A fertőző endocarditis profilaxis elérése

Bevezetés

a fertőző endocarditis ritka állapot; azonban a magas halálozási és morbiditási arány, valamint a kezelés nehézsége, a megbízási megelőző intézkedések. A korábbi irányelvek javasolt antibiotikum profilaxis a betegek mögöttes szív feltételek legalább közepes vagy magas a kockázata annak, infective endocarditis átesett egy széles invazív eljárások okozhat bacteriaemia, beleértve (de nem kizárólag) az invazív fogászati eljárások .

az elmúlt 10-15 évben, a megközelítés ajánlja antibiotikum profilaxis invazív fogászati eljárások már fel a kérdés, mint a betegek nagyobb terhet visszatérő bacteriaemia a mindennapi fogorvosi, bukkális tevékenységek, mint például a fogmosás, fogselyem, valamint a rágás, mint ők alatt szórványos fogászati beavatkozások. A rossz szájhigiéniás betegek hajlamosabbak a bakteriémiára a napi tevékenységek során .

a betegség alacsony incidenciája szinte lehetetlenné teszi egy megfelelően működő, prospektív, randomizált, kontrollos vizsgálat lefolytatását, amely a profilaktikus antibiotikumok hatékonyságát vizsgálja a fertőző endocarditis megelőzésében. A profilaxisra vonatkozó adatok elsősorban olyan vizsgálatokból származnak, amelyekben a bakterémiát az endocarditis helyettesítőjének tekintik. Randomizált, kontrollált vizsgálatok és egyéb, az antibiotikum-profilaxis rutinszerű alkalmazását elősegítő, magas színvonalú adatok hiányában paradigmaváltás alakult ki a főbb társadalmi iránymutatásokban.

Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) és az American Heart Association (AHA) iránymutatásai mindegyike korlátozta a profilaktikus antibiotikumokat azokra a betegekre, akiknél a legnagyobb a káros hatások kockázata. A National Institute for Health and Clinical Excellence (Nizza) iránymutatása egy lépéssel tovább ment, és teljesen megelőzte a profilaktikus antibiotikumokat .

magas kockázatú egyének, akiknek antibiotikum-profilaxist kell biztosítani, a következők :

• protézisszelepekkel (beleértve a transzcatéterszelepeket is) rendelkező betegek és olyan betegek, akiknél szelepjavításon estek át, és akiknél protézisanyagot alkalmaztak.
• olyan betegek, akiknek a kórelőzményében korábban fertőző endocarditis szerepelt.
• cianotikus veleszületett szívbetegségben szenvedő betegek.
• betegek a veleszületett szívbetegség műtéti vagy perkután javítását követő első hat hónapban protézisanyaggal (végtelenségig maradék sönt vagy szelep regurgitáció esetén).

az ESC irányelvei eltérnek az AHA-irányelvektől, mivel ez utóbbi a szívtranszplantált betegek profilaxisát javasolja, akiknél szív valvulopathia alakul ki.

az iránymutatások a magas kockázatú egyéneket úgy határozzák meg, mint azokat, akik valószínűleg rossz kimenetelűek, nem pedig az endocarditis kumulatív kockázata. Legfrissebb járványügyi adatok volt a megállapodás, hogy a legnagyobb esélye a fejlődő szívbelhártya-gyulladás, vagy haldoklik a szívbelhártya-gyulladás, öt évig voltak azok a korábbi infective endocarditis, protézis, vagy javítani, szelepek, veleszületett szívbetegség kezelt palliatív shunt, vagy vezetéket, aztán elkékült, veleszületett szívbetegség. Az adatok azonban azt is kimutatta, hogy az esélye a fejlődő, vagy haldoklik a szívbelhártya-gyulladás szignifikánsan magas az egyes köztes kockázati körülmények között, például reumás szelep betegség veleszületett szelep anomáliák, összehasonlítható, hogy több magas kockázatú feltételek, illetve még magasabb, mint a veleszületett rendellenességek javított a mű anyag is, már az első hat hónapban .

idő trend vizsgálatok bevezetése után ezen iránymutatások és eset kohorsz vizsgálatok ellentmondásos eredményeket tartotta a vitát életben több mint egy évtizede, miután az első bevezetés. Eközben az idősek endokarditise és az egészségügyi ellátással kapcsolatos esetek száma nőtt a kórokozó mikroorganizmusok staphylococcusokra való áttérésével . Az endocarditis megelőzésének legfontosabb lépései továbbra is a betegek oktatása a jó száj-és bőrhigiénia fenntartására, valamint szigorúan a steril technikákhoz való ragaszkodás az invazív eljárások során az egészségügyi környezetben.

az antibiotikum profilaxissal kapcsolatos kockázatok

a rutin antibiotikum profilaxis korlátozásához vezető fő hátrányok az antibiotikum rezisztencia kialakulása, a lehetséges mellékhatások, valamint a nagy populáció kezelésének költségei voltak, hogy megakadályozzák az endocarditis egyetlen esetét. A profilaktikus antibiotikumok az antibiotikum-rezisztencia növekedésével jártak, különösen ismételt adagolás esetén. Angliában 2004 és 2014 között nem jelentettek halálos kimenetelű, 3 grammos amoxicillinre vonatkozó előírásokat; 22,62 nem halálos kimenetelű reakciót/millió receptet jelentettek. Hatszáz (600) mg klindamicin 13 halálos és 149 nem halálos reakciót/millió receptet okozott, amelyek többnyire a clostridium difficile szuperfertőzéseivel kapcsolatosak .

egy nemrégiben végzett esettanulmány kimutatta, hogy az endokarditist számos invazív eljárás előzte meg, és a kezeléshez szükséges szám 476 volt az egyetlen endocarditis eset megelőzésére, ha a profilaxis 100% – ban hatékony volt. Ez a szám alacsonyabb volt néhány magasabb kockázatú beavatkozásnál .

az antibiotikum profilaxis költséghatékonysága

bár a profilaktikus antibiotikum egyszeri adagjának egyetlen személynek történő beadásának költsége nem magas, a közösségben az előírások kumulatív száma nagy gazdasági terhet jelenthet. Az USA-ból származó tanulmány arról számolt be, hogy az antibiotikum-profilaxis a fogászati eljárások előtt egy olyan betegpopulációban, amelyről úgy gondolják, hogy a távoli helyszíni fertőzések kockázata évente akár 145 millió dollárba kerülhet . A költség-hatékonyság vizsgálat után a SZÉP iránymutatás, antibiotikum profilaxis azoknak a közepes, vagy magas a kockázata annak, szívbelhártya-gyulladás, amikor képest nem antibiotikumok becslések szerint save £2.47 per beteg amoxicillin and £3.65 a clindamycin. A nagyobb kockázatú csoportban a megtakarítás betegenként közel 40£. Ez 5,5-8,2 millió font közötti kumulatív megtakarítást eredményezne, évente 2,687 minőség-korrigált életév nyereségével . Ésszerűnek tűnik a profilaktikus antibiotikumok magas kockázatú populációba történő beadására vonatkozó ajánlás.

Antibiotikum kezelések a infective endocarditis profilaxis

Invazív fogászati eljárások

Antibiotikum profilaxis javasolt invazív fogászati eljárások, amelyek során a manipuláció, az ínyszövet vagy periapical régió vagy perforáció a nyálkahártya ha végre a magas kockázatú egyének . Az Ausztrál Irányelvek felsorolták azokat a fogászati eljárásokat, amelyek valószínűleg magas bacteraemiát okoznak, amely mindig profilaxist igényel. Ezek a területek a következők:

• Fogkivonás.
• periodontális sebészet, subgingivális méretezés és gyökértervezés.
• fogak újratelepítése.
• egyéb sebészeti eljárások, például implantátum elhelyezése vagy apicoectomia.

Eljárások, mert egy közepes előfordulási gyakorisága a bacteriaemia lehet tekinteni a profilaxis, ha több eljárások folynak, azokban az esetekben, amikor az eljárás hosszan tartó, vagy a beállítás a fogágybetegség.

antibiotikum profilaxis nem ajánlott olyan eljárásoknál, ahol alacsony a bakteriémia lehetősége, például:

• helyi érzéstelenítő injekciók.
• fogászati röntgen.
• felületes fogszuvasodás kezelése.
• fogszabályozó készülék elhelyezése és beállítása.
• lombhullató fogak leválását követően.
• ajak vagy orális trauma után.

a profilaktikus antibiotikumnak hatékonynak kell lennie a viridans – csoport streptococcusai ellen. Az iránymutatások 2 gramm amoxicillint javasolnak szájon át, egyszeri dózisban 30-60 perccel az eljárás előtt, mint a fertőző endocarditis profilaxisának választott gyógyszer. Kimutatták, hogy az Amoxicillin hatékonyan csökkenti a fogászati eljárásokkal kapcsolatos bacteraemiát . Az Amoxicillin egy félszintetikus aminopenicillin, amelyet béta-laktamázok inaktiválhatnak. Baktériumölő hatása van streptococcusok és enterococcusok ellen. A csúcskoncentrációt az orális beadást követő egy-két órán belül éri el, rövid felezési ideje 1, 5 óra, de a terápiás szint közel hat órán át fennmarad. Magas orális biohasznosulása van. A szokásos gyermekgyógyászati adag 50 mg/kg, legfeljebb 2 gr. Ha a beteg nem képes orális gyógyszereket szedni, akkor a 2 gr amoxicillin vagy ampicillin parenterális adagolását alternatívának tekintik.

a cefalexin 2 gr orális vagy parenterális adagolása felnőtteknek vagy 50 mg/kg gyermekeknek, vagy a cefazolin vagy a ceftriaxon parenterális adagolása 1 gr I.m./i.v. felnőtteknek vagy 50 mg/kg I.m./i.v gyermekek számára más alternatíva. A cefalexin helyettesíthető egy másik, azonos dózisú első vagy második generációs orális cefalosporinnal.

a penicillinnel túlérzékeny betegeknél az iránymutatások egyetértenek abban, hogy a választott alternatív gyógyszer a 600 mg klindamicin (15-20 mg/kg, legfeljebb 600 mg gyermekeknél). Szájon át vagy intravénásan 30-60 perccel az eljárás előtt adható be. A klindamicin bakteriosztatikus fehérjeszintézis inhibitor. A szérumkoncentráció csúcsértékét az orális alkalmazást követő 45-60 percen belül érik el. A klindamicin hatásos streptococcusok és meticillin-érzékeny staphylococcusok ellen. Néhány tanulmány azonban megkérdőjelezte a klindamicin profilaxis hatékonyságát . Míg az ESC irányelvei kizárólag klindamicint javasolnak penicillin-allergiás betegeknél, az AHA és az Ausztrál Irányelvek számos alternatívát kínálnak ebben a betegcsoportban. Az AHA iránymutatások makrolidokat, 500 mg azitromicint vagy klaritromicint javasolnak (gyermekek esetében 15 mg/kg). Az Ausztrál Irányelvek glikopeptideket javasolnak; az ESC-irányelvek azonban nem javasolják a glikopeptideket és a fluorokinolonokat, mivel hatásosságukra nincs bizonyíték. A cefalosporinokat nem szabad alkalmazni olyan betegeknél, akiknél penicillinekkel kapcsolatos anafilaxia, angioödéma vagy urticaria jelentkezett.

fontos a profilaxis beadása az eljárás előtt, hogy a gyógyszerek minimális gátló koncentrációja jelen legyen az eljárás kezdetétől. Ha a beteg nem kaphat profilaktikus antibiotikumot az eljárás előtt, akkor az az eljárás után legfeljebb két órával adható be; azonban a kezelés késleltetése fokozott bakteriémiához vezethet. Ha a betegnek több beavatkozásra van szüksége,a profilaxist meg kell ismételni. Javasoljuk, hogy a szükséges beavatkozásokat egy vagy két ülésen fejezze be, ha lehetséges. Tekintettel arra, hogy az azonos antibiotikumokkal szembeni egymást követő expozíció növeli a rezisztencia arányát, az egészségügyi szolgáltató dönthet úgy, hogy különböző antibiotikumokat választ a következő ülésekre. Ezek lehetnek az iránymutatásokban említett második vonalbeli alternatív terápiák, vagy kombinációs béta-laktamáz inhibitort, például amoxicillin-klavulanátot vagy szulbaktám-ampicillint adnak a betegnek . Ha a beteg penicillinekkel már antibiotikumos kezelésben részesül, a műtét az antibiotikum megszűnéséig és a szájflóra helyreállításáig elhúzódhat. Ha ez nem lehetséges, előnyben részesíthető az antibiotikumok alternatív csoportja.

a Nem-fogászati, nem-kardiológiai invazív eljárások

ESC iránymutatás javasolják a rutinszerű profilaxist infective endocarditis során légúti, emésztőrendszeri, urogenitális, bőrgyógyászati vagy mozgásszervi eljárások, kivéve, ha végzett egy fertőzött vagy gyarmatosított oldalon. Ezek az eljárások magukban foglalhatják a helyi tályogok bemetszését vagy elvezetését, vagy a fertőzött bőrön keresztül végzett eljárásokat. Ha a kórokozó ismert, azt ennek megfelelően kell kezelni. Ha a kórokozó nem ismert, az empirikus profilaxisnak ki kell terjednie az adott helyen leggyakrabban előforduló kórokozókra. A sebészeti helyfertőzések profilaxisának beadására vonatkozó döntést a vonatkozó iránymutatások szerint önállóan kell meghozni.

olyan légzőszervi eljárásokhoz, amelyek fertőzött szöveteket, sztafilokokkusz-ellenes penicillineket vagy első vagy második generációs cefalosporinokat, például orális cefalexint tartalmaznak 2 gr (50 mg/kg gyermekeknek legfeljebb 2 gr) vagy i. v. cefazolin 1 gr, beadható 30-60 perccel az eljárás előtt. A klindamicin alternatív gyógyszer lehet a staphylococcusok ellen.

a gastrointestinalis és genitourinary eljárások esetében nagyobb az enterococcusok és más gram-negatív bacillusok kockázata. A gram-negatív bacillusok azonban ritkán okoznak endocarditist. A tünetmentes húgyúti kolonizációkat a műtét előtt kell kezelni. Ha az eljárások sürgősek vagy fertőzött szöveteket tartalmaznak, a választott antibiotikumnak hatékonynak kell lennie az enterococcusok ellen. Az Amoxicillin és az ampicillin a választott gyógyszerek; a vankomicint penicillin-túlérzékeny betegeknek lehet beadni.

Ha a fertőzés magában foglalja a bőr vagy a bőr alatti szövet, staphylococcus aureus (meticillin-érzékeny vagy meticillin-rezisztens), béta-hemolitikus streptococcusok vagy koaguláz-negatív staphylococcusok lehetnek a kórokozók. Vankomicin 15 mg/kg (1-1, 5 gr) lassú infúzióban 1 órával az eljárás előtt a gyógyszer a választott megelőzésére meticillin-rezisztens s.aureus vagy patogén s.epidermidis.

szívbeültethető eszközfertőzés profilaxis

a szívbeültethető eszközkezelésekre pályázó növekvő populáció a szívbeültethető eszközfertőzések növekedéséhez vezetett.

az eszközzel összefüggő fertőző endocarditis (az ólom és/vagy a tricuspid szelep bevonásával) a szívbeültethető eszközfertőzések spektrumának része, és más szívbetegségben nem szenvedő betegeknél is előfordulhat. A staphylococcusok, mind az S. aureus, mind a koaguláz-negatív staphylococcusok a legelterjedtebb mikroorganizmusok. A meticillin-rezisztencia mértéke intézmények között eltérő lehet. Egy nagy, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban a cefazolin egyszeri adagja 1 gr i.v. közvetlenül az eljárás előtt profilaxisként jelentősen csökkentette az eszközzel kapcsolatos fertőzéseket . Cefazolin 1 gr i. v. 60 percen belül a készülék beültetése ésszerűnek tűnik, mint a választott gyógyszer, ahol a meticillin-rezisztencia nem elterjedt. A lassú infúzióban (1GR/óra) adott vankomicin előnyben részesíthető olyan intézményekben, ahol a meticillin-rezisztencia problémát jelenthet, vagy a betegről ismert, hogy meticillin-rezisztens staphylococcusokkal kolonizálódik. A vankomicin penicillin túlérzékenység esetén is beadható. Az intrakardiális eszközfertőzés diagnózisára, megelőzésére és kezelésére vonatkozó brit iránymutatások a glikopeptideket részesítik előnyben a cefalosporinokkal szemben, mint első vonalbeli antibiotikumokat.

1. táblázat. Az antibiotikum alkalmazásának összefoglalása az endocarditis profilaxisában.

adaptált engedélyével .

Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
Procedure in infected/colonised tissue
Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr

* a vankomicint lassú infúzióban, 1 gr/óra dózisban kell beadni. Az infúziót 60-90 perccel az eljárás előtt indítsa el.

következtetések

a fertőző endocarditis ritka, de magas halálozási rátával rendelkezik. Az endocarditis megelőzésében az antibiotikum-profilaxisról nem volt teljes egyetértés. A megelőzésre szánt profilaktikus antibiotikumokkal kapcsolatos viták az elmúlt évtizedben nem szűntek meg. Hatékonynak és költséghatékonynak tűnik az olyan személyek profilaxisának biztosítása, akiknél nagy a kockázata a magas kockázatú eljárásokon átesett kedvezőtlen kimeneteleknek.