KEZELÉSI AJÁNLÁSOK A MENOPAUZA

REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 340-345

Dokumentumok

KEZELÉSI AJÁNLÁSOK A MENOPAUZA

a Tengeri Arriagada M. 1, Eugenio Arteaga U. 2, Marcelo Bianchi P. 3, Sergio Brantes G. 3, René Montaño V. 3, Eduardo Osorio F. 3, Mario Pardo S. 4, Carlos Rencoret V. 4, Eugenio Suarez P. 5, Oscar Valderrama C. 5, Isabel Valdivia B. 3, Paulina Villaseca D. 1,3

1Sociedad Chilei Osteology, illetve az Ásványi Anyagcsere. 2Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo. 3Sociedad Chilena de Climacterio. 4Sociedad Chilena de Mastología. 5Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

absztrakt

a dokumentum célja, hogy gyakorlati útmutatót nyújtson a klimaxos kezeléshez, a WHI tanulmány által 2002-ben okozott zavar miatt. A HT-t csak akkor szabad alkalmazni, ha egyértelműen jelzi annak használatát. A tüneti beteg a kezelés fő kedvezményezettje. Az ösztrogén vagy az ösztrogén / progesztin alternatív kezelése nem hatékony a tünetek enyhítésében és a törések csökkentésében. La indicación de un tratamiento prolongado debe ser revisada anualmente.

PALABRAS CLAVES: Climaterio, menopausia, terapia hormonális de reemplazo, estudio WHI

összefoglaló

a dokumentum célja, hogy gyakorlati útmutatót adjon a climacterium kezelésére, a WHI tanulmány által 2002-ben okozott zavar miatt. A hormonpótló terápiát akkor kell alkalmazni, ha egyértelmű indikáció van a használatára. A tüneti beteg a kezelés fő kedvezményezettje. Az ösztrogének vagy az ösztrogén/progesztin alternatívája a tünetek hatékony kezelésében és a törések csökkentésében nem létezik. A hosszan tartó kezelés jelzését évente felül kell vizsgálni.

KULCS SZAVAK: Climacterium, menopauza, hormonpótló terápia, a WHI tanulmány

BEVEZETŐ

A Santiago, október 16, 2004-ben csatlakozott egy orvos-csoport tulajdonában lévő, a politika, a különböző tudományos társaságok kapcsolódik a téma a nők egészségét, hogy dolgozzon együtt egy gyakorlati útmutató kezelés során a klimax. A cél az, hogy egyértelmű konszenzus dokumentum adott a zűrzavar

bekövetkezett, a betegek, orvosok megjelenése után a WHI vizsgálatban 2002-ben.

nómenklatúra

ebben a dokumentumban a következő nómenklatúrát kell alkalmazni: HT: hormonterápia; TE: ösztrogénterápia; PE: ösztrogén + progesztin terápia; TEPs: szekvenciális; TEPc: folyamatos; TA: androgén terápia; ASD: ösztrogén + androgén terápia; tt: tibolon terápia.

a menopauza egészségre gyakorolt hatása

a klimax a nők fiziológiájának olyan változását eredményezi, amely egészségük és életminőségük szempontjából kedvezőtlen lehet.

a menopauza következményei

00001. Amenorrhoea, meddőség.

00002. Vazomotoros tünetek.

00003. Urogenitális atrófia.

00004. A szexualitásra gyakorolt hatások:

hypoestrogenizmussal társítva: csökkent vaginális trofizmus, dyspareunia és szenzoros integritási zavar

a hypoandrogenizmushoz társuló: csökkent libidó és funkciója a női merevedési szerv.

00005. Kognitív változások: a kezdeti szakaszban a menopauza utáni megfigyelhető káros változások a memória és a koncentráció, változások a gondolkodásmód, valamint a képesség, hogy elemezze.

00006. Depressziós típusú tünetek: a Climacteric depressziós típusú tüneteket okozhat anélkül, hogy krónikus depressziót vagy súlyos depressziót okozna. A HT nem krónikus depresszió vagy súlyos depresszió kezelésére szolgál, hanem kiegészítheti a specifikus terápiát.

00007. Alvászavarok: vazomotoros tünetekkel jár.

00008. A demencia kockázata: ellentmondások vannak a HT hatásainak vizsgálatainak összehasonlításakor, attól függően, hogy a posztmenopauzális élet kezdete közelében kezdődött-e, vagy tizenöt éves menopauza után kezdődött (WHIMS tanulmány). Bár úgy tűnik, hogy a korai és tartós kezelés csökkenti a különböző hosszú távú demenciák előfordulását, a HT kismértékben növelheti a demencia, a vaszkuláris és a nem vaszkuláris, valamint a stroke (CVA) előfordulásának kockázatát a 65 évesnél idősebb nőknél.

00009. Osteoporosis: a megnövekedett csontreszorpció miatt, amely közvetlenül függ a hypoestrogenizmus mértékétől. Ez nagyobb kockázatot jelent a törések, különösen a gerinc, a csípő és az alkar.

000010. Cardiovascularis kockázat: a hypoestrogenizmus növeli a koszorúér kockázatát azáltal, hogy negatívan befolyásolja a különböző kardiovaszkuláris kockázati tényezőket.

000011. Koaguláció: a menopauza utáni egyes véralvadási faktorok (fibrinogén, VII-es faktor, PAI-1) kedvezőtlen növekedésével jár.

000012. A test összetétele: A zsírtömeg növekedése és újraelosztása (centripetális tendencia) és az izomtömeg csökkenése figyelhető meg. Az inzulinrezisztencia is kialakulhat vagy súlyosbodhat.

000013. A bőrre gyakorolt hatások: a bőr trofikus változásai csökkent kollagénnel és elasztinnal fordulhatnak elő.

TH

00001 jelzései. Climacteric symptomatology: a tünetek származó vazomotoros instabilitás (hőhullámok, diaphoresis, álmatlanság), valamint az érzelmi labilitás kapcsolódó ebben az időszakban enyhítik HT.

00002. Urogenitális Atrófia: A hüvelyszárazság, a dyspareunia, a hüvelyi fertőzések, a hüvelyi pruritus, a dysuria és a vizelés sürgőssége javul a HT-vel. Ha a HT egyetlen indikációja az urogenitális atrófia, akkor figyelembe kell venni a helyi ösztrogének alkalmazását.

00003. Csontritkulás megelőzése és kezelése: az ösztrogén vagy ösztrogén/progesztin terápia hatékony a csontritkulás megelőzésében, és csökkenti a csigolya -, csípő-és egyéb csontritkulásos törések kockázatát. A raloxifen-kezelés csökkenti a csigolyatörés kockázatát osteoporosisban szenvedő posztmenopauzás nőknél. A tibolonterápia javítja a csontok forgalmának markereit és növeli a csontsűrűséget, még mindig nincs publikáció az osteoporosisos törés kockázatára gyakorolt hatásról (folyamatban lévő LIFTVIZSGÁLAT). A klimaxos szindrómában szenvedő, hormonkezelést igénylő posztmenopauzás nő megakadályozza a csontritkulást és az osteoporosisos törés kockázatát. A tünetmentes nő szempontjából klimatikus szindróma, aki kezelést igényel a csontritkulás, előnyben kell részesíteni a nem-hormonális antiresorptív csont terápiás alternatíva, mint a biszfoszfonátok, raloxifen, kalcitonin. A csontritkulás megelőzésében vagy kezelésében mindig kötelező a kalcium (tejtermék/kiegészítő), a D-vitamin (napozás/kiegészítés) és a rendszeres fizikai aktivitás megfelelő bevitele.

00004. Korai petefészek elégtelenség: A korai petefészek-elégtelenség súlyos klimatikus tünetekkel, a szexualitás és az életminőség romlásával, a csontritkulás magas kockázatával és esetleg magas cardiovascularis kockázattal jár. Az e patológia által érintett nők legalább a menopauza bemutatásának átlagos életkoráig jelzik a HT-t.

A HT

ellenjavallatai vannak olyan klinikai állapotok csoportja, amelyekben a HT nagyobb kockázatot jelenthet, mint az előnyök:

0000 – Start idős korban, vagy hosszú idő után az evolúció mivel a menopauza (a tünetmentes nők)

0000 – Tagállamok prothrombotic vagy trombózis aktív

0000 – a szívkoszorúér-Betegség

0000 – stroke

0000 – személyes Történelem mellrák

0000 – Történelem, vagy a gyanúja daganat ösztrogén – függő endometrium hyperplasia, adenocarcinoma, a méhnyálkahártya vagy a méhnyak)

0000 – méh Vérzés ismeretlen etiológiájú nem meghatározott

0000 – akut májelégtelenség

KEZELÉS

az ÖSZTROGÉN

az ösztrogén dózisának a legalacsonyabbnak kell lennie, amely enyhíti a vazomotoros tüneteket, megakadályozza a csontvesztést és megakadályozza az urogenitális atrófiát.

kezdő adag:

–	0,5-1,0 mg	Ösztradiol szóbeli
–	0,3-0.625 mg	konjugált Ösztrogén
–	25-50 µg	Ösztradiol transzdermális
–	0,5-1,0 mg	Ösztradiol gél

Az adag módosítható körülbelül 3 hónap attól függően, hogy a tüneti válasz.

időtartam

0000-az időtartam a kezelés indikációjától függ. a

0000-es típust, az adagot és az alkalmazás módját évente újra kell értékelni.

0000-A tünetek enyhítésére szolgáló kezelés fenntartása a kezelés 2 vagy 3 éves használat után történő átmeneti abbahagyásával (vagy dóziscsökkentéssel) értékelhető.

0000-a csontritkulás megelőzésére és kezelésére a ht jó alternatíva. Nem hormonális terápiás alternatívákat kell figyelembe venni a hosszú távú osteoporosis kezelésében.

0000-a lokálisan ható ösztrogének vaginális alkalmazása bármely életkorban javallt, és hosszabb ideig alkalmazható az urogenitális tünetek enyhítésére.

progesztinek

0000 – Méhes nőknél progesztint kell alkalmazni az endometrium védelmére.

0000 – progesztin alkalmazása nem szükséges méh nélküli betegeknél.

0000-szekvenciális sémákban a progesztint megfelelő dózisban kell alkalmazni havonta 10-14 napig.

0000-A jelenlegi orvosi bizonyítékok még nem támasztják alá a progesztinek alkalmazását hosszú ciklusokban 3 havonta.

0000-alacsonyabb dózisú progesztin alkalmazható alacsony dózisú ösztrogén szubsztitúcióval.

0000 – a progesztinek vaginálisan történő alkalmazása érdekes alternatívának tűnik, de biztonsága még nem eléggé támogatott.

0000-egyre több információ áll rendelkezésre arról, hogy a HT-ben gyakran alkalmazott progesztinek szerepet játszanak az emlőrák kockázatában, és negatívan befolyásolják a kardiovaszkuláris kockázati tényezőket.

alkalmazási módok

0000-Az orális alkalmazás a legtapasztaltabb. Hátránya, hogy az első májáteresztő hatás a véralvadási faktorok, a trigliceridek, az angiotenzinogén és a C-reaktív protein (CRP) növekedését okozhatja.

0000-a transzdermális útvonal választás hypertriglyceridaemiában, májbetegségben és migrénben szenvedő betegeknél. Nem növeli a CRP-t, és nem növeli a véralvadási faktorokat, hipertóniás betegekben előnyös lehet. Hátránya a bőrirritáció lehetősége.

0000-a hüvelyi út alkalmas és biztonságos urogenitális tünetekkel rendelkező, szisztémás klimatikus tünetekkel nem rendelkező nők számára.

TIBOLONE

egy szintetikus szteroid besorolása SZTEAR (szelektív Szövet szabályozó ösztrogén aktivitás), hogy egy pro-gyógyszer progesztagén, androgén és ösztrogén aktivitás. Enyhíti a menopauza vazomotoros tüneteit, védi az urogenitális szöveteket, jótékony hatással van a hangulatra és a libidóra, megőrzi a csonttömeget, és a legtöbb felhasználó esetében nem növeli a radiológiai mellsűrűséget. Az emlőrák kockázatára gyakorolt hatása nem egyértelmű (folyamatban lévő tanulmány felszabadítása). A törés megelőzésére gyakorolt hatását még nem állapították meg, de a LIFT vizsgálatban értékelik.

SERM (raloxifen)

; csökkenti a csigolyatörések kockázatát osteoporosisos posztmenopauzás nőknél. Nincs hatása a vazomotoros tünetekre vagy az urogenitális szövetekre. Folyamatban lévő vizsgálatok vannak a kardiovaszkuláris rendszerre (Ruth-vizsgálat) és az emlőrák kemopreventiójára (STAR-vizsgálat) gyakorolt hatásáról. Az osteoporosisban szenvedő nőknél végzett több vizsgálatban a cardiovascularis rizikófaktorokkal rendelkező nőknél a cardiovascularis kockázat csökkenését és az emlőrák megelőzését igazolta.

a fitoösztrogének

nem tekinthetők gyógyszereknek, ezért hatásossági és biztonságossági vizsgálatokra nincs szükség. A legtöbb publikált klinikai vizsgálat nem mutat szignifikáns hatást a vazomotoros tünetekre és a csontokra. Klinikai biztonságosságuk sem kellően támogatott.

hormonpótlás és rák

Mell

0000 – A mellrák kockázata nő arányosan egy nő életkorával.

0000 – 50 és 59 év közötti nőknél az invazív emlőrák kockázata 10-ből körülbelül 27.000 nő / év.

0000 – több publikált megfigyelési vizsgálat gyenge összefüggést mutat a HT alkalmazása és az emlőrák kockázata között.

0000-a WHI vizsgálatban kombinált ösztrogén és progesztin ágában 50-79 éves (átlagosan 63,2 éves) nőknél az emlőrák abszolút kockázatának diszkrét növekedését jelentették, 10 000 nőévenként 8 további esetet (ami 0,08% – os egyéni kockázatnak felel meg).

0000 – A kockázat enyhe növekedése összefüggésbe hozható a korai és nem karcinogén hatású, már meglévő tumorok növekedését elősegítő hatásával.

0000 – az emlőrák fokozott kockázata összefügg a kombinált HT-expozíció időtartamával, és a kezelés abbahagyását követő 2-5 éven belül visszatér a nem HT-kezelésben részesülő betegekéhez.

0000-a WHI-vizsgálat második karja, amely a legnagyobb randomizált, kizárólag ösztrogénnel végzett vizsgálat hiszterektomizált nőknél, nem mutat fokozott invazív emlőrák kockázatát 6, 8 éves használat esetén.

0000 – egyre több információt a negatív szerepe, néhány állítsa be a mellrák kockázatát

0000 – nincs tudományos bizonyíték arra, hogy az eredmények a WHI tanulmány következtetni lehet, hogy az egyéb rendszerek, különböző típusú ösztrogén, illetve duzzanat, alkalmazási módjait, valamint egyéb adag.

ovarium

0000 – néhány közzétett tanulmány az incidencia enyhe növekedését javasolta. A menopauza utáni időszakban azonban nincs elegendő bizonyíték a HT alkalmazása és a petefészekrák kockázata közötti kapcsolat megállapítására.

0000-A petefészekrák okozta halálozás Chilében nem változott jelentősen az elmúlt évtizedben.

Endometrium

0000-elegendő bizonyíték van az endometriális rák fokozott kockázatára az ösztrogén önmagában történő alkalmazásával. A kockázat az expozíció dózisától és idejétől függ.

0000-a progesztin megfelelő adagban történő hozzáadása és az időtartam visszaállítja a kockázatot a kiindulási értékre.

Cervicouterin

0000 – nincs bizonyíték a méhnyakrák és a HT közötti lehetséges kapcsolatra.

0000-ilyen típusú rákban szenvedő betegeknél a HT alkalmazása nem lenne aktuális ellenjavallat, kivéve az ösztrogénektől függő adenokarcinómát.

Colon

0000-számos közzétett tanulmány arra utal, hogy a ht alkalmazásával csökken a kockázat.

0000 – a WHI-vizsgálat kombinációs terápiás karján szignifikánsan csökkentette a vastagbélrák kockázatát. Az ösztrogén ág azonban nem mutatott változást a kockázatokban.

HT és cardiovascularis kockázat

0000-szívkoszorúér-betegség, stroke és thromboemboliás betegség az életkor előrehaladtával növekszik.

0000-A hypoestrogenizmus negatívan hat számos kardiovaszkuláris kockázati tényezőre, és a HT kedvezően módosítja ezen kockázati tényezők többségét. Az elsődleges és másodlagos prevenciós vizsgálatok azonban fokozott szívkoszorúér-kockázatot, stroke-ot és thromboemboliás betegséget mutattak a HT-betegek körében.

0000-A myocardialis infarctus növekedése a WHI vizsgálatban, a rama E + P-ben főként azoknál fordult elő, akik több mint 10 éves posztmenopauzával kezdték a HT-t, valamint azoknál, akiknél magasabb gyulladásos markerek voltak (CRP, IL-6). A WHI-vizsgálat tiszta e-ágában nem volt fokozott a myocardialis infarktus kockázata.

0000-nincs elegendő bizonyíték a HT és a cardiovascularis kockázat hatására a korai posztmenopauzás években, de a cardiovascularis kockázat ebben a szakaszban alacsony. A menopauza kezdetétől a HT-vel történő elsődleges megelőzésről rendelkezésre álló információk kardioprotekcióra utalnak, de nincsenek meggyőző randomizált vizsgálatok.

0000 – HT nem kezdhető el, amelynek kizárólagos célja megelőzése vagy kezelése szívkoszorúér-betegség, sem a nők a történelem, a koszorúér-betegség, a magas kockázat a tromboembóliás betegség, vagy a történelem, a stroke. Ezek a nők, az egyedi kockázat/haszon értékelni kell eldönteni, hogy a beavatás és/vagy karbantartási HT jelenlétében klimax szindróma.

következtetés

HT csak akkor használható, ha egyértelműen jelzi annak használatát. A tüneti beteg a kezelés fő kedvezményezettje. Az ösztrogén vagy az ösztrogén / progesztin alternatív kezelése nem hatékony a tünetek enyhítésében és a törések csökkentésében. A hosszan tartó kezelésre vonatkozó javallatot évente felül kell vizsgálni, és a beteg szoros megfigyelését igényli.

bibliográfia

1. Írás csoport a Női Egészségügyi Kezdeményezés nyomozók. Az ösztrogén és a progesztin kockázatai és előnyei egészséges posztmenopauzás nőknél: a nők egészségügyi kezdeményezésének fő eredményei randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA 2002 17; 288(3): 321-33.

2. Írás csoport a Női Egészségügyi Kezdeményezés nyomozók. Hatásai konjugált ló ösztrogén posztmenopauzás nők hysterectomia: a Női Egészségügyi Kezdeményezés randomizált kontrollált vizsgálat. JAMA 2004; 291(14): 1701-12.

3. Bachmann GA. Vazomotoros flush a menopauzás nőknél. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: S312-6.

4. Vardy MD, Lindsay R, Scotti RJ, Mihail M, Richart RM, Nieves J, Sion M, Cosman F. a raloxifen, a tamoxifen és az ösztrogén rövid távú urogenitális hatásai. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(1): 81-8.

5. Connell K, Guess MK, Bleustein CB, Powers K, Lazarou G, Mikhail M, Melman A. az életkor, a menopauza és a társbetegségek hatása a női nemi szervek neurológiai funkciójára. Int J Impot Res 2005; 17 (1): 63-70.

6. Bachmann GA, Leiblum SR. a hormonok hatása a menopauzális szexualitásra: irodalmi áttekintés. Menopauza 2004; 11(1): 120-30.

7. Tchernof a, Desmeules a, Richard C, Laberge P, Daris M, Mailloux J, Rheaume C,Dupont P. petefészek hormon státusz és hasi zsigeri zsírszövet metabolizmus. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 (7): 3425-30.

8. Affinito P, Palomba S, Sorrentino C, Di Carlo C, Bifulco G, Arienzo MP, Nappi C. a posztmenopauzális hypoestrogenizmus hatása a bőr kollagénjére. Maturitas 1999; 33(3): 239-47.

9. Shumaker SA, Legault C, Kulter L et al. Konjugált lóösztrogének és valószínű demencia és enyhe kognitív károsodás előfordulása posztmenopauzás nőknél: Women ‘ s Health Initiative Memory Study. JAMA 2004; 291(24): 2947-58.

10. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA et al. Konjugált lóösztrogének és globális kognitív funkciók posztmenopauzás nőknél: Women ‘ s Health Initiative Memory Study. JAMA 2004 június 23; 291(24): 2959-68.

11. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD et al. Az ösztrogén és a progesztin hatása az emlőrákra és a mammográfiára egészséges posztmenopauzás nőknél: a Women ‘ s Health Initiative randomizált vizsgálat. JAMA 2003; 289(24): 3243-53.

12. Gabriel SR, Carmona L, Roque M et al. Hormonpótló terápia a kardiovaszkuláris betegségek megelőzésére posztmenopauzális nőknél. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD002229. Felülvizsgálat.

13. Hulley S, Grady D, Bush t et al. Randomizált vizsgálat ösztrogén plusz progesztin másodlagos megelőzésére szívkoszorúér-betegség posztmenopauzás nők. Szív-és ösztrogén / progesztinpótló vizsgálat (HERS) kutatócsoport. JAMA 1998; 280 (7): 605-13.

14. Grady D, Herrington D, Bittner V et al. Szív-és érrendszeri betegségek kimenetele a hormonterápia 6,8 éve alatt: szív-és ösztrogén – / progesztinpótló vizsgálat nyomon követése (HERS II). JAMA 2002; 288(1): 49-57. Erratum in: JAMA 2002; 288(9): 1064.

15. Cauley JA, Robbins J, Chen Z et al. Az ösztrogén és a progesztin hatása a törés és a csont ásványi sűrűségének kockázatára. A Női Egészségügyi Kezdeményezés randomizált tárgyalás. JAMA 2003; 290: 1729-38.

16. Barret-Connor E, Grady D, Sashegyi a et al. Raloxifen és cardiovascularis események osteoporoticus posztmenopauzás nőknél: négyéves eredmények a több (többszörös raloxifen-értékelés eredményei) randomizált vizsgálatból. JAMA 2002; 287 (7): 847-57.

17. Yaffe K, Krueger K, Cummings SR et al. A raloxifen hatása a demencia és a kognitív károsodás megelőzésére idősebb nőknél: a raloxifen Evaluation (MORE) randomizált vizsgálat többszörös eredményei. Am J Pszichiátria 2005; 162(4): 683-90.

18. Mosca L, Barret-Connor E, Wenger NK et al. A raloxifen szívre (Ruth) történő alkalmazásának tervezése és módszerei. Am J Cardiol 2001; 88: 392-5.

19. Jordan VC, Gapstur S, Morrow M. Selective ösztrogén receptor modulation and reduction in risk of breast cancer, osteoporosis, and coronaria heart disease. J Natl Rák 2001; 93 (19): 1449-57. Felülvizsgálat.

20. Hammar M, Christau S, Nathorst-Boos J, Rud T, Garre K. egy kettős-vak, randomizált vizsgálat, amely összehasonlítja a tibolon hatásait és a folyamatos kombinált hormonpótló terápiát menopauzális tünetekkel járó posztmenopauzás nőknél. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (8): 904-11.

21. Canbaz M, Vural P, Akgul C. A tibolon hatása a posztmenopauzás nők tromboxán B(2) szintjére. Gynecol Obstet Invest 2002; 53 (1): 13-5.

22. Hanifi-Moghaddam P, Gielen SC, Kloosterboer HJ, De Gooyer ME et al. Molekuláris portré a progesztagén és ösztrogén intézkedések tibolone: viselkedése sejthálózatok válaszul tibolon. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 973-83.

23. Phillips LS, Langer RD. Posztmenopauzális hormonterápia: kritikus újraértékelés és egységes hipotézis. Fertil-Szigeti 2005; 83: 558-66.