húgyúti fertőzés (UTI) akkor fordul elő, amikor a baktériumok a húgyutak olyan részeit kolonizálják, amelyek általában sterilek (azaz vese, ureter, húgyhólyag és proximális húgycső). Az UTI egy vagy több természetes védelmi mechanizmus megszüntetéséből ered, amelyek lehetővé teszik a baktériumok felemelkedését a perineumból a húgycsőbe, majd a hólyagba. Bizonyos esetekben a baktériumok felemelkednek a húgyvezetékekbe, belépnek a vesékbe, és pyelonephritist okoznak.
Az UTI-t okozó baktériumok gyakran emelkednek a kutya saját székletflórájával való szennyeződés vagy a szervezeteknek a bőrből való felemelkedése után. Enterális baktériumok, mint például a coliforms (azaz E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., és Serratia spp.) és az enterococcusok az alsó emésztőrendszer normális lakói, és viszonylag nagy számban vannak jelen a székletben-általában > 1×105 cfu / gram. Egyes E. coli törzsek virulencia tényezőkkel rendelkeznek, amelyek fokozzák az uroepitheliumhoz való kötődést.
Dermatózissal és perivulvar gyulladással járó organizmusok (pl. a koaguláz-pozitív staphylococcusok és Pseudomonas aeruginosa) ritkábban izolálódnak az UTI-kból, mint a széklet eredetű organizmusok. Az UTI ritkán fordul elő az organizmusok hematogén terjedéséből a húgyutakba. Az E. coli a leggyakrabban izolált szervezet, mint az UTI oka mind kutyákban, mind macskákban. E. coli, Staphylococcus spp., és Proteus spp. az UTI legtöbb esetét az alapellátási gyakorlatokban kell figyelembe venni. Enterococcus spp. az UTI-val rendelkező kutyákban és macskákban egyre gyakoribbak a beterjesztési központokban, és ennek a szervezetnek a rezisztenciamintái miatt időnként korlátozott kezelési lehetőségei vannak.
diagnózis
Az UTI-ket a baktériumok mennyiségi vizeletkultúrával történő izolálása után véglegesen diagnosztizálják, és kolónia-képző egységként/ml-ként (cfu/ml) jelentik. Elriasztjuk a minőségi kultúra olyan módszereinek használatát, amelyek nem jelentenek cfu/ml-t, mivel az izolált organizmusok száma jelentős tényező annak valószínűségének meghatározásakor, hogy létezik-e valódi UTI. Az UTI-k túlnyomó többsége egy szervezethez kapcsolódik. A többféle organizmus izolálása azt sugallja, hogy a vizeletminta szennyeződése a gyűjtés során történt. A cisztocentézis által szerzett vizelet tenyészetének értelmezése a legegyszerűbb, mivel nem szabad növekedést azonosítani, bár a bőrből származó organizmusokkal való alacsony szintű szennyeződés lehetséges (< 1000 cfu/ml).
Ha a vizeletben keresztül szerzett katéterezés vagy midstream szabad elkapni, szennyeződés a normál flóra a disztális húgycső vagy a genitális traktus valószínűleg az elszigetelt során a vizelet kultúra, még az egészséges állatok. Nagy mennyiségi bakteriális növekedés gyakran fordul elő az egészséges női kutyákból gyűjtött vizeletmintákból. Ezért kutyáknál nem javasoljuk az elhullott vizeletminták tenyésztését, mert a bakteriális szennyeződés mértéke nagy lehet, és lehetetlenné válik, hogy megtudjuk, honnan keletkeztek az organizmusok. A vizeletet ideális esetben a gyűjtést követően a lehető leghamarabb tenyészteni kell, mivel a baktériumok szobahőmérsékleten továbbra is a vizeletben osztódnak. Javasoljuk, hogy a vizeletet a gyűjtéstől számított 30 percen belül terítse a tápközegbe, vagy 4°C-on tárolja a bevonatolásig.
házon belüli kultúra az okkult UTI megfigyeléseként Cushing-kórban, diabetes mellitusban vagy CRF-ben (különösen macskáknál) különösen hasznos lehet, mivel a tenyésztési eredmények nem sürgősek. Az empirikus antimikrobiális terápia megkezdése után a házon belüli kultúra továbbra is elvégezhető a kultúra eredményeinek várakozásakor azokban, amelyek alsó húgyúti klinikai tüneteket mutatnak. A pozitív tenyészetlemezek továbbíthatók külső laboratóriumoknak a szervezet azonosítására és az antimikrobiális érzékenységi vizsgálatokra. Egy házon belüli kultúrarendszerbe beletartoznának néhány alapvető kellék, például a mennyiségi hurkok és a kulturális média, valamint egy inkubátor.
egy nagyon kényelmes megközelítés egy dip-lapát kultúra rendszer, mint például az Uricult™ (Vetlab Supply; Palmetto Bay, FL). Az inkubátoron kívül ez a rendszer teljesen önálló, mennyiségi információkat nyújt. A kvantitatív növekedés sűrűségét összehasonlítjuk a megadott diagramokkal a cfu/ml becsléséhez. A lapátok különböző növekedési közegei lehetővé teszik a szervezetek Gram-pozitív vagy Gram-negatív azonosítását, de a fajok azonosítását és az organizmusok érzékenységét nem biztosítják. A házon belüli vizeletkultúra új bevételi “patakot” jelenthet az állatorvosi klinikák számára.
Antimikrobális terápia
Az antimikrobiális terápia az UTI kezelésének alapja. Az elért antimikrobiális szer vizeletkoncentrációja a legfontosabb tényező a bakteriológiai gyógyulás valószínűségének meghatározásában a nem szövődményes UTI-ban. Jelentős anatómiai, anyagcsere-vagy funkcionális rendellenességek a húgyutakon belül lehetetlenné teszik a hosszú távú sterilitás hatását vagy fenntartását a húgyutakon belül, függetlenül a terápiára kiválasztott antimikrobiális szertől. Az ideális antimikrobiális szer nagymértékben kiválasztódna a vesén keresztül (GFR és tubuláris szekréció) a magas vizeletkoncentráció (ug/ml) elérése érdekében.
ennek az ágensnek a vizeletkoncentrációja a normál tubuláris funkció és az ebből eredő magas vizeletspecifikus gravitáció vagy ozmolalitás következtében tovább emelkedne. A kezelés megkezdéséhez olyan gyógyszert kell választani, amelynek nagy a valószínűsége a szervezet érzékenysége felé; a gyógyszert a mikrobiológiai laboratórium érzékenységi vizsgálatának visszatérése után meg kell változtatni. Az UTI mélyen a szövetekben (vese, prosztata, nagyon megvastagodott hólyagfal) helyezkedik el, a plazmában és a szövetekben elérhető antibakteriális szer koncentrációja fontosabb, mint a vizeletben.
a kiválasztott gyógyszernek könnyen hozzáférhetőnek kell lennie, állatorvosi címkével kell ellátni a tervezett faj esetében, és ésszerűen megfizethetőnek kell lennie. Az előnyben részesített gyógyszer az lenne, amelyet naponta egyszer, rövid ideig adnak szájon át annak érdekében, hogy növeljék a tulajdonos megfelelőségét az összes előírt gyógyszer beadásában. Ez a gyógyszer kell az egyik, hogy nem valószínű, hogy indukálja rezisztencia a fogadó bél szervezetek, nem valószínű, hogy kapcsolódó mellékhatások, és működik minden vizelet pH. ideális esetben, a gyakorlat kategorizálta antimikrobiális képletű három csoportba ajánlott az American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) 2005 konszenzus nyilatkozatot antimikrobiális használatra.
Empirikus terápia
A beteg alsó húgyúti betegség jelei, valószínűleg UTI lehet jelentős kényelmetlenséget; ezért antibakteriális kezelést nem szabad visszatartott függőben fogékonyság eredményeket. A vizeletvizsgálat eredményei utalhatnak az igazi UTI (pyuria, hematuria, bakteriuria) valószínűségére. Fájdalomcsillapítás olyan gyógyszerekkel, mint a buprenorfin vagy a tramadol, figyelembe lehet venni a vizeletkultúra eredményeinek várakozásakor, amikor az UTI diagnózisa megkérdőjelezhető.
amikor üledékvizsgálatot végeznek, a felesleges fehérvérsejtek bakteriális organizmusokkal kombinálva történő kimutatása erősen azt sugallja, hogy létezik valódi UTI. Amikor a baktériumokat rúd alakú organizmusokként azonosítják, ésszerű választani néhány antimikrobiális szert gram-negatív lefedettséggel, például fluorokinolont, klavulanát – amoxicilint vagy trimetoprim (ormetoprim)-szulfát terméket. Ha az üledékvizsgálat coccit tár fel,akkor valószínű, hogy a fertőzés egy gram-pozitív organizmus-nevezetesen az Enterococcus spp.
ebben az esetben az állatot amoxicillinre vagy amoxicillin-klavulanátra kell helyezni. Ha cocci van jelen, és a vizeletvizsgálat lúgos pH-t t tár fel, valószínű, hogy a fertőzést Staphylococcus spp. (az ureáz termelés miatt). Ha Staphylococcus spp. gyanítható, hogy óvatosabb az amoxicillin-klavulanát alkalmazása a béta-laktamáz staphylococcusok általi közös termelése miatt. Az empirikus terápiát nem szabad előírni olyan krónikus vagy ismétlődő UTI-ban szenvedő betegek számára, akiknek kórtörténetében kiterjedt antimikrobiális használat szerepel. A húgyúti sürgősséggel rendelkező fiatal macskák nagyon ritkán rendelkeznek bakteriális UTI-val, így fájdalomcsillapító gyógyszerekkel történő kezelés adható a vizeletkultúra eredményeinek várakozásakor.
Értelmezése antibiotikum érzékenységi jelentéseket válogatás ügynökök
A gyógyszerek választott antibiotikum érzékenységi vizsgálatok az egyes laboratóriumok változó, az alkalmazott módszer – Kirby-Bauer lemez vagy húsleves microdilution-is vonatkozik a laboratóriumi előnyben. Egy adott laboratórium által alkalmazott érzékenységi módszer közvetlen hatással van a laboratóriumi eredmények jelentésére. Ha Kirby-Bauer lemezdiffúziót használunk, akkor az “S” (érzékeny), “I” (közbenső) vagy “R” (rezisztens) egyszerű értelmezését adjuk meg. Ha húsleves mikrodilúciót alkalmazunk, akkor értelmező értéket adunk “s/I/R” plusz ezek további minimális gátló koncentráció (MIC) értéket jelenthetnek minden gyógyszer esetében. Amikor a laboratóriumok megfelelő teljesítmény-és értelmezési kritériumokat követnek, mindkét módszer értékei megegyeznek egymással egy adott bakteriális izolátum időtartamának ≥ 96% – ában.
mennyi ideig kell antibakteriális kezelést alkalmazni?
gyakran ajánlott egy megfelelő antibakteriális szer tíz-21 napja egy egyszerű alsó UTI kezelésére. Legalább 30-60 napos antimikrobiális terápia általában szükséges sterilizálni a felső húgyúti (vese, ureter) – néha hosszú távú bakteriológiai kúra nem lehetséges. Az UTI-val szexuálisan sértetlen férfiak antibakteriális kezelését legalább 30 napig adják-gyakran hosszabb tanfolyamokra van szükség. A kezelés időtartamára vonatkozó iránymutatások a hagyományos bölcsességen és az évek során szerzett tapasztalatokon alapulnak, de meglepően kevés adat áll rendelkezésre ennek alátámasztására. Végső soron antimikrobiális szereket kell adni mindaddig, amíg szükséges a bakteriológiailag steril vizelet bejuttatásához a gyógyszer alkalmazása során, a kezelés abbahagyását követően pedig hosszabb ideig.
egyes, UTI-val kezelt humán populációkban az egyszeri és 3 napos antibakteriális adagolási rendek hatásosak voltak. A trimetoprim-szulfadiazint egy időben gyakran alkalmazták az UTI-ban szenvedő nők rövid távú kezelési protokolljaiban. A flurokinolonokat gyakran előírják a szövődménymentes UTI kezelésére 3 napig a nőknél. Miért nem ajánlottak rövid távú antibakteriális protokollokat az UTI kezelésére kutyákban? A hagyományos bölcsesség kijelentette, hogy a kutyáknak nincs annyi korai nyálkahártya – fertőzésük az UTI-vel, mint az emberi társaiknak-ha igaz, ez azt jelentené, hogy a kutyáknak mélyebb szöveti inváziója lenne, ami megnehezíti a kezelést.
az amikacin vagy trimetoprim-szulfa egyszeri vagy 3 napos adagjának a kísérletileg indukált uropatogén E. coli UTI-ra gyakorolt hatását kutyákban tanulmányozták. Nagy mennyiségi bakteriális növekedés volt jelen 2 4 Kutyák 14 nap után egyetlen orális adag trimetoprim-szulfát (30 mg/kg) adtunk; nagyon alacsony mennyiségi növekedés létezett a másik 2 kutyák. Az amikacin egyszeri dózisa (20 mg/kg SQ) a kezelés után 14 nappal 4 kutya közül 3-ban nagy mennyiségi bakteriális növekedéssel járt; a vizelet steril volt egy fennmaradó kutyában. Amikor a kutyák ebben a modellben az UTI kezelték amikacin 10 mg / kg sq BID 3 napig, nagy mennyiségi bakteriális növekedés kitartott 14 nappal a kezelés után 6 8 kutyák; A fennmaradó kutyák közül 1-nél steril vizelet volt, a másiknál alacsony volt a mennyiségi növekedés.
trimetoprim-szulfával kezelt kutyáknál 3 napon át naponta kétszer 15 mg / kg adagban, 8 kutyából 2-nél magas volt a mennyiségi bakteriális növekedés, 2-nél alacsony volt a mennyiségi bakteriális növekedés, 4-nél pedig a kezelést követő 14 napon belül steril volt. Érdekes, hogy a 3 napos trimetoprim-szulfát után minden steril vizelettel rendelkező kutya női kutya volt-mindazok, akiknek bármilyen mennyiségi növekedése volt, férfiak voltak. Úgy tűnik, hogy ebben a súlyos modell kísérletileg indukált UTI kutyáknál, hogy egy 3 napos során trimetoprim-szulfát eredményezett steril vizelet két héttel a kezelés után a nőstények (Rogers JAVMA 1988). Az ebben a vizsgálatban alkalmazott hímek szexuálisan érintetlenek voltak; az eredmények eltérőek lehetnek a kasztrált hím kutyáknál, de ezt nem vizsgálták.
egy közelmúltbeli prospektív klinikai vizsgálatban a nem szövődményes bakteriális UTI kezelését kutyáknál az enrofloxacin nagy dózisú rövid időtartama és az amoxicillin-klavulanát standard időtartamú kezelési rendje között hasonlították össze egy időközi analízisben (Irom S. J Vet Int Med 2011). A kizárási kritériumok közé tartoztak a tartós UTI, gyakran visszatérő UTI, nem kontrollált szisztémás betegségben szenvedők, valamint az antimikrobiális szerek vagy glükokortikoszteroidok közelmúltbeli alkalmazása. Az enrofloxacint 18-20mg/ttkg-ban, szájon át, naponta egyszer, 3 egymást követő napon adták be, az amoxicillin-clavulante-t pedig 13, 75-25mg/ttkg-ban, szájon át, naponta kétszer, 14 napon keresztül.
mindkét kezelési csoportban a 0., 10. és 21. napon vizeletvizsgálatot és vizelettenyészetet végeztek. Vizelet kultúra eredményeit hasonlították össze között napi 10 az enrofloxacin kezelt kutyák nap 21 az amoxicillin-klavulánsav kezelt kutyák – összehasonlítva a bakteriológiai eredmény 7 nappal azután, hogy befejezte a kezelést mindkét csoportban. Harminchat kutyát elemeztek ebben az időközi jelentésben.
bakteriológiai gyógyulást 15 enrofloxacinnal kezelt kutyánál (83%), illetve 14 amoxicillin-clavulante-val kezelt kutyánál (78%) értek el. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a nagy dózisú, rövid időtartamú enrofloxacin-protokoll ugyanilyen hatékony volt az amoxicillin-klavulanát-kezelés 14 napos standard protokolljához a nem szövődményes kutya UTI kezelésében ebben a minta betegpopulációban, és életképes alternatív terápiás rendszert jelenthet hasonló betegek számára. Az enrofloxacin és a ciprofloxacin vizeletszintjét 2, 8 és 24 órán át mérték 6 normál kutyában, 20 mg/ttkg enrofloxacin egyszeri orális adagban. Az enrofloxacin vizeletkoncentrációja a beadást követő 8 órában körülbelül 70-165 ug/ml, a ciprofloxacin esetében pedig 195-435 ug/ml volt egyidejűleg (Irom s OSU Master ‘ s 2010).
a Baytril® betegtájékoztatójának címkéjén 43 ug/ml enrofloxacin-szint szerepel 2 óra alatt, 55 ug / ml pedig 8 óra elteltével, miután egyetlen orális adag 2, 5 mg/kg volt a bejelentett 2 kutyában. A Beszúrás címkéjén nem szerepel az elért ciprofloxacin-szint. Úgy tűnik, hogy az enrofloxacin egyszeri adagja 20 mg/ttkg-ban magas vizelet enrofloxacin-és nagyon magas ciprofloxacin-szintet eredményez. Az enrofloxacinnal szembeni valószínű vizeletérzékenységre vonatkozó jövőbeli döntéshozatal során figyelembe kell venni az enrofloxacin metabolizmusát követően keletkező magas húgyúti ciprofloxacin-szintet az enrofloxacin mellett.
visszatérő UTI: újrafertőződés vagy relapszus?
az újrafertőzés egy másik klinikai epizód, amelyet a korábban érintett szervezet okoz. Ez a szervezet lehet egy teljesen más nemzetség és faj, vagy lehet ugyanaz a szervezet, de egy másik biotípus, ami a visszatérő UTI 50% – ában fordul elő. Ez a helyzet egy új fertőzést jelent, amely általában hetektől hónapokig fordul elő a gyógyszeres kezelés abbahagyása után egy korábbi UTI esetében. Több új fertőzés arra utal, hogy az állat gazdavédelmi mechanizmusai nem működnek megfelelően. Hajlamosító tényezőket kell keresni, beleértve az anatómiai rendellenességeket, az urolithiasist, a vizeletretenciót (pl. neurológiai diszfunkciót) és a neoplasiát. Egyes esetekben, kutyák reinfections lesz mérsékelt vagy súlyos recesszió a vulva és fedő bőr redők.
Vulvar recesszió úgy tűnik, hogy a kockázati tényező visszatérő UTI kutyáknál, de sok kutya nélkül UTI is vulvar recesszió. A vulvar területén élő organizmusok típusai és száma valószínűleg elősegíti a baktériumok fokozott felemelkedését, és a süllyesztett vulva gátolhatja a hólyag teljes kiürülését, ami hozzájárulhat az inkontinenciához vagy a növekvő fertőzéshez a “wicking” hatás miatt. A vulvoplasztika vagy az episioplasztika drasztikusan csökkentheti az UTI megismétlődését az érintett kutyákban. Az alapellátásban dolgozó állatorvosok, belgyógyászok és sebészek gyakran figyelmen kívül hagyják ezt a kockázati tényezőt.
a relapszusos fertőzés az UTI egy másik klinikai epizódja, amelyet ugyanaz a szervezet okoz, és egy olyan szervezet fennmaradását jelenti, amelyet soha nem irtottak ki. A relapszus azt sugallja, hogy a fertőzés mélyen ül a szövetekben, vagy hogy a szervezet ellenáll a kiválasztott antimikrobiális szernek. A klinikai tünetek általában röviddel a kezelés abbahagyása után jelentkeznek, általában napokon vagy egy héten belül. A tartós UTI a relapszusos fertőzés egyik változata, amelyben a bakteriális kultúrák pozitívak maradnak ugyanazon organizmussal az antimikrobiális kezelés során. Ebben az esetben a szervezetet még átmenetileg sem sikerült felszámolni. A perzisztens fertőzés az összes visszatérő UTI körülbelül 2% – ában fordul elő, és a helyi gazdaszervezetek védekezésének súlyos megszüntetését vonja maga után, vagy hogy a szervezet nagyon ellenálló a beadott antimikrobiális gyógyszerrel szemben.
hajlamosító tényezőket kell keresni a kizárás érdekében: pyelonephritis; obstruktív nephropathia; urolithiasis; krónikus hólyagfal változások, amelyek lehetővé teszik a baktériumok megkötését; anatómiai hibák; polypoid cystitis; vizeletvisszatartás; és a szervezet prosztata-vagy méhbetegségből történő újrakötése. A relapszáló UTI egyedülálló formáját a Corynebacterium urealyticum okozza, amelyben a húgyúti szövetek és a struvit behatolása orvosi kezeléssel megakadályozza a szervezet felszámolását.
definíció szerint a relapszáló UTI azt jelenti, hogy a szervezetet soha nem sikerült teljesen felszámolni a húgyutakból, mert elérhetetlenek, a terápiás antimikrobiális koncentrációkat nem érik el a húgyutakban, vagy hogy az organizmusok nagyon ellenállnak a választott antimikrobiális szernek. Hosszú távú, megfelelő antimikrobiális terápiára lehet szükség 30-60 napig vagy tovább.
érzékenységi vizsgálatot kell végezni, lehetőleg MIC-vel, hogy biztosítsa a hatékony antibiotikum kiválasztását. Szükség lehet az alkalmazott antibiotikum olyan változására, amely nagyobb szöveti penetrációt eredményez (például fluorokinolonok). A baktériumok megkötését lehetővé tevő hajlamosító anatómiai tényezőket (pl. urolithiasis, polypoid cystitis, urachalis maradványok) azonosítani kell és el kell távolítani. A vizelet kultúráját, miközben az állat antimikrobiális szereket kap, az érzékenységi vizsgálat in vivo módszereként támogatják.
a sikeres kezelést steril vizeletként definiálják a gyógyszeres kezelés alatt és után. A klinikai tünetek, például a hematuria, a proteinuria és a mikroszkopikus bakteriuria feloldása félrevezető lehet, mivel ezek átmenetileg megszűnhetnek az UTI eradikáció nélküli csökkent aktivitása miatt. Mennyiségi vizelet kultúrák ajánlott öt-hét nap, egy hónap, három hónappal azután, hogy a gyógyszeres kezelés abbahagyták, hogy biztosítsa a sterilitás a húgyutak betegeknél kezdeti UTI. Azok számára, akiknek visszatérő UTI-je van, a kezelés alatt a vizelet mennyiségi kultúrája nagyon hasznos lehet.
a vizeletkultúra a kezelés megkezdése után három-öt nappal dokumentálja a szervezet hatékony felszámolását a vizeletben, azonosítja a rezisztencia gyors megjelenését, ha jelen van, és kizárja a tartós fertőzést. A vizelet kultúrája három nappal a kezelés befejezése előtt kizárja a szuperinfekció (azaz új szervezet) kialakulását. A kezelés befejezését követő hét-10 nap vizeletkultúrája kizárja a gyors visszaesést, míg a tenyészeteket egy, két, három, hat és 12 hónap alatt végzik az újbóli fertőzés azonosítására. Ez a tenyésztési rend a leghasznosabb olyan nehéz esetekben, amikor az UTI gyakran visszatér vagy visszaesik.
kijelölt olvasmány
Barsanti, JA. In: Greene CE, Szerk. Fertőző betegségek, a kutya, macska, 3.ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders, 2006;935-961.
Cohn LA, Gary AT, Fales WH, Madsen RW. A kutya húgyúti traktusokból izolált baktériumok fluorokinolon rezisztenciájának tendenciái. J Vet Diagn Invest 2003;15: 338-43.
Chew DJ, DiBartola SP, Schenck PA. Cystitis és Urethritis-fertőzések: húgyúti fertőzés. In: kutya és macska nephrológia és Urológia, 2. Szerk. Philadelphia, Pa: Elsevier, 2010;240-271.
Irom s, Westropp J, Chew D, Daniels J: a nagy dózisú, rövid időtartamú enrofloxacin-kezelés hatásosságának és biztonságosságának időközi értékelése húgyúti fertőzés esetén kutyáknál. J Vet Int Med 25: 723, 2011.
Morley PS, Apley MD, Besser TE, Burney DP, Fedorka-Cray PJ, Papich MG, Traub-Dargatz JL, Weese JS: Acvim konszenzus nyilatkozat : antimikrobiális gyógyszer használata az állatgyógyászatban. J Vet Gyakornok Med 2005; 19: 617-629.