Megelőzése, Kezelése, Szülés utáni Vérzés

Diagnózis, valamint Kezelési

A diagnózis a szülés utáni vérzés kezdődik az elismerést a túlzott vérzés, methodic vizsgálat megvizsgálni (1.Ábra). A” négy Ts ” mnemonikus (hang, Trauma, Szövet, trombin) lehet használni, hogy érzékeli a konkrét okok (1.táblázat).

Uterotonikus szerek

az Uterotonikus szerek közé tartoznak az oxitocin, az ergot alkaloidok és a prosztaglandinok. Az oxitocin serkenti a myometrium felső szegmensét, hogy ritmikusan összehúzódjon, ami a spirális artériákat szűkíti, és csökkenti a véráramlást a méhben.30 az oxitocin a szülés utáni vérzés hatékony első vonalbeli kezelése31; 10 nemzetközi egységet (NE) intramuszkulárisan kell beadni, vagy 20 NE 1 liter sóoldatban 250 mL / óra sebességgel beadható. Akár 500 mL-t is be lehet adni 10 perc alatt komplikációk nélkül.10

Metilergonovin (Metergin) és ergometrin (nem áll rendelkezésre az Egyesült Államokban) olyan ergot alkaloidok, amelyek generalizált simaizom-összehúzódást okoznak, amelyben a méh felső és alsó szegmensei tetanikusan összehúzódnak.32 a metilergonovin tipikus dózisa, 0,2 mg intramuszkulárisan adva, szükség szerint két-négy órás időközönként megismételhető. Mivel az ergot alkaloid szerek növelik a vérnyomást, ellenjavallt preklampsziában vagy magas vérnyomásban szenvedő nőknél.33 egyéb káros hatások közé tartozik a hányinger és hányás.33

a prosztaglandinok fokozzák a méh kontraktilitását és érszűkületet okoznak.34 A leggyakrabban használt prosztaglandin a 15-metil-prosztaglandin F2a vagy karboproszt (Hemabát). A karboproszt intramiometriálisan vagy intramuszkulárisan 0,25 mg-os dózisban adható be; ezt az adagot 15 percenként meg lehet ismételni 2 mg-os teljes dózis esetén. A karboprosztról bebizonyosodott, hogy a betegek legfeljebb 87% – ában szabályozza a vérzést.35 azokban az esetekben, amikor nem hatékony, a chorioamnionitis vagy a vérzés egyéb kockázati tényezői gyakran jelen vannak.35 a túlérzékenység az egyetlen abszolút ellenjavallat, de a karboprosztot óvatosan kell alkalmazni asztmában vagy magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. A mellékhatások közé tartozik a hányinger, hányás, hasmenés, magas vérnyomás, fejfájás, kipirulás, láz.34

a Misoprostol egy másik prosztaglandin, amely növeli a méh tónusát és csökkenti a szülés utáni vérzést.36 a Misoprostol hatékony a szülés utáni vérzés kezelésében, de a mellékhatások korlátozhatják annak használatát.28,37 szublingválisan, orálisan, vaginálisan és rektálisan is beadható. Az adagok 200-tól 1000 mcg-ig terjednek; a FIGO által ajánlott adag 1000 mcg rektálisan.28,37,38 magasabb csúcsszint és nagyobb adagok több mellékhatással járnak, beleértve a remegést, a lázat és a hasmenést.28,39 bár misoprostol széles körben használják a kezelés a szülés utáni vérzés, nem hagyja jóvá az amerikai Food and Drug Administration erre a javallatra.

TRAUMA

a születési traumából eredő zúzódások és hematómák jelentős vérveszteséget okozhatnak, amelyet hemosztázissal és időben történő javítással lehet csökkenteni. Varratokat kell elhelyezni, ha a közvetlen nyomás nem állítja le a vérzést. Az epiziotómia növeli a vérveszteséget és az anális sphincter könnyek kockázatát,11,12,40, és ezt az eljárást el kell kerülni, kivéve, ha sürgős szállításra van szükség, és a perineum korlátozó tényezőnek tekinthető.14

a hematómák fájdalomként vagy a vérveszteség mennyiségéhez képest aránytalan létfontosságú jelek változásaként jelentkezhetnek. A kis hematómák szoros megfigyeléssel kezelhetők.41 Betegek tartós jelei kötet veszteség annak ellenére, hogy a folyadék pótlására, valamint azok a nagy vagy bővítése vérömlenyek, metszést igényel, valamint kiürítését a vérrögöt.41 az érintett területet öntözni kell, és a vérző edényeket ligálni kell. A diffúz szivárgásban szenvedő betegeknél a réteges lezárás segít a hemosztázis biztosításában, valamint az elhalt tér megszüntetésében.

méh inverzió

a méh inverzió ritka, a szülések 0, 05% – ában fordul elő.A munka harmadik szakaszának 10 aktív kezelése csökkentheti a méh inverziójának előfordulását.A méhlepény 42 fundális beültetése inverzióhoz vezethet; a fundális nyomás és az indokolatlan kábelhúzódás szerepe bizonytalan.10 a fordított méh általában kékes-szürke tömegként jelenik meg a hüvelyből. A vasovagális hatások, amelyek létfontosságú jelváltozásokat okoznak, aránytalanok a vérzés mennyiségével, további nyom lehet. A placenta gyakran még mindig csatlakozik, ezért a redukció után a helyén kell hagyni.42 minden kísérletet meg kell tenni a méh gyors cseréjére. A Johnson redukciós módszer a kiálló fundus 3a29 ábra megragadásával kezdődik) a kéz tenyerével és a hátsó fornix felé irányított ujjakkal (3b29 ábra). A méh visszaáll a pozícióba azáltal, hogy felemeli a medencén keresztül a hasba (3c29 ábra).43 a méh visszaállása után uterotonikus szereket kell adni a méh tónusának elősegítésére és a kiújulás megelőzésére. Ha a méh helyettesítésére irányuló kezdeti kísérletek meghiúsulnak, vagy nyaki összehúzódási gyűrű alakul ki, a magnézium-szulfát, a terbutalin (Bretin), a nitroglicerin vagy az általános érzéstelenítés beadása elegendő méh relaxációt tesz lehetővé a manipulációhoz. Ha ezek a módszerek meghibásodnak, a méht műtéti úton kell cserélni.42

Méh Repedés

Bár ritka, hogy egy unscarred méh, klinikailag jelentős méh törés fordul elő, 0, 6 0,7% – a hüvelyi szülés császármetszés után kiszállítás a nők alacsony keresztirányú vagy ismeretlen méh heg.44-46 a kockázat jelentősen növekszik a korábbi klasszikus bemetszésekkel vagy méhműtétekkel, kisebb mértékben a terhességek közötti rövidebb intervallumokkal vagy a többszörös császármetszés előfordulásával, különösen azoknál a nőknél, akiknél nem volt korábbi hüvelyi szülés.44-48 a spontán szüléshez képest az indukció vagy a augmentáció növeli a méhrepedés sebességét, annál is inkább, ha a prosztaglandinokat és az oxitocint egymás után alkalmazzák. A törés előfordulása azonban még mindig alacsony (azaz 1-2, 4 százalék).46,48 a Misoprostol nem alkalmazható cervicalis érésre vagy indukcióra, ha a korábbi császármetszést követően hüvelyi szülést próbál meg.48

a szülés előtt a méhrepedés elsődleges jele a magzati bradycardia.45 Tachycardia vagy késő lassulásokból is herald egy méh-repedés, mint hüvelyi vérzés, hasi érzékenység, anyai tachycardia, keringési összeomlás, vagy növekvő has kerülete.47 a tüneti méhrepedés a hiba vagy a hysterectomia sebészeti javítását igényli. A szülés utáni időszakban kimutatható, hogy egy kis tünetmentes alsó méhszegmens hiba vagy vértelen dehiszcencia várható.47

Szövet

a placenta elválasztásának klasszikus jelei közé tartozik a köldökzsinór meghosszabbításával járó kis vércsepp, valamint a méh kismértékű emelkedése a medencében. A placenta szállítása a Brandt-Andrews manőver alkalmazásával érhető el, amely magában foglalja a köldökzsinór szilárd tapadását az egyik kezével, míg a másik a suprapubic ellennyomást alkalmazza (429.ábra).49 a szállítástól a placenta kiutasításáig eltelt átlagos idő nyolc-kilenc perc.4 hosszabb intervallum a szülés utáni vérzés fokozott kockázatával jár, az arány 10 perc után megduplázódik.4 megtartott placenta (azaz a placenta hiánya a születés után 30 percen belül) a hüvelyi szállítások kevesebb mint 3% – ában fordul elő.50 Az egyik kezelési lehetőség, hogy a köldökvénát 20 mL 0,9 százalékos sóoldattal és 20 egység oxitocinnal injektáljuk. Ez jelentősen csökkenti a placenta kézi eltávolításának szükségességét, összehasonlítva a sóoldat önmagában történő befecskendezésével.51 Alternatív megoldásként az orvosok közvetlenül a placenta kézi eltávolítására is eljárhatnak, megfelelő fájdalomcsillapítás alkalmazásával. Ha a méhfal és a méhlepény közötti szövetsík nem alakítható ki tompa disszekcióval a kesztyűs kéz szélével, akkor fontolóra kell venni az invazív placentát.

az invazív placenta életveszélyes lehet.50 Az előfordulási gyakorisága nőtt a 0.003 százalékkal 0.04% – a szállítások 1950-es évek óta; ez a növekedés valószínűleg eredménye a növekedés a császármetszés aránya.A 49. osztályozás az invázió mélységén alapul, és alliterációval könnyen megjegyezhető: a placenta accreta tapad a myometriumhoz, a placenta increta behatol a myometriumba, a placenta percreta pedig behatol a myometriumba a szerosába vagy azon túl.10 kockázati tényező az előrehaladott anyai életkor, a magas paritás, a korábbi invazív placenta vagy a császármetszés, valamint a placenta previa (különösen a korábbi császármetszéssel kombinálva, négy vagy több esetben 67% – ra növelve).49 az invazív placenta leggyakoribb kezelése a hysterectomia.49 azonban a konzervatív kezelés (azaz a placenta helyén hagyása vagy heti orális metotrexát adása 52 amíg ⊠ a humán korionos gonadotropin szint 0) néha sikeres. 53 megtartott méhlepény miatt kezelt nőt kell megfigyelni késői következmények esetén, beleértve a fertőzést és a szülés utáni késői vérzést.52,53

THROMBIN

véralvadási rendellenességek, a partum utáni vérzés ritka oka, valószínűleg nem reagálnak a fent leírt intézkedésekre.10 a legtöbb koagulopathiát a szállítás előtt azonosítják, lehetővé téve az előzetes tervezést a szülés utáni vérzés megelőzésére. Ezek a rendellenességek közé tartozik az idiopátiás thrombocytopeniás purpura, thromboticus thrombocytopeniás purpura, von Willebrand-kór és hemofília. A betegek HELLP (hemolízis, emelkedett májenzimszint és alacsony vérlemezkeszám) szindrómát vagy disszeminált intravaszkuláris koagulációt is kialakíthatnak. A disszeminált intravaszkuláris koaguláció kockázati tényezői közé tartozik a súlyos pre-eclampsia, amniotikus folyadékembólia, szepszis, placenta leválás, valamint a magzati halál hosszú távú megtartása.54,55 a leválás kokainhasználattal és hipertóniás betegségekkel jár.54 a túlzott vérzés kimerítheti a véralvadási faktorokat, és fogyasztószer-koagulációhoz vezethet, ami elősegíti a további vérzést. Véralvadási hibák kell feltételezett azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak a szokásos intézkedéseket kell bánni szülés utáni vérzés, illetve azok, akik nem tartoznak a vérrögök vagy szivárgott a szúrás oldalak.a

értékelésnek tartalmaznia kell a vérlemezkeszámot és a protrombin idő, a parciális thromboplastin idő, a fibrinogén szint és a fibrin split termékek (azaz a d-dimer) mérését. A kezelés magában foglalja az alapbetegség kezelésének folyamatát, az intravaszkuláris térfogat támogatását, a véralvadási állapot sorozatos értékelését, valamint a megfelelő vérkomponensek cseréjét. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56