a kezelés előtti idő továbbra is a legfontosabb tényező az intravénás trombolízissel (IVT) kezelt stroke-betegek prognózisában . Mivel az IVT-t a lehető leghamarabb be kell adni, egyre nagyobb a tendencia, hogy a kórházi célokat az eredetileg ajánlott 60 perc alatt határozzák meg .
az elmúlt években számos olyan intézkedést vizsgáltak, amelyek célja a tűk közötti távolság (DTN) csökkentése, és e tekintetben bizonyos fokú előrehaladásról számoltak be. Az” ultragyors ” kórházi protokollok hatékonynak bizonyultak a 20 perces medián DTN idő elérésében .
az IVT-kezelés gyors megkezdését a CT-táblázatban egy rövidebb DTN-vel korrelálták, és egyes vizsgálatokban a leghatékonyabb intézkedésnek tekintették . A CT-vel végzett IVT-kezelés sorrendjét azonban gyakran nem írják le részletesen, és úgy tűnik, hogy jelentősen eltér a különböző kezelési központok között. Ez vitát válthat ki, vagy vitát okozhat.
bár gyakran jelentik ,hogy a CT-asztalon” altepláz bolust ” adnak be , nem világos, hogy mi történik a következő perfúzióval. Ez a fontos téma továbbra is nyitott vitát igényel, különös tekintettel a következő kérdésekre: (1) Meg kell-e kezdeni az IVT-t (bolus + perfúzió) a CT-angiográfia (CTA) előtt vagy után? (2) Be kell-e adni a perfúziót a CT suite-ban, vagy az alkalmazás késleltethető-e a Stroke-egység megérkezéséig? (3) Mennyi idő telik el a bolus és az infúzió között? Más szóval, mi a legjobb sorrend ezeknek az eljárásoknak?
a fenti kérdések megfelelő megválaszolása érdekében fontos, hogy összpontosítsunk arra, amit tudunk az altepláz farmakokinetikájáról.
a stroke alteplázára vonatkozó farmakokinetikai adatok túlnyomórészt akut miokardiális infarktusból származnak. Ezekben a vizsgálatokban a plazma kezdeti felezési ideje 3-5 perc volt, a teljes plazma clearance pedig 16-88 perc között mozgott. Az altepláz túlnyomórészt a májban metabolizálódik, a plazma clearance pedig 476-572 mL/perc.
az akut myocardialis infarctusból származó extrapolált adatok nem feltétlenül pontosak a kórélettani és a stroke-ban idősebb populáció különbségei miatt . Valójában az altepláz dózisa a stroke klinikai vizsgálatokban nem a Farmakokinetikai tulajdonságok értékelésén alapult, hanem csak a klinikai értékelésen. A NINDS-vizsgálatban az alteplase-t kezdeti 10% – os IV bolusként adták be 1 perc alatt, majd a maradék folyamatos IV-infúziót 60 perc alatt. A bolus-infúziós intervallumra vonatkozóan további ajánlásokat nem határoztak meg . Amint azonban már rámutattunk, az altepláz gyorsan kiürül a plazmából, kezdeti felezési ideje < 5 perc.
a fentiek fényében néhány vizsgálatot végeztek az rt-PA alkalmazásával kapcsolatos lehetséges valós helyzetek szimulálására. A tanult lecke világos: a bolus beadása után az infúzió megkezdésének késedelme jelentős hatással lehet A szérumkoncentrációra . Másrészt egy 276 betegből álló, egyközpontú sorozat nem mutatott szignifikáns különbséget a függetlenség és a mortalitás tekintetében a bolus-infúziós késleltetéssel (max 8 perc) vagy anélkül szenvedő betegek között . A vizsgálat kis mérete miatt azonban az ilyen késések klinikai hatása továbbra sem tisztázott.
a korlátozott bizonyítékok alapján úgy tűnik, hogy a bolus és az infúzió közötti időköznek a lehető legrövidebbnek kell lennie. Számos lehetőség jut eszembe, hogy elkerüljük az ilyen késéseket a klinikai gyakorlatban: (1) A CTA-t az IVT-kezelés megkezdése előtt végezzük (tekintettel arra, hogy a stroke-irányelvek szerint a CTA nem késleltetheti az IVT-t). Ott azonban nem számoltak, hogy ez az eljárás emelkedésével a DTN idő (nem kevesebb, mint 13% ); (2) Az infúzió után azonnal sor adminisztráció a bolus míg a CTA végrehajtani (ebben az esetben, a betegek 2 vénás oldalak); (3) a kezelés sorrendje bolus-CTA-infúzió (feltéve, hogy a bolus-infúziós intervallum nem hosszabb, mint 5 perc).
a közelmúltban más trombolitikus szerekkel kapcsolatos eredményeket mutattak be. A tenektepláz nem bizonyult jobbnak az altepláznál, bár enyhe stroke esetén hasonló biztonságossági profilja volt . Ez az új szer jelentős előnyt jelent az alteplázhoz képest, ha egyetlen bolus adagban adják be. Ez az egyszerűség elkerüli a bolus-infúzió késleltetésének lehetőségét, következésképpen csökkentheti a szérumkoncentráció variabilitását.
összefoglalva, a stroke-ban szenvedő betegek kezelése a CT-csomagban szigorú tervezést és megfelelően képzett személyzetet igényel. Ez a kórházi intézkedés a leghatékonyabbnak tekinthető a DTN-idő és az IVT és a betegek endovaszkuláris kezelésre való kiválasztása közötti tökéletes összefüggés csökkentésében. A biztonság és a sebesség közötti egyensúly elérése azonban nagyon fontos kérdés, ezért kórházi protokollokat kell kidolgozni, amelyek figyelembe veszik az altepláz farmakokinetikai jellemzőit. Amíg a legújabb trombolitikus gyógyszerek alkalmazása nem válik általánossá, az altepláz” DTN “ideje ugyanolyan fontosnak tűnik, mint az” ajtó-infúzió ” ideje. Következésképpen mindkét intervallumot gondosan ellenőrizni kell.
Disclosure Statement
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a nyilvánosságra hozatalhoz.
finanszírozási források
nincs.
szerzői hozzájárulások
minden szerző egyformán hozzájárult ehhez a munkához.
- Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al.; Stroke Thrombolysis Trialists ‘ Együttműködési Csoport. A kezelés késleltetésének, korának és stroke súlyosságának hatása az intravénás thrombolysis és az altepláz akut ischaemiás stroke-ra gyakorolt hatására: a randomizált vizsgálatokból származó egyedi betegadatok metaanalízise. Lancet. 2014 november; 384 (9958): 1929-35.
- Kamal N, Benavente O, Boyle K, Buck B, Butcher K, Casaubon LK, et al. A jó nem elég jó: a Benchmark löket ajtótól a Tűig terjedő időnek 30 percnek kell lennie. Lehet J Neurol Sci. 2014 november;41 (6): 694-6.
- Kamal N, Smith EE, Jeerakathil t, Hill MD. Thrombolysis: az iszkémiás stroke-kezelés háztól-tűig tartó idejének javítása-narratív áttekintés. Int J Stroke. 2018 április;13(3): 268-76.
- Iglesias Mohedano AM, García Pastor A, Díaz Otero F, Vázquez Alen P, Martín Gómez MA, Simón Campo P, et al. Egy új protokoll az akut stroke-kezelés során 30 perces referenciaértékre csökkenti a medián háztól-tűig eltelt időt. Neurológia. 2018; pii:S0213-4853(18)30119-1.
- Acheampong P, Ford GA. Az altepláz farmakokinetikája ischaemiás stroke kezelésében. Szakértő Opin Gyógyszer Metab Toxikol. 2012 február; 8 (2): 271-81.
- National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Szöveti plazminogén aktivátor akut ischaemiás stroke esetén. N Engl J Med. 1995;333:1581–7.
- Smith C, Al-Nuaimi Y, Wainwright J, Sherrington C, Singh a, Kallingal J, et al. A bolus infúzióra gyakorolt hatása késlelteti a plazma szöveti plazminogén aktivátor szintjét. Int J Stroke. 2014 október;9 (7): 939-42.
- Acheampong P, May MT, Ford GA, Dixit Ak. Az altepláz bolus-infúziós késleltetése thrombolysis során akut ischaemiás stroke-ban és funkcionális kimenetelben 3 hónap alatt. Stroke Res Kezelésére. 2014;2014:358640.
- Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al.; American Heart Association Stroke Tanács. 2018 iránymutatások az akut ischaemiás Stroke-ban szenvedő betegek korai kezelésére: iránymutatás az American Heart Association/American Stroke Association egészségügyi szakembereinek. Agyvérzés. 2018 elront;49(3):e46–110.
- García Pastor A, Díaz Otero F, Gil Navarro S, Pablo Cuello J, Sobrino García P, García Arratibel A, et al. Vaszkuláris képalkotás intravénás trombolízis előtt: a kórházi késleltetés következményei két diagnosztikai eljárás alkalmazásában. J Neuroimaging. 2015 Május-Június;25 (3): 397-402.
- Logallo N, Novotny V, Assmus J, Kvistad CE, Alteheld L,Rønning OM, et al. Tenektepláz kontra altepláz akut ischaemiás stroke kezelésére( NOR-teszt): 3.fázisú, randomizált, nyílt elrendezésű, vak végpont vizsgálat. Lancet Neurol. 2017 október;16 (10): 781-8.
szerzői kapcsolatok
Ana M Iglesias Mohedano
Érsebészeti szakasz, Stroke Center
Kórház Általános Universitario Gregorio Marañón
Dr. Esquerdo 46, ES–28007 Madrid (Spanyol)
E-Mail [email protected]
Cikk / Kiadvány Részletek
Érkezett: június 18, 2019
Elfogadta: szeptember 11, 2019
Közzé az interneten: október 08, 2019
Kérdés kiadás dátuma: November 2019
Száma Nyomtatandó Oldalak: 2
Száma Számok: 0
Táblázatok Száma: 0
ISSN: 1015-9770 (Nyomtatás)
eISSN: 1421-9786 (Online)
további információ: https://www.karger.com/CED
a Szerzői jogi / gyógyszeradagolás / jogi Nyilatkozat
Copyright: Minden jog fenntartva. A kiadvány egyetlen részét sem lehet más nyelvekre lefordítani, reprodukálni vagy felhasználni bármilyen formában vagy bármilyen módon, elektronikus vagy mechanikus módon, beleértve a fénymásolást, a felvételt, a mikrokopizálást vagy bármilyen információtároló és visszakeresési rendszert, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
gyógyszeradag: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal. Tekintettel azonban arra, hogy a folyamatban lévő kutatások, változások a kormány rendeleteket, valamint a folyamatos információáramlás kapcsolatos gyógyszeres kezelés, kábítószer reakciók, az olvasó sürgette, hogy ellenőrizze a használati utasítást minden gyógyszer, az esetleges változásokat a jelzések, valamint az adagolás, valamint a hozzáadott figyelmeztetések, óvintézkedések. Ez különösen akkor fontos, ha az ajánlott szer egy új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők nyilatkozatai, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k). A reklámok vagy / vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem garancia, jóváhagyás vagy jóváhagyás a hirdetett termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságára. A kiadó vagy a szerkesztő(k) vállalunk felelősséget semmilyen személyi sérülés vagy anyagi eredő bármely ötletek, módszerek, utasításokat, vagy bekezdésében említett termékek a tartalom, vagy a reklámok.