Bevezetés
az artériás vérgáz analízis az arany standard, hogy értékelje a sav–bázis egyensúly, oxigénellátás és szellőzés intenzív betegek. Az artériás punkció azonban fájdalmas, és komplikációkhoz vezethet, beleértve a vérzést és a hematómát, a fertőzést, az embolizációt és az aneurysms1 vagy akár a rekesz szindróma előfordulását.2 az artériás lyukasztás másik klinikailag jól ismert hátránya a szúrási helyek hiánya többszörös sikertelen lyukasztás után. Ez akadályozhatja a későbbi eljárásokat, beleértve a koszorúér katéterezést vagy a sönt műtétet. Az is lehetséges, hogy az artériás vér helyett vénás vért kapunk, ami ismétlődő szúrást igényel egy másik helyszínen.3 az intenzív osztályon az artériás lyukasztást nemcsak egyetlen vérvételre, hanem artériás katéter elhelyezésére is használják. Ez egyszerűsíti a további vérvételeket és a folyamatos vérnyomás-ellenőrzést. A radiális és femorális artériákat gyakran használják.
nincs abszolút ellenjavallat az artériás lyukasztás ellen. Azoknál a betegeknél, akiknél nagy a vérzés kockázata (pl. thrombolysis vagy disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) során a punkciót csak akkor szabad elvégezni, ha a szerzett információ elengedhetetlen, és meghaladja a kockázatokat.
az artériás lyukasztás fent említett nehézségei miatt a vénás vérgáz-elemzés alternatívaként szolgálhat (kivéve az oxigenizáció értékelését), különösen a sürgősségi osztályon. Ezért arra törekedtünk, hogy felmérjük a vénás és artériás vérgázmérések közötti megállapodást a sürgősségi osztályra történő felvételkor, valamint hogy a mérések közötti különbségek befolyásolják-e a klinikusok döntéseit.
anyagok és módszerek
ezt a retrospektív megfigyelési tanulmányt a Bécsi Orvostudományi Egyetem sürgősségi osztályán, egy 2200 ágyas felsőfokú kórházban végezték. A sürgősségi osztály járóbeteg-szakosztályt és egy hozzá tartozó intenzív osztályt foglal magában. A tanulmányt a Bécsi Orvostudományi Egyetem helyi Etikai Bizottsága hagyta jóvá, a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően (hetedik felülvizsgálat, 2013). Mivel ez egy retrospektív tanulmány arról tájékoztatta a beteg beleegyezését, hogy vizsgálja felül az orvosi feljegyzések nem volt szükség az Etikai Bizottság a Bécsi Orvostudományi Egyetem. A betegek adatainak titkosságának biztosítása érdekében az adatokat anonimizálták, jelszóval zárolt adatbázisba vették, és a sürgősségi osztály helyi számítógépén biztonságosan tárolták, amely csak a tanulmányi tagok számára elérhető.
felnőtt betegek, akiket intubáltak, és 15 percen belül artériás és vénás vérgáz-analízist kaptak, felvételre jogosultak voltak. Osztályunkban a vénás vérgáz-analízist általában a befogadáskor azonnal elvégezzük (a már meglévő vénás vonalakból. Az artériás vérgáz-elemzést közvetlenül az artériás vonal létrehozása után kapjuk meg. A betegeket kizárták, ha a vénás és artériás mintavétel közötti időtartam meghaladta a 15 percet.
PH, pCO2, HCO3− értékeket, valamint bázisfelesleget és laktátszintet gyűjtöttek mind a vénás, mind az artériás vérgázokból. Ezenkívül a következő információkat gyűjtöttük: pO2, nem, kor, felvételi diagnózis, vénás minta ideje, artériás minta ideje, légzőkészülék beállításai (légzési perc térfogat, árapály, PEEP, perifériás O2-telítettség, FiO2), hemodinamikai paraméterek (pulzusszám, vérnyomás, hőmérséklet), aspiráció jelei, cső pozíció.
osztályunkban az ABL800 Flex (Radiometer A/S, Koppenhága, Dánia) a vénás és artériás vérminták elemzésére szolgál. A pulzoximetria a Philips Intellivue X2, az etCO2 pedig a Philips Intellivue MP70 (mind a Royal Philips, Amszterdam, Hollandia) segítségével történik.
statisztikai elemzés
abszolút és relatív gyakoriságot, átlagos és szórást vagy medián értéket, valamint adott esetben 25-75% interkvartilis tartományt jelentünk. Az átlagos különbségeket artériás mínusz vénás mérésként számították ki. A vénás és artériás mérések közötti megállapodást a Bland és az Altman módszerével hasonlították össze.4 az artériás és vénás mérések közötti különbségek klinikailag releváns határértékeit a következőképpen határozták meg: pH ± 0,04; pCO2 ± 5 Hgmm; HCO3- ± 3 mmol/l; be ± 3 mmol/l; laktát ± 3 mg/dl. A mérések abszolút és relatív gyakoriságát ezen belül számítottuk ki. A határértékeket laboratóriumaink küszöbértékeinek felhasználásával határoztuk meg.5 összehasonlítottuk a Bland-Altman parcellákat és a LOA-t a beállított határainkkal.
a vérgázokat két független sürgősségi orvosnak adták át. Rövid összefoglalót kaptak a helyzetről és a tényleges helyzetről is. Standardizált kérdőívet (1.táblázat) használtunk annak meghatározására, hogy a vérgázok használata a helyzet eltérő értelmezéséhez (más diagnosztikai út) vagy a terápia megváltozásához (pl. légzőkészülék beállítása). Légzőkészülék kiigazításokat tartalmaz intézkedéseket, hogy növeli vagy csökkenti a légzési térfogat, légzésszám, vagy a FiO2. Az egyik orvos megkapta az artériás vérgázt, a másik a vénás vérgázt. Vénás és artériás vérgázokat váltottunk a két orvos között. Úgy döntöttünk, hogy az artériás vérgáz válaszait “helyesnek” számoljuk, majd összehasonlítjuk őket a vénás vérgáz válaszaival. Minden kérdésre kiszámítottuk a specifitást, az érzékenységet, a negatív prediktív értéket és a pozitív prediktív értéket, hogy értékeljük, mennyire hasonlóak vagy különböznek a vénás vérgázok értelmezései az artériás vérgázokhoz képest (2.táblázat).
 |
Table 1 Questionnaire |
 |
Table 2 Questionnaire Answered “Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, 2014 December 31, 2014. A leggyakoribb diagnózis a szívmegállás (n = 22; 44%) volt, amelyet légzési elégtelenség (n=6; 12%) és miokardiális infarktus (n=6; 12%) követett (3.táblázat).
 |
3. Táblázat Kiindulási Jellemzők a Tanulmány Kohorsz |
A vénás pH-ja átlagosan 0.02312 (SD 0.03661729) alacsonyabb, mint az artériás vér pH-értéke (1. Ábra); a vénás pCO2 átlagosan 3.612 hgmm (SD-6.000921263) magasabb, mint az artériás pCO2 (2. Ábra); a vénás HCO3 – átlagosan 0.338 mmol/l (SD 1.332950112) alacsonyabb, mint az artériás HCO3-; a vénás volt átlagosan 0.154 (SD 1.81098978) magasabb, mint az artériás LEHET a vénás laktát átlagosan 0.124 (SD 1.10391304) magasabb, mint az artériás laktát (4. Táblázat 3.Ábra).
 |
Table 4 Venous and Arterial Measurements |
 |
Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 3 Bland–Altman lactate. A négyzetek egyedi méréseket jelentenek.Rövidítések: LOA, egyetértési korlátok; art, artériás; ven, vénás. |
az előre meghatározott határértékeken belül a legmagasabb eredményt a laktát esetében figyelték meg (96% határokon belül; LOA -2,28-2,03 mg/dl) a legalacsonyabb a pCO2 esetében (52% határokon belül; LOA -15-8,1 Hgmm)(ábra 3).
a metabolikus alkalózisban szenvedő betegek száz százaléka kimutatható volt, és helyesen diagnosztizálták a vénás vérgázt. A metabolikus acidózis diagnózisa nagy érzékenységet mutatott (80.64%), specificitás (89,47%) és pozitív prediktív érték (92,59%). Az AKI által okozott Laktát acidózisra adott válaszok 100% – os specifitást és pozitív prediktív értéket mutattak. A “légzőszervi alkalmazkodásra” adott válaszok nagy érzékenységet mutattak (91,89%), de alacsony specificitást (38,46%) (2.táblázat).
csak néhány statisztikai kiugrót találtunk a Bland–Altman Parcelláinkban. Egy betegnél magas volt a HCO3- (4, 6 mmol/l), a pCO2 (15, 3 Hgmm) és a BE (6, 7 mmol/l) különbség. Egy másik betegben láttuk ezeket a különbségeket a pH (0,126 egység), a BE (6,8 mmol/l) és a laktát (3,4 mmol/l) között.
a Vita
ebben A vizsgálatban beleértve intubálva felnőttek elismerte, hogy a Sürgősségi Osztályon, mi a célja annak értékelése, hogy a megállapodás között vénás, artériás vérgáz eredményeket, valamint azt, hogy az használja a vénás helyett artériás vér gázok vezetne, hogy egy másik értelmezése a betegek feltételek (más diagnosztikai útvonal) vagy egy változás a terápia (pl. légzőkészülék beállítása). Mivel a kritikusan beteg betegek akut kezelése az ED-ben általában az artériás vérgáz eredményein alapul, különösen érdekeltünk, hogy az akut kezelési stratégiák megváltoznak-e, ha kizárólag a vénás vérgáz értékeire támaszkodnak.
a vénás és az artériás vérgázok eredményei között többnyire jó megállapodást találtunk, ami összhangban van a korábbi adatokkal (REF). A pH-mérések hatvanhat százaléka a beállított határokon belül volt. A szakirodalomban hasonló LOA-t fogadtak el, ami arra utal, hogy a vénás pH jó helyettesítő paraméter.6-8 egy korábbi tanulmány Kelly et al mutatott LOA a -0.11-0, 04 egység, hasonlóan a LOA-hoz (-0, 05 egység 0, 09 egységhez).9 összehasonlítva a vizsgálati eredmények másokkal találtunk határértékeket által meghatározott Rang et al egy felmérés.A méréseink 10 nyolcvankét százaléka megtalálható ezeken a határokon belül. A vénás pH az artériás pH helyettesítő paramétereként használható. meg kell azonban jegyezni, hogy nincs egyértelmű adat a klinikailag releváns határértékekre.
a HCO3 mérések kilencvenkét százaléka a beállított határokon belül volt. Kelly et al átlagos -1, 2 mmol/l és LOA -5, 12 és 2, 73 mmol/l közötti különbséget mutatott.11 összehasonlításképpen jobb egyetértést találtunk a vénás és az artériás bikarbonát között (átlagos különbség 0,338 mmol/l, LOA -2,27-2,9 mmol/l).
a hypercapniában szenvedő betegek kilencvenhárom százalékát helyesen azonosították. A vénás pCO2 így felhasználható a hypercapnia és a trend monitorozására, de nem helyettesítheti teljes mértékben az artériás pCO2-t. Ez a megfigyelés tükrözi a korábbi adatokat.12,13
A BE mérések kilencvenkét százaléka a beállított határértékeken belül volt. A szakirodalomban hasonló középértékeket és szűkebb LOA-t találtunk több korábbi tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a vénás lehet helyettesítő paraméterként használható, de az adatok ellentmondásosak.8,14-16 eredményeink azt sugallják, hogy a vénás lehet az artériás BE helyettesítési paramétereként használható, mivel LOA-Junk elég szűk az általunk beállított határértékekhez, annak ellenére, hogy szélesebbek voltak, mint a szakirodalomban található legtöbb érték.
kiváló egyetértést találtunk a vénás és az artériás Laktát szint között, a korábbi szakirodalomhoz hasonlóan.17 egy 2016-os tanulmány nagyobb különbséget talált az artériás és a vénás Laktát között, ha az érték meghaladja a 4 mmol/l értéket.18 Hynes et al talált átlagos különbség 0,16 a LOA 1,10-1,40. A LOA szélesebb volt, mint ebben a tanulmányban.19 ennek oka lehet a vizsgálatban elemzett különböző betegpopuláció. Kezdeti feltételezésünk szerint a perifériás vénás laktát szintje nem mindig volt magasabb, mint az artériás szint. A betegek harmincnégy százaléka magasabb artériás méréseket végzett. A lehetséges magyarázatok spekulatívak, a szúrás helyétől és a vérvétel idejétől a hemodinamikai helyzetig.
kérdőíves elemzésünk azt mutatta, hogy a legtöbb kérdésre helyesen válaszoltak a vénás vérgáz használatával. A metabolikus alkalózisban szenvedő betegek száz százalékát helyesen diagnosztizálták. A légzésmódosításra szoruló betegek 91% – a a kezében lévő vénás vérgázzal kapta volna. A légzőkészüléket azonban a nem igénylő betegek 62% – ára módosították volna.
ezeket a változásokat a pO2 és a pCO2 ismert különbségeinek tulajdonítottuk a vénás és az artériás vérgáz között.
a legtöbb sav-bázis rendellenesség helyesen diagnosztizálható a vénás vérgázzal, így jó eszköz a korai értelmezéshez és a terápiás hatásokhoz, mielőtt az artériás vonal jelen lenne. A légzőkészülék beállításával kapcsolatban javasoljuk az artériás vérgáz alkalmazását, mivel a vénás vérgázból levont következtetések a terápia helytelen változásaihoz vezettek.
statisztikai kiugró adataink magyarázata érdekében megpróbáltunk hasonlóságokat találni a kérdéses esetek között. Legtöbbjük az eset súlyosságával magyarázható (szepszis, hosszú újraélesztési idő, metabolikus diszfunkció), míg mások számára nem találtunk nyilvánvaló magyarázatot.
a Legtöbb tanulmány megtalálható a szakirodalom nyomoz a különbség a között, artériás, illetve vénás vér gázok összpontosít, konkrét betegségek vagy állapotok, beleértve a COPD, hypercapnia vagy nehézlégzés vagy csak az egyik érték. Ezzel szemben elemeztük az összes egymást követő beteget, akiket intubáltak a beadványban, és az alapbetegségtől függetlenül felvettük a sürgősségi osztályra. A vizsgálati kohorsz így jobban tükrözi a betegpopuláció találkozott a napi klinikai gyakorlatban egy sürgősségi osztályon.
korlátozások
a vizsgálatot elsősorban a kis mintamérete korlátozza. A szakirodalomban egyértelműen meghatározott, klinikailag elfogadható határértékek hiánya tovább korlátozza eredményeink értelmezhetőségét. A további vizsgálatok és a klinikai gyakorlat szempontjából hasznos lenne az elfogadható határértékek általános meghatározása. Továbbá, kollektívánk elsősorban az 50 év feletti férfi betegeket foglalta magában. Csak néhány szélsőséget találtunk a betegek létfontosságú jeleiben (BP, SpO2, RF). Azonban azok, amiket találtunk, nagyon különbözőek voltak (BP min-max 70-35; SpO2 min 83; RF min-max 4-22), ami azt jelzi, hogy kollektívánk többnyire stabil, de néhány kritikusan beteg beteg betegből állt. Az intubált betegek ezen alcsoportját alaposabban meg lehet vizsgálni egy nagyobb csoportban.
következtetés
PH, bikarbonát, be és a vénás vérből származó Laktát használható az artériás mérések helyettesítésére. A vénás pCO2 alkalmazható a hypercapnia és a trend szűrésére. A legtöbb sav – bázis rendellenesség helyesen diagnosztizálható a vénás vérgázzal. Még mindig javasoljuk az artériás vérgáz használatát a helyes légzőkészülék beállításához.