képalkotás “életem legrosszabb fejfájása” 1.rész: olyan körülmények, amelyekben a kezdeti CT gyakran pozitív

a fejfájás gyakori probléma, amely évente több mint 2 millió látogatást eredményez a sürgősségi osztályon (ED).1 A legtöbb fejfájás jóindulatú, önkorlátozó állapot vagy krónikus fejfájás szindrómák megnyilvánulása.2 még azoknál a betegeknél is, akiknél az “életem legrosszabb fejfájása” jelentkezik, a jóindulatú okok messze meghaladják az életveszélyes okokat.3

mindazonáltal számos súlyos és potenciálisan életveszélyes etiológiája van a headachecan-nak, és a betegek a ED-re utalnak. Az orvosok feladata, hogy megkülönböztessék a jóindulatú okokat a súlyosabbaktól, ésaz Imaging gyakran fontos szerepet játszik ebben a megkülönböztetésben.

Noncontrasthead Computert tomográfia (NCT) a leggyakoribb kezdeti képalkotó teszt, amelyet fejfájás betegek mutatnak be az ED-nek.1 A legtöbb esetben ez a kezdeti NCT normális lesz. A fejfájás számos, potenciálisan életveszélyes oka azonban az NCT-n fellépő rendellenességnek tűnik, és ezek a megnyilvánulások a finomtól a nagyon szembetűnőig terjedhetnek. A fejfájás normál CT-vizsgálatának magas prevalenciájának fényében az éberség fenntartása e vizsgálatok felülvizsgálatakor a következő lehet challenge.An az aktív keresési minta segíthet a radiológusoknak elkerülni a hiányzó részfelületet, de potenciálisan súlyos diagnózisokat.

Ez a 2 részes sorozat célja, hogynézze meg a súlyos fejfájással járó képalkotó betegek megközelítésétolyan módszerrel, amely tükrözi a radiológusok mindennapi tapasztalatait.Ez az első rész a potenciálisan életveszélyes betegségekre összpontosítcsak pozitív eredményeket hoz a kezdeti NCT-n. Ennek céljaa cikk célja, hogy megkönnyítse a forNCT aktív keresési mintájának fejlesztését, amely a fejfájás értékelésekor leggyakrabban fordul elő.

A Part2 megvitatja azokat a betegségeket, amelyek gyakran nem mutatnak megállapításokat az NCT-ről. Mivel ezeknél a betegeknél normálisnak tűnhet a diagnózis felállításához szükséges klinikai gyanakvás, valamint a különböző képalkotó eljárások erősségeinek és korlátainak alapos ismerete szükséges. A cél a második rész, hogy magyarázza el, hogyan imagingmodalities más, mint az NCT lehet használni, hogy vizsgálja felül bizonyos elemei a klinikai bemutatót, amely ösztönözheti a radiológusoknak, hogy azt sugallják, suchfurther imaging and, hogy pontos diagnózist.

subarachnoidealis vérzés

subarachnoidealis vérzés (SAH) gyakran az első diagnózis, amelyet a súlyos fejfájás értékelésekor figyelembe vettek.Azonban a legtöbb panaszos beteg nem rendelkezik SAH-val. Az oneprospektív vizsgálatban a “worstheadache of my life” – ot mutató betegek 78% – ánál nem volt subarachnoid vérzés.4a különböző súlyosságú fejfájással rendelkező, nem választott betegek között, akik jelen vannaka sürgősségi osztályra, a SAH még kevésbé gyakori, többA vizsgálatok 1% – os vagy annál kisebb incidenciát jeleznek.1,3,5

e tények ellenére a SAH gyakran követett diagnózis, mivel a vérzéscsillapítás magas aránya és a kezeletlen vérzéshez kapcsolódó rossz eredmények miatt.Az 6 másképp kijelentette, hogy a SAH észlelésének negatív következményei messze meghaladják az összes ilyen beteg szűrésének költségeit. Talán a jelenlévő betegek puszta mennyisége miatta fejfájással a klinikai téves diagnózis továbbra is problémát jelent, a sah initialmisdiagnosisával az esetek 25-51% – ában.5 még az ED-ben is, a SAH minden 20 esetének egyikét nem lehet diagnosztizálni.7

Oneliterature review talált CT, hogy nagyon érzékeny kimutatására SAH, aránya 91% hogy 98% az első 12 hogy 24 óra.8 szignifikánsan, 12 óra és 24 óra között a CT érzékenysége a SAH-ra 82% – ról 84% – ra csökkent,az 1 héten át nem végzett CT érzékenysége pedig 50% – ra csökkent.8 a hiányzó SZAH esetleges katasztrofális következményei és a képalkotás minden SAH esetének kimutatására való alkalmassága miatt a lumbális punkció még mindig ajánlott klinikailag gyanús SAH esetén, negatív hatással.6,9 Mindazonáltal, ha bizonyos képalkotó funkciókra összpontosítunk a nem fejlett CT-n, a nem fejlett CT diagnosztikai hozama növelhető még néhány nappal a kezdeti prezentáció után is. Különösen a szubarachnoidális tér és a kamrai rendszer egymástól független részeit kell alaposan megvizsgálni, mivel ezek a területek felfedhetik a cerebrospinális folyadékban (CSF) letelepedett sáhok finom szintjét. Merta betegeket általában fekvő helyzetben szkennelik, különösenfontos helyek közé tartozik az interpeduncular ciszterna, az oldalsó kamrák occipitalhornjai, a quadrigeminalis lemez ciszterna, ésa Sylvian repedések függő részei (1.ábra).

miután észlelték a SAH-t, meg kell keresni az okot. Az esetek 80% – ában az etiológia megrepedt aneurizma.10ezeknél a betegeknél a kezdeti NCT vérzésének mintája képessegít megjósolni a megrepedt aneurysma helyét, amint azt az 1.11. táblázat mutatja, egyes esetekben maga az aneurizma töltőanyagnak tekinthetőa szubarachnoid vér hátterében (2. ábra). Képalkotás ahagyományos angiográfia, CT angiográfia (CTA), vagy ritkábban, a mágneses rezonancia angiográfia (MRA) kötelező az aneurysma meghatározásáhozlokalizáló.

az esetek fennmaradó 20% – ában anonaneurysmal ok felelős. Az ilyen esetek nagyjából feleaneurysmal perimesencephalic vérzés, amelyről úgy gondolják, hogy vénás vérzésből származik.10,12 ezeknél a betegeknél a vérzés az interpeduncular ciszternában található, és azonnalbelső az agytörzshez (3.ábra).13 A minta felismerése fontos, mivel segít meghatározni a prognózist és irányítani a későbbi képalkotást.

betegekaz izolált perimesencephalicus vérzéssel szinte mindig nincs aneurysma az angiográfiában, sokkal jobb klinikailag, mint aneurysma vérzéssel járó betegek, és nem veszélyeztetik a rekurrentemorrhagiát.14 az angiogram-negatív SZAH egyéb okai közé tartoziktrauma, kábítószerrel való visszaélés (különösen kokainhasználat), sarlósejtes betegség éskoagulopathia.15

ha megfelelő klinikai információ áll rendelkezésre, a sah CT diagnózisa nem szenved magas belsőségű pozitív értelmezésektől.Mindazonáltal a SAH több mimikája isa CT-n a szubarachnoid térben megnövekedett sűrűségként nyilvánul meg.A pszeudo-subarachnoid vérzés az egyik ilyen mimika; előfordulhat a jelentősen megnövekedett intrakraniális nyomás, például diffusecerebrális ödéma (4.ábra). A pseudo-subarachnoidealis vérzésben a subarachnoidérben megnövekedett sűrűséget a pialis érrendszernek a csökkent parenchymalis csillapítás következtében fellépő fokozott vascularconspicuity-vel kombinált csökkenése okozta.16

Leptomeningealspread tumor okozhat fokozott csillapítás subarachnoidspace CT, különösen a neoplazmák highnuclear-to-citoplasmicratios, mint például a lymphoma (5.ábra). Végül, a myelographic contrastmaterial utánozhatja a szubarachnoid vért. Bár arra lehet számítani, hogy a közelmúltban megjelent myelogramok könnyen elérhetők lesznek a fejfájással küzdő betegektől, a szerzők tapasztalata szerint ilyen részletekre nem biztos, hogy azonnal sor kerül, ha a myelogramot egy másik orvosi rendelőben végezték el.

parenchymás vérzés

sok entitás okozhat brainparenchymalis vérzést. A Kórélettan és az agyvérzés képalkotásának alapos megvitatásaa cikk hatályán kívül esik; számos kiváló áttekintő cikk áll rendelkezésre ennek a témának a feltárásáhoztovább.17,18 a fő kérdés, amellyel a klinikusok ésradiológusok, hogy egy mögöttes agyi elváltozás, általában érrendszeri innature, létezik, mint egy oka a vérzés. A kérdésre adott válaszgyakran a CTA vagy az MRA nem invazív módon biztosítható (6.ábra).A klinikusok leginkább az angiográfiás betegeket választhatják ki, figyelembe véve számos demográfiai, történelmi és anatómiai tényezőt, nevezetesen az életkorot, a vérnyomást és a vérzés helyét. Az egyik vizsgálatban a CTA meghatározta az érrendszert a nem választott betegek 15% – ában parenchymás vérzéssel.19 a vaszkuláris előfordulásaa spontán parenchymás vérzés oka ebben a vizsgálatban 47% – ra emelkedett,azonban a < 46 éves betegek körében.19 emellett 50 év alatti betegek esetében a vascularetiológiához kapcsolódó egyéb tényezők közé tartozik a magas vérnyomás hiánya, a subarachnoid vagyintraventricularis vérzés jelenléte, valamint a vérzés helye a thetemporalis vagy frontális lebenyekben.19

Hydrocephalus

Hydrocephalus aPotenciális etiológiának kell tekinteni súlyos fejfájásban szenvedő betegeknél. Egyes esetekben, különösen akut, kezeletlen hydrocephalus esetén végzetes lehet.Ezért minden agyi képalkotó vizsgálat értékelésének a ventricularsystem caliberére kell összpontosítania. Ha előzetes képalkotó vizsgálatok areavailable, a klinikus gondosan kell összehasonlítani kamrai a intervalchanges, amely jelet újonnan kialakuló hydrocephalus.

annak eldöntése, hogya kamrai méret abnormálisan megnövekedett egy adott betegbengyakran megköveteli a radiológus szubjektív megítélését. A korai hydrocephalusban vagy az öregedés vagy aparenchymalis betegség következtében fellépő agyi térfogatveszteségben szenvedő betegeknél a hidrocephalus helyes azonosítása lehetnehéz.Egy adott helyre összpontosítva a kamra időbeli kürtje hasznosnak bizonyulhat. Aránytalan megnagyobbodása thetemporális szarvak gyakran jelzi hydrocephalus, és hasznos lehet megkülönböztethetetlen ex vacuo tágulása a kamrák (azaz dilatáció miatt parenchymás térfogatvesztés) a valódi hydrocephalus.20

Oncehydrocephalus kimutatható, a következő lépés annak meghatározása, hogy a hydrocephalus kommunikál-e vagy nem kommunikál. Noncommunicatinghydrocephalus a kamrai rendszer elváltozásából származika CSF áramlásának szerkezete. Jelenlétét az adilált proximális kamrai rendszer és a dekompresszált distalventricularis rendszer együttélése jelzi. A tágult ésaz összenyomott kamrákat gondosan ellenőrizni kell a tömeg jelenlétére. Mivel a ventricularsystem anatómiai “fojtási pontjai” a középvonal közelében helyezkednek el, ügyelni kell arra, hogy megvizsgálják az izemidline struktúrákat, beleértve a Monro foramenjét, az ofSylvius vízvezetékét és az alsó negyedik kamrát (7.ábra). Kommunikációa hydrocephalus ezzel szemben a teljes ventricularsystem tágulását mutatja. Ezekben az esetekben meg kell vizsgálni a CSF-et érintő jelenlegi vagy korábbi betegségeket, mint pl. subarachnoidalis vérzés, meningitis, valamint a tumor CSF terjesztése.

ischaemia

az Arterialinfarktust viszonylag gyakran fejfájás kíséri, különösen fiatal betegeknél vagy azoknál, akiknek a kórtörténetében migrén szerepel.21 Detektálásaz artériás infarktus az NCT-n függ az érelzáródás időtartamától és súlyosságától. Általában a legtöbb beteg ischaemiás változásokat mutatnct a tünetek megjelenésétől számított 6 órán belül.22 az artériás ischemia felismerése után az etiológiát arra kell törekedni, hogy segítsen felmérni az arteriális ischemia kockázatát, és meghatározza az optimális kezelést.23 szerencsére az artériás ischaemiával kapcsolatos neurológiai deficit általában segítmegkülönbözteti ezeket a betegeket a jóindulatú fejfájásban szenvedő betegektől.24

PRES

Hátsó reverzibilis encephalopathia szindróma(PRES) egy neurológiai betegség, ami nyilvánul meg a képalkotó vizsgálatok asmultifocal területeken ödéma általában magában a parieto-okcipitális whitematter, de gyakran is érintő más területeken, beleértve a kérgi andsubcortical vízválasztó disztribúciók, illetve esetenként a kisagy,bazális ganglionok, vagy agytörzsi (8.Ábra).25 fejfájás gyakran aklinikai jellemzője PRES, bár általában nem az egyetlen bemutatótermészetét. A PRES-ben szenvedő betegek jellemzően görcsrohamokat,látászavarokat és tudatváltozást is mutatnak.26 ezenkívül a PRES-t leggyakrabban bizonyos betegségekkel, különösen magas vérnyomással, eclampsiával/preeclampsiával,immunszuppresszióval, kemoterápiával és autoimmun betegségekkel együtt figyelték meg.27A javasolt képalkotó minták kombinációja, tipikus klinikaiés a prediszponáló állapotoknak a diagnózisra kell utalniuk.

bár az MRI-n jól látható és jellemezhető, a CT-n is jól látható. Az egyik vizsgálatban a CT-t és a PRES Mr-kimutatását hasonlították össze, és megállapították, hogy a CT a PRES esetek többségében (78%) mutatott eltéréseket, de az MRI nagyobb specificitást adott a diagnózisnak.28A vizsgálat során a CT csak az esetek 45% – ában adott specifikus diagnózist. Amennyiben a klinikai eredmények szuggesztívek, de a kezdeti CT nem negatív vagy kétértelmű, MRI-t kell végezni a megerősítéshez.

agydaganat

a fejfájás gyakori az agydaganatokban szenvedő betegeknél.29A Pres esetében azonban a fejfájás általában nem az egyetlenaz újonnan diagnosztizált betegek klinikai jellemzőjeintracranialis tumorok; a betegek általában együtt léteznek neurológiai tünetekkelváltozások. Egy 183, agydaganatban szenvedő beteg bevonásával végzett vizsgálatban az izolált fejfájás a betegek mindössze 8% – ánál volt klinikai jellegű.30 mertaz elsődleges fejfájás sokkal gyakoribb, mint a tumorok okaheadache, az agydaganatok általában nem az akut fejfájás gyakori oka, a < 1% előfordulási gyakorisággal a képalkotó forheadache-ban szenvedő betegek körében.31 bár a teljes jellemzéshez további képalkotásra lehet szükség, a fejfájást okozó agydaganatok gyakran jól láthatóak az NCT-n.

következtetés

a súlyos fejfájással járó betegek diagnosztikai kihívást jelenthetnek az okok széles skálája miatt, amelyek a jóindulatútól az életveszélyesig terjedhetnek. A nem kontraszt CT fontos szerepet játszikezek a betegek kezdeti munkája. Ezért a tudatosságolyan betegségek, amelyek gyakran mutatnak rendellenességeket a kezdeti CT-n, kritikusakaz aktív keresési minta kifejlesztése.

1. Goldstein JN, Camargo CA, Jr., Pelletier AJ, Edlow JA. Fejfájás az Egyesült Államok sürgősségi osztályain: demográfia, munka-up és a kóros diagnózisok gyakorisága. Cephalalgia. 2006;26:684-690.
2. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, et al. Van-e ez a fejfájás migrénje vagy neuroimagingre van szüksége? JAMA. 2006;296:1274-1283.
3. Morgenstern LB, Huber JC, Luna-Gonzales H, et al. Fejfájás a sürgősségi osztályon. Fejfájás. 2001;41:537-541.
4. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Magas kockázatú klinikai jellemzők subarachnoidalis vérzésre akut fejfájásban szenvedő betegeknél: prospektív kohorsz vizsgálat. BMJ.2010;341: c5204.
5. Edlow JA, Caplan LR. A szubarachnoid vérzés diagnózisának buktatóinak elkerülése. N Engl J Med. 2000;342:29-36.
6. Al-Shahi R, White PM, Davenport RJ, Lindsay KW. Subarachnoidalis vérzés. BMJ. 2006;333:235-240.
7. Vermeulen MJ, Schull MJ. A szubarachnoid vérzés nem fogadott diagnózisa a sürgősségi osztályon. Agyvérzés. 2007;38:1216-1222.
8. Carley S, Wallmann P. towards evidence based emergency medicine: Legjobb fogadásokat a Manchester Royal gyengélkedőn. A normál CT-vizsgálat kizárja a szubarachnoid vérzést? Emerg Med J. 2001;18: 271-273.
9. Van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. subarachnoidalis vérzés kimutatása korai CT-n: szükség van-e az ágyéki punkcióra negatív vizsgálat után? J Neurol Neurosurg Pszichiátria. 1995;58:357-359.
10. Vermeulen M, van Gijn J. a subarachnoidalis vérzés diagnózisa. J Neurol Neurosurg Pszichiátria. 1990;53:365-372.
11. Scotti G, Ethier R, Melancon D, et al. Komputertomográfia az intracranialis aneurysma és subarachnoidalis vérzés értékelésében. Radiológia. 1977;123:85-90.
12. Van der Schaaf IC, Velthuis BK, Gouw A, Rinkel GJ. Vénás elvezetés perimesencephalicus vérzésben. Agyvérzés. 2004;35:1614-1618.
13. Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeulen M, et al. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoidalis vérzés: CT és MR minták, amelyek különböznek az aneurysma szakadásától. AJNR Am J Neuroradiol. 1991;12:829-834.
14. Greebe P, Rinkel GJ. Várható élettartam perimesencephalic subarachnoidealis vérzés után. Agyvérzés. 2007;38:1222-1224.
15. Rinkel GJ, van Gijn J, Wijdicks EF. Subarachnoid vérzés kimutatható aneurizma nélkül. Az okok áttekintése. Agyvérzés. 1993;24:1403-1409.
16. Given CA, 2., Burdette JH, Elster AD, Williams DW 3. Pszeudo-subarachnoid vérzés: a diffúz agyi ödémához kapcsolódó potenciális képalkotó bukás. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:254-256.
17. Fischbein NJ, WIJMAN ca. Nem traumás koponyaűri vérzés. Neuroimaging Clin N Am. 2010;20:469-492.
18. Dainer HM, Smirniotopoulos JG. Vérzés és érrendszeri rendellenességek neuroimagingja. Semin Neurol. 2008;28:533-547.
19. Delgado Almandoz JE, Schaefer PW, Forero NP, et al. Diagnosztikai pontosság és hozam multidetektor CT angiográfia az értékelés spontán intraparenchymalcerebrális vérzés. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30:1213-1221.
20. LeMay M, Hochberg FH. Kamrai különbségek a hidrosztatikus hydrocephalus és a hydrocephalus ex vacuo között komputertomográfiával. Neuroradiológia. 1979;17:191-195.
21. Tentschert S, Wimmer R, Greisenegger S, et al. Fejfájás stroke-ban 2196 ischaemiás stroke-ban vagy átmeneti ischaemiás rohamban szenvedő betegben. Agyvérzés. 2005;36: e1-3.
22. Tomura N, Uemura K, Inugami A, et al. Korai CT-megállapítás agyi infarktusban: a lentiform mag elhomályosítása. Radiológia. 1988;168:463-467.
23. Rovira a, Grive E, Alvarez-Sabin J. elosztási területek és az ischaemiás stroke okozati mechanizmusai. Eur Radiol. 2005;15:416-426.
24. Provenzale JM. Képalkotó értékelés a beteg legrosszabb fejfájás az élet–ez nem minden subarachnoidealis vérzés. Emerg Radiol. 2010;17: 403-412.
25. McKinney AM, Short J, Truwit CL, et al. Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma: Az atipikus bevonási és képalkotási eredmények előfordulási gyakorisága. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:904-912.
26. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al. Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma: kapcsolódó klinikai és radiológiai eredmények. Mayo Clin Proc. 2010;85:427-432.
27. Bartynski WS. Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma, 1. rész: alapvető képalkotás és klinikai jellemzők. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:1036-1042.
28. Bartynski WS, Boardman JF. A posterior reverzibilis encephalopathia szindrómában különböző képalkotó minták és léziók eloszlása. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28:1320-1327.
29. Loghin M, Levin VA. Az agydaganatokkal kapcsolatos fejfájás. Curr Treat Lehetőségek Neurol. 2006;8:21-32.
30. Vazquez-Barquero A, Ibanez FJ, Herrera S, et al. Izolált fejfájás, mint az intrakraniális daganatok klinikai megnyilvánulása: prospektív vizsgálat. Cephalalgia. 1994;14:270-272.
31. Diagnosztikai vizsgálat a fejfájás értékelésére. Neurol Klin. 1996;14:1-26.

vissza a tetejére