Herpes Simplex Virus Type 2 Radiculomyelitis Conversion Disorder

absztrakt

Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) a genitális herpesz leggyakoribb oka, amelynek szeroprevalenciája a fejlett országokban 20-30%, világszerte pedig 80%. Az újszülött encephalitis és agyhártyagyulladás mellett a HSV-2 fájdalommal, parézissel, sphincter zavarokkal, szenzoros veszteséggel vagy emelkedő nekrotizáló myelitissel járó radiculomyelitishez is társul. Beszámolunk egy hosszadalmas pszichiátriai kórtörténettel rendelkező beteg esetéről, aki alsó végtagi fájdalmat és gyengeséget mutatott be. A gadolínium kontraszttal vagy anélkül végzett nyaki, mellkasi és ágyéki MRI-vizsgálatok nem mutattak ki szignifikáns szűkületet, idegi tömörítést vagy egyéb rendellenes eredményeket, és az agyi MRI a gadolínium kontraszttal vagy anélkül normális volt. A kezdeti diagnózis a számtalan pszichológiai stresszor miatt átalakulási rendellenesség volt. A CSF polimeráz láncreakciója (PCR) HSV-2-t és lymphocytás pleocytosist mutatott ki, és a radiculomyelitis diagnózisát is megerősítették. I. V.-vel kezelték. acyclovir 3 hétig, majd valacyclovir. A beteg 8 hónapon belül nem észlelte a tünetek javulását, azonban 17 hónappal csökkentette a fájdalmat és javította az alsó végtagok erősségét. A neurológusoknak tisztában kell lenniük a HSV-2 és a radiculomyelitis közötti asszociációval, különösen pszichiátriai társbetegségben szenvedő betegek esetében. A HSV-2 felismerése a CSF PCR-jén keresztül és az acyclovir-kezelés azonnali alkalmazása megelőzheti a pusztító neurológiai következményeket.

© 2019 A szerző(k). Megjelent S. Karger AG, Basel

Bevezetés

Herpes simplex vírus 2-es típusú (HSV-2) felelős a legtöbb genitális herpesz fertőzések. Körülbelül 45 millió ember az Egyesült Államokban genitális herpesz, a becslések szerint egymillió új fertőzések évente . Az 1-es típusú HSV-hez (HSV-1) és a varicella zoster vírushoz (VZV) hasonlóan a HSV-2 vírus a perifériás szenzoros ganglionokban is latenciát állapít meg, és egy életen át fennmarad a gazdaszervezetben . Ezek a fertőzések gyakran újra aktiválódnak, és jelentős morbiditáshoz és mortalitáshoz vezetnek . Jellemzően gyermekkorban keresztül továbbított orolabiális nyálkahártya felületek, HSV-1 elsősorban okoz herpesz labialis, encephalitis, szaruhártya vakság . Elsődleges HSV-2 fertőzés gyakran felelős meningoencephalitis újszülötteknél szerzett hüvelyi szülés, míg reaktivált HSV-2 általában társított agyhártyagyulladás felnőtteknél . A Radiculomyelitis ritkán fordul elő a HSV-2-vel, különösen immunkompetensű egyéneknél .

a konverziós rendellenesség, más néven funkcionális neurológiai tünet rendellenesség, pszichiátriai betegség, amelyben az önkéntes motoros vagy érzékszervi funkciót befolyásoló jelek és tünetek nem magyarázhatók neurológiai vagy általános egészségi állapotgal . A fogyatékosság potenciálisan reverzibilis forrásaként ezeket a rendellenességeket gyakran tévesen diagnosztizálják vagy helyesen diagnosztizálják hosszabb késések után .

Itt jelentjük, hogy egyedi esetben, ha a beteg a HSV-2 bemutatása, mint alsó végtagi fájdalom, gyengeség. A pszichiátriai kórtörténetében megvizsgáljuk neurológiai jeleit és tüneteit, valamint a differenciáldiagnózist, és megvitatjuk a HSV-2 radiculomyelitis orvosi kezelését és hosszú távú prognózisát.

esetleírás

egy 44 éves nő (magasság: 5’4″ ; Súly: 185 lbs ; testtömegindex: 31,75) súlyos hátfájás és kétoldali alsó végtagfájdalom és gyengeség panaszokkal fordult a sürgősségi osztályhoz. Azt állította, hogy a tünetek egy nappal korábban kezdődtek a kétoldali hátsó comb izomgörcsével, és fokozatosan előrehaladtak, hogy nem tud járni vagy felemelni a lábát. A beteg kezdetben a kiszáradásnak tulajdonította a tüneteit, mivel több 12 órás műszakban dolgozott, mint regisztrált nővér. Beszámolt néhány vizelet-bizonytalanságról, bár tagadta a vizelet-vagy bél inkontinenciát, az alsó végtagok érzékszervi hiányát vagy súlyos fejfájást. A beteg több stresszoldót említett, köztük a következő héten házasságot kötött egy férfival, akivel korábban már házas volt, túlórázott, minimális éjszakai alvás, hosszú ingázás a munkába. A korábbi kórelőzmények jelentősek voltak a szorongás, a depresszió és a migrén szempontjából. A beteg tagadta a szexuális úton terjedő betegségek történetét. Két évvel korábban a beteget 24 órán át kórházban ápolták, miután jobb hemiparesis és mellkasi fájdalom jelentkezett. Pszichológiai stresszor miatt konverziós rendellenességet diagnosztizáltak.

a fizikai vizsgálat 1/5 teljesítményt mutatott az alsó végtagokban kétoldalúan,a disztális szilárdság nagyobb, mint a proximális. Az érzés, a mély ín reflexek és az alsó végtagok izomtónusa normális volt. Az izmok atrófiája vagy hipertrófiája, merevsége vagy görcsössége, remegés vagy rendellenes mozgások hiánya volt. Soros nyaki, háti, ágyéki, valamint MRI vizsgálatok nélkül gadolínium szemben nem mutatott szignifikáns stenosis, idegi tömörítés, vagy más vérszint a tünetek. Az agyi MRI gadolínium kontraszttal vagy anélkül normális volt. A kezdeti benyomás konverziós rendellenesség volt a beteg többszörös munkája és családi stresszorai miatt. Kórházba szállították és metilprednizolonnal és hidromorfonnal kezelték.

lumbálpunkciót és CSF kórokozó panelt végeztek, az utóbbit multiplex beágyazott PCR-t használva, majd olvadáselemzést végeztek a nukleinsavszekvenciák kimutatására. Az érzékenység nagyobb volt, mint 95%, a specifitás pedig nagyobb volt, mint 99,6%. A panel HSV-2-t észlelt, és negatív volt a kripokokkusz antigénre. A CSF-ben a következő megállapításokat is megfigyelték: glükóz 90 mg/dL (40-70 mg / dL), fehérje 55 mg/dL (12-60 mg/dL), WBC 434/µL (0-5/µL), RBC 9/µL (0-2/µL), limfociták 94% (40-80%), monociták 6% (15-45%). A tenyésztési CSF / Gram folt ritka WBC-ket és organizmusokat nem mutatott ki, és a HIV-1 és -2 antitest/antigén kombináció nem volt reaktív. A Borrelia burgdorferi antitestek (Lyme-kór), a szifilisz összes antitestje, a hepatitis B mag antitestek és felületi antigének, a Chlamydia trachomatis és a Neisseria gonorrhoeae mind negatívak voltak. A beteg diagnosztizáltak radiculomyelitis miatt HSV-2 jelölt hátfájás, gyengeség, az alsó végtagok bizonyíték lymphocytás pleocytosis. 3 héten át 8 óránként infundált 650 mg acyclovir-kezelést kezdett, majd ezt követően valacyclovir-kezelést kapott.

a beteg a tünetek megjelenését követő 5. és 8. hónapban végzett neurológus értékelésekor nem érte el az alsó végtagi fájdalom javulását. Ezenkívül a CSF eredményei 6/µL, 33 mg/dL fehérje, 57 mg/dL glükóz WBC-számot mutattak a kezdeti lumbális punkció után 5 hónappal. A CSF-ben több mint 4 oligoklonális sávot észleltek, a szérumban nem észleltek megfelelő sávokat, az IgG index pedig 0, 9 volt . Ezek a pozitív eredmények gyulladásos folyamatot jeleztek. Az aquaporin 4 (AQP4) receptor antitest negatív volt. A beteget egy neurológus értékelte 17 hónappal a tünetek megkezdése után,amikor az alsó végtagjaiban jelentősen javult a mozgás erőssége. Minimális maradék fájdalmát gabapentinnel, baclofennel és alprazolámmal kontrollálták.

Vita

a vegyes klinikai és radiológiai kép kísérő pszichiátriai és CSF megállapításokkal indokolja a differenciáldiagnózis alapos vizsgálatát esetünkben, különös tekintettel a konverziós rendellenességre, a Guillain-Barré-szindrómára (GBS), a radiculomyelitisre és a neuromyelitis opticára (NMO) (1.táblázat). Sigmund Freud megalkotta a konverziós rendellenesség kifejezést, és feltételezte, hogy a szerves betegségekkel nem magyarázható tünetek az eszméletlen konfliktusokat tükrözik . A stresszorok, mint például a trauma vagy a pszichológiai szorongás, fizikai hiányként jelentkeznek, bár a tünetek mögöttes fizikai oka nincs, sem az érintett személyek nem tudják ellenőrizni a tüneteket . Gyakori konverziós tünetek közé tartozik a vakság, bénulás, dystonia, pszichogén nonepileptikus rohamok, érzéstelenítés, nyelési nehézségek, motoros Tic, nehéz járás, hallucinációk, érzéstelenítés, demencia.

GBS, or acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, is marked by acute ascending motor paresis, diminished or absent deep tendon reflexes, minimal objective sensory loss, electrophysiologic evidence of a demyelinating neuropathy, and CSF albumniocytologic dissociation . A GBS egy korábbi fertőzésre adott immunválasz következménye lehet, leggyakrabban Campylobacter jejuni fertőzés, cytomegalovírus (CMV), Epstein-Barr vírus (EPV), Haemophilus influenzae és Mycoplasma pneumonia . A GBS-ben ritkán észleltek HSV IgM-specifikus antitesteket .

a HSV-2 fertőzés ritkán jár radiculomyelitissel, különösen immunkompetensű betegeknél . A HSV-2 radiculomyelitis hatással van az ágyéki vagy szakrális ideggyökerekre, és radikuláris fájdalmat, paresztéziát, vizeletretenciót, székrekedést, anogenitális diszkomfortot és lábgyengeséget okozhat . Az alsó végtagok mély ín reflexeinek elvesztése is megfigyelhető . A radiculomyelitis differenciáldiagnózisa magában foglalja a HSV-1, A HSV-2, a CMV, az EBV, a VZV és az enterikus citopatogén humán ritka betegségek vírusát . A HSV-2 lumbosacralis radiculomyelitis esetén a CSF analízis, a PCR és az MRI is megerősíti a diagnózist . A CSF általában lymphocytás pleocytosist és a CSF fehérje kismértékű emelkedését tárja fel. A HSV-2 DNS kimutatására a legérzékenyebb és legkülönlegesebb módszer a gyors, valós idejű polimeráz-láncreakciós vizsgálat a CSF-ben és a szérumban. MRI eredmények közé tartozik a szakrális gyökér vagy az alsó gerincvelő ödéma megnagyobbodása és hyperintensity a T2-súlyozott képek, valamint a kontraszt növelése akut fertőzés. Az MRI azonban negatív lehet. Érdekes, hogy több vírus feltételek okoznak radiculomyelitis bizonyíthatja normális gerinc Mri, beleértve a HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, adenovírus, enterovírus, coxsackie B vírus, valamint a herpesz vírus 6 .

Az Acyclovir az előnyben részesített kezelés megerősített HSV-2 radiculomyelitis esetén. A vidarabin és a kortikoszteroidok szintén gyors javulást mutattak . A herpeszes agyhártyagyulladás és a radiculomyelitis epizódját követően szoros megfigyelés javasolt, mivel arról számoltak be, hogy a betegek mintegy 30% – ánál 1 éven belül megismétlődnek a tünetek . Továbbá, a Suarez-Calvet, kollégáim felülvizsgálata 13 betegek ágyéki polyradiculopathy által okozott HSV-1, vagy HSV-2, 8 (61.5%) betegnél teljes vagy részleges gyógyulás, 4 (30.8%) nem volt javulás, 1 (7.7%) halt meg . A beteg WBC-je a mi esetünkben szignifikánsan 434-ről 6/µL-re csökkent a HSV-2 megerősítését, a radiculomyelitis diagnózisát és az acyclovir indítását követően, jelezve, hogy a gyulladásos folyamatok megoldódtak. Tünetei 8 hónapon belül nem javultak, azonban 17 hónappal csökkent fájdalomról és az alsó végtagok erősségének javulásáról számolt be.

az Elsberg által 1931-ben leírt Elsberg-szindrómát cauda equina szindróma és alsó mellkasi myelitis jellemzi . Ez egy fertőző szindróma, amely akut vagy szubakut bilaterális lumbosacralis radiculitisből, az alsó gerincvelőre korlátozott myelitisből, valamint akut vizeletretencióból áll. Ezt általában a HSV-2 fertőzés újraaktiválása okozza a gerinc ganglionokban. Míg az Elsberg-szindróma gyakran önkorlátozó szindróma, az immunszuppresszált betegeknél heteken belül halálos kimenetelű növekvő nekrotizáló myelitishez vezethet .

az NMO vagy Devic-kór a központi idegrendszer ritka gyulladásos és demielinizáló autoimmun rendellenessége, melyet a látóideg-gyulladás visszatérő előfordulása és hosszirányban kiterjedt myelitis jellemez . Az NMO-IgG/AQP4 antitestek jelenléte a szérumban támogatja az NMO diagnózisát.

mivel a betegünk kórtörténetében 2 évvel korábban dokumentált konverziós rendellenesség szerepelt, ezt a diagnózist először mérlegelték, és a beteget csak kortikoszteroidokkal és hidromorfonnal kezelték. A GBS diagnózisát fontolóra vették; azonban a beteg megőrzött mély ín reflexei az alsó végtagokban nem voltak összhangban ezzel a demielinizáló betegséggel. Miután a CSF PCR-je megerősítette a HSV-2-t, validálták a radiculomyelitis diagnózisát. A páciensünk nem mutatta ki a radikulomyelitishez kapcsolódó klasszikus leleteket, mivel a mély ínreflexei sértetlenek voltak, és a gerinc MRI-je normális volt. Ezeket az eredményeket nem figyelték meg a HSV-2 radiculomyelitis minden esetben . Hisszük, hogy esetünk a ritka Elsberg-szindrómát képviseli, tele akut kétoldalú radiculomyelitissel és húgyúti rendellenességekkel. Az NMO-t kizárták, mivel az AQP4 receptor antitest negatív volt.

összefoglalva, a neurológusoknak fontolóra kell venniük a HSV-2-t, ha radiculomyelitiset mutató beteggel mutatják be, különösen akkor, ha a konverziós rendellenesség pszichiátriai képe meggyőző. Bár a gerinc MRI negatív lehet, fontos figyelembe venni egy fertőző folyamatot, amely kezelhető lehet. A korai és pontos diagnózis HSV-2 párosulva azonnali acyclovir beadás elengedhetetlen, hogy enyhítse a pusztító neurológiai szövődmények, hogy következhet be.

nyugtázás

tudomásul vesszük a Norton Healthcare folyamatos támogatását.

etikai nyilatkozat

a Louisville-i Egyetem intézményi felülvizsgálati bizottsága megállapította, hogy projektünk nem felel meg az emberi alanyok kutatásának” közös szabálya ” meghatározásának, és nem igényel IRB felülvizsgálatot. Az intézményi felülvizsgálati testület száma 19.0140. Az ebben a cikkben leírt beteg megadta a jóváhagyást és a beleegyezést.

közzétételi nyilatkozat

a szerzőknek nincs érdekellentétük a kijelentéshez.

finanszírozási források

nincs.

Szerző Kapcsolatok

Cikk / Kiadvány Részletek

Open Access License / gyógyszeradagolás / jogi Nyilatkozat

Ez a cikk Creative Commons Nevezd meg-nem Kereskedelmi 4.0 Nemzetközi Licenc (CC BY-NC). A kereskedelmi célú felhasználás és terjesztés írásbeli engedélyt igényel. Gyógyszer Adagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban arra, hogy a folyamatban lévő kutatások, változások a kormány rendeleteket, valamint a folyamatos információáramlás kapcsolatos gyógyszeres kezelés, kábítószer reakciók, az olvasó sürgette, hogy ellenőrizze a használati utasítást minden gyógyszer, az esetleges változásokat a jelzések, valamint az adagolás, valamint a hozzáadott figyelmeztetések, óvintézkedések. Ez különösen akkor fontos, ha az ajánlott szer egy új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer. Jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők nyilatkozatai, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k). A reklámok vagy / vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem garancia, jóváhagyás vagy jóváhagyás a hirdetett termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságára. A kiadó vagy a szerkesztő(k) vállalunk felelősséget semmilyen személyi sérülés vagy anyagi eredő bármely ötletek, módszerek, utasításokat, vagy bekezdésében említett termékek a tartalom, vagy a reklámok.