“36 órán át szedtem ezeket az orális antibiotikumokat, és a cellulitisz nem javul. Az orvosom azért küldött be, mert intravénás antibiotikumra van szükségem.”
” ennek a betegnek elég enyhe cellulitise van, de láza van, ezért azt hiszem, IV antibiotikumokkal kell mennünk.”
” Ez egy elég nagy cellulitis. Nincs mód arra, hogy csak orális antibiotikumokkal javuljon.”
mind az orvosok, mind a betegek körében általánosan elfogadott, hogy az IV antibiotikumok jobbak, mint az orális. Erősebbek. Gyorsabban fognak működni. Megmentik azt a napot, amikor az orális antibiotikumok kudarcot vallottak. De vajon a láb lágy szöveteiben lebegő baktériumok valóban törődnek-e (vagy akár tudják) , hogy az antibiotikumok vénán vagy gyomoron keresztül léptek-e be a rendszerbe?
a IV iránti odaadásunk mindig kissé ostobanak tűnt számomra. Néhány valóban kialakuló fertőzésen kívül, amikor néhány perccel korábban antibiotikumokat juttatnak a forráshoz, valóban segíthet, nyilvánvalónak tűnik, hogy az orális és intravénás antibiotikumoknak meglehetősen hasonlónak kell lenniük. Igen, a betegnek képesnek kell lennie arra, hogy elviselje a szájon át történő bevitelt. Igen, a kiválasztott anyagot hatékonyan fel kell szívni a GI-traktusból. De a legtöbb beteg lenyelheti, a legtöbb antibiotikumot, amelyet felírunk, jól felszívódik orálisan, különösen cellulitisz esetén.
biohasznosulás
van egy csomó kocka farmakológiai dolog, hogy lehet beszélni, mint például az idő-függő versus koncentráció-függő gyilkos, szöveti penetráció, poszt-antibiotikum befolyásolja, és a különböző gazda tényezők, amelyek megváltoztathatják az antibiotikumok hatékonyságát. Bár a patofiziológia és a farmakológia érdekes, gyakran félrevezetőek az orvostudományban, és elveszítik jelentőségüket, amikor randomizált kísérletekkel irányítjuk a menedzsmentünket (amit egy pillanat alatt megvitatok).
azonban érdemes lehet egy pillanatra megvitatni a biohasznosulást, ha csak azért, mert mindig úgy tűnik, hogy felmerül. Definíció szerint a biohasznosulás egy olyan gyógyszer aránya, amely a szervezetbe való bejutás után belép a keringésbe. A biohasznosulás változó. Számos tényezőtől függ, mint például az étellel való együttes adagolás, a gyomor pH-ja, a bélműködés, valamint a gyógyszer stabilitása a GI-traktusban.
a biohasznosulás csak a forgalomba kerülő gyógyszerek százalékos aránya. Az alacsony biohasznosulás nem feltétlenül jelenti azt, hogy a gyógyszer hatástalan lesz. A 10% – os orális biohasznosulással rendelkező gyógyszer nagyszerűen működhet, ha a beteg képes 1 gramm adagot szájon át tolerálni, de csak 1 mg-nak kell elérnie a keringést a kívánt hatás elérése érdekében. Például az azitromicin gyenge orális biohasznosulása (37%), de számos betegségben, beleértve a tüdőgyulladást is, szájon át hatásos. (MacGregor 1997)
hogy azt mondta, az első sorban gyógyszerek cellulitis minden kiváló biológiai hozzáférhetőség. A cefalexin 90-100% biológiailag hozzáférhető, klindamicin 90%, doxiciklin >90%, ha étellel együtt alkalmazzák. (MacGregor 1997) a MacGregor (1997) következő táblázata összefoglalja számos általánosan használt antibiotikum biohasznosulását.
randomizált, kontrollos vizsgálatok
a legjobb bizonyíték arra, hogy randomizált vizsgálatokból származunk, amelyek közvetlenül összehasonlítják az intravénás orális antibiotikumokat a cellulitisben. Ezen vizsgálatok közül 4 van, amelyeket érdemes egy kicsit részletesebben megvizsgálni, de a gyors összefoglaló az, hogy az orális antibiotikumok mind a 4 vizsgálatban jobban néztek ki, mint az IV antibiotikumok.
Aboltins CA, Hutchinson af, Sinnappu RN. Orális vagy parenterális antimikrobiális szerek cellulitisz kezelésére: randomizált, nem inferioritási vizsgálat. A Journal of antimikrobiális kemoterápia. 2015; 70(2):581-6. PMID: 25336165
Módszerek
- Randomizált, kontrollált, non-inferiority tárgyalás egyetlen központ Ausztráliában
- Betegek vettek részt, ha ők akut (<5 nap), cellulitisz, valamint a sürgősségi orvos azt hitték, szükséges IV antibiotikumok (mert súlyos betegség vagy progresszió annak ellenére, hogy az orális antibiotikumok).
- a betegeket randomizálták Oralis terápiára cephalexin 1 gramm QID-vel vagy parenterális terápiára cefazolin 2 gramm naponta kétszer.
- orális antibiotikumokat adtak 10 napig. A parenterális csoportban az IV antibiotikumokat addig adták, amíg a cellulitisz nem fejlődött tovább, és a beteg afebrilis volt, majd a 10 napos tanfolyam hátralévő részében orális terápiára váltották őket.
- az elsődleges eredmény a cellulitisz területének további előrehaladásáig eltelt idő volt.
eredmények
- 47 beteget vontak be.
- 43% már részesült antibiotikum-kezelésben a vizsgálatba való felvétel előtt.
- az elsődleges eredmény (a további előrehaladásig eltelt átlagos idő) 1, 29 nap volt az orális csoportban és 1.78 nap a IV. csoportban (átlagos különbség 0,49 nap; 95% CI 1,02 – – 0,04 nap). Az orális nem volt rosszabb, mint a IV, de nem statisztikailag jobb.
- a kezelés sikertelensége magasabb volt, de statisztikailag nem így volt a IV. csoportban (5 vs 1, p=0, 1)
- nem volt különbség a szövődményekben.
- a betegek a két kezelést a kényelem, a hatékonyság és az általános elégedettség szempontjából hasonlónak értékelték.
- egy kis, egyközpontú próba.
- az orális csoport kezdetben kissé betegebb volt (több láz, tachycardia, magas fehérvérsejtszám és magas CRP), ami az eredményeket az IV-es kezelési csoport javára torzíthatta.
- a tárgyalás nem volt vak, és az elsődleges eredmény elég szubjektív. Bár általában úgy gondolom, hogy ez az intravénás csoport javára torzítaná az intravénás csoportot, bármely kutató, aki ezt a kérdést kezeli, valószínűleg megkérdőjelezi az intravénás fölény dogmáját.
Bernard P, Chosidow O, Vaillant L. Per os pristinamicin versus standard penicillin séma erysipelas kezelésére felnőtteknél: randomizált, non-inferioritás, nyílt vizsgálat. BMJ (klinikai kutatás Szerk.). 2002; 325(7369):864. PMID: 12386036
Módszerek
- multicentrikus, nyílt, randomizált, non-inferiority tárgyalás 22 a francia kórházak (bőrgyógyászati osztályokon, nem sürgősségi osztályokon).
- erysipelában szenvedő felnőtt betegeket is beleértve (lázzal vagy hidegrázással kevesebb, mint 5 napig jól körülhatárolt gyulladás).
- kizárt betegek feltételezett nekrotizáló fertőzések, tályog, harapás, HIV, immunszuppresszánsok, korábbi antibiotikumok expozíció, vagy allergia a vizsgálati gyógyszerek.
- a betegeket randomizálták Oralis pristinamycin 1 g TID-re 14 napon keresztül, vagy IV benzilpenicillinre 18 millió egység naponta, 6 infúzióban osztva.
- az elsődleges eredmény a klinikai gyógyulási arány (afebrile és a kiütés teljesen megszűnt) volt, körülbelül 1 hónappal később.
eredmények
- 289 beteget vontak be. Nagyon sok veszteséget kellett követni (22% az orális csoportban és 27% a IV csoportban).
- az elsődleges kimenetel esetében a per-protokoll analízisben a gyógyulási arány 81% volt orális kezeléssel és 67% IV-vel. Az analízis kezelési szándéka szintén kedvezett az orális kezelésnek (a gyógyulási arány 65%, szemben az 53% – kal). Ez a szám lehetővé teszi azt a következtetést, hogy az orális terápia statisztikailag nem rosszabb, mint az IV terápia.
- a kórházi tartózkodás átlagos időtartama a két csoport esetében azonos volt (11 nap!!).
- az orális csoportban több mellékhatás jelentkezett (a legtöbb GI) (28% vs 17%). A penicillin-csoportban egy esetben volt leukopenia és egy esetben erythema multiforme.
- ismét ez a vizsgálat nem volt vak.
- a vizsgálatot Korán leállították, mert az időközi elemzés bebizonyította, hogy az orális kezelés nem rosszabb, mint a IV.
- két különböző antibiotikum-osztály összehasonlítása összetettebbé teszi az összehasonlítást, mint az “IV versus oral”.
- a betegek valószínűleg különböznek azoktól, amelyeket látok, mivel felvették őket a dermatológiai osztályokba. Azonban egyértelműen betegek voltak, mivel a láz befogadási kritérium volt, és ha az orális terápia elég jó a betegebb betegek számára, akkor szinte biztosan elég jó az egészségesebb járóbetegek számára.
Bernard P, Plantin P, Roger H. roxitromicin versus penicillin felnőtteknél az erysipelák kezelésében: összehasonlító vizsgálat. A British Journal of dermatology. 1992; 127(2):155-9. PMID: 1390144
módszerek
- egy prospektív, multi-center, randomizált vizsgálat.
- olyan 15 évesnél idősebb betegeket vontak be a kórházba, akik nem gangrenózus bőr-és lágyszöveti fertőzésben szenvedtek. A betegeknek lázasnak és emelkedett fehérvérsejtszámúnak kellett lenniük.
- a Betegeket kizárták, ha terhes, ismert allergia makrolidok, vagy béta-laktámok, volt, máj-vagy vesebetegség, használt antibiotikumok a megelőző 7 napig, egy bőr fertőzés, a fej, vagy egy alternatív diagnózis pl. tályog, vagy mélyvénás trombózis.
- a betegeket randomizálták orális roxitromicinnel (naponta kétszer 150 mg) vagy penicillinnel (naponta kétszer 2,5 millió egység) végzett kezelésre. Az antibiotikumokat addig folytatták, amíg a beteg 10 napig nem volt lázas.
- nem jelölnek ki kifejezetten elsődleges eredményt.
eredmények
- a 72 beteg.
- a kezelés átlagos időtartama mindkét csoportban 13 nap volt. (A IV-csoport átlagosan 6 nap elteltével átállt orális kezelésre).
- a gyógyulási arány orálisan 84% volt a roxitromicinnel és 76% Az IV penicillinnel (p=0, 43).
- nem voltak mellékhatások a roxitromicinnel, de 2 kiütés penicillinnel.
- ez a vizsgálat nem volt vak.
- az antibiotikum két különböző osztályának összehasonlítása összetettebbé teszi az összehasonlítást, mint egyszerűen az “IV versus oral”.
- nem ismerem a roxithmicint, így nem igazán tudom kommentálni az adagot.
Jorup-Rönström C, Britton S, Gavlevik A, Gunnarsson K, Redman AC. Az erysipelas intravénás penicillin terápiájával szemben az orális kezelés folyamata, költségei és szövődményei. Fertőzés. 1984;12(6):390-4. PMID: 6394505
módszerek
- ez egy egyközpontú, nyílt címkéjű, randomizált, kontrollált vizsgálat.
- a betegeket akkor vonták be a kórházba erysipelas miatt(magas láz, plusz egy piros, indurált plakk, külön határral).
- a betegeket kizárták, ha 38, 5 celsius-fok alatti hőmérsékletük volt, korábbi antibiotikum-kezelés, szepszis, tályog, üszkösödés, hasmenés, hányás, vagy 15 évesnél fiatalabbak voltak.
- 4 csoport
- orális fenoximetil-penicillin (0.8 + 0.8 + 1.6 gramm). Korrigált 1.6 grams TID for patients over 90 kg
- Oral phenoxymethyl penicillin (0.8 + 0.8 + 1.6 grams) plus flucloxacillin (0.5 + 0.5 + 1 gram). Adjusted to phenoxymethyl penicillin 1.6 grams TID and flucloxacillin 1 gram TID.
- Intravenous benzylpenicillin 3 grams TID. Adjusted to QID.
- Intravenous benzylpenicillin 3 grams TID plus cloxacillin 2 grams TID. Both adjusted to QID
- For penicillin allergic patients, they compared clindamycin 300 mg TID orally to 600 mg TID intravenously.
- a IV. csoportba tartozó betegek 2 egymást követő, 37, 5 C alatti hőmérséklet után orális kezelésre váltottak át.
- nincs egyértelműen meghatározott elsődleges eredmény.
eredmények
- 73 beteget vontak be (de 233 beteg volt jogosult).
- a medián láz időtartama 2 nap volt orális kezeléssel, szemben a 3 nappal IV.
- Az átlagos kórházi tartózkodás 5 nap volt szájon át, szemben a 6 nappal IV-vel (p<0, 05).
- medián betegszabadság volt 13 nap orális vs 16 IV.
- a kiújulás 11% volt orális vs 16% IV.
- napi költség az orális csoportban $2 USD vs $ 27 USD az IV csoportban.
- ismét ez egy nem támogatott vizsgálat volt.
- fennáll a szelekciós torzítás veszélye, mivel a támogatható betegek nagy száma nem szerepel.
- 4 csoportjuk volt, de az adatokat csak orális vagy intravénás formában mutatják be valamilyen okból.
csak 4 RCT van. Mind kicsik, és mindegyiknek megvannak a maga hibái. Itt azonban még az intravénás fölény sem utal. Valójában ezen vizsgálatok mindegyikében az orális terápia jobban néz ki, mint az intravénás terápia. A 2 Bernard papers és a Jorup-Rönström által készített Cochrane meta-analízis arra a következtetésre jutott, hogy az orális terápia valójában jobb, mint az intravénás terápia (RR 0,85, 95% CI 0,73-0,98). (Kilburn 2010) A betegek ezekben a vizsgálatokban többnyire betegebb, mint az átlagos sürgősségi osztály cellulitisz beteg (lázas, szisztémás tünetek, vagy a korábbi antibiotikum-rezisztencia), ami elég magabiztos a non-inferiority orális antibiotikumok majd összegezzük hát, hogy egy általánosabb lakosság. Jó lenne látni több kutatás, de ahelyett, hogy bebizonyítsa, hogy az orális terápia nem rosszabb, mint IV., figyelembe véve, hogy a hozzáadott költségek, hiszen a IV terápia, azt hiszem, a jövőbeni kutatás érdemes orális terápia, mint a gold standard, majd próbálja bizonyítani, hogy intravénás terápia valójában superior.
orális antibiotikumok más körülmények között
bár az intravénás versus orális antibiotikumokra vonatkozó adatok viszonylag szűkösek a cellulitisz esetében, a IV és az orális útvonalakat számos más fertőző betegség esetében hasonlították össze. Gyermekgyógyászati tüdőgyulladásban az orális antibiotikumok 4 nagy multicentrikus RCT-ben egyenértékűnek bizonyultak a IV-vel. (Addo-Yobo 2004; Atkinson 2007; Hazir 2008; Agweyu 2015) 4 RCT is létezik, amelyek bizonyítják, hogy az orális terápia ugyanolyan hatékony, mint a IV tüdőgyulladásban szenvedő felnőtteknél, bár e vizsgálatok közül 2-ben a terápia első néhány napját mindkét csoportban IV-vel adták. (Vogel 1991; Siegel 1996; Castro-Guardiola 2001; Oosterheert 2006) Egy RCT azzal bizonyítottan egyenértékű kezelési hibák, de kevesebb gyógyszer toxicitás használata szóbeli terápiával endocarditis, mint az intravénás terápia. (Heldman 1996) vannak még Cochrane véleménye arra a következtetésre jutott,hogy az orális antibiotikumok olyan jó, mint a IV lázas neutropenia, krónikus osteomyelitis, és gyermek pyelonephritis. (Conterno 2013; Vidal 2013; Strohmeier 2014)
ezek a kísérletek csak a jéghegy csúcsa. Számos más tanulmány is létezik a fertőző betegségek széles skáláján, és úgy tűnik, hogy mind ugyanarra a következtetésre jutottak: az orális antibiotikumok ugyanolyan jók, mint az intravénás. Minden kutatásom során (bár a keresés semmiképpen sem szisztematikus) még nem találtam olyan kísérletet, ahol az IV antibiotikumok valójában jobbak voltak, mint az orális.
Harms
IV antibiotikumokkal kapcsolatos károk vannak. Még csak egyetlen adag IV antibiotikumok a sürgősségi osztályon is összefüggésbe hozták az antibiotikumokkal kapcsolatos hasmenés jelentős növekedésével. (Haran 2014) továbbá, intravénás kezelés vezethet visszérgyulladás, trombózis, extravasation sérülés, lokalizált fertőzés, bacteremia. (Li 2015) a bakteremia általános kockázata alacsony a perifériás IV hozzáféréssel, de a terápia hosszával növekszik, és 0, 2-2 esetet várhatunk minden 1000 intravénás katéternapra. (Maki 2006, Edgeworth 2009). Az ambuláns intravénás terápia megkönnyítése érdekében az orvosok gyakran választanak olyan gyógyszereket, amelyeket naponta egyszer adagolnak, amelyek szükségtelenül széles spektrumúak. Továbbá, még járóbetegként is, az intravénás terápia jelentősen drágább, mint az orális terápia. (Li 2015)
összefoglaló
mindezt összerakva, azt hiszem, egyértelmű, hogy orális antibiotikumokat kell alkalmazni a cellulitis betegek túlnyomó többségében. Még azok a betegek is, akik már orális antibiotikumokat szedtek, nagyszerűnek tűnnek, ha cephalexinre randomizálták. (Aboltins 2015) valójában úgy tűnik, hogy az orális antibiotikumok a megfelelő választás szinte minden vizsgált fertőző betegség esetében. Ennek van értelme, figyelembe véve, hogy a szöveteiben élő baktérium továbbra sem ismeri az antibiotikum belépési kikötőjét.
nyilvánvalóan vannak olyan esetek, amikor intravénás kezelésre van szükség. Ha a beteg nem tud lenyelni. Ha a szükséges adag nem tolerálható orálisan. Ha az orális antibiotikumok nem szívódnak fel, akár az antibiotikum kémiai szerkezete, akár a bélproblémák miatt, amelyek gyakran előfordulnak a kritikusan betegben. Vagy a felmerülő forgatókönyvekben, amikor az antibiotikum csúcsszintjének gyors elérése fontos lehet. Ezek azonban a klinikai forgatókönyvek kisebbségét képviselik, különösen a cellulitisz megvitatásakor.
itt az ideje, hogy eloszlatjuk a mágikus gondolkodást, amely körülveszi az IV antibiotikumokat.
újabb post on oral vs IV antibiotikumok: orális antibiotikumok egyenértékű IV (ismét) – az OVIVA vizsgálat (Li 2019)
kapcsolódó kérdés: szüksége van antibiotikumok egyáltalán kutya harap?
Addo-Yobo E, Chisaka N, Hassan M. orális amoxicillin vs. injektálható penicillin súlyos tüdőgyulladás esetén 3-59 hónapos gyermekeknél: randomizált multicentrikus ekvivalencia vizsgálat. Lancet (London, Anglia). ; 364(9440):1141-8. PMID: 15451221
Agweyu a, Gathara D, Oliwa J. orális amoxicillin versus benzil penicillin súlyos tüdőgyulladás Kenyai gyermekek körében: a pragmatikus randomizált kontrollált noninferiority vizsgálat. Klinikai fertőző betegségek: az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának hivatalos közzététele. 2015; 60(8):1216-24. PMID: 25550349
Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A. az orális amoxicillin és az intravénás benzil-penicillin összehasonlítása a közösségben szerzett pneumonia esetén gyermekeknél( PIVOT próba): multicentrikus pragmatikus randomizált, kontrollos egyenértékűségi vizsgálat. Mellkas. 2007; 62(12):1102-6. PMID: 17567657
Edgeworth J. intravaszkuláris katéterfertőzések. A Journal of hospital infection. 2009; 73(4):323-30. PMID:19699555
Castro-Guardiola A, Viejo-Rodríguez AL, Soler-Simon S. Az American journal of medicine. 2001; 111(5):367-74. PMID: 11583639
Conterno LO, Turchi MD. Antibiotikumok krónikus osteomyelitis kezelésére felnőtteknél. A Cochrane adatbázis szisztematikus értékelés. 2013; PMID: pubmed
Haran JP, Hayward G, Skinner S. az antibiotikumokkal kapcsolatos hasmenés kialakulását befolyásoló tényezők ED-ben szenvedő betegek otthonában: IV antibiotikumok beadásának kockázata. Az American journal of emergency medicine. 2014; 32(10):1195-9. PMID: 25149599
Hazir T, Fox LM, Nisar YB. Ambuláns rövidfogású, nagy dózisú orális amoxicillin súlyos tüdőgyulladás kezelésére gyermekeknél: randomizált ekvivalencia vizsgálat. Lancet (London, Anglia). 2008; 371(9606):49-56. PMID: 18177775
Heldman AW, Hartert TV, Ray SC. Orális antibiotikum kezelés jobb oldali staphylococcus endocarditis injekciós kábítószer-használók: prospektív randomizált összehasonlítás parenterális terápia. Az American journal of medicine. 1996; 101(1):68-76. PMID: pubmed
Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. A Cochrane adatbázis szisztematikus értékelés. 2010; PMID: 20556757
Li HK, Agweyu A, angol m, Bejon P. az intravénás antibiotikumok nem támogatott preferenciája. PLoS gyógyszer. 2015; 12(5):e1001825. PMID: 25992781
MacGregor RR, Graziani AL. Antibiotikumok orális beadása: racionális alternatíva a parenterális úton. Klinikai fertőző betegségek: az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának hivatalos közzététele. 1997; 24(3):457-67. PMID: 9114201
Maki DG, Kluger DM, Crich CJ. A véráramfertőzés kockázata különböző intravaszkuláris eszközökben szenvedő felnőtteknél: 200 publikált prospektív tanulmány szisztematikus áttekintése. Mayo Clinic proceedings. 2006; 81(9):1159-71. PMID: 16970212
Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider mm.a korai átállás hatékonysága intravénás vagy orális antibiotikumokról súlyos közösségben szerzett pneumonia esetén: multicentrikus randomizált vizsgálat. BMJ (klinikai kutatás Szerk.). 2006; 333(7580):1193. PMID: 17090560
Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, Lee a, Cashin R, Greene JG. A prospektív randomizált tanulmány fekvőbeteg iv. antibiotikumok közösség által szerzett tüdőgyulladás. A terápia optimális időtartama. Mellkas. 1996; 110(4):965-71. PMID: 8874253
Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS, Webster AC, Craig JC. Antibiotikumok akut pyelonephritis gyermekeknél. A Cochrane adatbázis szisztematikus értékelés. 2014; PMID: 25066627
Vidal L, Ben Dor i, Paul M. oral versus intravénás antibiotikum kezelés lázas neutropenia rákos betegeknél. A Cochrane adatbázis szisztematikus értékelés. 2013; PMID: 24105485
Vogel F, Lode H. az orális temafloxacin alkalmazása parenterális cefalosporinnal összehasonlítva tüdőgyulladásban szenvedő kórházi betegeknél. A Journal of antimikrobiális kemoterápia. 1991; 28 Suppl C: 81-6. PMID: 1664833