“Az éjszakai ébredés a vizelésre messze a leginkább zavaró alsó húgyúti tünet” – írta Gopal H. Badlani, MD, az Urology Times®szerkesztőségében.1 hozzátette, hogy a nocturia hatása az életminőségre és az egészségre mély. Ebben az interjúban Badlani beszélt Jeffrey P. Weiss-szel, MD, PhD, aki megvitatta, hogyan határozza meg a nocturia-t, hogyan lehet elválasztani a tünetet a
hiperaktív hólyagtól, és hogyan végzi a betegmunkákat a nocturia számára. Weiss a New York-i Brooklyn-i SUNY Downstate Health Sciences Egyetem Urológiai tanszékének professzora és elnöke. Badlani, az Urology Times® szerkesztői tanácsadója, a Wake Forest Baptist Medical Center (Winston-Salem, Észak-Karolina) urológiai tanszékének professzora és alelnöke. Közzététel: Weiss a Ferring tanácsadója / tanulmányvizsgálója.
hogyan definiálja a nocturia-t? Hányszor ébred fel valaki a vizelet átadására,vagy a vele kapcsolatos zavar?
a Nocturia csak egy tünet. Ez azt jelenti, hogy valaki a tervezett alvási időből származik a vizelet átadásának vágya miatt. Ez lehet egyszer vagy többször. Ami azt illeti, hogy hányszor kell ahhoz, hogy elég zavaró legyen a kezelés érdeme, a betegen múlik. Epidemiológiai vizsgálatokból tudjuk, hogy a mérsékelt vagy súlyos zavar valóban 3-szor kezdődik. A legtöbb irodalom 2-szer jelentősnek tartja. Vannak olyan betegek, akiknek a nocturia times 1 fő panasz.
mi van, ha éjszaka más okból kel fel, anélkül, hogy vizelni akarna,majd vizelni? Ez alapvetően kényelmi üresség, vágy és előzmény nélkül. Technikailag ez nem nocturia lenne, de gyakorlati szempontból mindig nocturic epizódként fogják rögzíteni, amikor egy érvénytelen naplót elemeznek.
ha valakit zavar, hogy éjszaka felkel vizelni, és felkeresi az alapellátási orvost, mit kell tennie az orvosnak a betegért?
történelmet és fizikális vizsgálatot kell végezniük. A Nocturia olyan tünet, amelynek sok különböző oka van. A kérdéseknek ki kell terjedniük az ivási szokásokra-a folyadékok típusaira, a koffein mennyiségére, az alkohol mennyiségére. A betegeket az általános alvási architektúráról is meg kell kérdezni—néhány ember sokat alszik a nap folyamán, vagy nehezen alszik éjszaka. Ezeket a dolgokat az elsődleges orvosnak kell kiváltania.
magas vérnyomásuk van? Lehet, hogy magas vérnyomásuk van, ami éjszaka natriuresist és éjszakai poliuriát okozhat. Vannak perifériás ödéma? Egy rutin fizikális vizsgálat felfedné például a perifériás ödémát, amely a harmadik távolság miatt következhet be. Még a vénás elégtelenséghez nem kapcsolódó függő ödéma is éjszakai poliuriát okozhat. Az emberek, akik sokat állnak, és akik sok nátriumot esznek, a nap folyamán folyadék halmozódhat fel az alsó végtagokban, és ezt éjszaka választják ki.
a perifériás ödéma, szívelégtelenség és vénás betegség esetén a beteg értékelése általános gyógyszer. Ha veseelégtelenségük van, és problémái vannak a szabad víz kiválasztásával bizonyos időpontokban az éjszaka folyamán, diuretikumokat szednek? Hosszú vagy rövid távú tiazidokat szednek? Ezek mind alapvető belgyógyászati elvek.
az igazi kérdés az, hogy ki a felelős azért, hogy mindezt szintetizálja? Általános gyógyszer, vagy urológia? Ez nem egy gyep csata; ez az, aki fog venni érdeke is. Azt állítanám, hogy ezek közül egyik sem igényli az urológus készségét. Urológusként minden bizonnyal figyelmet fordítunk az alsó húgyúti tünetekre (LUTS), de a nocturia általában nem normális alsó húgyúti tünet.
az urológus szempontjából mi a legfontosabb kérdés, amelyet fel kell tenniük annak érdekében, hogy elkülönítsék a nocturia-t a hiperaktív hólyagtól?
Ez nagyon egyszerű; menj jobbra a meghatározása hiperaktív hólyag. A fémjelzés sürgős. Ha a betegnek sürgőssége van, nappal vagy éjszaka, akkor hiperaktív hólyag tünetei vannak. Igaz, hogy ha éjszakai sürgősségük van, van némi bizonyíték arra, hogy részesülhetnek egy antimuszkarinból. Ellenkező esetben, ha nincs sürgősségük, akkor valószínű, hogy az antimuszkarinikumok, amelyek annyira túl vannak a nocturia számára, nem fognak működni.
fontos különbséget tenni a nappali és az éjszakai járatok között. Sok beteget a LUTS/BPH-re irányítanak, te beszélsz velük, és azt mondják: “éjszaka kelek fel.”Amikor megkérdezed, mi lenne a nap folyamán, azt mondják:” nem, a nap folyamán nincs probléma.”Ez nem igazán lesz OAB, hacsak nincs erős sürgős összetevő.
mindannyiunk feladata, beleértve az alapellátókat is, hogy megvizsgáljuk az alsó hasat, és megbizonyosodjunk arról, hogy nem a vizeletvisszatartással foglalkozunk. Igaz, hogy nehéz tapintani a húgyhólyagot, még akkor is, ha meglehetősen tele van, de nem akarja kihagyni azokat, amelyek súlyosan túlzsúfoltak.
mi a munka algoritmusa a beteg nocturia értékelésekor?
ahogy korábban említettem, történelmet és fizikális vizsgálatot kell végezni. Meg kell szerezni egy számviteli gyógyszerek, viselkedés, mögöttes egészségügyi feltételek, valamint a fizikális vizsgálat megállapítások, amelyek kapcsolódnak az éjszakai polyuria. Vizeletvizsgálatot kell végezni, mivel nem akarja kihagyni a hematuria és a hólyagrák. A PSA szűrés lehet, hogy nem olyan dolog, amit a nocturia workup részeként kíván vállalni. Nem hiszem, hogy központi.
ami azonban központi és egyértelmű, az egy érvénytelenítő napló, amely magában foglal egy frekvencia-érvénytelenítési diagramot, amely az idő és Az érvénytelenítés összegét jelenti. Magában kell foglalnia a szubjektív érzéseket is, például a késztetés észlelési fokozatát vagy az inkontinencia mértékét. Most egy naplóról van szó, ami szubjektív megállapításokat ad hozzá a frekvencia térfogatdiagramon szereplő objektív időhöz és összeghez.
a frekvencia térfogatdiagram arany standardja 24 óra—technikailag 3 teljes 24 óra, mert jelentős változékonyság van. Elegendő-e egy éjszakai napló? Igen, ha kizárta a 24 órás poliuriát. Nem számít, mennyire jó vagy, nem számít, milyen sok a beteg, még akkor is, ha a gyógyszerek, mert polyuria, mint a lítium, nem tudom, hogy egy beteg globális polyuria, amíg ők nem a 24 órás gyűjtemény. Ennek nem feltétlenül kell frekvencia-térfogatdiagramnak lennie. Egy egyszerű 24 órás gyűjtemény a 24 órás teljesítményük felmérésére kizárná a globális poliuriát, amelyet 24 órás térfogatként határoznának meg, amely meghaladja a 40 millilitert kilogrammonként. Mondjuk egy átlagos emberben ez körülbelül 3 liter lenne. Ha 3 litert tesznek ki, akkor legalább 3700 millilitert isznak, ami sok. Miért van ez? Szomjasak? Azért csinálják, mert azt hiszik, jót tesz a veséjüknek? Fogyókúráznak? Van viselkedési problémájuk, vagy valójában szomjúsági problémájuk van?
milyen utasításokat ad a betegeknek, amikor hazaküldi őket a érvénytelen napló elkészítéséhez?
szerintem ésszerű azt mondani a betegeknek, hogy a szomjúságnak megfelelően inni tudnak, és nem többet. A szomjúság ritkán kóros bármely betegnél. Ha azt mondja a betegeknek, hogy korlátozzák magukat egy bizonyos térfogatra, és képesek ragaszkodni hozzá, de ez a mennyiség nem elegendő a kötelező veszteségek fedezésére, akkor lemaradnak, és hipotenzívvé válhatnak. Ezért veszélyes megmondani a betegeknek, hogy rögzített alacsony mennyiségű folyadékot vegyenek be anélkül, hogy tudnák, hogy képesek-e koncentrálni a vizeletet.
megkérdezem a betegeket, hogy mikor szedi a gyógyszereit, vegyen be egy tablettát egy 8 uncia pohár vízzel, mert annyira szüksége van rá, hogy levegye? Le tudnád szedni azt a tablettát egy korty vagy egy korty vízzel? Ha a nyálkahártyák szárazak, iszik egy pohár vizet, vagy csak nedvesíti a nyálkahártyákat? Próbálom rávenni a betegeket, hogy minimalizálják a bevitelt. Elmagyarázom nekik, hogy a leghülyébb vese okosabb, mint a legokosabb orvos, majd próbálja meg rávenni őket, hogy rájönnek, hogy nem feltétlenül kell “flush” a test tartani a vese fog megfelelően, hogy a vesék lesz még kevesebb bevitel.
gyakori panasz, amelyet a betegektől hallok, az, hogy éjszaka mindig szomjasak, függetlenül attól, hogy szájon át lélegeznek, vagy felébrednek, és éjszaka többet isznak. Hogyan kezeli ezt?
nézze meg, milyen gyógyszereket szed, és nézze meg, hogy ezek közül bármelyik okoz-e xerostomiát. Ha ezek közül a gyógyszerek közül egyet szednek, cserélhetők-e olyanokra, amelyek nem okoznak xerostomiát? Ha csak felébredünk és szomjasak vagyunk, azt mondom a betegeknek, hogy mossák ki a szájukat, és igyanak egy kortyot, ahelyett, hogy egy egész poharat innának. Ez nagy különbséget fog tenni.
mi a helyzet a felesleges vizeletürítéssel éjszaka? Hogy kezeled ezt?
Ez az éjszakai poliuria, amelynek 2 definíciója van. Az egyik az, amikor egy 24 órás érvénytelenítő naplóban a vizeletmennyiség több mint 33%-A éjszaka történik. A másik meghatározás a vizelet térfogata nagyobb, mint 90 milliliter óránként; ez egy abszolút mérés, amelyet nem határoz meg a 24 órás kimenet. Miután megállapította, hogy éjszakai poliuria van, keres egy okot. Lehet, hogy túl sok folyadékot iszik éjszaka.
lehet alvási apnoe. Az alvási apnoe éjszakai poliuriát okoz, mivel a hipoxémia pulmonalis artériás érösszehúzódást okoz, ami fokozott nyomást okoz a jobb szívben. A szív úgy gondolja, hogy túl sok cucc van az erekben, és kiveszi a pitvari natriuretikus peptidet, ami nagyon erős natriuretikus, kikapcsolja az antidiuretikus hormont, és óriási diurézist okoz. Ezt folyamatos pozitív légúti nyomással lehet kezelni.
perifériás ödéma is lehet. Az egyik első dolog, amit az irodában csinálok, amikor valaki azt mondja, hogy éjszaka felkelnek a vizelet átadására, emelje fel a nadrág lábát, hogy megnézze, van-e duzzanat. Azt kérdezem tőlük: van duzzanat a lábakban? Ne a cipő kezd szűk éjjel? Néhányan tudják, hogy duzzadtak. Vannak, akik egyáltalán nem tudják, aztán belökik a sípcsont előtti területüket, és meglátják a gödröt, és azt mondják: “Hű, ez csodálatos.”
a perifériás ödéma szívelégtelenség következménye lehet. Ennek oka lehet a vénás elégtelenség is, ami valószínűleg gyakoribb. Ennek oka lehet A függő ödéma, amelyet egész nap álló emberekben láthat; például az emberek, akik egy áruházban vagy sebészekben dolgoznak. Vannak, akik csak szeretik a sót, és a túl sok nátrium fogyasztása folyadékretenciót okoz a lábakban, ami visszatér, mivel a gravitáció már nem a központi keringés tényezője, és éjszakai diurézist eredményez.
természetesen a gyógyszerek is szerepet játszhatnak. A vizelethajtó éjszakai alkalmazása éjszakai poliuriát okozhat, mivel az alvás óráiban diurézist okoz. A rövid hatású diuretikumokat, például a furoszemidet vagy a hidroklorotiazidot reggel adják be. Ha folyadékot halmozol fel a lábadban, és szárazra ébredsz, és reggel beveszed a vizelethajtódat, akkor nem tudsz szárazabb lenni, mint amilyen leszel. Ezért a legjobb, ha délben diuretikumot szed, ha rövid hatású gyógyszer, vagy reggel, ha hosszú hatású gyógyszer, például klórtalidon, ami valószínűleg jobb gyógyszer a nocturia számára. A rossz vizelethajtó és a rossz vérnyomáscsökkentő rossz időben történő alkalmazása egyértelműen súlyosbítja a nocturia-t, amint azt a New England Journal of Medicine-ben közzétett közelmúltbeli tanulmány megállapította.2
úgy tűnik, hogy nincs “gyors javítás” a probléma kezelésére.
Ez az, ami annyira frusztráló a nocturia-ban. Ez 1 tünet, és könnyen 20 különböző alapja van, ami azt jelenti, hogy olyan könnyű megtalálni azokat a dolgokat, amelyek nocturia-t eredményeznek. De a multifaktoriális természet miatt csak kis lépéseket teszünk, amikor minden tényezőt rögzítünk. Különösen minél idősebb a beteg, annál több faktoriálissá válik, annál nehezebb kezelni. A fiatalabb betegeknél általában 1 vagy 2 nagy probléma merül fel, amelyeket 1 vagy 2 fő manőverrel lehet megoldani. Például, egy fiatal ember alvási apnoe, nocturia, van egy nagyon nagy a valószínűsége, hogy a kezelés megoldja azt. Nem találsz túl sok ilyen beteget.
mi a helyzet egy nocturia-és álmatlanságban szenvedő beteggel?
Ez egy kicsit trükkös. Az altatók nagyszerűen működnek a nocturia számára, de soha nem használom őket. Miért? Függőséget okoznak. Csak nem az a gyógyszerosztály, amelyet kényelmesen használok az álmatlanság kezelésére.
abnormális alvási architektúrával rendelkezik a beteg? Lehet, hogy csak szeretnek éjjel ébren maradni, olvasni vagy tévét nézni, vagy valami stimuláló dolgot csinálni. Ez nem fog működni. Azt mondom nekik: “fejjel lefelé vagy az életeddel kapcsolatban.”Természetesen nehéz megjavítani valakit, aki műszakos; ez a lakosság mintegy 2% – a.
az első lépés a megfelelő diagnosztizálás. A naplómban, az alsó húgyúti tünetek pontszámához, minden ürességnél sürgető észlelési fokozat van. Ha a nocturic üregek nagy részében a késztetés észlelési fokozata nulla, akkor ez azt jelenti, hogy nem ébredt fel a vizelet átadásának vágya. Ez egy alvászavar, ezért elküldeném valakinek, aki alvásgyógyszert gyakorol.
a gyakorlati tanácsok szempontjából hasznos egy kis éjszakai gyakorlat, mindent megtesz annak érdekében, hogy éjszaka igazán fáradjanak; például egy könyvet olvasva, majd aludni sodródva. Most, ha hosszabb alvási késleltetésük van, és ha könnyen felébrednek, akkor ez kissé meghaladja az urológus fizetési fokozatát, ami alvásszakértő beavatkozását igényli. Jellemzően szorongásoldókat és altatókat adnak. Bárki meg tudja csinálni, de őszintén szólva nem szeretem, ha bárki is bánik vele.
Mikor jön be a desmopressin?
Ez egy nagyon jó kérdés. Ha egy pharma cég, desmopressin alapvetően kezelés bárki nocturia. De a valóság az, hogy a desmopressin olyan személy számára készült, akinek nocturia van, olyan mögöttes betegség hiányában, amely hozzájárul ehhez. Mindezek a feltételek, amelyekről beszéltünk – szívelégtelenség, alvási apnoe, bármi, ami perifériás ödémát okoz, bizonyos gyógyszerek—ezeket először meg kell oldani. Tettünk egy tanulmány megállapította, hogy a minimális betegek száma, akik hívjuk az éjszakai polyuria szindróma, amely az ideális beteg kap desmopressin, valahol között 17% – os, illetve 40% – át, attól függően, hogy tartalmazzák a magas vérnyomás, a számok pedig mi meghatározása éjszakai polyuria használni.3
miért olyan alacsony a gyógyszer behatolása? Az urológusok félnek-e felnőttekben használni?
azt hiszem, ez kevesebb félelem, mint az a kötelezettség, hogy az embernek sok időt kell töltenie a betegre. Meg kell tudni, hogy a kiindulási nátrium. Ha ők több mint 65 éves, amely oly sok betegünk, azt javasoljuk, hogy szerezze be a szérum nátrium az első héten a kezelés megkezdése, vagy egy adag növelés, majd a nyomon követési nátrium azt követően. Azt hiszem, aggodalomra ad okot, különösen az urológusok részéről, hogy nem feltétlenül rendelkeznek sávszélességgel vagy irodai képességgel ahhoz, hogy olyan szorosan kövessék a betegeket a nátriumukkal kapcsolatban.
vannak-e olyan újítások ebben a tekintetben, amelyek csökkenthetik ezt a kérdést?
van olyan kutatás, amely folyamatban van olyan új vegyi anyagokkal, amelyek antidiuretikumok. A desmopressin jóváhagyott változatai, amelyek az orálisan diszpergálódó tabletta (ODT, Nocdurna) és a spray (Noctiva), valószínűleg nagyjából azonosak a nettó teljes biohasznosulásuk szempontjából, így a hyponatremia előfordulása valójában meglehetősen alacsony. Ha gondosan választja ki betegeit, akkor nem kell majdnem annyira aggódnia a hyponatremia miatt.
kik azok a betegek, akiknek nem kell aggódniuk? Először azok a betegek, akiknek normál kiindulási szérum nátriumszintje és normális vesefunkciójuk van. Ha normális vesefunkciója van, akkor nehéz lesz a desmopressin felhalmozódását olyan mértékben, hogy hyponatremiát okoz. A szex egy másik tényező. A nők érzékenyebbek a desmopressinre, mint a férfiak, ezért van nemek közötti különbség az adagolás szempontjából, legalábbis a Nocdurna esetében. A noctiva adagolása nem különböztethető meg a nemtől. Így készültek a tanulmányok. Úgy találták, hogy a nők érzékenyebbek a desmopressin olvadékra, mint a férfiak. Tudjuk, hogy a nőstények, legalábbis laboratóriumi vizsgálatokban, Murin modellt használva, körülbelül 2.7-szer érzékenyebb a desmopressinre, mint a férfiak. Ennek oka az a tény, hogy a V2 receptorok úgy tűnik, hogy az X kromoszómán vannak kódolva, így van ez az X escape jelenség, amelyre a nők jobban ellenállnak. A nők valójában sokkal alacsonyabb, 25 mikrogramm dózissal szabadulhatnak meg, összehasonlítva a férfiak ajánlott dózisával, ami 50 mikrogramm.
van még valami, amit hozzá szeretne adni?
számomra jelenleg a nocturia kutatás legizgalmasabb területe a nocturia mint tünet és a szív-és érrendszeri betegségek közötti összefüggés. Kiderül, hogy a nocturia valójában a magas vérnyomás tünete. Hajlamosak vagyunk azt gondolni, hogy a magas vérnyomás a “csendes gyilkos”, de lehet, hogy sok embernek van nocturia a “nyomás-natriuresis” miatt, viszont a vérnyomás elmulasztása miatt éjszaka normálisan merül. Ez a nondipping hipertónia egy érdekes jelenség, amelyről már régóta tudunk, de nem igazán tanulmányoztunk ilyen jól.
számomra is érdekes, amit a nocturia-ra reagálók szempontjából találtunk azok között, akiknek nincs éjszakai poliuria: Ezekben a betegekben a nocturia nem javult, mert kis hólyagjaik nagyobbak lettek. Amint azt a sokéves gyakorlatból jól tudod, gyakorlatilag lehetetlen olyan gyógyszert adni, amely növeli az ürességenkénti térfogatot. Nagy gyógyszereink vannak a sürgősségre, de nem az alacsony érvénytelenített mennyiségekre. Így kiderül, hogy azok a betegek, akik javítják a nocturia-t, akiknek nincs éjszakai polyuria, jobbak lettek, mert éjszakai vizeletmennyiségük csökkent annak ellenére, hogy normális volt. Azok a betegek, akik válaszolt, nyilván főleg a viselkedésmódosító okoz a szokásos éjszakai vizelet, hogy menjen tovább, de szintén arra enged következtetni, hogy azok a betegek nagyon jól lehet kezelni egy antidiuretikus, amely jelenleg javallt éjszakai polyuria. Ennek megfelelően előfordulhat, hogy a dezmopresszint kis hólyagokra lehet feltüntetni. Ez valami, ami határozottan megérdemli további figyelmet kutatási szempontból.
1. Badlani GH. Az adatok eltolódása a nocturia okaira, a kezelésre gondol. Urológiai Idők®. 2018. November 20. Hozzáférés 2020.Augusztus 12-Én. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Victor RG, Lynch K, Li N, et al. A klaszter-randomizált vizsgálat vérnyomáscsökkentő fekete barbershops. N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi:10.1056 / NEJMoa1717250
3. Emeruwa CJ, Epstein Úr, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Az éjszakai polyuria szindróma előfordulása férfiaknál. Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403