krónikus osteomyelitis :amit a sebésznek tudnia kell

Bevezetés

az Osteomyelitis egy ősi betegség, amely az elmúlt 250 millió évben jelen volt, és először Hippokratész írta le emberekben.1 Ez egy progresszív gyulladásos folyamat által okozott kórokozók, ami a csont pusztulását, szekvesztrum kialakulását.2,3 a fertőzés korlátozható a csontra, vagy terjedhet a csontvelőbe, a periosteumba és a környező lágy szövetekbe.2,4 ez jelentős pénzügyi terhet jelent minden egészségügyi rendszer számára, és jelentősen befolyásolja az érintett betegek és családjaik életminőségét.

a krónikus osteomyelitis visszatérő vagy intermittáló betegségként jelentkezhet. A tünetek és időtartamuk jelentősen eltérhet, míg a nyugalmi időszakok változó időtartamúak is lehetnek. A relapszus előfordulása a látszólag “sikeres” kezelést követően továbbra is magas, így kezelése kihívást jelent a kezelőorvos számára.5 a feltételezett “remissziót” csak legalább 12 hónapos utánkövetés után lehet igényelni, míg a betegség “gyógyulását” nem lehet biztonságosan bejelenteni.

a krónikus osteomyelitis azonnali diagnosztizálása és agresszív kezelése kritikus fontosságú a prognózis és a végeredmény szempontjából. A kezelés célja a fertőzés megszüntetése, a funkció helyreállítása.6 történelmileg hosszú antibiotikum-rendszereket alkalmaztak kiterjedt sebészeti debridementtel kombinálva annak kezelésére.6 annak ellenére, hogy az antibiotikum választás,szállítási típus és időtartam továbbra is ellentmondásos, 7 általánosan elfogadott, hogy megfelelőségét debridement széles kimetszés továbbra is a legfontosabb klinikai előrejelzője a sikeres eredmény.8

a krónikus osteomyelitis etiopathogenezisének és patofiziológiai jellemzőinek jó megértése, valamint a kezelési elvek és lehetőségek megértése szükséges ahhoz, hogy a kezelőorvos sikeres kimenetelhez jusson.

osztályozás

annak ellenére, hogy több osztályozási rendszert javasoltak, nincs egyetértés abban, hogy melyik a legmegfelelőbb. Általánosságban elmondható, hogy az osteomyelitis akut vagy krónikus, szövettani eredményei alapján, a fertőzés időtartama helyett.9 Az akut osteomyelitis általában két héttel a csontfertőzés után jelentkezik, amelyet gyulladásos csontváltozások jellemeznek.9 ezzel szemben a krónikus osteomyelitis általában hat vagy több héttel a csontfertőzés után jelentkezik, és a csontpusztulás és a szekvesztra kialakulása jellemzi.9,10

a krónikus osteomyelitis legelterjedtebb osztályozási rendszere felnőtteknél a Cierny-Mader osztályozás (1.táblázat).6 Ez magában foglalja a prognosztikai tényezőket, és meghatározza a kezelést minden klinikai szakaszban a gazdaszervezet anatómiai típusa és fiziológiai osztálya szerint.11

Osteomyelitis a fertőzés (patogenezis) mechanizmusa szerint is besorolható exogén vagy hematogénként.3 leggyakrabban a krónikus osteomyelitis másodlagos a kórokozók közvetlen beoltása a csontba a trauma idején, sebészeti trauma következtében (azaz a törések nyílt redukcióját és belső rögzítését követően), krónikus nyílt sebek vagy összefüggő lágyrészfertőzések következtében.3,9 haematogén osteomyelitis esetén a kórokozók a szisztémás keringésen keresztül a csontba kerülnek, annak ellenére, hogy ez a típus túlnyomórészt gyermekpopulációkban fordul elő.3,9 felnőtteknél, ez általában akkor fordul elő másodlagosan egy disztális fertőzés helyén, gyakran érintő csigolyatestek az alsó gerinc is társulhat gyulladás a szomszédos porckorongok.2,12

egyes szerzők javasolták az osteomyelitis egy másik mechanizmusának megkülönböztetését, amely másodlagos az érrendszeri elégtelenséghez, mivel ez számos különböző klinikai és patofiziológiai jellemzővel rendelkezik.2 Ez elsősorban cukorbetegségben szenvedő betegeknél fordul elő, általában a láb lágyszöveti fertőzésének eredménye, amely a csontra terjed.2

Epidemiológia

a hematogén osteomyelitis incidenciája és az azzal összefüggő mortalitás az antibiotikumok 1940-es években történő bevezetését követően drámaian csökkent.1 Mindazonáltal a krónikus osteomyelitis előfordulása a fertőzés szomszédos fókuszát követően nyilvánvalóan nőtt, különösen a fejlett országokban.3,13 lehetséges etiológiai tényezők közé tartozik a népesség elöregedése, a trauma gyakoribb előfordulása, a diabéteszes lábfertőzések növekvő prevalenciája, valamint a betegség diagnózisának javulása.3,14 a Trauma által kiváltott osteomyelitis továbbra is a leggyakoribb ok,15,16 a nyílt, hosszú csonttörések fertőzési aránya 4% és 64% között mozog, míg a csontos fertőzést követő recidívák aránya 20% – ról 30% – ra emelkedett.16,17 másrészt a protézis ízületi fertőzések a krónikus osteomyelitis viszonylag új entitását képviselik. Előfordulási gyakoriságuk a jelentések szerint legalább 1,5-2,5%, annak ellenére, hogy a revíziós műtétet követően legfeljebb 20% – os arányról számoltak be.4

Aetiopatogenezis

más típusú szövetekhez képest a csont viszonylag ellenálló a fertőzés kialakulásával szemben.4,12 mindazonáltal, miután egy nagy beoltása kórokozók, vagy akár kisebb számú különösen virulens baktériumok, fertőzés léphet fel.4,12 az izolált kórokozó típusa nagymértékben függ a beteggel kapcsolatos tényezőktől, mint például az életkor, az immunrendszer állapota, a trauma története és a földrajzi elhelyezkedés.18 a hematogén osteomyelitis általában monomikrobikus jellegű, 12 ellentétben a szomszédos fókuszú osteomyelitissel, amely polimikrobikus.3,10,12

felnőtt krónikus osteomyelitis esetén a leggyakrabban érintett kórokozó messze Staphylococcus aureus (S. aureus).3,9 meticillin-rezisztens S. aureus (MRSA) is egyre inkább izolált krónikus osteomyelitis elváltozások.9 egyéb kórokozók közé tartozik a Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens és Escherichia coli.3,9 a Mycobacterium és gombás fertőzések általában nem gyakoriak, és gyakran immunhiányhoz társulnak.3,9

kórokozók, mint például az S bevezetése után. aureus a csontvelő üregébe, függetlenül a hozzáférés módjától, a membránfehérjékhez, például a fibronektinhez vagy a kollagén receptorokhoz tapadnak, fertőzést okozva.3 egyéb mikrobiális tényezők megakadályozzák a gazdaszervezetek védelmét vagy a környező szövetek behatolását.2 Ezt úgy érik el, hogy többféle gazdasejtet támadnak meg, és lebontják az extracelluláris mátrixot.2S. aureus azt is jelentették, hogy túléli a gazdasejtekben, egy olyan mechanizmust, amelyet más kórokozók is használnak.2

következésképpen a különböző kórokozók viszonylag áthatolhatatlan poliszacharid/fehérje mátrixot (biofilm)termelnek 8, amely többrétegű lehet, és beágyazható egy glikocalixba vagy egy iszaprétegbe.12 a biofilm által körülvett kórokozók módosított fenotípussal rendelkeznek a növekedés, a génexpresszió és a fehérjetermelés szempontjából2, amely megvédi őket a gazdaszervezet védelmi mechanizmusaitól és az antibiotikumok szisztémás hatásától.3,19 ez ellentétben áll a kezdeti fertőző fázissal, ahol a baktériumok még mindig planktonikus fázisban vannak, magas metabolikus és generációs sebességgel, ami növeli a közös antibiotikumokkal szembeni érzékenységüket.19 a kórokozók hosszú ideig ebben az állapotban maradhatnak, és a kezdeti beoltás után sok évvel fellángolhatnak.

a kórokozók, valamint a gazdaszervezet leukocitái által termelt gyulladásos tényezők, valamint az érintett terület körüli érhálózat összenyomódása és kiirtása a szöveti nekrózis és csontpusztulás fő mechanizmusait képviselik.2 az így létrejövő avascularis terület ideális kikötővé válik a baktériumok számára, mivel sem gyulladásos sejtek, sem antibiotikus szerek nem érhetik el. Ezen az avascularis területen reaktív hyperaemia és fokozott osteoclasticus aktivitás figyelhető meg, ami lokalizált csontvesztést és csontritkulást eredményez.2 Ugyanakkor az oszteoblasztok periosteális új csontot helyeznek el.2

hajlamosító tényezők

a krónikus osteomyelitis kialakulására számos hajlamosító tényezőt jelentettek. A leggyakrabban előforduló tényezők a trauma, a nyílt törések és a műtét.20 egyéb tényezők: cukorbetegség, perifériás érbetegség, alultápláltság, hipotenzió, krónikus szteroid használat, malignitás, alkoholizmus, dohányzás, szisztémás vagy helyi immunhiányos állapot, intravénás kábítószer-használat és dekubitus fekélyek kialakulása.6,9,12,20

manapság az implantátumok jelenléte az egyik legfontosabb hajlamosító tényező. Nem sokkal a beültetés után bevonják őket a gazdaszervezet fehérjéivel, ami kiváló forrása a kórokozók kötődésének.12 az általuk előállított biofilm megvédi őket a fogadó védelmi mechanizmusaitól, hogy hónapokkal vagy évekkel később újra aktiválhassák őket.12

klinikai jellemzők

a krónikus osteomyelitis klinikai jellemzői általában nem specifikusak, ezért nehezen felismerhetők. Nehéz lehet megkülönböztetni az osteomyelitis jeleit a lágyszöveti fertőzéstől, különösen cukorbetegeknél. Számos tünetről számoltak be, kezdve a bőrelváltozásoktól a nyílt sebekig a törött csontok felett. A krónikus fájdalom, egy olyan területen, erythema körül az érintett csont, duzzanat, csont érzékenység, csökkent sebgyógyulás gyakran társul szövetelhalás, fokozott vízelvezető vagy tartós sinus írásokat, hidegrázás, alacsony láz, általános rossz közérzet, a leggyakrabban jelentett a klinikai tünetek (Fig. 1).2,3,9,10,20 elhanyagolt esetekben a betegek általában egy ciklikus fájdalmat jelentenek, amely súlyossága növekszik, lázzal jár, és csökken, amikor a genny a fistulán keresztül kitör.18

képalkotó funkciók

a képalkotás segíthet mind az osteomyelitis jellemzésében, mind differenciáldiagnózisában. A sima radiográfia, az első vonalbeli képalkotó módszer nagyon alacsony érzékenységű és specifikusságú. Hasznos azonban az osteomyelitis megkülönböztetése más patológiáktól, például törésektől és rosszindulatú daganatoktól (primer vagy metasztatikus).9 lágyrészduzzanatot, periostealis reakciót, definíció elvesztést, csontsűrűség-csökkenést és osteolysist mutat, már 10-21 nappal a csontfertőzés után, de addig nem mutatható ki, amíg a csont ásványi tartalmának 30-50% – a nem csökken.2,9,12,20 késői tünetek közé tartozik a fokozott csontreszorpció, a szekvesztra kialakulása és az új csontképződés a periosteumban vagy az endosteumban.20

a CT biztosítja a kortikális csont legrészletesebb képalkotását, különösen hasznos a szekvenciák és az intra-osseus fistulák azonosításában.2 Azt is mutatja, mind a periosteális reakció, mind a csontvelő bevonása, valamint a lágyrész állapotának korai szakaszában történő bemutatása.10,20 annak ellenére, hogy implantátumok jelenlétében a minősége romlik, rutinszerűen használják műtét előtti tervezéshez és biopsziák vezetéséhez.6,20

az MRI-nek előnye van a csontvelő és a környező lágyrészek értékelésében, meghatározva a betegség nagyon korai stádiumában jelen lévő társuló ödémát és hyperaemiát.2,21 meg tudja különböztetni a csontot a lágyszöveti fertőzésektől, és kiegészítésként is használható a debridementhez szükséges margók becsléséhez, vagy a terápiára adott válasz értékeléséhez.2,20 Mindazonáltal, ez korlátozott értékű jelenlétében implantátumok, hegszövet és a legutóbbi műveletek.21

a krónikus osteomyelitis diagnózisában rutin csontszcintigráfiát is alkalmaztak. Ennek ellenére korlátozott specificitással és hamis pozitív eredményekkel jár, különösen azoknál a betegeknél, akiknél diabeteses arthropathia, köszvény, trauma és közelmúltbeli műtét történt. Ezért használata nem ajánlott egyetlen képalkotó módozatként.2,21 leukocita szcintigráfia, másrészt úgy tűnik, hogy pontos technika a krónikus osteomyelitis diagnosztizálására a perifériás csontvázban, de diagnosztikai pontossága az axiális csontvázban jelentősen csökken.21 hamis pozitív eredményt is jelentettek mechanikusan instabil nonunionok vagy peri-artikuláris nonunionok jelenlétében, amelyek a poszttraumás arthropathiával járnak.20

A pozitron emissziós tomográfia (PET) a legnagyobb érzékenységgel és specificitással rendelkezik, a léziókat az egyidejű gyulladásos aktivitásuk nagyon korai szakaszában határozza meg.2,18 a rendelkezésre állása és a kapcsolódó költségek azonban korlátozzák a rutinszerű használatát.6 a krónikus osteomyelitis diagnosztikai képalkotásának pontosságát vizsgáló meta-elemzés azonban azt mutatta, hogy a FLUORODEOXIGLUCOSE PET a legnagyobb diagnosztikai pontossággal rendelkezik mind a krónikus osteomyelitis diagnózisának megerősítésére, mind kizárására, különösen az axiális csontvázban.21,22

Ultrasonography (US) elsősorban a korai szakaszban kimutatására gennyes gyűjtemények a lágy szövetek.2 Egyes szerzők azt sugallják, hogy bizonyos esetekben ez lehet diagnosztikai, de megbízható becslések specificitását, érzékenységét nem állnak rendelkezésre.18

laboratóriumi értékelés

számos laboratóriumi vizsgálat segíthet a diagnózisban, annak ellenére, hogy általában nem specifikusak a krónikus osteomyelitisre. A diagnózis kiegészítéseként és a kezelésre adott klinikai válasz monitorozásához gyulladásos markerek, például fokozott C-reaktív protein (CRP) szint és fokozott vörösvértest-ülepedési sebesség (ESR) jelenléte alkalmazható.2,3,9,20 ezzel szemben a legtöbb esetben a tartósan normális CRP-és ESR-szintek jelenléte általában kizárja az osteomyelitist, annak ellenére, hogy ürítő sinus vagy cukorbetegség háttere esetén ez nem lehetséges.9 Leukocytosis és emelkedett alfa-1 savas glikoprotein szint is jelen lehet, de ezek nem megbízható mutatók.3,9 ellenkezőleg, a fehérvérsejtszám (WCC) normál határokon belül lehet.10,20

a legfontosabb, hogy a krónikus osteomyelitis végleges diagnózisának megszerzéséhez elengedhetetlen a csontelhalás körüli csontbiopsziákból származó pozitív mikrobiális kultúrák jelenléte.9 ezeket nem szabad felületes sebekből vagy fistulákból beszerezni, mivel ezek kis pontossággal társultak a sebet kolonizáló nem patogén mikroorganizmusok felvétele miatt.2,3 hamis negatív eredményt is jelentettek, elsősorban az osteomyelitis elváltozások foltos eloszlása miatt a csontban.2 gyakran egynél több szervezet is érintett, és ezek közé tartozhatnak anaerob, Mycobacterium és gombás organizmusok, hogy specifikus tenyészetekre és mikrobiológiai vizsgálatokra legyen szükség.9 különösen implantátummal összefüggő osteomyelitis esetén az implantátum körül legfeljebb öt helyről származó mintákat kell beszerezni a diagnosztikai hozam növelése érdekében, és gyakran hosszabb dúsítási húslevestenyészetekre van szükség.2,20 nagyon fontos, hogy a tenyészeteket az antimikrobiális kezelés megkezdése előtt kapják meg, hogy elkerüljék a hamis negatív eredményeket. A hagyományos vérkultúrák általában csak hematogén osteomyelitis esetén hasznosak.

a biopszia vagy debridement során nyert szövetminták kórszövettani vizsgálata további fontos információkat is nyújthat. A neutrofilek jelentős jelenléte a fertőzésre utal, míg a pozitív speciális festés a kórokozók jelenlétére utal, mint a tenyésztési eredmények.2

diagnosztikai megközelítés

a krónikus osteomyelitis diagnózisa gyakran kihívást jelenthet, de fontos felismerni, hogy a korai diagnózis kedvezőbb eredményhez vezet. A klinikai gyanú magas indexének és a klinikai tünetek felismerésének kombinációja, valamint a képalkotó és laboratóriumi vizsgálatok segíthetnek a diagnózis felállításában. Különösen azoknál a betegeknél, károsodott perifériás érrendszer, diagnózis krónikus osteomyelitis lehet még nehezebb, mivel a tünetek általában finom, szisztémás funkciók hiányoznak.12 a klinikai vizsgálatot a fertőzés lehetséges nidusának azonosítására kell összpontosítani.9 amint már említettük, a legérzékenyebb kritérium a csont nekrózisos területekből nyert csontbiopsziákból származó pozitív bakteriális kultúrák jelenléte.9

kezelés

a krónikus osteomyelitis kezelése a tünetek időtartamától és súlyosságától, valamint az orvosi társbetegségek jelenlététől függ. A legtöbb esetben a környező lágyrészburok sérül, és a terület vaszkularizációja gyenge, ezt a tényezőt figyelembe kell venni. A kezelés fő célja a gyulladásos folyamat megszüntetése az összes kórokozó és a devitalizált szövet eltávolításával, illetve ha a gyógyulás nem történt meg, a mechanikai és biológiai környezet optimalizálásával a gyógyulás elősegítése. Ez az antibiotikumokkal történő kezelés, a műtéti eltávolítás és a halott tér kezelése kombinációjával érhető el.

diabeteses betegeknél is nagy körültekintéssel kell eljárni. Ezekben az esetekben a tünetek nem egyértelműek, míg az egyidejű vaszkuláris kompromisszum és a perifériás neuropathia megnehezítheti a kezelés megválasztását. Ezeknek a betegeknek egy kicsi, de fontos százaléka végtag-amputációt igényel.2

Antibiotikum-kezelés

a Kezdeti tapasztalati antibiotikum kezelés kezdhető meg, amint a kulturális minták származnak. Az antibiotikum-kezelést ezután a tenyészetek eredményeihez és az érzékenységekhez kell igazítani.6

a legtöbb szerző az antibiotikum-kezelés négy-hat hetes időtartamát javasolja.3,5,23 ez azon az alapon alapul, hogy a csont revaszkularizációjához három-négy hétre van szükség, ami lehetőséget ad arra, hogy az antimikrobiális szerek beszivárogjanak a gyulladt területre, és megtámadják azokat a kórokozókat, amelyek ezen a ponton érzékenyek az antibiotikumokra.3,5 mindazonáltal nincs erős bizonyíték erre az ajánlásra, vagy hogy az elhúzódó antibiotikum-terápia csökkenti a kiújulás sebességét.5,23 az elhúzódó antibiotikum-kezelés valójában a mellékhatások, a költségek és az antibiotikum-rezisztencia fokozott kockázatával jár.23

az antibiotikumok típusa és az alkalmazás módja továbbra is vita tárgyát képezi, nincs egyértelmű bizonyíték a gyakorlat irányítására. A Conterno et al nemrégiben elvégzett Cochrane-felülvizsgálata nem mutatott különbséget az orális antibiotikumok között a parenterális antibiotikumokkal összehasonlítva a remisszió arányában a terápia végén és 12 hónapos vagy annál hosszabb követés után, 3 a más szerzők által megerősített megállapítás.5 a szájon át történő alkalmazás vonzónak tűnik, mivel ha a szájon át alkalmazott szerek ugyanazt a sikert nyújtják a parenterális antibiotikumokkal, hasonló a nemkívánatos események kockázata, de könnyebben beadhatók,és alacsonyabb orvosi költségekkel és csökkentett kórházi tartózkodás időtartamával járnak.3,5

Az alkalmazott antibiotikum szempontjából a legfontosabb a csont penetrációja, amelyet elérhet, valamint ha meghaladja az izolált kórokozó minimális gátló koncentrációját.5 az alkalmazott antibiotikum-rendszernek a csontbiopsziák által nyert tenyészetek és érzékenységek eredményein is alapulnia kell. Polimikrobiális esetekben vagy protézisfertőzések jelenlétében antibiotikum-szerek kombinációja ajánlott, mivel erről számoltak be a kiújulás arányának csökkentése érdekében.5 végül, olyan kórokozókról számoltak be, mint például az S. aureus, hogy számos antibiotikummal szembeni rezisztenciát szereznek, ami még nehezebbé teszi a kezelés választását.12

ezenkívül a helyi antibiotikumok polimetil-metakrilát (PMMA) gyöngyök formájában alkalmazhatók nagy dózisú antibiotikumok szállítására a környező szövetekbe.20,24 számos tanulmány támogatta hatékonyságukat, azzal a további előnnyel, hogy a lefejtésből eredő Holt helyet kezelik.24,25 a keverékhez kiválasztott antibiotikumnak aktívnak kell lennie a célzott bakteriális kórokozóval szemben. A PMMA gyöngyökkel ellentétben a kalcium-szulfát gyöngyök gyorsabban felszabadítják az antibiotikumok magas koncentrációját, azzal az előnnyel, hogy biológiailag lebonthatók, ezért kizárják az eltávolítás szükségességét.26 Hasonlóképpen a hidroxiapatit-kerámia gyöngyök és a polilaktid-poliglikolid kopolimer implantátumok is biológiailag lebonthatók, és sikeresen alkalmazták a krónikus osteomyelitis kezelésében.26

az antibiotikumok kiválasztásával kapcsolatban azt javasoljuk, hogy a kezelést minden egyes személyre szabjuk az osteomyelitis típusa és mértéke, az orvosi társbetegségek, az izolált szervezet(ek), valamint az, hogy ez az első bemutató vagy megismétlődés. Az olyan közös mikroorganizmusok esetében, mint az S. aureus, javasoljuk az IV Nafcillin vagy Cefazolin kezelést meticillinre érzékeny s esetén. aureus (MSSA) és IV vankomicin kezelés MRSA-ra. Leggyakrabban legalább hat hetes antimikrobiális terápiára van szükség, amely után a beteg újbóli értékelése, valamint a mikrobiológusokkal folytatott további megbeszélés javasolt.

sebészeti kezelés

a krónikus osteomyelitis kezelésének sarokköve a sebészeti kezelés (2.táblázat). Ennek magában kell foglalnia egy megfelelő sebészeti debridement, hogy távolítsa el az összes kórokozó együtt biofilmek és szekvestra (halott csont), hogy jár, mint egy idegen anyag, elérve az egészséges és életképes Szövet (ábra. 2a). A helyi lágyrész borítékot is le kell bontani, és szükség esetén rekonstruálni kell. Az osteomyelitisnek a medulláris csatornába történő jelentős kiterjesztése esetén javasolták a reamer-irrigator-aspirator (RIA) technikával történő lebontást, majd az antibiotikummal impregnált intramedulláris cementrúd későbbi behelyezését.20 a csatorna újraszelídítésével, valamint a két szomszédos csatorna együttes bevonásával agresszívabb megközelítés javasolt a megismétlődés kockázatának csökkentése érdekében, mivel a csontvelő infiltráció mértékének makroszkopikus meghatározása nem megbízható.

a megfelelő debridementet nem szabad korlátozni az ebből eredő csont-és/vagy lágyszöveti hibákkal kapcsolatos aggályok,20 mivel a nem megfelelő debridement a kiújulás magas előfordulásával járt.3 a lebomlást követően az érintett csontból, sinus traktusból és a környező szövetekből származó mintákat kóros vizsgálatra kell küldeni annak biztosítása érdekében, hogy ne legyenek rosszindulatú változások.20

annak ellenére, hogy a krónikus osteomyelitisben a sebészeti debridement szükségessége megkérdőjelezhetetlen, sokan úgy vélik, hogy önmagában nem képes fenntartani a remissziót, és hogy az antibiotikumokkal való kombináció jobb eredményt kínál.20 ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a krónikus osteomyelitis nem minden esetben igényel sebészeti beavatkozást, mivel a beteg egészségi állapota és a kapcsolódó társbetegségek, amelyek jelen lehetnek, ellenjavallhatnak az operatív beavatkozásnak, különösen a gerincben. Ezekben az esetekben fontolóra lehet venni a megfelelő antibiotikumokkal történő elnyomó kezelést.

az elhalt terület kezelése

agresszív debridement után, amely az összes devitalizált szövet eltávolításához szükséges lehet, nagy csonthiba (Holt tér) alakulhat ki.3 Ez a hely megfelelő kezelést igényel a fertőzés felszámolásához és a graft anyagok későbbi beültetéséhez, hogy lehetővé tegye a csontok regenerálódását.

általánosságban elmondható, hogy a rekonstrukciós technika kiválasztása az elváltozás jellemzőitől függ a gazdaszervezet lefejtését és fiziológiai osztályozását követően. Az elsődleges csontátültetési eljárások gyakran nem járnak jó sikerességi arányokkal, mivel a csontátültetés reszorpciója folyamatban lévő gyulladás és/vagy fertőzés miatt következik be.2 antibiotikumokkal impregnált cementtartók és antibiotikus gyöngyök kétlépcsős eljárások esetén használhatók, ideiglenesen feltöltve a halott helyet a rekonstrukcióig. Az indukált membrán (Masquelet) technikát biztató eredményekkel is alkalmazták (füge 2b, 2c és 3),27 és kör alakú külső rögzítőeszközök, valamint a csontszállítás egy másik lehetőség a kritikus méretű csonthibák kezelésében.27 helyi szárnyat, beleértve az izomszárnyakat, a pedicled izomszárnyakat, a myocutan szárnyakat és a csontos szárnyakat, használtak a károsodott lágyszövet borítékának optimalizálására, jó eredményekkel.6,19,20,28. Vascularised szabad szárnyak is használták, hogy fedezze a nagy hibák, ahol a helyi szövetek károsodott.6,19,20

az utóbbi időben olyan anyagok, mint például a bioaktív üveg, antibiotikum-terápiával kombinálva olyan biztonságosnak és hatékonynak bizonyultak, mint a csontpótló fertőzés jelenlétében.29 Bioaktív üveg egy szintetikus, biokompatibilis anyag, amely ötvözi a osteoconductive, angiogén, antimikrobiális tulajdonságait, ami az integráció csont, lágy szövetekben, így vált egy potenciálisan hasznos kiegészítője a menedzsment a dead space.29

szövődmények

a krónikus gyulladás és fertőző folyamat következtében számos szövődmény léphet fel. A tályog kialakulása, a sinus tracts és a szomszédos struktúrák kiterjesztése a leggyakrabban előforduló szövődmények. Ennek ellenére a legfontosabb, könnyen kihagyott szövődmény a krónikus osteomyelitis rosszindulatú transzformációja, amelyet Marjolin fekélyének is neveznek.19 a marjolin fekély előfordulási gyakorisága magasabb a korlátozott orvosi erőforrásokkal rendelkező fejlődő országokban, míg a krónikus osteomyelitisben szenvedő betegek 1,6-23% – ában fordul elő.30-32 a marjolin fekélyei elsősorban agresszív laphámsejtes karcinómákat (SCC) tartalmaznak, látens periódusa 27-30 év az osteomyelitis kezdetétől a rosszindulatú transzformációig. A krónikus osteomyelitis hosszú időtartama az egyetlen legfontosabb prediktív tényező.30,31,33

összefoglaló és következtetések

a krónikus osteomyelitis továbbra is súlyos egészségügyi probléma világszerte, miközben gazdasági terhet jelent bármely egészségügyi rendszer számára. Előfordulása, típusa, súlyossága és prognózisa különböző tényezőktől függ, beleértve a fertőző kórokozó jellemzőit és virulenciáját, a gazdaszervezet élettani osztályát és a fertőzés mechanizmusát (forrását). A kezelés megkezdése előtt nagyon fontos, hogy az okozati gazdaszervezet társbetegségek, például a cukorbetegség és a perifériás érbetegség kezelésére kerüljön sor. Másrészt rendkívül fontos az osteomyelitis megelőzése fókuszált antibiotikum profilaxis formájában a sebészeti és traumás sebekben, valamint a protézisműtétben.

a krónikus osteomyelitis diagnózisának “arany standardja” a pozitív csontkultúrák jelenléte és a csont kórszövettani vizsgálata. A fluorodeoxi-glükóz PET a legmagasabb diagnosztikai pontosságú képalkotó technika, de korlátozott rendelkezésre állása miatt a leukocita szcintigráfia alternatívaként használható a perifériás csontvázban.

a krónikus osteomyelitis kezelése kihívást jelent a kezelőorvos számára, amelyet a fertőzés, a szekvesztra és a károsodott helyi vaszkularitás és a sérült szövetburok jelenléte bonyolít. Támogatja a multidiszciplináris megközelítést, amely magában foglalja a radiológusokat, a fertőző betegségekkel foglalkozó mikrobiológusokat, az ortopéd sebészeket és a plasztikai-rekonstrukciós sebészeket. A kezelőorvosnak személyre kell szabnia a kezelést a beteg súlyossága és időtartama, valamint a kezelésre adott klinikai és radiológiai válasz alapján. Minden esetben mérlegelni kell a kombinált antimikrobiális és sebészeti beavatkozást, valamint a megfelelő halotttérkezelést, majd később a csontváz rekonstrukcióját. Még a hosszú ideig tartó antibiotikumos kezelés, valamint a visszatérő sebészeti debridement után is évekig súlyosbodhat. A nyomon követés még mindig vita tárgyát képezi, de a legtöbb szakértő egyetért abban, hogy ennek legfeljebb öt évnek kell lennie, mivel a visszaesés előfordulása továbbra is magas.

a krónikus osteomyelitis krónikusságának etiológiájának, fertőzési mechanizmusainak és kórélettanának alapos ismerete segíthet a kezelőorvosnak az egyes betegek egyéni kezelésében. A különböző kórokozók biokinetikájával kapcsolatos további kutatások, beleértve a biofilm tulajdonságait, segíthetnek a krónikus osteomyelitis kezelésére szolgáló új terápiák kifejlesztésében.

összeférhetetlenség

a PG a jelenlegi munkán kívül pénzügyi támogatást kapott a Deput Synthes, a Stryker és a Zimmer Biomet tanácsadói díjainak és támogatásainak formájában, valamint a Zimmer Biomet jogdíjaiból.

finanszírozás

semmilyen juttatást nem kaptak vagy kapnak egy kereskedelmi féltől, amely közvetlenül vagy közvetve kapcsolódik e cikk tárgyához.