az egészségügyi visszatérítési modellek olyan számlázási rendszerek, amelyekkel az egészségügyi szervezetek fizetnek a betegeknek nyújtott szolgáltatásokért, akár biztosítási fizetők, akár maguk a betegek. Mivel egyik sem teljesen tökéletes, és az egészségügyi számlázás világa hihetetlenül összetett, sok olyan modell létezik, amelyet az Egyesült Államokban fogadtak el. Minden egészségügyi szervezet, klinika vagy kórházi hálózat különböző célokkal és funkciókkal rendelkezik, így az általuk használt modellek is eltérőek lesznek. Ha úgy gondolja, hogy lehetne javítani az egészségügyi szervezet visszatérítési modell, lehet, hogy itt az ideje, hogy fontolja meg az alternatív fizetési modellek, valamint az új ellátás szállítási technikák. Íme egy útmutató néhány ilyen visszatérítési modellhez.
szolgáltatás díja
jelenleg az egyik leggyakoribb visszatérítési modell, a szolgáltatás díja (FFS) fizetési modell alapozza beteg árképzés a költségek minden egyes szolgáltatás vagy termék, hogy az orvos megrendeli. A számla általában tartalmazza ezeket a termékeket, szolgáltatásokat és azok egyedi árait, amelyeket a biztosítási megbízó és/vagy beteg számára felsoroltak. Ez azonban számlázási hibákhoz, szolgáltatási inflációhoz, kezelési redundanciához, szükségtelen vizsgálatokhoz és eljárásokhoz vezethet. Részben az egészségügyi előírások átalakítására tett közelmúltbeli kísérletek miatt egyes szervezetek elkezdtek elmozdulni ettől a modelltől, bár sokan még mindig erősen támaszkodnak rá.
értékalapú gondozás
értékalapú gondozás (VBC), más néven Pay-for-Performance, olyan fizetési modell, amely egyre több vontatást kezd szerezni az egészségügyi szervezetek körében. Mivel az iparág és a kormányzati szervek vezetői keresik a módját az egészségügyi költségek csökkentésére, miközben növelik az ellátás minőségét, ez egy olyan modell, amelyet sokan kutatnak, sőt végrehajtanak. A kormányzati rendeletek ezt a modellt részesítik előnyben, különösen a megfizethető ápolási törvény (ACA) elfogadásával, ami azt jelenti, hogy az olyan kormányzati egészségügyi programok, mint a Medicaid és a Medicare, általában simábban működnek ezzel a rendszerrel és annak különféle altípusaival.
ebben a visszatérítési modellben a szolgáltatókat a betegeiknek nyújtott ellátás minősége alapján fizetik, nem pedig a mennyiség alapján. Ez csökkenti a túlszámlázást és a szolgáltatás / ár inflációt, ami közös a díjfizetési modellekben. Ez a modelltípus pénzügyi ösztönzőket és teljesítménymutatókat is tartalmaz, amelyek nyomon követik, hogy az orvosok milyen jól szolgálják betegeiket. A betegek elégedettsége és a pozitív eredmények általában az ebben a modellben használt siker és visszatérítés mérőszámai, de nem olyan konkrétak, mint a díjfizetési modellekben használt mutatók. Ez a modell a magas színvonalú szolgáltatás felelősségét az egészségügyi szolgáltatók vállára helyezi, előírva számukra, hogy elszámoltathatóbbá váljanak betegeik kezeléséért. Számos jogalkotó és betegjogi képviselő úgy véli, hogy a VBC jobb visszatérítési modell, mint a szolgáltatás díja, így ez a modell idővel növelheti népszerűségét.
azonban a VBC csak egy esernyő kifejezés,amely alatt számos más fizetési modell esik.
kötegelt kifizetések
a mellékelt fizetési visszatérítési modell az értékalapú ellátás altípusa. Ez a modell az utóbbi időben különösen népszerűvé vált, mivel egyszerűsíti a betegszámlákat egy olyan fizetési halmazba, amely minden egyes ellátáshoz nyújtott szolgáltatásban összecsukódik. Amikor a számlákat fizetik, a kifizetések szétválnak az epizódban részt vevő különböző szolgáltatók között. Az érintett szolgáltatóknak bizonyos mértékű kockázatot kell vállalniuk a folyamat során, mivel a mellékelt kifizetések a szolgáltatás történelmi vagy átlagos költségén alapulnak, nem pedig az ellátás ezen epizódja során felmerülő költségeken. Ez azonban ismét elszámoltathatóságot és bátorítást jelent az érintett szolgáltatók számára, hogy hatékonyabb és hatékonyabb módszereket találjanak betegeik kezelésére.
elszámoltatható érdekel
elszámoltatható érdekel szervezetek (ACOs) is meglehetősen népszerű formája az egészségügyi visszatérítési modell, és még egy altípusa VBC. Az ACO akkor alakul ki, amikor különböző specialitásokkal rendelkező egészségügyi szolgáltatók egy csoportja összegyűlik, hogy átfogó gondozási szolgáltatásokat nyújtson bármilyen betegnek. Céljuk a megfelelő gondozás biztosítása a megfelelő időben. Szolgáltatók Aco működik együtt ellenőrzések, egyenlegek, elszámoltathatóság, hogy a betegek jobban biztosítják a minimális átfedés, illetve minimális költség. A koordináció kulcsfontosságú ebben a modellben, és az eredmények kifizetődőek lehetnek, feltételezve, hogy az érintett szolgáltatók közötti kommunikáció és elszámoltathatóság következetes marad. Mivel azonban az ACOs az értékalapú ellátás egyik formája, a szolgáltatók bizonyos mértékű visszatérítési kockázatot is vállalnak abban az esetben, ha a betegek gondozása a vártnál nagyobb kihívást jelent. Egyes kritikusok azt mondják, hogy ez a modell és más VBC modellek megszünteti a versenyt az egészségügy területén, de ennek ellenére, ACOs része lehet a jövőben az egészségügyi ágazat az USA-ban.
Beteg-Központú Orvosi Haza
a Beteg-Központú Orvosi Lakások (PCMHs) hasonló Aco ebben az esetben egy csoport szolgáltatók összeállt, hogy teljes körű ellátást a betegek. A PCMH-k öt fő tulajdonsággal rendelkeznek: érthetőség, betegközpontúság, gondozási koordináció, hozzáférhetőség és minőség/biztonság. Bár a PCMH sok szempontból hasonlónak tűnhet az ACO-hoz, az elsődleges különbség abban rejlik, hogy az ACOs elsősorban a Szolgáltató visszatérítésének módszereként létezik, míg a PCMH egy olyan módszer, amelyet egyetlen gyakorlat alkalmaz a betegek holisztikus és személyre szabott ellátásának biztosítására.
Capitation
a VBC egy másik formája a Capitation fizetési modell. Ezen a modellen keresztül a szolgáltatók meghatározott összeget kapnak betegenként attól függően, hogy a kórház milyen adatokkal rendelkezik a demográfiai adatokról, a jelenlegi ápolási technikákról, az egészségügyi szervezet által látott betegek számáról és más tényezőkről. Mint más VBC modellek, Capitation célja, hogy csökkentsék a túlzott ellátás és a túltöltés, azáltal, hogy megpróbálja összpontosítani ellátás szállítás az alapellátás szolgáltató és a fekvőbeteg eljárások. Az ebben a forgatókönyvben kiemelt szolgáltatások közé tartozik a megelőzés és a kezelés, az előírt injekciók és védőoltások beadása, a járóbeteg-laboratóriumi vizsgálatok, az egészségügyi oktatás és a látás, valamint a hallásvizsgálat.
MACRA & minőségi Fizetési mód
a Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) egy nemrégiben elfogadott törvény, amelyet a Medicare and Medicaid Services (CMS) központjai kezelnek. Ez az új rendelet ötvözi az érdemeken alapuló ösztönző fizetési rendszert (MIPS) és az alternatív fizetési modelleket (APMs) a minőségi Fizetési módba, amelynek célja a Szolgáltatásdíj-ellátás értékalapú gondozásba való átmenetének elősegítése. A VBC modellek által létrehozott szolgáltatóknak nyújtott minőségi mutatók és pénzügyi ösztönzők felhasználásával elősegíti a VBC céljainak előmozdítását kifejezetten a Medicare területén.
klinikai útvonalak
a klinikai útvonalak olyan fizetési rendszerek, amelyek az egyén egészségügyi szükségleteit és a kezelési lehetőségeket az idő múlásával térképezik fel. A több tudományág szolgáltatói együtt dolgoznak ennek a tervnek a kidolgozásában. Ami a visszatérítést illeti, a Pathways modell azt jelentheti, hogy az egyik kezelési tervet választja a másik helyett az ár alapján, ha két különböző kezelés ugyanazt az eredményt eredményezi. Ez egy olyan modell, amely különösen népszerű az onkológiában, mivel számos lehetőség van a rák kezelésére. Ez a modell azt is megköveteli a betegektől és a szolgáltatóktól, hogy együtt dolgozzanak, hogy a beteg megismerje a lehetőségeit.
kezelt ellátás
a kezelt ápolási modellek általában egy egészségügyi szervezetek és szolgáltatók hálózatát foglalják magukban, hogy magas színvonalú ellátást nyújtsanak a betegeknek alacsony vagy kezelhetőbb költségek mellett. A kezelt gondozási szervezeteket (MCOs) általában három típusra osztják: Egészségügyi karbantartó szervezetek( HMOs), preferált szolgáltató szervezetek (PPOs) és Point of Service (POS) modellek.
egészségügyi karbantartó szervezetek
az egészségügyi karbantartó szervezet (HMO) olyan Szolgáltató modell, amelyben a beteg egy adott szervezettel dolgozik mind az egészségügyi, mind a biztosítási szempontból. A HMO általában olyan szolgáltatók és szerződött szervezetek hálózataként működik, amelyek átfogó gondozási szolgáltatásokat nyújtanak a beteg számára. A beteg, akkor fizet az ellátás hálózat számára nyújtott szolgáltatások, illetve az adott alacsonyabb költség ösztönzők, hogy továbbra is használja a HMO helyett ki-a-hálózat szolgáltatás (bár vannak természetesen kivételek kapcsolódó sürgősségi ellátás sürgősségi ellátás).
preferált szolgáltató szervezet
a preferált szolgáltató szervezet (PPO) olyan rendszer, amely hasonlít egy HMO-hoz, csak a hálózat szolgáltatói szerződnek egy külső Biztosítóval vagy harmadik fél szervezetével a betegek ellátására. Ez több szabályozást is eredményez a kezelés módjáról. Ha akarják, a betegek ki tudnak menni a hálózatból, de gazdaságilag előnyösebb számukra, ha a hálózaton belül maradnak, mivel kisebb copay-ket fizetnek, és teljes lefedettséggel rendelkeznek.
szolgálati pont
egyes MCO-k egy szolgáltatási pont (POS) tervet is elfogadnak, amelyben a betegnek csak copay-t vagy coinsurance-t kell fizetnie a hálózaton belül. A HMOs és a PPO-k általában egyetlen alapellátási orvoson keresztül nyújtanak szolgáltatást a betegeknek, de a POS ezen túl rugalmasságot kínál (gyakran magasabb áron).
DECO segíthet!
a modern egészségügyi világban sok vezető új módszereket keres az ellátás biztosítására, amelyek pénzt takarítanak meg és javítják a betegek eredményeit. A DECO-nál az egyéni bevételi cikluskezelési segítségnyújtásra szakosodunk, segítve abban, hogy megtérítse a betegeinek nyújtott ellátást azáltal, hogy alkalmazkodik a modell működéséhez. Szeretnénk, hogy partnere van annak érdekében, hogy segítsen teljes mértékben optimalizálja a visszatérítési modell. Lépjen kapcsolatba velünk még ma!