ez a beteg metanol intoxikációval rendelkezik?
a probléma Descripton
a metanol rendkívül mérgező alkohol, amely számos kereskedelmi termékben megtalálható, beleértve a fagyállót, az ablaktörlő folyadékot, néhány versenyautó-üzemanyagot, a festékhígítót és a konzerv szilárd tüzelőanyagot az élelmiszer meleg tartásához. 2009-ben 10 haláleset történt 1958-tól metanollal való expozíció esetén (1.ábra). A felnőttek becsült minimális halálos dózisa körülbelül 15-30 ml. Beszámoltak olyan betegekről is, akik 400 ml-nél nagyobb adagokat túléltek következmények nélkül.
1.ábra.
az extracorporealis technikákkal lényegesen eltávolítható kitettségek és halálesetek.
jelek és tünetek
2.ábra a metanol-mérgezés fontos megállapításait sorolja fel. A metanol-mérgezés klinikai hatásainak nagy része a formiát felhalmozódásának köszönhető. Mielőtt metabolizálódik, a metanol fő hatása a központi idegrendszer depressziójának előidézése. Ez rövid időtartamú, amelyet látens időszak követ. A látens időszak, amely 14-18 óráig tart, annak az időnek köszönhető, amíg az alkohol-dehidrogenáz metabolizálja a metanolt, hogy kialakuljon, és a formátum felhalmozódjon. A látens időszak etanol együttes lenyelésével vagy fomepizol kezeléssel meghosszabbodik.
2.ábra.
a metanol-mérgezés klinikai hatásai.
a látens időszakot számos szisztémás eredmény követi, amint a formátum felhalmozódik. A prognózis a metil-alkohol mérgezés függ a léte, hatása a formiát felhalmozási, mind a betegek, akik jelen súlyos acidózis, lefoglalás vagy kóma miatt a formiát fokozott halálozási képest a betegek anélkül, hogy ezek a jelek a bemutatót. A metabolikus acidózis súlyos lehet, pH < 7.0 találták, hogy a legerősebb előrejelzője mortalitás. A betegek egy pH < 7.0 20-szor a halandóság, mint képest betegek pH > 7.0.
a központi idegrendszer (CNS) hatásai ebben a szakaszban a következők lehetnek: fejfájás, letargia, görcsök, delírium és kóma. A metanol-mérgezésben elhunyt betegek boncolási vizsgálata azt mutatja, hogy a központi idegrendszer nagyon érzékeny a metanol toxikus hatására. A boncolás során talált kóros elváltozásokban agyi ödéma, agyvérzés és vérzéses nekrózis szerepelt a betegek többségében. Azoknál a betegeknél, akiknél görcsroham vagy kóma van, a halálozás több mint 10-szerese, mint ezen tünetek nélküli betegeknél. A szérum metanol-szinteknek nagyon kevés prognosztikai értéke van az állandó vizuális változásokhoz vagy a halálhoz.
a metanol-mérgezés miatti hosszú távú morbiditás nagy része a retina és a központi idegrendszer toxikus hatásával függ össze. Ezek a patológiás változások a toxikus lenyelés után sokáig fennmaradnak. A szemészeti leletek kiemelkedőek lehetnek, és lehetnek fotofóbia, központi scotoma, látótérhibák, rögzített pupillák és a könnyű alkalmazkodás nehézségei. A pupilláris diszfunkcióról azt is kimutatták, hogy a halálozás erős előrejelzője.
a központi idegrendszeri hatások magukban foglalhatják a putamen kétoldali vérzéses nekrózisát vaksággal, kómával vagy halállal. A vérzést követő agyi ödéma miatt hirtelen halál következett be, és számos szerző azt javasolta, hogy a dialízisben alkalmazott heparin növelheti ezt a kockázatot. Azok a betegek, akik túlélik, a mérgezés késői következményeként Parkinsonian-szerű szindrómát vagy polineuropathiát alakíthatnak ki, és a mérgezés ezen következményei valószínűleg hosszú távon is fennállnak. Egyéb szisztémás tünetek lehetnek hányinger, hányás, diaphoresis és hasi fájdalom. A hasi fájdalom a hasnyálmirigy-gyulladás következménye lehet.
milyen vizsgálatokat kell elvégezni?
laboratóriumi eltérések
A Fundoszkópos tünetek közé tartozhatnak a hyperemia, a lemezödéma és az optikai atrófia. A szemészeti eredmények a formátumnak a retinára gyakorolt közvetlen citotoxikus hatásának köszönhetők
Anionrés
a metanol intoxikáció legjelentősebb laboratóriumi rendellenessége az anionrés acidózis. Az acidózis a metanol metabolizmusából származó formiát felhalmozódása és a laktát termelésének növekedése miatt következik be (lásd a 3.ábrát). Mint már említettük, a súlyos acidózis (azaz pH < 7.0) a potenciálisan halálos lenyelés késői megjelenítésére utal, és a mortalitás legerősebb előrejelzője. Az a beteg, aki korai lenyelés után vagy később etanollal történő együttes lenyelés után jelentkezik, kevés vagy semmilyen acidózissal járhat, ami sokkal nehezebbé teszi a metanol-mérgezés diagnózisát. Ugyanezek a betegek kapják a legnagyobb hasznot az alkohol-dehidrogenáz gátlásból, mivel az elfogyasztott metanolt még mindig metabolizálni kell, hogy toxikus hatása legyen. Ezek a betegek általában sokkal jobb prognózissal rendelkeznek.
3.ábra.
metanol metabolizmusa mérgező intermedierjeire.
ozmoláris rés
a metanol ozmoláris rést is termel. A 32 mg/dL-es szérumszint 10 mOsm/kg-mal növeli a mért szérum ozmolaritást, és a szérum metanol-szint becsülhető az ozmoláris rés 3,2-es szorzatával (4. ábra). Ezért a magas szérummetanol-szintnek a számított szérum ozmolaritás és a mért ozmolaritás közötti hézagot kell okoznia fagyáspont-depresszióval.
a metanolos intoxikációban szenvedő betegeknek azonban normális különbségük lehet (< 10 mOsm/kg), ha lenyelés után későn jelentkeznek, és a metanolt formává alakítják. A formiát nem járul hozzá a szérum ozmolaritásához, mivel a nátriumot kiegyensúlyozza, amely szerepel a kiszámított ozmolaritásban. Ezért az ozmolaritási rést fel kell használni a metanol-mérgezés diagnózisának támogatására, de nem elég érzékeny ahhoz, hogy kizárja a mérgezést, ha nincs rés.
4.ábra.
különböző toxinok és gyógyszerek ozmoláris hozzájárulása.
hogyan kell kezelni a metanol-mérgezésben szenvedő betegeket?
diagnózis
a metanol-mérgezés szérumszintjének becslése
amint azt fentebb tárgyaltuk, az alkoholok ozmoláris rést termelnek, ha jelentős mennyiségben vannak jelen a szérumban. Bár van néhány figyelmeztetés, amelyet meg kell jegyezni annak használatával, az ozmoláris rés felhasználható az alkoholok szérumkoncentrációjának becslésére. Ha szem előtt tartjuk, hogy az ozmoláris rés meglehetősen alacsony specifitással és érzékenységgel rendelkezik az alkoholmérgezés kimutatására az általános populációban a normál rés változása miatt, hasznos lehet az intoxikáns szérumszintjének gyors becslésére. Nem szabad egyetlen kritériumként használni a kezelési stratégia eldöntéséhez az alkoholok egyikével való esetleges mérgezés esetén, de hasznos lehet, ha más klinikai adatok alátámasztják a diagnózist 4. ábra az ozmoláris rés használatát írja le az alkohol intoxikáns szérumszintjének becslésére. Az ozmoláris rés 10 mOsm/L-es növekedését várhatóan a táblázatban felsorolt gyógyszer koncentrációja okozza. Például, ha a metanol 10 mOsm/L ozmoláris rés növekedését okozná, akkor a metanol várható koncentrációja 32 mg/dL lenne. A felsorolt hatóanyag koncentrációjának becsléséhez a 10-gyel osztott ozmoláris rést megszorozzuk a táblázatban felsorolt tényezővel az adott alkohol esetében.
fontos megjegyezni, hogy az alacsony rés nem mindig jelenti a mérgezés alacsony kockázatát. Először is, a rés alábecsüli a szérum szintjét néhány embernél, akik alacsony szérum ozmolaritással indulnak. Másodszor, a különbség csökken, mivel az alkohol metabolizálódik, és az etilénglikol és a metanol esetében a metabolitok mérgezőek, ezért egy alacsony résszel rendelkező beteg továbbra is utalhat az agresszív terápiára, beleértve a dialízist is.
sürgősségi ellátás
szupportív kezelés
szupportív kezelés formetanol intoxikáció magában foglalja a légutak védelmét,a keringési támogatást, a metabolikus rendellenességek korrekcióját és a görcsrohamok kezelését.A bikarbonát pH < 7.3. Az offolát alkalmazását embereken nem vizsgálták szigorúan, de kimutatták, hogy növeli a formiát szén-dioxiddá és élettelenné történő metabolizmusát. 50 mg intravénás adagként adható 4 óránként 5dózis esetén, majd naponta egyszer. A tüneti betegeknek egy adag 1 mg/kg folinsavat kell adni intravénásan.
bikarbonát-kezelés
bikarbonát-alapú intravénás folyadékokat kell adni minden metanol-mérgezés miatt acidózisban szenvedő betegnek, kivéve, ha a térfogat ellenjavallata van. A bikarbonát alapú folyadékok használata kétféle módon segíthet a betegeknek. Gyakran előfordul, hogy a betegek bemutatja bizonyos fokú kötet kimerülése, illetve kötet csere segít fenntartani a vesefunkció, valamint lehetővé teszik a vese clearance-metanol, formiát. A bikarbonát a pH < 7.3-as betegek számára is javallott az acidózis kijavításához.
az acidózis korrekciója csökkenti a hangyasav formázáshoz viszonyított arányát. A hangyasav valószínűleg nagyobb toxikus hatást gyakorol a mitokondriális citokróm oxidázra, mint a formiát. Ezért az acidózisban a hangyasav és a folát megnövekedett aránya hozzájárul a szérum pH csökkenéséhez a laktáttermelés elősegítésével. A formáthoz képest a hangyasavnak nagyobb toxikus hatása van a központi idegrendszerre és a szemszövetre is, mivel képes átjutni a sejtmembránon. Néhány vizsgálatban összefüggést találtak a szemészeti és központi idegrendszeri toxicitás javulása és a metanol-mérgezés acidózisának korrekciója között.
kezelés
etanol
etanolt 50 éve használják alkohol-dehidrogenáz inhibitoraként metanol intoxikációban, de az FDA nem hagyta jóvá. Az etanol szokásos telítő dózisa 0,6 g / kg, amelyet állandó infúzió követ, hogy a vér etanolszintje 100-200 mg / dl között maradjon. Az etanol átlagos fenntartó dózisa 100 mg/kg/óra, de az alkoholisták esetében szignifikánsan magasabb, és a dialízis alatt is növelni kell. A vér etanolszintjét 1 – 2 óránként ellenőrizni kell, amíg el nem éri az egyensúlyi állapotot, majd 2-4 óránként (6.ábra). Az etanol lehetséges káros hatásai közé tartozik a központi idegrendszer depressziója, hipoglikémia, légzésdepresszió és aspiráció.
5.ábra.
jelzések fomepizol vagy etanol terápia metanol vagy etilénglikol mérgezés.
Figure 6.
Ethanol dosing in methanol and ethylene glycol intoxication.
Fomepizole
Fomepizole should be given at a loading dose of 15 mg/kg followed by 10 mg/kg every 12 hours for 48 hours. After 48 hours, the dose should be increased to 15 mg/kg every 12 hours. A fomepizolt addig kell folytatni, amíg a szérum metanol szint < 20 mg/dl, és a beteg tünetmentes, normál szérum pH-értékkel. a Fomepizolt dialízissel távolítják el, ezért a dialízis alatt 4 óránként kell adagolni (7.ábra).
7.ábra.
Fomepizol adagolás metanolban és etilénglikol mérgezés esetén.
az alkohol – dehidrogenáz-etanol és a fomepizol gátlása
a metanol-intoxikációkezelés fő célja az offormátum felhalmozódásának korlátozása. Ez úgy érhető el, hogy gátolja az alkohol-dehidrogenáztvagy etanol vagy fomepizol. Mindkét kimutatták, hogy lassú themetabolizmus metanol formázni. E két antidotum közül az egyiknek kell lenniea lehető leghamarabb fel kell használni a formátum előállításának megakadályozására.Az etanol vagy a fomepizol használatára utaló jelek közé tartozik a szerumlevel > 20 mg/dL, magas ozmoláris rés a metanol lenyelése után, vagya metanol-mérgezés gyanújának magas indexe kritikusan betegben (5.ábra).
az alkohol-dehidrogenáz mindkét inhibitorának dózisát növelni kell a dialízis során.
a metanol-mérgezés esetén a Fomepizol lehet a preferált antidotum, mivel a szinteket nem kell követni, kevesebb mellékhatása van, nem okoz további szedációt, és sokkal egyszerűbb adagolási sémával rendelkezik mind egyidejű dialízissel, mind anélkül. Végül, az alacsony mellékhatásprofil miatt egyes fomepizollal kezelt betegek nem feltétlenül igényelnek megfigyelést intenzív osztályon, ha egyébként stabilak jelentős acidózis nélkül. Más vizsgálatok szerint a fomepizol használata növeli a költségeket, és ha lehetséges, etanol használatát javasolja. Mindkét antidotummal a kezelést addig kell folytatni, amíg a metanol szintje nem mutatható ki, vagy mindkét tünet és acidózis megszűnik, és a szint < 20 mg/dL.
hemodialízis
metanol, mint a többi alkohol, (pl. etil-alkohol, etilénglikol és izopropil-alkohol) mind olyan gyógyszerjellemzőkkel rendelkeznek, amelyek lehetővé teszik a hemodialízis gyors eltávolítását. Mindegyiknek kis molekulatömege van, hidrofil, kis Vd-je van, és gyorsan egyenlővé válik az intravaszkuláris térrel. Ezeknek a vegyületeknek a gyógyszerjellemzőit a 8. ábra tartalmazza. Az etanol toxicitása általában nem igényel hemodialízist, mivel a legtöbb beteg önmagában támogató intézkedésekkel gyógyul.
8.ábra.
az extracorporealis terápiával eltávolítható gyógyszerek és toxinok jellemzői.
Becslése dialízis idő
Mint minden alkohol, metanol van egy kis Vd gyors ekvilibrációs a vaszkuláris tér, annak megszüntetése ezért szorosan követi az elsőrendű kinetika dialízis során.
a megszüntetését A alkoholok követi a képlet elsőrendű kinetika:
C1, C0 = e-kt/V
Ha meg tudjuk határozni, hogy egy végső koncentráció C1, hogy el akarjuk érni, meg tudjuk oldani a szükséges időt, a dialízis, hogy elérjék ezt a végső koncentráció:
t (min) = – ln (C1, C0) x Vd(L) / k (L/min)
például, ha egy 100 Kg-os férfi egy metanol lenyelés szint 80 mg/dL szeretnénk, hogy hajtsa végre a dialízis egy membrán, amely képes egy k = 0,3 L/perc, amíg a szint kevesebb, mint 20 mg/dL, akkor
t = – ln ( 20/80) 60 L / 0.3 L / perc = 277 perc = 4 óra 37 perc
fontos megjegyezni, hogy ez a becslés nem veszi figyelembe az alkohol endogén clearance-ét, ezért túlbecsüli a szükséges időt, ha a betegnek jelentős vese clearance-e van.
javallatok
A hemodialízis hatékonyan eltávolítja mind a metanolt, mind a hangyasavat, és segít a metanol-mérgezés során észlelt acidózis kijavításában. Figyelembe kell venni minden beteg súlyos acidózis vagy más tűzálló metabolikus zavarok, magas formiát szinten, görcsök, látászavar, funduscopic rendellenességek vagy mentális állapota megváltozik (9. Ábra). A dialízis hagyományos indikációja a > 50 mg/dL metanol szint volt. Mivel azonban a fomepizol rendelkezésre áll, az etanolhoz képest kevésbé mérgező antidotum, és mivel a szérum metanol szintje nem kapcsolódik állandó vizuális változásokhoz vagy halálhoz, egyes szerzők azzal érveltek, hogy a magas metanol-szint önmagában már nem jelzi a dialízist, ha nincs más dialízisre utaló jel. A dialízis visszatartása magas metanolszintű betegeknél csak akkor mérlegelhető, ha az alábbi feltételek mindegyike teljesül:
9.ábra.
dialízisre utaló jelek etilénglikol-mérgezésben szenvedő betegeknél.
a hemodialízis gátolhatja a megfelelő etanolszint fenntartását, és számos szerző leírta az etanollal dúsított dializátoldatok használatát. A hemodialízist addig kell folytatni, amíg a szérum metanol-szint nem mutatható ki, vagy a beteg normál szérum pH-ja és < 20 mg/dL-e van. Ha a metanol szintjének meghatározására nem áll rendelkezésre gyors módszer, az ozmoláris rés helyettesítő szintként használható, ebben az esetben dialízist kell végezni, amíg a rés normális szintre nem csökken.
nagy hatékonyságú dialízissel kezelt nagyon magas metanol-szintek esetén kis visszapattanás léphet fel (< 20 mg/dL). Ezért az alkohol-dehidrogenáz inhibitort a dialízis befejezése után néhány órán keresztül folytatni kell, és a metanol szintjét újra kell vizsgálni. Lásd a fenti alkoholmérgezés dialízisidejének becslését egy példa arra, hogyan lehet közelíteni a szükséges dialízisidőt.
1. A beteg fomepizolt kap.
2. A beteg klinikailag stabil, éber és éber.
3. A betegnek normális vesefunkciója van.
4. A szérum hidrogén-karbonát és anion rés normális.
5. Nincs bizonyíték a végszervi károsodásra, például vizuális vagy fundiscopikus változásokra.
a dialízissel nem kezelt, magas metanolszinttel rendelkező betegeket szorosan figyelemmel kell kísérni az acidózis vagy a látásváltozások kialakulása szempontjából, amelyek jelzik a sürgős dialízis szükségességét.
a dialízis receptre vonatkozó adatok
A nagy hatékonyságú membránokkal rendelkező Clearance-állandók mind a formiát, mind a metanol esetében 250 ml/perc magasak voltak. Mind az etanol, mind a fomepizol adagját növelni kell a hemodialízis során.
szövődmények
a metanol intoxikációban a hemodialízis néhány fontos lehetséges szövődménye van. A legdrasztikusabb szövődmény az agyvérzés. Ez a kockázat a bazális ganglionok bilaterális agyi iszkémiájának kombinációjából eredhet, amely formát toxicitásból, valamint a heparin dialízis során történő alkalmazásából eredhet. Nem világos, hogy a heparin elkerülése a dialízis során csökkentené-e az agyvérzés kockázatát, de óvatosság szükséges a heparin metanol-mérgezésben történő alkalmazása során.
a hipofoszfatémia a metanol-mérgezés elhúzódó hemodialízisének meglehetősen gyakori szövődménye. A foszfát periférikusan adható, vagy foszfáttal dúsított dializátumot lehet használni. Amint fentebb említettük, a hemodialízis nem megfelelő alkohol-dehidrogenáz inhibitor szintekhez vezethet, ha az antidotum dózisa nem emelkedik a terápia során.
mi a bizonyíték?
Abramson, S, Singh, Ak. “Treatment of the alcohol intoxications: etilén-glikol, metanol and isopropanol”. . vol. 9. 2000. PP.695-701.
Kraut, JA, Kurtz, I. “Toxic alcohol ingestions: clinical features, diagnosis, and management”. . vol. 3. 2008. PP.208-225.
Lynd, LD, Richardson, KJ, Purssell, RA, Abu-Laban, RB, Brubacher, JR, Lepik, KJ, Sivilotti, ML. “An evaluation of the osmole gap as a screening test for toxic alcohol mérgezés”. . vol. 8. 2008. PP. 5
Hunderi, OH, Hovda, KE, Jacobsen, D. ” az ozmolális rés használata a metanol-mérgezés dialízisének megkezdéséhez és időtartamához “. . vol. 40. 2006. PP.70-74.
Singh, a, Sámson, R, Girdha, A.”egy metanol-mérgezett agy portréja”. . vol. 124. 2011. PP.125-127.
Barcelonoux, DG, Bond, GR, Krenzelek, EP, Cooper, H, Vale, JA. “Az Amerikai Klinikai toxikológiai Akadémia Ad Hoc Bizottsága a metanol kezelési Irányelveiről, P: American Academy of Clinical Toxicology Practice guidelines on the treatment of metanol mérgezés”. . vol. 40. 2002. PP.415-446.
Brent, J. “fomepizol etilénglikol és metanol mérgezés esetén”. New England Journal of Medicine. vol. 360 . 2009. PP.2216-2223.
Bronstein, AC, Spyker, DA, Cantilena, LR, Green, J, Rumack, Bh, Heard, SE. “2009 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS)”. Klin-Toxikol (Phila). vol. 45. 2009. PP.815-917.
Paasma, R, Hovda, KE, Hassanian-Moghaddam, H, Brahmi, N, Afshari, R, Sandvik, L, Jacobsen, D. “a metanol–mérgezés utáni rossz kimenetelhez kapcsolódó kockázati tényezők, valamint az eredmény és az antidotumok közötti kapcsolat-egy multicentrikus tanulmány”. Klinikai toxikológia: The Official Journal of the American Academy of Clinical Toxicology &European Association of Poisons Centers & klinikai toxikológusok. vol. 50. 2012. PP.823-31. A súlyos metanol-mérgezéssel járó esetek újabb felülvizsgálata, amely megvizsgálta a rossz kimenetel kockázati tényezőit. Alátámasztotta a korábbi vizsgálatokat, hogy az alacsony szérum pH marad a marker, a legerősebb összefüggés a morbiditással és a mortalitással.