Aktualizált Irányelvek Kezelése Méhnyakrák Szűrés Rendellenességek

ASCCP a közelmúltban megjelent a Kockázat-Alapú Menedzsment Konszenzus Iránymutatások Kóros Nyaki Rák Szűrővizsgálatok, valamint a Rák Prekurzorok 1 . Az új konszenzusos iránymutatások a 2012. évi ASCCP-kezelési iránymutatások aktualizálása, és 19 érdekelt szervezet, köztük az ACOG hozzájárulásával dolgozták ki, hogy ajánlásokat fogalmazzanak meg az abnormális méhnyakrák-szűrési eredményekkel rendelkező betegek ellátására. Az ACOG hivatalosan is támogatja az új kezelési iránymutatást, amely frissíti és felváltja a 140.számú gyakorlati közleményt, az abnormális méhnyakrák-szűrővizsgálatok eredményeit és a méhnyakrák prekurzorait.

Kulcsfrissítések

bár a kezelési ajánlások közül sok változatlan marad a 2012.évi iránymutatásoktól, számos fontos frissítés létezik (1. rovat). Ellentétben a 2012-es ASCCP-irányelvekkel, amelyek a vizsgálati eredményeken alapuló algoritmusokra támaszkodtak, az új konszenzus iránymutatások kockázat alapú megközelítést követnek a megfigyelés, a kolposzkópia vagy a kezelés szükségességének meghatározására. Ezenkívül az iránymutatások most azt javasolják, hogy a klinikai döntéshozatal irányításához vegyék figyelembe a beteg szűrési előzményeit, a jelenlegi vizsgálati eredményekkel együtt.

Box 1. A korábbi kezelési irányelvek alapvető változásai

1. az ajánlások kockázatokon alapulnak, nem eredményeken.

• Ajánlások a kolposzkópia, kezelés vagy megfigyelés alapján kerül a beteg kockázata CIN 3+ által meghatározott kombinációja jelenlegi eredmények múltja (beleértve ismeretlen történelem). Ugyanezek a jelenlegi vizsgálati eredmények eltérő kezelési ajánlásokat adhatnak a legutóbbi múltbeli vizsgálati eredmények történetétől függően.

a kolposzkópia bizonyos betegek esetében elhalasztható.

• Ismételje meg a humán papillomavírus (HPV) vizsgálat vagy cotesting 1 év ajánlott a betegek kisebb szűrés rendellenességek, jelezve a HPV fertőzés alacsony a kockázata a mögöttes CIN 3+ (pl. a HPV-pozitív, low-grade citológiai eltérések után egy dokumentált negatív szűrés HPV-teszt, vagy cotest).

a gyorsított kezelésre vonatkozó útmutatás kibővül (azaz kolposzkópos biopszia nélküli kezelés).

a gyorsított kezelés a 2012-es irányelvekben magas fokú laphám intraepitheliális lézióval (HSIL) rendelkező betegek számára volt lehetséges; ez az útmutató jobban meghatározható.

25 éves vagy annál idősebb, nem terhes betegek esetében a CIN 2+ – t mutató, korábbi kolposzkópos biopszia nélküli, gyorsított kezelést kell előnyben részesíteni, ha a CIN 3+ közvetlen kockázata ≥ 60%, és elfogadható azok számára, akiknek a kockázata 25% és 60% között van. Gyorsított kezelés ajánlott nonpregnant betegek 25 éves vagy idősebb a HSIL citológia, illetve párhuzamos pozitív vizsgálat HPV-genotípus 16 (HPV-16) (azaz HPV-16-pozitív HSIL citológia), de soha nem, vagy ritkán kiszűrt betegek HPV-pozitív HSIL citológia, függetlenül attól, hogy a HPV genotípus.

megosztott döntéshozatalt kell alkalmazni a gyorsított kezelés mérlegelésekor, különösen azoknál a betegeknél, akiknek aggályai vannak a kezelés terhesség kimenetelére gyakorolt lehetséges hatásával kapcsolatban.

Az Egyesült Államokban a szövettani HSIL (CIN 2 vagy CIN 3) ablatív kezelése előnyös. A kimetszés ajánlott az adenokarcinóma in situ (AIS) esetén.

a megfigyelést a CIN 1 kezelés mellett részesítik előnyben.

szövettani jelentések alapján alacsonyabb anogenitális laphám terminológia (utolsó) / Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlások jelentési szövettani HSIL tartalmaznia kell CIN 2 vagy CIN 3 selejtező, azaz, HSIL (CIN 2) és HSIL (CIN 3).

minden pozitív primer HPV szűrővizsgálatnak, genotípustól függetlenül, ugyanazon laboratóriumi mintából (pl.

• ugyanazon laboratóriumi minta további vizsgálata ajánlott, mivel az eredmények tájékoztathatják a kolposzkópiás gyakorlatot. Például azok a HPV-16 pozitív HSIL citológia jogosultak gyorsított kezelésre.
• a HPV 16 vagy 18 fertőzéseknek van a legnagyobb kockázata a CIN 3 és az okkult rák esetében, ezért további értékelésre van szükség (pl. biopsziás kolposzkópia), még akkor is, ha a citológiai eredmények negatívak.
• ha a HPV 16 vagy 18 vizsgálat pozitív, és ugyanazon minta további laboratóriumi vizsgálata nem kivitelezhető, a betegnek közvetlenül kolposzkópiára kell mennie.

a kezelést követően legalább 25 éven át javasolt a HPV-vizsgálat vagy a cotesting folyamatos felügyelete a szövettani HSIL, CIN 2, CIN 3 vagy AIS kezelés utáni kezdeti kezelése után. A 25 évnél hosszabb, 3 éves időközönként végzett folyamatos megfigyelés mindaddig elfogadható, amíg a beteg várható élettartama és szűrési képessége nem veszélyezteti jelentősen a súlyos egészségügyi problémákat.

a 2012-es iránymutatások azt javasolták, hogy térjenek vissza az 5 éves szűrési időközökbe, és nem határozták meg, mikor kell abbahagyni a szűrést. Az új bizonyítékok azt mutatják, hogy a kockázat legalább 25 évig emelkedik, nincs bizonyíték arra, hogy a kezelt betegek valaha is visszatérnek az 5 éves intervallumokkal összeegyeztethető kockázati szintekre.

csak a citológiával történő megfigyelés csak akkor elfogadható, ha a HPV-vel vagy a cotesting-szel végzett vizsgálat nem kivitelezhető. A citológia kevésbé érzékeny, mint a HPV tesztelése a precancer kimutatására, ezért gyakrabban ajánlott. A citológia ajánlott 6 hónapos időközönként, amikor a HPV-vizsgálat vagy a cotesting ajánlott évente. Citológia ajánlott évente, ha 3 éves időközönként ajánlott HPV vagy cotesting.

humán papilloma vírus vizsgálatok, amelyek az élelmiszer-és gyógyszerfelügyelet (FDA)-jóváhagyott szűrés kell használni a menedzsment szerint a szabályozási jóváhagyást az Egyesült Államokban. (Megjegyzés: az összes HPV-vizsgálat csak a nagy kockázatú HPV-típusok tesztelésére vonatkozik).

• minden kezelési indikációnál a HPV mRNS és HPV DNS-tesztek csak az FDA jóváhagyása nélkül használhatók cotestként citológiával, kivéve, ha elegendő, szigorú adat áll rendelkezésre ezeknek a vizsgálatoknak a kezelésére.

reprinted with permission from Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP kockázat alapú menedzsment konszenzus iránymutatások abnormális méhnyakrák Szűrővizsgálatokhoz és rák prekurzorokhoz. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.

a Kockázat-Alapú Keretrendszer

Az új iránymutatások kockázati küszöbérték klinikai akció (1. Táblázat), valamint meg kell határoznia a kockázati becsléseket, a fejlődés, a cervicalis intraepithelialis neoplasia 3-as fokozatú (CIN 3), adenocarcinoma in situ, vagy a rák (ie, CIN 3+) a különböző kombinációk, a vizsgálati eredmények. A CIN 3+ kockázatbecsléseket a Kaiser Permanente Northern California-i betegek prospektív hosszanti kohorszából származó adatok alapján számították ki, és több más adatkészlet felhasználásával validálták. Szakértői és érdekelt felekből álló csoportok, beleértve a betegek szószólóit is, kidolgozták az egyes kezelési lehetőségekre vonatkozó klinikai cselekvési kockázati küszöbértékeket (1.táblázat).

1. táblázat. CIN 3+ Risk Thresholds for Management

*A nonpregnant betegek 25 éves vagy idősebb.
†az azonnali CIN 3 + kockázatra utal.
‡5 éves CIN 3+ kockázatra utal.

Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP kockázat alapú menedzsment konszenzus iránymutatások abnormális méhnyakrák Szűrővizsgálatokhoz és rák prekurzorokhoz. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.

a vizsgálati eredmények mellett a CIN 3+ kockázatot számos egyedi kockázati tényező, például a szűrési előzmények, az életkor és az immunszuppresszió esetében is figyelembe vették, amelyeket a konszenzusos panelek felülvizsgáltak. Az iránymutatások egyik legfontosabb frissítése a korábbi humán papillomavírus (HPV) vizsgálati eredmények fontosságának elismerése. Az előző 5 év negatív HPV-tesztje után az új abnormális szűrővizsgálatok eredményei újakat jeleznek, szemben a tartós HPV-fertőzéssel. Ezeknek a betegeknek a CIN 3+ kockázatának körülbelül a fele ismeretlen korábbi vizsgálati eredményekkel rendelkező betegeknél, és most már biztonságosan megfigyelhetők, ahelyett, hogy azonnali kolposzkópiát kapnának.

a kockázati becsléseket a jelenlegi vizsgálati eredmény és a történelem szerinti kockázati táblázatokba szervezik. Döntéstámogató eszközök (lásd a végrehajtási szakaszt) állnak rendelkezésre annak érdekében, hogy az orvosok megtalálják az egyes betegek CIN 3+ kockázati becslését a kockázati táblázatokból, majd összehasonlítsák ezt a kockázatot a klinikai hatás küszöbértékével, hogy meghatározzák a beteg következő lépését.

az új, kockázatalapú kezelési paradigma-amellett, hogy lehetővé teszi az egyénre szabott klinikai ellátás biztosítását-megkönnyíti az új szűrési és kezelési technológiák beépítését a klinikai döntéshozatalba, és idővel alkalmazkodik a betegségek előfordulásának változásaihoz. A kockázati adatbázist az új vizsgálati módszerek és nyomon követési adatok megjelenése után is frissíteni fogják, és az új keretrendszer lehetővé teszi a menedzsment megfelelő és következetes kiigazítását. Például, mivel a HPV vakcinázási aránya növekszik, a CIN 3+ populációs prevalenciája várhatóan csökken, ami befolyásolja a szűrővizsgálatok prediktív értékeit. Ennek eredményeként az egyes szűrővizsgálati kombinációkhoz kapcsolódó kockázati becslések megváltozhatnak. Az új kockázatalapú paradigma lehetővé teszi az iránymutatások kiigazítását azáltal, hogy a felülvizsgált kockázati becsléseket a rögzített klinikai cselekvési küszöbértékekhez igazítják.

végrehajtás

az új irányítási iránymutatások hosszadalmasak, és hat támogató dokumentumot tartalmaznak (lásd az erőforrások részt). Annak érdekében, hogy az orvosok navigálhassanak ezen információk között, és megkönnyítsék a végrehajtást, kifejlesztettek egy ingyenes web-alapú döntéskezelő eszközt (https://app.asccp.org/). Ezenkívül egy okostelefon-alkalmazás névleges áron elérhető mind az Android, mind az iOS platformon (https://www.asccp.org/mobile-app). A jövőbeli iránymutatás-frissítéseket az alkalmazások és a webalapú eszköz, valamint a klinikai útmutatók segítségével gyorsan terjesztik.