Bár a metformin vált kábítószer-választás a kezelés 2-es típusú diabetes mellitus, néhány betegnél előfordulhat, hogy nem kap miatt a kockázat a tejsavas acidózis. A Metformin a biguanid osztályba tartozó más gyógyszerekkel együtt plazmakoncentráció-függő módon növeli a plazma laktátszintet azáltal, hogy elsősorban a májban gátolja a mitokondriális légzést. A metforminhoz társuló tejsavas acidózis (MALA) kialakulásához jellemzően emelkedett plazma metformin-koncentráció (vesekárosodásban szenvedő betegeknél) és másodlagos esemény vagy állapot szükséges, amely tovább gátolja a laktáttermelést vagy a clearance-t (pl. cirrhosis, szepszis vagy hypoperfúzió). Mivel ezek a másodlagos események kiszámíthatatlanok lehetnek, és a mala halálozási aránya megközelíti az 50% – ot, a metformin ellenjavallt közepesen súlyos és súlyos vesekárosodásban, mivel az FDA jóváhagyta a normál vesefunkciójú vagy enyhe veseelégtelenségben szenvedő betegeket, hogy minimalizálják a toxikus metformin és a MALA lehetséges szintjét. A tejsavas acidózis jelentett előfordulási gyakorisága azonban a klinikai gyakorlatban nagyon alacsonynak bizonyult (<10 eset 100 000 betegévenként). Több csoport azt javasolta, hogy a metformin jelenlegi vesefunkció-csökkentése túl konzervatív, ezáltal megfosztva a 2-es típusú cukorbetegek jelentős részét a metformin-kezelés lehetséges előnyeitől. Másrészről, a siker a metformin, mint az első vonalbeli cukorbetegség terápia lehet közvetlen következménye a konzervatív címkézés, amelynek hiánya vezethetett volna a túlzott betegkockázat és esetleges kivonását a piacról, mint ahogy az a korábbi biguanide terápiák. A jelenleg fejlesztés alatt álló vizsgálati késleltetett hatóanyagleadású metformin potenciálisan kezelési lehetőséget biztosíthat vesekárosodásban szenvedő betegek számára a jövőbeli vizsgálatok eredményéig. Ez az irodalmi alapú felülvizsgálat naprakésszé teszi a vesefunkció és egyéb állapotok hatását a metformin plazmaszintjére, valamint a MALA kockázatát a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek esetében.