Hüvelyi mizoprosztol egyedül orvosi abortusz fel, hogy 9 hetes terhesség: hatékonysági, valamint elfogadhatósági

Absztrakt

Ez pedig mifepriston kimutatták, hogy hatékony legyen az orvosi abortusz 9 hetében. Ha önmagában használják, a sikeres teljes abortusz aránya ~60% – ra csökkent. Bebizonyosodott, hogy a víz misoprostol hozzáadásával a siker aránya 92% – ra emelkedett. Ez az első randomizált vizsgálat, amely a misoprostol és a víz hatásosságát vizsgálja a misoprostol monoterápiával szemben az első trimeszter orvosi abortuszára nőknél a vemhesség ≤ 9 hetében. Nyolcvan nőt osztottak ki véletlenszerűen az 1.csoportba (vizet adtak a misoprostolhoz) és a 2. csoportba (csak misoprostol). Vaginális misoprostol 800 µg-ot adtak az 1., 3. és 5. napon. Ha a nő nem igényelt vákuumszívást az orvosi abortusz utáni első menstruáció visszatéréséig tartó időszakban, az eredményt teljes abortusznak minősítették. A mellékhatások előfordulását és az elfogadhatóságot egy szabványosított kérdőív segítségével értékelték az abortusz alatt és után. A teljes abortusz aránya magasabb volt, amikor vizet adtak hozzá, de a különbség nem érte el a statisztikai jelentőséget. A gastrointestinalis mellékhatások gyakoriak voltak, de mindkét csoportban jól toleráltak. Összességében a nők 40% – a előnyben részesítette a sebészeti módszert a jövőben a magas meghibásodási arány miatt. A teljes abortusz aránya 85%, ez valószínűleg nem klinikailag elfogadható módszer, még akkor is, ha a víz hozzáadása javíthatja az eredményeket. Arra a következtetésre jutottunk, hogy a víz hozzáadása a misoprostol tablettákra nem javítja hatékonyságát az első trimeszter orvosi abortuszában. A Misoprostol önmagában nem ajánlott orvosi abortuszra (legfeljebb 9 hetes terhesség esetén) a magas meghibásodási arány és az alacsony elfogadhatóság miatt.

Bevezetés

a terhesség megszüntetése az egyik leggyakoribb eljárás a nőgyógyászati gyakorlatban. Vákuum aspirációt alkalmaztak a terhesség első trimeszterében. A nyaki alapozó szer bevezetésével a szövődmények jelentősen csökkentek. Bár a szövődmények nem gyakoriak, a vákuumszívás a méh perforációjával, nyaki sérülésekkel és túlzott vérzéssel jár (Heisterberg et al., 1986). A teljes bonyodalom aránya 4 és 10% között változik (Farell et al., 1982). Komplikációk hiányában kevés bizonyíték van arra, hogy a sebészeti abortusz káros hatással van a jövőbeli termékenységre.

az orvosi abortusz 1990 óta volt elérhető Európában. A nők elkerülhetik a műtét és az anesztézia kockázatát. Mifepristone kombinálva misoprostol nagyon hatékony az első trimeszterben orvosi abortusz (Norman et al., 1991). Alternatív kezelési módokat fedeztek fel, mivel a mifepriszton sok országban nem volt könnyen elérhető. A metotrexát, amelyet misoprostol követ, szintén hatékonynak bizonyult (Creinin et al., 1995). A metotrexáttal kapcsolatos mellékhatások és a teratogenitás lehetősége azonban korlátozza népszerűségét.

a Misoprostol egy szintetikus prosztaglandin E1 analóg, amelyet eredetileg gyomorfekély kezelésére használtak. Megmutattuk, hogy biztonságos és hatékony nyaki alapozó szer az első trimeszter abortuszának vákuumos törekvései előtt (Ngai et al., 1995, 1996). Ez is egy hatékony abortifacient ha ismételt dózisban a második trimeszterben abortusz (Ho et al., 1997). Az eredmények a misoprostol egyedül az első trimeszterben orvosi abortusz kiábrándító. A teljes abortusz aránya csak 61-66% volt (Bugalho et al., 1996; Koopersmith és Mishel, 1996). A 92% – os teljes abortusz aránya az első trimeszterben orvosi abortusz (amenorrhoea <70 nap) egyszerűen úgy érhető el, hogy vizet adnak a misoprostol tablettákhoz a hüvelyi behelyezés előtt (Carbonell et al., 1997). Ez volt azonban az egyetlen közzétett sorozat, amely kielégítő eredményt mutatott. Úgy döntöttünk, hogy elvégezzük ezt a prospektív vizsgálatot annak megállapítására, hogy a víz hozzáadása a misoprostol tablettákra a behelyezés előtt javíthatja-e a misoprostol hatékonyságát önmagában az első trimeszterben végzett orvosi abortuszon.

anyagok és módszerek

a vizsgálat etikai jóváhagyását a Queen Mary Kórház Etikai Bizottsága adta meg. Összesen 80 nők kérelmező a terhesség 9 hetes terhesség csatlakozott a rendelőintézet, valamint a családtervezési Egyesület Hong Kong-ban. Minden adott tájékozott beleegyezés után a vizsgálat már kifejtették, beleértve a jogot, hogy visszavonja a tárgyalás bármikor sérelme nélkül a további orvosi ellátást.

az alanyok 16 és 42 év közöttiek voltak. Minden nő teljesítette a következő kritériumokat: i. normál általános és nőgyógyászati vizsgálat; II. ≤9 terhességi hét (a kihagyott menstruációs időszak kezdetének időpontjától számítva) a vizsgálat 1. napján; iii. a kismedencei vizsgálat során a méh mérete összeegyeztethető volt a terhesség becsült időtartamával. Kizárási kritériumok: i. a misoprostol alkalmazásának ellenjavallatát jelentő kórelőzmény vagy annak bizonyítéka (mitrális stenosis, glaukóma, sarlósejtes anaemia, diasztolés nyomás >100 Hgmm, bronchiális asztma); ii. tromboembólia, súlyos vagy visszatérő májbetegség vagy terhesség pruritusa; iii. méhen belüli fogamzásgátló eszköz (IUCD) jelenléte a méhen belül; IV.gyanús vagy bizonyított ektopiás terhesség; v. erős dohányos (dohányzás >10 cigaretta naponta az elmúlt 2 évben) vagy volt egy másik kockázati tényezője a szív-érrendszeri betegségeknek.

a nőket két csoportba randomizálták: az 1.csoportba, a misoprosztolba tablettánként 3 csepp vizet (vízcsoport) és a 2. csoportba, a misoprosztolba (vízcsoport nélkül). Az 1. napon az 1. csoportba tartozó nők hüvelyi misoprostolt kaptak 800 µg-ot, 3 csepp vizet adtak minden tablettához; a 2. csoportba tartozó nők hüvelyi misoprostolt kaptak 800 µg víz nélkül. A nappali osztályon 4 órás klinikai megfigyelési perióduson (óránkénti vérnyomás-és pulzusszám-felvétel) tartózkodtak. A misoprostol beadásának és a terhességi termékek kiutasításának idejét, ha ez megtörtént, az adatlapokon rögzítették. Az egyik nyomozó a 4 órás időszak végén értékelte őket. A nőket arra kérték, hogy hozzák vissza a szövet tömegét, ha otthon adták át. Azt tanácsolták nekik, hogy térjenek vissza, ha túlzott vérzést vagy hasi fájdalmat észleltek. A 3. és az 5. napon vaginális misoprosztolt (ugyanaz a kezelés, mint az 1. napon) helyeztek be, és a megfigyeléseket megismételték. A 15.és 43. napon ismét nyomon követték őket. A transzvaginális ultrahangvizsgálatot minden nőnél elvégezték a 15. napon. A betegeket megvizsgálták, és a vérzési mintákat a 43.napon ellenőrizték. Azok számára, akiknek tartós vérzésük van, vagy ha a menstruáció nem tért vissza, további nyomon követési találkozót végeztek.

a kezelés kimenetele a következő volt: (i) teljes abortusz; ii. hiányos abortusz; iii. kimaradt abortusz; és iv.élő terhesség. A terápia eredményéről a 15. napon tett nyomon követési látogatás során született meg az első ítélet. Ha az ultrahangvizsgálatok a 15. napon élő terhességet (azaz magzati szívműködést) mutattak, vákuumszívást végeztek, és az aspirátumokat szövettani vizsgálatra küldték. Ha az ultrahang megállapítások a 15 nap volt kompatibilis hiányzott az abortusz (azonosítható petezsák, anélkül, hogy a magzati szívműködést), a nyomozó volt a lehetőség, hogy vagy megszűnése a terhesség által vákuum-aspiráció, vagy vár spontán kiutasítás a termékek a fogamzás. A két alternatíva közötti választás a fő nyomozóra maradt a témával folytatott megbeszélés után. Ha az ultrahang eredményei kompatibilisek voltak a teljes vagy hiányos abortusszal, akkor további lépéseket nem kell tenni, kivéve, ha súlyos vérzés vagy kismedencei fertőzés jelei mutatkoznak. Ezekben a nőkben a végső ítéletet a 43. napon hozzák meg. Ha az első menstruációig tartó időszakban nem volt szükség sürgősségi vagy választható vákuumszívásra, az eredményt teljes abortusznak minősítették. A vákuumszívással eltávolított szöveteket szövettani megerősítésre küldték.

azok, akik nem igényeltek vákuumszívást, sikeres eseteknek minősültek. A kudarcot úgy definiálták, mint a műtéti abortusz igénybevételét, akár a módszer meghibásodása, akár a betegek döntésének megváltoztatása miatt. Összehasonlították a mellékhatások előfordulását, a hüvelyi vérzés időtartamát, a fájdalomcsillapító szükséglet adagolását és a fertőzés gyakoriságát a két csoport között. Szabványosított kérdőívet adtak a betegeknek az abortusz alatt és után annak érdekében, hogy felmérjék a betegek elfogadhatóságát. A folytonos változók különbségeit a χ2 teszt vagy Fisher pontos tesztje elemezte. A folytonos változók különbségeit a diák t-tesztje elemezte a normálisan elosztott adatokra, a Mann-Whitney teszt pedig a ferde adatokra.

a mintavételi hiba kiszámítása a következő feltételezéseken alapult: i.az 1. típusú hiba 0,05, a teljesítmény pedig 0,8 volt elfogadható; ii. a “vízcsoport” és a “Nincs vízcsoport” 90, illetve 60% – os abortuszt eredményezne. Az egyes csoportokban a minta méretének 38-nak kellett volna lennie. A nem használható ADATOK ~5% – át lehetővé téve, az egyes csoportok száma 40 volt. Ezért a teljes minta mérete 80 volt.

eredmények

a betegek jellemzői az I. táblázatban találhatók. 80-ból összesen 73 nő fejezte be az orvosi kezelést. A 2. csoportban összesen hét nő esett ki a vizsgálatból, és két adag misoprostol után sebészeti beavatkozáson esett át. A demográfiai jellemzők összehasonlításakor a két csoport között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség.

a mellékhatások előfordulási gyakoriságát a II. táblázat mutatja. statisztikailag szignifikáns különbség nem volt a mellékhatások gyakoriságában a csoportok között. Minden beteg úgy ítélte meg, hogy a mellékhatások a kezelés első napját követően tolerálhatóak, átmenetiek és fokozatosan csökkentek. Gyakori volt a hányinger és a hányás, de jól tolerálták. Mindkét csoportban a betegek körülbelül egyötöde panaszkodott az emlő érzékenységére, felük pedig fáradtságra panaszkodott, amely valószínűleg maga a terhességhez kapcsolódott. A leggyakoribb probléma a méhgörcsök voltak (75, illetve 57% az 1.és 2. csoportban). A fájdalomcsillapításra vonatkozó követelmény hasonló volt a két csoport között (55,8, illetve 55,3% az 1.és 2. csoportban). Ezeknek a betegeknek a többségéhez egyszeri orális doloxén adagra volt szükség. A fájdalom incidenciája és intenzitása nem változott a kezelési csoporthoz vagy a terhességi korhoz képest. A vérzés időtartama minden nőnél jól elfogadott volt. A kezelés előtti és utáni hemoglobin – értékek hasonlóak voltak a két csoport között, és a kezelés után nem volt szignifikáns hemoglobinszint-csökkenés. Egyetlen beteg sem szenvedett túlzott vérzést vagy szükséges vérátömlesztést. A vérzés kezdetének átlagos ideje 6,9 óra volt az 1. csoportban és 4,4 óra volt a 2.csoportban.

a terhességmegszakítás kimenetelét a III. táblázat mutatja. a siker aránya hasonló volt a két csoportban. Az 1. csoportban a kezelés sikeres volt az 1.csoportba tartozó 40 beteg közül 34-nél, akik vizet adtak hozzá, és a 2. csoportba tartozó 40 beteg közül 26-nál, akiknek nem volt hozzá víz (65%; 95% CI, 48-79%; nem szignifikáns). A terhesség korai szakaszában (≤7 hetes terhesség) az 1.csoportban a sikerességi arány 94,4% (95% CI, 72-99%) volt, szemben a 2. csoportban mért 68,4% – kal (95% CI, 43-87%; nem szignifikáns).

a hiba bekövetkezésének eseteit (Winikoff, 1996) az alábbiak szerint osztályozták: (i) módszerhiba: az 1.csoport (n = 6) és a 2. csoport (n = 7) vagy az élő terhesség, vagy a vákuumszívást igénylő 15. napon elmulasztott abortusz, ii. a nők saját döntése: a 2. csoport (n = 7) megváltoztatta döntését, és az orvosi kezelés befejezése előtt vákuumszívást választott, iii. az orvos döntése. Egyik nő sem igényelt transzfúziót vagy intravénás terápiát, és egyiküknek sem volt sürgősségi műtétje túlzott fájdalom vagy vérzés miatt.

hét nő kilépett a vizsgálatból. Mindannyian a 2.csoporthoz tartoztak, a No water csoporthoz. Hárman a 3. napon léptek vissza, négyen pedig az 5.napon. Mindegyiknek szívó evakuálása volt, komplikáció nélkül.

az orvosi abortusz kiválasztásának okait a IV. táblázat tartalmazza.megfigyelték, hogy a műtét kockázataival és szövődményeivel kapcsolatos aggodalom volt a fő oka. A döntéshozatalhoz hozzájáruló egyéb tényezők közé tartozott a jövőbeli terhességre gyakorolt lehetséges káros hatás, valamint az új orvosi technológia iránti bizalom.

összességében a betegek 40% – a a jövőben a sebészeti beavatkozást részesítené előnyben; ebben a csoportban 60% – uk tapasztalt kezelési kudarcot. A műtét kiválasztásának okai szükség esetén az ismételt látogatások miatti kellemetlenségeket (n = 15); magas meghibásodási arány (n = 8); hosszan tartó vérzés (n = 3); az orvosi kezelés sikerével kapcsolatos bizonytalanság (n = 1) és fájdalom (n = 1).

Vita

az antiprogesztin (mifepriszton) és az I.m. injekció vagy intravaginális pesszárium által adott exogén prosztaglandin kombinációja rendkívül hatékony eszköz az abortusz kiváltására a terhesség korai szakaszában (Rodger and Baird, 1987; Egészségügyi Világszervezet, 1989). A stabil orális prosztaglandin készítmény keresése azonban nagyrészt sikertelen volt. A misoprostolnak nagyobb előnyei vannak más szintetikus prosztaglandin analógokkal szemben. Szobahőmérsékleten olcsó és stabil. A gyógyszer könnyen elérhető. Amikor 200-1000 µg misoprostolt adtak 48 órával 200 µg orális mifepriston után, a nők 95% – ában teljes abortusz történt (Norman et al., 1991) terhességgel < 56 nap. A mifepristone azonban csak négy országban (Franciaország, Egyesült Királyság, Svédország és Kína) érhető el. Ez korlátozza a kezelés széles körű alkalmazását az első trimeszter orvosi abortuszára. Az intramuszkuláris vagy orális metotrexát, amelyet misoprostol követ, szintén hatékonynak bizonyult az első trimeszter orvosi abortuszában. A siker aránya 83-98% (Creinin et al., 1995, 1996; Hausknecht, 1995). Azonban a metotrexáttal kapcsolatos mellékhatások és a jövőbeli terhesség potenciális teratogenitása korlátozza népszerűségét.

a hüvelyi misoprostol hatékonysága önmagában az első trimeszterben az orvosi abortusz esetében széles körben változik, 47-94% között (Creinin et al., 1994; Carbonell et al., 1997). Az utóbbi csoport (Carbonell et al., 1997) használt három adag 800 µg 48 óránként a nők a terhesség hossza < 70 nap. Módosította a közigazgatási eljárást 3 csepp víz hozzáadásával misoprostollal. A teljes abortusz aránya tanulmányában 92% volt, ami hasonló volt a mifepriszton misoprostollal (Normal et al., 1991). A vizsgálat mérete azonban kicsi volt, és nem vontak be kontrollcsoportot. Ezért randomizált vizsgálatot végeztünk a misoprostol (vízzel vagy anélkül) orvosi abortuszban történő alkalmazásának értékelésére a terhesség 9 hetéig.

megmutattuk, hogy nyilvánvaló, de nem jelentős tendencia mutatkozik a magasabb teljes abortusz arány elérése felé, amikor az orvosi abortusz során a misoprostolhoz vizet adtak a terhesség 9 hetéig. Ez azonban nem érte el a statisztikai szignifikanciát, és a különbség kisebb volt, mint a korábbi eredményekből becsült érték (Carbonell et al., 1997). A teljes teljes abortusz aránya 85%, ez valószínűleg nem klinikailag elfogadható módszer akkor is, ha a víz hozzáadása javíthatja az eredményeket. Ezenkívül a hüvelyi misoprostol ismételt beadásának kellemetlensége kedvezőtlenül összehasonlítható a mifepristone-misoprostol kezeléssel. Azonban a teljes abortusz aránya víz hozzáadásával ésszerűnek tűnik (94%) olyan terhességekben, amelyek menstruációs késése ≤7 hét. További tanulmányok érdemesek lehetnek ebben a női csoportban.

minden nő, aki kilépett a vizsgálatból, ezt a misoprostol második adagja után tette. Ez valószínűleg a viszonylag hosszú kezelési protokollhoz kapcsolódott. A betegek egyre idegesebbek lettek, és a kezelési kudarc miatti aggodalom nőtt, ha nem reagáltak az “ismételt gyógyszeres kezelés” után. Eredményeinkből megjegyeztük, hogy mindkét csoportban ~70% – kal haladták meg a szövet tömegét a második adag után, majd további 10% – kal haladták meg a szövet tömegét a harmadik adag után. Ez az információ hasznos tanácsadás a jövőben.

mind a nagyközönség, mind az orvosi szakma egyre inkább tudatában van annak, hogy a betegek preferenciáit be kell építeni az orvosi döntéshozatalba. Bármely kezelési módszer elfogadhatósága befolyásolja a fogyasztók által használt mértéket, ami fontos hatással van az egészségügyi tervezőkre (McNeil et al., 1982). Ezért ebben a vizsgálatban a betegek elfogadhatóságára vonatkozó nézeteit is bevontuk. Hasonló vizsgálatot végeztek osztályunkban a RU486 és az ONO802 alkalmazásával az első trimeszterben (Tang et al., 1992). Az orvosi abortuszt választó betegek okai ebben a vizsgálatban nagyon hasonlóak voltak az előző vizsgálathoz. A sebészeti szövődmények miatti aggodalom továbbra is a legfontosabb aggodalom, amely arra késztette a betegeket, hogy inkább orvosi, mint sebészeti abortuszt válasszanak. A misoprostol által okozott mellékhatások minimálisak, átmenetiek és összehasonlíthatók voltak a kezelési csoportok között. A fájdalom volt a leggyakoribb fizikai tünet, amelyet jól toleráltak. A kezelési csoportok között nem volt különbség a fájdalom incidenciájában és intenzitásában. Az előző vizsgálatban (Tang et al., 1993), a nők 80% – a a jövőben ismét ugyanazt az orvosi rendszert választotta volna. Tanulmányunkban úgy gondoltuk, hogy a misoprostol-kezelés vízzel vagy anélkül való elfogadhatósága alacsony volt, mivel a nők 40% – a nem választja újra ezt a rendszert. Ez nagyrészt a magas meghibásodási aránynak és a gyakori látogatásokkal kapcsolatos kellemetlenségeknek volt köszönhető. Összességében a betegek körülbelül egyötöde megjegyezte, hogy a látogatások gyakorisága magasabb volt a vártnál. Elfogadhatatlan mellékhatások, beleértve a hosszan tartó vérzés, fájdalom, szintén hozzájárult ahhoz, hogy előnyben részesíti a sebészeti módszer a jövőben, ha szükséges.

arra a következtetésre jutottunk, hogy a misoprostol önmagában (akár vízzel, akár anélkül) nem ajánlott orvosi abortuszra a terhesség legfeljebb 9 hetéig a betegek magas kudarc aránya és alacsony elfogadhatósága miatt. Érdemes lehet további, legfeljebb 7 hétig tartó orvosi abortuszra összpontosító vizsgálat.