Bizonyíték Szintézis a CER
ez A pont, ez a fejezet középpontjában azonban nagyrészt a primer kutatási módszerek a CER, amelyben egy kutatócsoport azonosítja egy kérdés, kijelöli a vizsgálati populáció, összehasonlító tanulni design, vezeti a vizsgálatot, illetve a jelentések megállapításait. Az orvosi és klinikai tudományban azonban egy tanulmány ritkán eredményez olyan eredményeket, amelyek elég véglegesek a gyakorlat megváltoztatásához. A legtöbb esetben a tudás olyan kísérletek vagy megfigyelések sorozatán keresztül fejlődik ki, amelyek együttesen befolyásolják közös megértésünket.
a másodlagos kutatás vagy a bizonyítékszintézis olyan módszerek csoportja, amelyek a bizonyítékokon alapuló orvoslás részeként alakultak ki, és célja a tudás kiterjesztése több egyedi vizsgálat eredményeinek vagy adatainak összesítésével. Arra törekszik, hogy meghatározza, mi ismert a vizsgálati területen az összes rendelkezésre álló, releváns elsődleges kutatási tanulmányban, valamint megbecsülni a bizonyítékok változékonyságát vagy következetességét. Ezek az eszközök lehetővé teszik a “mit tudunk” (következetes következtetések) és “mennyire biztosan tudjuk” (azaz a bizalom, hogy a következtetések érvényesek, pontosak és nem valószínű, hogy megváltoznak a jövőbeli kutatásokkal) összefoglalását, hogy a legmegfelelőbb módon tájékoztassák a döntéshozókat az egészségügyi politikáról és a gyakorlatról, vagy meghatározzák a jövőbeli kutatás igényeit.66 mivel a bizonyítékszintézis módszertana-beleértve a szisztematikus felülvizsgálatokat és más megközelítéseket is-fejlődött, a “másodlagos” kutatás világszerte kiemelkedő és befolyásos szerepet kapott a CER-ben, az egészségügyi politikában és a klinikai gyakorlatban, különösen a klinikai iránymutatások tudásalapjaként.
számos megközelítés létezik a bizonyítékszintézis égisze alatt. Ezek közül a legismertebb, szisztematikus felülvizsgálatokat az 1990-es évek elején népszerűsítették az eredmények szelektív hivatkozásának antidotumaként, egy adott klinikai terület szakértői véleményének alátámasztására.67,68 a döntéshozók körében a szisztematikus felülvizsgálatok olyan megközelítésként váltak elfogadottá, amely átfogó, szigorú, explicit és látszólag reprodukálható módszereket alkalmaz, és magában foglalja az egyes tanulmányok tervezésének és magatartásának kritikai értékelését. Az IOM meghatározása szerint a szisztematikus felülvizsgálatok “elengedhetetlenek azoknak a klinikusoknak, akik arra törekszenek, hogy a kutatási eredményeket a napi gyakorlatukba integrálják”, így a megbízható klinikai gyakorlati iránymutatások kritikus alkotóelemei.69
a rendszeres felülvizsgálatok gyártását jelenleg a nemzetközi Cochrane együttműködés, az AHRQ bizonyítékokon alapuló gyakorlati központok és még sokan mások is támogatják. Rendszeres felülvizsgálatok különböztetni elbeszélés vélemények jellemzi egyértelműen meghatározott, objektív módszerek megkeresése, kritikus értékelése, összefoglaló, valamint adatszolgáltatási, mind a kutatás lényeges, hogy egy adott kérdést. 2011-ben az IOM 21 szabványt határozott meg 82 teljesítményelemekkel a CER szisztematikus felülvizsgálatának elvégzéséhez; e szabványok célja annak biztosítása volt, hogy a rendszeres felülvizsgálatok objektívek, átláthatóak és tudományosan megalapozottak legyenek.69 A PCORI szinte teljes egészében elfogadta az IOM szabványokat a PCORI módszertani Szabványaiba, amelyek a bizonyítékszintézis szabványaira összpontosítanak (lásd a szövegmezőt).
Szabványok Bizonyíték Szintézis
Indít csapatot a megfelelő szakértelem vagy tapasztalat, hogy végezzen a szisztematikus felülvizsgálat, valamint annak biztosítása a felhasználó valamint az érdekeltek hozzájárulása a szisztematikus tervezés, mind a magatartás, míg megfelelő kezelése összeférhetetlenség a résztvevők.
fogalmazza meg a rendszeres felülvizsgálati témát, dolgozza ki és vizsgálja felül a felülvizsgálati jegyzőkönyvet, és indokolt esetben tegye közzé a végleges jegyzőkönyvet kellő időben történő módosításokkal.
átfogó, szisztematikus bizonyítékkeresést végez és dokumentál, figyelemmel a kutatási eredmények jelentésében az elfogultság lehetséges forrásaira.
egyéni vizsgálatok esetében:
A.
az egyes vizsgálatok értékelése és dokumentálása a protokoll szerinti felvétel / kizárás céljából; és
b.
a beavatkozások elfogultsága, relevanciája és hűsége szempontjából az egyes tanulmányok kritikus értékelése az előre meghatározott kritériumok alapján.
használjon szabványos és szigorú adatgyűjtési és kezelési módszereket.
szintetizálja a bizonyítási testet minőségileg, és ha indokolt, mennyiségileg, előre meghatározott módszerekkel.
értékelje a jellemzőkkel kapcsolatos általános minőségre és az előre meghatározott eredményekre gyakorolt hatás becsléseibe vetett bizalomra vonatkozó bizonyítékgyűjteményt.
Az eredmények strukturált formában történő jelentése, a jelentéstervezet (beleértve a nyilvános hozzászólási időszakot is) szakértői áttekintése, valamint a végleges jelentés közzététele a szabad nyilvános hozzáférés érdekében.
ezek a szabványok tükrözik a jelenlegi tudományos konszenzust, és valószínűleg rendszeres időközönként kiegészítik vagy felülvizsgálják őket, mint például a Cochrane, az AHRQ, az International Health Technology Assessment (HTA) és mások, továbbra is együttműködnek a döntéshozókkal, és további empirikus vizsgálatokat végeznek e szabványok elfogulatlan, releváns szisztematikus felülvizsgálatok előállítására gyakorolt hatásáról. Új szabványok is lesz fejlett, mind a jelenlegi szabványok felülvizsgált keresztül további empirikus módszerek fejlesztési elemzési módszerek, beleértve a vegyes kezelés összehasonlítások, hálózati meta-elemzés, valamint a beteg egyéni adatokat meta-analízis (lásd a 22. Fejezet).
az elsődleges vizsgálatokhoz hasonlóan a szisztematikus felülvizsgálatok kezdetben elsősorban a hatékonyság kérdéseire összpontosítottak, nem pedig az összehasonlító hatékonyságra. Ugyanakkor a szisztematikus felülvizsgálat elvei és módszerei egyaránt jól alkalmazhatók a CER-vizsgálatok eredményeinek szintetizálására. Ügyelni kell arra, hogy biztosítsuk a vizsgálatok során szintetizált összehasonlítások egyenértékűségét. Ha ugyanazon (vagy ésszerűen hasonló) kezelési-összehasonlító kontrasztok állnak rendelkezésre egy sor vizsgálatban, a hagyományos metaanalitikus technikák alkalmasak lehetnek az eredmények kombinálására.
A HTAs korai példája volt a szisztematikus felülvizsgálati módszerek alkalmazásának az új technológiák előnyeinek és káros hatásainak a meglévő alternatívákkal való összehasonlításához. A HTA-kutatás célja, hogy bizonyítékot szolgáltasson az új egészségügyi technológiák beépítésével kapcsolatos döntéshozatalra, és interdiszciplináris megközelítést alkalmaz e technológiák klinikai gyakorlatban való hatásának értékelésére.70 az értékelt “technológiák” közé tartoznak a gyógyszerek, valamint az eszközök, eljárások és egyéb beavatkozások. Az Egyesült Államoknak 1972 és 1995 között volt egy technológiai értékelő Hivatala, amely számos tudományos és technológiai kérdésről-köztük az egészségügyről is-nem részrehajló tájékoztatást adott a Kongresszusnak. Bár az Egyesült Államok már nem rendelkezik ezzel a nemzeti ügynökséggel, a HTA nemzetközileg továbbra is robusztus vállalkozás .71 Az Egyesült Államokban a HTA néhány állami kezdeményezésben folytatódik, mint például az Oregoni Gyógyszerhatékonysági felülvizsgálati projekt, amely klinikai bizonyítékokat szintetizál, és eredetileg a Medicaid gyógyszerosztályú döntéseire szánták.A 72 HTA-t a fizetők és az egészségügyi rendszer döntéshozói is támogatták olyan szervezeteken keresztül, mint a Blue Cross–Blue Shield technológiai Értékelő Központ.73 az AHRQ a bizonyítékokon alapuló gyakorlati központokon keresztül is finanszíroz néhány HTA-t, ezeket gyakran a Medicare használja nemzeti lefedettségi döntéseik részeként.
Mint szisztematikus szerzett tapadást, sok újítást vagy kiigazítások ki címre kell több időszerű, vagy robusztus össze bizonyíték arra, hogy alkalmazható-e, illetve lehet comprehensibly tájékoztatja döntéshozatali szerte számos kontextusban. Sok esetben nincs több CER-vizsgálat, amely két vagy több kezelés közvetlen összehasonlítását tartalmazza. Az indirekt összehasonlítások az A és B kezeléssel kapcsolatos következtetéseket jelentik olyan vizsgálatok eredményeinek szintetizálásával, amelyek közvetlenül nem hasonlítják össze a kettőt, például az A versus no kezelés és a B versus no kezelés eredményeinek összehasonlításával. A közvetett összehasonlítások során számos figyelmeztetés vonatkozik, de a vegyes kezelés Összehasonlításaként ismert kvantitatív módszereket fejlesztettek ki a statisztikailag érvényes szintézisek közvetett összehasonlításokon alapuló elvégzésének kihívásainak kezelésére. Az egyik legismertebb módszer, a hálózati meta-analízis, egyre inkább alkalmazzák a protokollok, jelentések CER vélemények.74-76 a hálózati metaanalízis kihasználja mind a két vagy több beavatkozás összehasonlításához rendelkezésre álló közvetlen, mind közvetett bizonyítékokat; ez a módszer a lehető legtöbb bizonyítékot tartja fenn, amikor rendszeres felülvizsgálatot végez a közös összehasonlítóval végzett vizsgálatok során.77 számos figyelmeztetés van, amelyeket szem előtt kell tartani, beleértve a közvetett összehasonlítások megfigyelési jellegét is.78 ennek ellenére ez a módszer ígéretesnek bizonyul, különösen akkor, ha nem állnak rendelkezésre ideális bizonyítékok a sürgős döntéshozatali igények kielégítésére.
A legtöbb metaanalízis és szisztematikus értékelés összesített adatokon, azaz több vizsgálat eredményein alapul. Ezek az adatok könnyen hozzáférhető a közzétett orvosi szakirodalom figyelmeztetések elleni védelem publikációs elfogultság kedvez felülreprezentálása pozitív eredmények közzétett eredmények.79 relatív hozzáférhetőségük ellenére az összesített adatok nem olyan robusztusak, mint az egyes részt vevő adatok a kutatási eredmények szintéziséhez. Az egyes résztvevők adatait (IPD) a meta-analízist arany szabványnak nevezik, mivel lehetővé teszi az eredmények jellemzését az egyes résztvevők jellemzői (például életkor, nem, betegség kockázata vagy komorbiditás) szerint, amelyeket nem lehet megfelelően megvizsgálni összesített vizsgálati eredmények felhasználásával. Az IPD meta-analízis különösen hatékony módszer a heterogén kezelési hatások kezelésére és a kezelések célzására azok számára, akik a leginkább részesülnek előnyben (vagy legkevésbé valószínű, hogy károsodnak). Az IPD meta-analízist nem alkalmazták olyan gyakran, mint az “arany standard” kutatási technika esetében várható, nagyrészt az eredeti próbaadatokhoz való hozzáférés jelentős kihívásainak köszönhetően. Ennek a módszernek az alkalmazása azonban növekszik, és várhatóan tovább gyorsul, mivel az adatmegosztás és a nyílt tudomány ethosza lendületet kap.79-81
a meglévő bizonyítékok szintézisét mindig a meglévő bizonyítékok hatóköre és szigorúsága korlátozza, és a korlátozások a legsúlyosabbak az újonnan megjelenő, gyakran drága kezelések esetében. Kevés vagy semmilyen bizonyíték lehet a meglévő, olcsóbb alternatívákkal való összehasonlításra, részben az ilyen típusú kutatásokra vonatkozó követelmények vagy ösztönzők hiánya miatt a jóváhagyás előtt. Ilyen esetekben a bizonyítékszintézis hagyományos módszerei nem képesek gyorsan támogatni a döntéshozók igényeit, bár a szintézis kísérletei hasznosak lehetnek a CER szakirodalomban szereplő releváns hiányosságok azonosítására.82
egyre nagyobb az érdeklődés és az elismerés a szélesebb körű megközelítések iránt, amelyek a bizonyítékszintézis módszerek családjának részét képezhetik. Az egyik ilyen megközelítés a döntésmodellezés. Hiányában a tapasztalati bizonyítékok fontos összehasonlító hatékonyságát kérdés, a döntéshozók is megállapíthatja, hogy a matematikai modellek tartalmazó becslések szerint a rendelkezésre álló tapasztalati bizonyítékok ésszerű feltételezések hiányzó paramétereket nyújtanak, érdemes helyettesíteni. Az ilyen modellek megbecsülhetik a döntéshozók által szükséges összehasonlító eredményességi kutatási eredményeket. Bizonyos esetekben ezek a modellek kiterjesztik a költséghatékonysági elemzéseket, hogy kényelmesebben értékeljék a különböző alternatívák relatív értékét. A költséghatékonysági modellek általában olyan eredménymutatókat tartalmaznak, amelyek megkönnyítik a relatív érték becslését a betegségek vagy állapotok között. Ide tartoznak a megmentett életévek, a minőségi vagy fogyatékossággal kiigazított életévek és mások. Bár az ilyen megközelítések előnyei és hátrányai túlmutatnak ezen a fejezeten, fontos elismerni, hogy ezek olyan aktív és fontos területek, amelyeket a szakpolitikai szempontból releváns CER iránt érdeklődőknek meg kell érteniük és kezelniük kell.