis, alig vagy egyáltalán nem eredményez szív-vagy egyéb szervi rendellenességet, míg a mély szervi zavarok a bal jobb tengely zavarainak vagy a HS-nek más helyzeteiben fordulnak elő. Vitatják a HS pontos terminológiáját és a HS-en belüli különböző rendellenességek nosológiai összefüggéseit, de általában kétoldalú jobboldalúságnak (általában Asplenia szindrómával) vagy kétoldalú bal oldali(általában polysplenia szindrómával) minősül, annak ellenére, hogy átfedések és bizonytalanságok vannak. A lép állapota nem mindig korrelál a vélelmezett jobb-vagy baloldalisággal, a jobb-vagy bal izomerizmus előnyösebb kifejezés lehet, de ebben a cikkben az asplenia-t és a poliszpleniát a jobb izomerizmusra, illetve a bal izomerizmusra használják. A situs kifejezés kétértelmű lehet tekinteni gyakorlatilag egyet jelent a HS néhány, bár ez nem lehet általánosan elfogadható. A HS-ben szenvedő betegek alcsoportjaiban a tipikus szívműködési eredmények konstellációját jól leírják a kardiológiai szakirodalomban. Betegek Asplenia jellemzően teljes rendhagyó pulmonalis vénás kapcsolat, kiegyensúlyozatlan atrioventricularseptal hiba, dupla konnektor jobb kamra, tüdő atresia, vagy szűkület nélkül coronaria sinus, majd kétoldalú ‘jobb pitvari, mint függelékek. A tipikus polyspleniában szenvedő betegeknél rosszabb a venacava(IVC) megszakítása az azigóta vagy hemiazigóta folytatással, atrioventricularis septalis defektus (gyakrabban kiegyensúlyozott kamrákkal), kevésbé súlyos szívhibák és kétoldalú “bal pitvarszerű” függelékek. A HS betegek rossz prognózisa a sebészeti kezelés ellenére jól ismert. Működés közben az aspleniás betegek 5 éves túlélési aránya 35%, a polysplenia esetében pedig 61% volt. A legfrissebb jelentések jobb technikákkal javították ezeket az eredményeket. A szívbetegségek természete a túlélés legfontosabb meghatározója, de számos más rendszer bevonása befolyásolja ezen betegek életét. Mivel a CHD-ben szenvedő gyermekek szülei általában konzultálnak a kezelő kardiológussal klinikai problémák és döntések miatt, indokolt a különböző rendszerszintű részvétel általános elismerése a HS-ben.

A rendszerszintű részvétel a HS-ben a szabály. A korábbi boncolási vizsgálatok kimutatták, hogy a HS-ben szenvedő betegek 40-70% – ában különböző rendszerszintű részvétel történt. Számos szerkezeti eltérésről számoltak be, bár az egyes elváltozások ritkák. A legtöbb hiba az aspleniára és a polyspleniára egyaránt jellemző, bár egyes elváltozások, mint az epeúti atresia és az extra máj porto-szisztémás anasztomózis szinte mindig csak poliszpleniában fordul elő.

rövid leírás a klinikailag fontos fejlődési rendellenességek, a következő módon:

A) A Gyomor-bél Rendszer: Bél malrotation valamint a biliaris atresia lehet jelentős klinikai hatás bár középvonali máj -, epehólyag, gyűrűs hasnyálmirigy -, nyombélfekély atresia, agenesis a háti hasnyálmirigy, preduodenal portális véna jelentették a HS. Ritkán Anális atresia (csak aspleniában) és légcső-oesophagealis fistula található.

a HS betegek mintegy 70% – ánál bizonyos fokú intesztinális malrotáció figyelhető meg, bár a legtöbb beteg tünetmentes. Az intestinalis malrotáció újszülötteknél és csecsemőknél midgut volvulust okozhat, ami kétértékű hányást, véres hasmenést és akut hasi vészhelyzetet okozhat. Hasi ultrahang lehet diagnosztikai abnormális felső mesenterialis artéria és véna helyzetben, vagy egy lezárja mesentry a superior mesenterialis artéria (örvény medence jele). De néha szükség lehet hasi CT-re vagy laparoszkópiára. Tekintettel a malrotáció magas prevalenciájára, valamint a midgut volvulustól való félelemre, amely katasztrofális bélelhalást eredményez, egyesek profilaktikus pre-emptív műtétet (LADD művelet) javasoltak. Mások nem találták hasznosnak a tünetmentes betegeknél. Általában a malrotáció választható beavatkozása előnyösen a szívbe történő beavatkozás után történik, ha szükséges.

Ezek a strukturális gyomor-bélrendszeri rendellenességek is lehet felelős etetési nehézségek, elégtelensége, visszatérő törekvéseit, atipikus, hasi fájdalom, egyéb tünetek. Ezen tényezők némelyike közvetve hozzájárulhat a Fontan-műtétre váró HS-betegek magasabb interstage mortalitásához. E tünetek tudatosítása megfelelő vizsgálatot és terápiát eredményezhet. Ezekben a betegekben a gyanú magas indexe és a megfelelő vizsgálatok szükségesek, bár a gasztrointesztinális rendellenességek rutinvizsgálata nem kötelező.

A Polysplenia újszülötteknél az epe atresia súlyos betegség, amely mélyen befolyásolja a prognózist. A poliszpleniás újszülöttek 10% – ában fordulhat elő. Az obstruktív sárgaság jellemzői A poliszpleniával rendelkező újszülöttben azonnal fel kell emelni az epe atresia gyanúját. A polyspleniával összefüggő epe atresia a biliáris atresiában szenvedő betegek csak 7-10% – ánál jelentkezik, és a születés után korábban jelentkezik. Az epe atresia anatómiai diagnózisa nehéz lehet, és az epeutak cisztás rendellenessége, vagy hiányzik, kisebb vagy homályos epehólyag a trimeszter közepén magzati echo. Néhány újszülöttnek nincs súlyos szívbetegsége. Így az epe atresia lehetőségét szem előtt kell tartani tanácsadási célból minden poliszpleniára utaló szülés előtti visszhang esetén, tekintettel arra, hogy rossz prognózisa van szívhibákkal vagy anélkül. Kaszai műtétre vagy májátültetésre lehet szükség a részletes anatómiai értékeléstől függően. A kezelés kimenetele ebben az alcsoportban hasonló a HS nélküliekhez, a 10 éves túlélési arány egy jelentésben megközelíti a 72% – ot.

hajlam epekövek, hasnyálmirigy-gyulladás, diabetes mellitus (származó háti agenesis hasnyálmirigy?), vagy a bélelzáródás más szerkezeti rendellenességekből eredhet. Ritka esetben jelentések, mint preportal nyombélfekély véna okoz elzáródásos sárgaság, vagy vakbélgyulladás következtében gyomortáji, vagy jobb hypochondrial fájdalom, mert a le nem szállt függelék hangsúlyozni annak fontosságát, hogy figyelmet a gyomor-bél rendszer részvétel a HR. Hasonlóképpen, zavaros képalkotó minták kezelésében szerzett betegségek, vagy váratlan megállapítások a műtőasztalon lehet találkozni a unwary a HS.

B) immunológiai rendszer: Jól ismert, hogy a lép hiánya vagy hipofunkciója (a poliszplenia ellenére) a HS-ben szenvedő betegeknél fertőzésre fogékonyvá teszi őket, különösen kapszulázott organizmusokkal. A HS-ben és az it menedzsmentjében azonban meglepő módon nem állnak rendelkezésre megfelelő adatok a kérdéssel kapcsolatban. Az ajánlások a szerzett aspleniás betegek extrapolációin alapulnak, és nem feltétlenül hasonlíthatók össze közvetlenül. A korai vizsgálatok arra utaltak, hogy aspleniában szenvedő betegeknél a fertőzések okozta halálozás kockázata magasabb volt, mint a szívbetegségben szenvedőknél, és egész életen át tartó antibiotikum-profilaxist ajánlott számukra. A műtéttel kezelt betegeknél végzett későbbi nyomonkövetési vizsgálatok vagy nem kommentálták a fertőzést, mint a halál egyik fő kockázati tényezőjét, vagy kisebb számú betegnél találták meg. A legújabb retrospektív vizsgálatok a betegek közel 20% – ánál találtak szepszist 2 év alatt, és ez közel kétszerese a hasonló szívbetegségben szenvedő, de HS nélküli gyermekek fertőzésének. A nozokomiális szepszis nagyobb kockázatát egy, de nem egy másik vizsgálatban találták meg.

gyakorlati szempontból a következő kérdések fontosak:

• a fertőzések kockázata a rendelkezésre álló lép minőségére és mennyiségére vonatkozik. Így a polyspleniában szenvedő betegeknél a kockázatok alacsonyabbak lehetnek, bár halálos szepszis is előfordul bennük.

  • a Howell-testek jelenléte talán a fertőzésre való hajlamot jelzi. A Pocked eritrocita teszt (PIT teszt) interferencia mikroszkópiával érzékenyebb. A >3,8% – os PIT-szám jelzi a lépi hipofunkciót (<2% normális).

  • az elsöprő szepszis kockázata a legnagyobb a fiatal csecsemőknél, és az életkorral talán csökken, bár szisztematikus adatok nem állnak rendelkezésre.

  • az elsöprő szepszis halálozási aránya az antibiotikumok alkalmazása ellenére magas (40-50%), és néhány jelentett beteg profilaktikus antibiotikumot is kapott. Ez valószínűleg arra utal, hogy a szepszist korábban fel kell ismerni, és hangsúlyozza a betegoktatás szükségességét.

  • A 6 hónaposnál fiatalabb csecsemők hajlamosabbnak tűnnek a gram-negatív organizmusokra, az idősebb gyermekek pedig az ismert kapszuláris mikrobák mellett érzékenyebbek lehetnek olyan szokatlan organizmusokra, mint a Babesia, a Capnocytophaga. A Capnocytophaga-fertőzés kutya-vagy macskaharapásokból vagy karcolásokból eredhet, ezért a betegeket megfelelő módon tájékoztatni kell. Nem erősítették meg, hogy a malária hypospleniás betegben súlyosabb-e, mint a normáloknál.

profilaktikus antibiotikumok és vakcinázás : Ajánlott napi profilaktikus penicillinnel (vagy eritromicinnel vagy amoxicillinnel) rendelkező aspleniás betegek kezelésére. Az újszülöttek és csecsemők trimetoprim-szulfametoxazolt kaphatnak legfeljebb 6 hónapos korban. Az antibiotikumok profilaxisának ajánlott időtartama legfeljebb 5 év, 16 év vagy egész életen át terjed. Bár elméletileg vonzó, az antibiotikumok hasznosságát ebben a környezetben nem szigorúan tesztelték. Ésszerűnek tűnik, hogy profilaktikus antibiotikumokat adjon 5 éves korig. A betegek oktatása, az antibiotikumok korai kezelése a szepszis bármely jele esetén, és a vakcinázás fontosabb lehet az elsöprő szepszis megelőzésében, mint az egész életen át tartó antibiotikumok.

vakcinázás: rutin vakcinázási protokollt követnek, mint más újszülöttek esetében. Ezenkívül 23 Valens pneumococcus poliszacharid vakcinát (PPV-23) adnak be 2 éves kor felett. A 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél az antitestválasz nem jó ezzel a vakcinával, de az első 2 évben heptavalens konjugált vakcina (PPV7) adható. 3 év után egyszer, gyermekeknél <10 év, vagy idősebb gyermekeknél 5 év után javasolt az ismételt adag. Az ismételt emlékeztető adagok ezen túlmenően nem ajánlottak. A H influenza B vakcina egy adagját 2 hónapon belül adják be. A szezonális influenza, a varicella, a Salmonella vakcinák és a Meningococcus vakcinák helyi idő szerint, gyermekorvosokkal egyeztetve tekinthetők meg. Nem világos, hogy a vakcinák ütemezésének különböznie kell-e a trópusi országokban.

C) urogenitális rendszer: Az urogenitális rendszer rendellenességeinek magas prevalenciáját (26%) jelentették a HS boncolási vizsgálata során. Lócipő vese, hypoplastic, dysplastic, vagy hiányzik vese, és ureteralis obnormalities volt látható. Ezek a rendellenességek hajlamosíthatják őket húgyúti fertőzésekre, pelviureteralis obstrukcióra vagy nephrolithiasisra. Az egyoldalú hipoplasztikus vese magas vérnyomást okozhat, vagy csökkentheti a vesefunkciót a jövőben. Ezeknek a húgyúti rendellenességeknek a hatása nyilvánvalóvá válhat a betegek hosszabb túlélése esetén. A kétoldalú kriptorchidizmus egy másik klinikailag fontos probléma a HS-ben.

D) légzőrendszer: a Sinopulmonalis fertőzések, a bronchiectasis jól ismertek Kartagener-szindrómában, amely az elsődleges ciliáris Dyskinesia vagy a motilis cilia diszfunkció miatt következik be. Hasonlóképpen, a közelmúltban felismerték a HS-ben szenvedő betegek posztoperatív tüdő szövődményeit eredményező ciliáris diszfunkciót. Felismerhetetlen ciliáris diszfunkció hozzájárulhat a gyenge szekréciós clearance, atelectasis és visszatérő mellkasi fertőzések HS betegek. Az ilyen diszfunkcióban szenvedő betegeknek talán erőteljes fizioterápiára van szükségük, és javulhatnak a B agonisták. Felismerhetetlen ciliáris diszfunkció lehet az oka a légzési distressz néhány újszülött nem diagnosztizált HS.

feltételezhető, hogy a kétoldali jobb oldali vagy kétoldalú bal oldali tüdő jelenléte megváltoztatja-e a jobb hörgőre való törekvés hagyományos hajlamát, vagy a bal hörgő összeomlásának predilekcióját.

E) központi idegrendszer: A lateralizáció jelenléte a központi idegrendszerben nem intuitív módon nyilvánvaló,de úgy tűnik, hogy létezik, mint a situs inversuss-ban szenvedő embereknél. A központi idegrendszeri rendellenességek a HS-ben is megfigyelhetők, beleértve a hydrocephalust,a corpus callosumot, a holonprosencephalyt, a meningomyelocele-T stb. Az agyi rendellenességek klinikai következményei a HS-ben nem egyértelműek. A műtét utáni nyomon követés során a HS-ben szenvedő betegek funkcionális állapota hasonló a többi betegéhez, talán hasonló agyi működésre utal, azonban e tekintetben hiányoznak konkrét adatok. Fontos lehet, hogy a diszlexia magasabb prevalenciájáról számoltak be primer ciliáris diszkinéziában szenvedő betegeknél. Hasonló helyzet lehet a HS-ben, de ezt meg kell vizsgálni.

F) thromboembolia: a thromboembolia bonyolítja a Fontan-operációban szenvedő betegek 3-20% – át. Szisztematikusan nem vizsgálták, hogy a thromboembolia gyakoribb-e a HS-ben szenvedő betegeknél. Furcsa, hogy annak ellenére, hogy egyértelmű bizonyíték van a lép hipofunkciójára a HS-ben, a vérlemezkeszámot vagy a funkciókat nem vizsgálták ezeknél a betegeknél a közelmúltig. Egy tanulmány megállapította, magasabb vérlemezkeszám, valamint nagyobb esélye a thromboembolia HR betegek (28%), mint a nem-HS betegek (10%). Ezeknél a betegeknél szükség lehet erősebb thrombocyta-gátló kezelésre vagy antikoaguláns kezelésre, de további vizsgálatok indokoltak.

G) a Vénás Rendellenességek: a Betegek polysplenia ismert, hogy nagyobb esélye, extra máj portocaval kommunikáció (Abernethy fejlődési rendellenességek), amelyek felelősek lehetnek az idiopathiás pulmonális artériás hipertónia, vagy diffúz pulmonalis arteriovenosus sipoly okoz, cyanosis. Egy 58, Abernethy malformációjú betegen végzett vizsgálatban 9% – uk poliszpleniában szenvedett. A legtöbb ilyen betegnek nem volt szignifikáns szívbetegsége. A pulmonalis fistulák vagy pulmonalis artériás hipertónia miatt megszakított IVC-ben és cianózisban szenvedő betegeknél mindig mérlegelni kell az extra máj portokavális shunts lehetőségét. A sönt bezárása gyakran a cianózis vagy a pulmonalis hipertónia feloldását eredményezi. A MÁJTÉNYEZŐ jelentősége a PAVF kialakulásában jól ismert, és a cianózis előfordulása a Kawashima eljárás során (univentricularis javítás megszakított IVC-vel, amely kizárja a májvénák vérét a tüdőbe) jól ismert. Az extra máj portokavális shunts jelenléte ezekben a betegekben valódi csapda lehet, és a cianózis csak a májvénás befogadás hiányának tulajdonítható az áramkörben. A májvénáknak a fontan áramkörbe (vagy Kawashima áramkörbe) történő beépítése rutinszerűnek kell lennie, tekintettel a PAVF magas prevalenciájára ezeknél a betegeknél. Néha a májvénák anomáliái ezt technikailag megnehezíthetik. PAVF előfordulhat posztoperatív Fontan betegeknél is, mivel a májvér csak egy tüdőbe áramlik, és ez kevésbé ismert; ez a helyzet valószínűbb a májvénás anomáliák miatt a HS-ben szenvedő betegeknél, bár másokban technikai okok miatt előfordulhat.

megszakított IVC azigóta (vagy hemiazigóta folytatása)esetenként megzavarja a unwary a cath lab, vagy okozhat váratlan hibákat a műtőben. Néha a megszakított IVC lehet a HS és polysplenia (és ritkán asplenia) egyetlen megnyilvánulása, amelyet nem kísér más szívbetegség.

az, hogy hemodinamikai hátrányt okoz-e, nem egyértelmű, de bizonyos körülmények között vénás pangást okozhat, amint azt néhány, megszakított IVC-ben szenvedő beteg mélyvénás trombózisáról szóló jelentés, és más hajlamosító tényezők nem sugallják. Ezt a lehetőséget ki kell zárni vénás trombózisban szenvedő fiatal betegeknél. A hemodinamikai hátrány hozzájárulhat a Kawashima műtét rosszabb eredményeihez, a PAVF mellett ezeknél a betegeknél, de ezt hivatalosan nem vizsgálták.

H) ciliáris diszfunkció: a HS patogenezisének genetikai és állatkísérletes vizsgálatokból való megértésében igen jelentős előrelépések vannak. Úgy tűnik, hogy a HS etiogenezisében nagy genetikai összetevő található, és autoszomális domináns, autoszomális recesszív, X-kapcsolt transzmissziókat írnak le, bár a legtöbb előfordulás szórványos. Az érintett gének felelősek a cilia funkcióiért az embriogenezisben, így a HS a ciliopathia egyik formájának tekinthető. Ezért nem meglepő, hogy az elsődleges ciliáris dyskinesiában szenvedő betegek 5, 6% – ánál a HS jellemzői voltak. Az embriogenezis során fellépő ciliáris diszfunkció valószínűleg súlyos veleszületett szív rendellenességek oka. A HS patogenezisében a legjobban jellemzett gének közé tartozik a zic3 in X linked HS, nodal, LEFTY, PITX2 és más TGF-B családi gének a nodális jelátviteli kaszkádban. Ezen gének közül néhány esetében klinikai genetikai vizsgálat áll rendelkezésre a kiújulás tanácsadására. Általánosságban elmondható, hogy a HS ismétlődési aránya magasabb, mint általában más veleszületett szívbetegség esetén. Csábító feltételezni, hogy a ciliáris diszfunkció szerepet játszhat a műtét utáni Fontan betegekben észlelt rosszul megértett májfibrózisban, mivel a veleszületett májfibrózis a ciliopathia egyik megnyilvánulása. Meg kell vizsgálni, hogy a csillóval összefüggő központi idegrendszeri diszfunkció vagy a szubfertilitás a HS-ben jelentkezik-e.

összefoglalva, a HS különböző szerveiben a forma és a funkció széles körben változik. A komplex veleszületett szívbetegségben és magas vérnyomásban szenvedő betegek átfogó klinikai kezeléséhez jobban fel kell ismerni a különböző rendszerekben való részvételt és azok következményeit.