Yleiskatsaus epidemiologiasta, Patofysiologiasta ja nivelreuman diagnosoinnista

oireet ja diagnoosi

nivelreuman diagnoosi tehdään kliinisesti ensisijaisesti lääkärintarkastuksen tulosten perusteella.1 2 tärkeimmät luokituskriteerit on tiivistetty taulukossa 1.7, 8 luokituskriteerit julkaistiin vuonna 1987 American College of Rheumatology (ACR), entinen American Reumatology Association, on kritisoitu niiden keskittymistä tunnistamaan potilaita, joilla on vakiintuneempi RA tauti (ts.ne, jotka ovat jo kehittäneet krooninen erosiivinen tauti).8 näin ollen vuoden 1987 kriteereissä ei pystytty tunnistamaan potilaita, joilla oli varhainen sairaus ja jotka voisivat hyötyä eniten käytettävissä olevista hoidoista.7 ACR ja European League Against Reumatism (EULAR) perustivat äskettäin yhteisen työryhmän, jonka ensisijaisena tavoitteena on kehittää luokituskriteereitä, joiden avulla potilaat voidaan tunnistaa sairauden alkuvaiheessa.8 kuten vuoden 1987 tutkimuksessa, vuoden 2010 luokituskriteerit ovat keino tunnistaa potilaat kliinisiä tutkimuksia varten, erottaa synoviittipotilaat ja määrittää ryhmä, jolla on suurin riski saada pysyvä tai erosiivinen nivelreuma. Vuoden 2010 ACR/EULAR-luokituskriteerit loivat kuitenkin myös kaavamaisen määräisen RA: n tunnistamiseksi.8

vuosien 1987 ja 2010 luokituskriteerien välillä on joitakin merkittäviä eroja, kuten taulukossa 1.7,8 vuoden 1987 kriteereissä vaadittiin vähintään 4 pistettä 7 alueen vastaavuudesta, mukaan lukien seuraavat: aamujäykkyys, nivelten kokonaismäärä, käsien osallistuminen, symmetrian esiintyminen, reumakyhmyt, positiivinen reumatekijä (RF) – testi ja radiologiset muutokset.7 vuoden 2010 kriteereissä potilasarviointia suositeltiin niille, joilla oli kliininen synoviitti vähintään yhdessä nivelessä, jota jokin muu sairaus ei selittänyt. Arvioinnissa käytetään pisteytysjärjestelmää 0-5, joka perustuu liitosten lukumäärään ja tyyppiin. Osallistuva nivel määriteltiin nivelten turvotukseksi tai arkuudeksi tutkittaessa aktiivista synoviittia. Suuria niveliä ovat olkapäät, kyynärpäät, lonkat, polvet ja nilkat. Pienet nivelet viittaavat metakarpofalangeal (MCP), proksimaalinen interfalangeal (PIP), toinen-viides metatarsofalangeal (MTP), peukalon interfalangeal nivelet, ja ranteet. Distaalinen interfalangeal, ensimmäinen karpometakarpaalinivelet, ja ensimmäinen jalkapöydän nivelet jätetään arvioinnin ulkopuolelle, koska ne liittyvät nivelrikko. Vuoden 2010 kriteereissä ei ollut erityisiä vaatimuksia käsien niveltulehdukselle, nivelreumakyhmyille tai symmetriselle niveltulehdukselle. Kirjoittajat huomauttivat, että symmetrinen osallistuminen ei ollut nivelreuman itsenäinen piirre, vaikka molemminpuolisen esiintymistodennäköisyys lisääntyikin, kun yhteisvaikutukset lisääntyivät ja tauti eteni.

vuoden 1987 kriteerien tapaan vuoden 2010 kriteereissä yhtenä domeenina käytetään RF: n (korkean affiniteetin autovasta-aine, joka kohdistuu immunoglobuliinin Fc-osaan) esiintymistä tai puuttumista. Lisäksi vuoden 2010 kriteereissä hyödynnetään hiljattain tunnistetun merkkiaineen, anti-sitrullinoidun proteiinin vasta-aineen (ACPA), läsnäoloa tai puuttumista.8 RF-ja ACPA-arvot, autoimmuunitoimintojen toimintahäiriön merkkiaineet, lasketaan niiden arvojen mukaan, joissa normaali on määritelty alle normaaliarvon ylärajan laboratoriossa tai määrityksessä, matala-positiivinen on normaaliarvon ylärajan välillä ja alle 3 kertaa normaaliarvon ylärajan ja korkea-positiivinen on yli 3 kertaa normaaliarvon ylärajan. Tulehduksen markkerit, erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP) lasketaan sen perusteella, ovatko ne normaaleja vai epänormaaleja vertailulaboratorion standardien mukaan. Toisin kuin vuoden 1987 kriteereissä, vuoden 2010 kriteereissä hoidon keston, mutta ei röntgenmuutosten esiintymistä tai puuttumista, katsottiin vaikuttavan lopulliseen pistemäärään. Vuoden 2010 nivelreuman luokituskriteereissä vähintään 6: n 10: stä pisteytyksen katsottiin viittaavan nivelreumaan, minkä vuoksi potilaalle harkittaisiin hoitoa.8 kirjoittajat suosittelevat, että vuoden 2010 ACR/EULAR-kriteereitä käytettäisiin nykyisten ja tulevien potilaiden arvioinnissa, jotta helpotettaisiin sellaisten hoitojen aikaisempaa käyttöä, jotka voivat muuttaa taudin etenemistä.

epidemiologia

olemassa olevien tietojen perusteella voidaan tehdä joitakin yleisiä johtopäätöksiä nivelreuman epidemiologiasta. Nivelreuman yleinen esiintyvyys maailmassa on noin 0,5-1%, mutta saattaa olla laskussa Yhdysvalloissa.8-10 vuosien 1995 ja 2005 tietojen perusteella nivelreuman esiintyvyydeksi aikuisissa amerikkalaisissa arvioitiin 1,29 miljoonaa (0,6%), mikä on vähemmän kuin aiempi arvio 2,1 miljoonaa. Vuonna 1995 nivelreuman esiintyvyys amerikkalaisilla naisilla (1,06%) oli lähes kaksinkertainen miehiin verrattuna (0,61%). Mielenkiintoista, koska suurin osa tiedoista on peräisin Minnesotan potilaista, ne eivät välttämättä ole yleistettävissä kuin valkoihoiset.9 nivelreuman esiintyvyydessä on alueellista vaihtelua. Esiintyvyys näyttää olevan suurin Pima-intiaaneilla (5,3%) ja Chippewa-intiaaneilla (6,8%), ja pienin ihmisillä Kiinasta ja Japanista (0,2% -0,3%), mikä viittaa siihen, että geneettiset tekijät vaikuttavat RA: han.10 nämä erot nivelreuman alueellisessa levinneisyydessä voivat myös viitata ympäristötekijöihin.

nivelreuman tarkkaa syytä ei tiedetä. Johtava hypoteesi tälle (ja useimmille muille autoimmuunisairauksille) on, että nivelreuma on seurausta ympäristön altistumisesta tai ”laukaisijasta” geneettisesti herkässä yksilössä.11 esiin on tullut joitakin sukupuoleen liittyviä ympäristötekijöitä. Naisilla, jotka käyttävät aktiivisesti suun kautta otettavia ehkäisyvalmisteita, on vähemmän nivelreumaa (~0, 3/1000 naisvuotta) kuin naisilla, jotka eivät koskaan käyttäneet suun kautta otettavia ehkäisyvalmisteita (~0, 65/1000 naisvuotta) tai naisilla, jotka ovat aiemmin käyttäneet suun kautta otettavia ehkäisyvalmisteita (~0, 55/1000 naisvuotta).Sekä naisen subfertiliteetti että välittömästi synnytyksen jälkeen ensimmäisen raskauden jälkeen (erityisesti imetyksen aikana) näyttävät lisäävän nivelreuman riskiä.10 muita mahdollisia ympäristön laukaisijoita ovat virusinfektiot, kuten Epstein-Barr virus, parvovirus, ja bakteeri-infektiot eliöiden kuten Proteus ja mykoplasma. Lämpöshokkiproteiinit ja muut stressitekijät (esim.hypotalamus-pituitaryadrenaaliset muutokset haittavaikutusten tai traumaattisten elämäntapahtumien aikana) vaikuttavat immuunijärjestelmän säätelyyn ja sytokiinituotantoon.1 Heatshock proteiinit luovat immuunikomplekseja, jotka voivat käynnistää tuotannon RF.1 ruoansulatuskanavan mikrobiomi on myös ollut osallisena käynnistää autoantibody tuotantoa, riippuen bakteerien läsnä.1 useat ympäristötekijät pystyvät luomaan estekudosten translaation jälkeisiä muutoksia tyypin IV peptidyyliarginiinideiminaasin (PADI4) kautta, joka on entsyymi, joka vastaa arginiinijäämien peptidiantigeenien translaation jälkeisestä sitrullinaatiosta. PADI4: llä on kyky muuttaa limakalvon proteiinien sitrullinaatiota, ja se liittyy Porphyromonas gingivalis-bakteeriin, joka esiintyy parodontiitin yhteydessä ja tupakoivilla potilailla.1, 12 tupakointi näyttää liittyvän suurentuneeseen nivelreuman riskiin ja positiivisen RF-arvon kehittymiseen.12

kaksostutkimukset osoittavat, että yhteneväisyysaste on 15-30% monotsygoottisilla kaksosilla ja 5% dizygoottisilla kaksosilla, mikä viittaa siihen, että 50-60% NIVELREUMATAPAUKSISTA johtuu geneettisistä tekijöistä.1, 10 NIVELREUMAHERKKYYTEEN liittyviin geneettisiin tekijöihin kuuluvat erot ihmisen leukosyytti-antigeenin (HLA) – DRB1-alleeleissa, erityisesti potilailla, joilla on positiivinen RF-ja ACPA-arvo.1 HLA-DRB1-genotyypit näyttävät vaikuttavan sekä tautialttiuteen että taudin vaikeusasteeseen.10 geeni-ympäristövaikutuksia on havaittu; nivelreuman esiintyvyys on lisääntynyt HLA-DRB1-henkilöillä, jotka polttavat savukkeita. Kromosomi 6, joka sisältää HLA-DRB1-geenit, vaikuttaa useisiin immuuniprosesseihin, mukaan lukien tuumorinekroositekijän (TNF) tuotanto.

Patofysiologia

tunnusmerkillinen turvotus, luinen eroosio ja synoviaalinen paksuuntuminen heijastavat taustalla olevia tulehdus-ja autoimmuuniprosesseja. Ympäristötekijöiden ja geneettisen herkkyyden yhteisvaikutus johtaa muuttuneeseen jälkioppimisen säätelyyn ja itseproteiinisitrullinaatioon jo sairauden alkuvaiheessa.1 Sitrullinaatio on normaali fysiologinen prosessi kuolevissa soluissa, ja normaalioloissa solut eivät joudu kosketuksiin immuunijärjestelmän kanssa. Kun puhdistuma on riittämätön, peptidyyliarginiini deiminaasi (PAD) entsyymit ja sitrullinoidut proteiinit vuotavat ulos kuolevista soluista ja ottavat yhteyttä immuunijärjestelmään. PAD-entsyymit sitrullinoivat arginiinia sisältäviä solunulkoisia proteiineja, jolloin syntyy sitrullinoituja antigeenejä. Potilaat, joilla on tiettyjä HLA-DRB1-genotyyppejä, joita kutsutaan jaetuiksi epitoopeiksi, tuottavat peptidejä, joita ei enää tunnisteta ”itseksi” ja näin ollen kehittävät ACPA: ta. Loppupään seurauksia ovat immuunikompleksin kehittyminen ja itsen sietokyvyn menetys.1,13 RF on myös osoitus autoantibody tuotantoa.1 Van de Sande ja kollegat osoittivat, käyttämällä varjoainetehostettu magneettikuvaus (MRI) ja yhteinen synovial biopsia terveiden yksilöiden ja potilaiden RF ja/tai ACPA, että systeeminen autoantibody tuotantoa ja tulehdusta edeltää tulehdus ja adheesiomolekyyli muodostumista nivelkalvossa, mikä osoittaa, että ehkä ”toinen osuma” tarvitaan mukaan nivelkalvon RA.14 RF: n ja ACPA: n ensimmäinen kehitys voi edeltää kliinisen nivelreuman kehittymistä nivelkalvolla jopa 15 vuoden ajan.

itsetoleranssin menetyksen ja synoviaalisen osallistumisen välinen yhteys on tällä hetkellä epäselvä, mutta synoviitti syntyy leukosyyttien soluttautuessa nivelkalvoon.1 leukosyyttien kertyminen heijastaa solujen siirtymistä, jonka mahdollistaa adheesiomolekyylien, kuten E-selektiinin, intersellulaaristen adheesiomolekyylien (ICAM) ja vaskulaaristen solujen adheesiomolekyylien endoteeliaktivaatio ja ilmentyminen.1, 14 paikallinen hypoksia, sytokiinin vapautuminen, riittämätön lymfangiogeneesi (joka rajoittaa solujen ulospääsyä), fibroblastin aktivaatio ja synoviaalinen uudelleenjärjestely lisäävät tulehtunutta kudosta ja voivat edistää nivelreuman niveloireita.1

immuuniaktivaatioon ja taudin etenemiseen liittyvät taustatekijät liittyvät adaptiivisiin ja synnynnäisiin immuunireitteihin sekä sytokiineihin, kasvutekijöihin ja solunsisäisiin signaalimolekyyleihin. Nivelreumapotilailla immuuniaktivaation geneettinen vaihtelu johtaa nivelreumassa esiintyvään immuniteettikaskadiin ja tuhoutumiseen. Kuva osoittaa, että synoviaalikalvoon tunkeutuu erilaisia tulehdussolutyyppejä, jotka lopulta yhdessä aiheuttavat nivelten tuhoutumista.1 dendriittisolut ilmentävät sytokiineja (interleukiini-12, 15, 18 ja 23), HLA-luokan II molekyylejä ja kostimulatorisia molekyylejä (CD80/86) ja osallistuvat antigeenin esittämiseen ja T-solujen aktivointiin. T-solut tarvitsevat aktivoitumiseen 2 signaalia, joissa ensimmäinen signaali on antigeenispesifinen ja siihen liittyy T-solureseptoreita ja IL-2. Toinen signaali eli kostimulatorinen signaali liittyy cd80/86: n vuorovaikutukseen antigeenia esittelevässä (dendriittisolussa) ja CD28: n vuorovaikutukseen T-solussa.1, 16 cd80/86: n kompetitiivisen inhibition kautta tapahtuva kostimulatorisen signaalin salpaus estää T-solujen aktivoitumisen ja loppupään tapahtumat.17 Kun T-solujen aktivaatio tapahtuu, t-auttajasolut (TH) (esim.Th0, Th1, Th17) rekrytoidaan. Th17-solut tuottavat IL-17A: ta, IL-17F: ää, IL-21: tä, IL-22: ta ja TNF-α: aa. Dendriittisolut ja värvätyt makrofagit erittävät sekä muuntavaa kasvutekijää β, IL-1β, IL-6, IL-21 ja IL-23 tukemaan Th17: n erilaistumista, mikä luo tulehdusympäristön. IL-17A toimii TNF-α: n kanssa fibroblastien ja kondrosyyttien aktivaation edistämiseksi. Epäspesifinen T-solujen kontaktiaktivaatio välittyy CD40-ja CD40-ligandin, CD200-ja CD200-ligandin, ICAM-1: n ja leukosyyttien toimintaan liittyvän antigeeni-1: n kautta. Th17-solut laukaisevat myös synoviaalisten B-solujen välittämän humoraalisen adaptiivisen immuniteetin. B-soluja laukaisevat tekijät, kuten proliferaatiota indusoiva ligandi, B-lymfosyyttistimulaattori sekä CC-ja CXC-kemokiinit.1 B-solut erittävät autovasta-aineita, esittävät antigeenejä T-soluille ja stimuloivat synoviaalisia fibroblasteja sytokiinien (esim.lymfotoksiini-β ja TNF) erittymisen kautta.15 johdettua plasmasolua osallistuu myös autovasta-ainetuotantoon, autoantigeenin esittämiseen ja sytokiinituotantoon, johon kuuluvat IL-6, TNF-α ja Ltß.1,18

synnynnäisen immuunijärjestelmän solut, mukaan lukien makrofagit, syöttösolut ja luonnolliset tappajasolut, ovat myös tärkeitä nivelreuman synoviaalisen tulehduksen patofysiologiassa. Makrofagin kypsymistä välittävät granulosyyttien kolonystimuloiva tekijä ja granulosyyttien ja makrofagien kolonystimuloiva tekijä. Makrofageja aktivoivat tollimaiset reseptorit ja nukleotideja sitovat oligomerisaatiomaiset domainimaiset reseptorit. Makrofagit erittävät TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-23, ja osallistuvat matriisin hajoamisentsyymien vapautumiseen, fagosytoosiin, antigeenin esittämiseen ja reaktiivisiin hapen välituotteisiin. Synoviaalinesteessä olevat neutrofiilit syntetisoivat tulehduksellisia prostaglandiineja, proteaaseja ja reaktiivisia hapen välituotteita. Syöttösolut vapauttavat sytokiineja, kemokiineja, proteaaseja ja vasoaktiivisia amiineja.1

solunsisäiset signaalinsiirtoreitit voivat myös osallistua nivelreuman patogeneesiin, koska sytokiinin vapautuminen heijastaa solujen tapaa reagoida ympäristön stressiin.Janus-kinaasireitit, mitogeeniaktivoidut proteiinikinaasit (MAPKs), P38 MAPK, C-Jun N-terminaalinen kinaasi, nuclear factor-kB (NF-kB) ja nuclear factor kappa-b ligandin reseptorin aktivaattori (RANKL) voivat kaikki vaikuttaa vasteeseen tulehdukseen.1,18 fibroblastin kaltaista synoviosyyttiä muuttaa ominaisuuksia nivelreuman yhteydessä. Nivelreumassa fibroblastin kaltaiset synoviosyytit ilmentävät sytokiinien, kemokiinien, adheesiomolekyylien, matriisimetalloproteinaasien ja metalloproteinaasin kudosten inhibiittorien muuttuneita pitoisuuksia. Syy syntyneeseen synoviaaliseen hyperplasiaan on epätäydellisesti ymmärretty, mutta muuttunut fibroblastin kaltainen synoviosyytti edistää paikallista rustotuhoa, synoviaalitulehdusta sekä T-ja B-solujen selviytymistä. Muunnellut fibroblastinkaltaiset synoviosyytit ovat resistenttejä apoptoosille, mahdollisesti kasvainsuppressorigeeni P53: n mutaatioiden, lämpöshokkiproteiinien ilmentymisen, endoplasmaisen retikulumin modulaation ja sytokiinin indusoiman NF-kB: n aktivaation kautta, mikä suosii fibroblastinkaltaisten synoviosyyttien eloonjäämistä ligaation yhteydessä TNF-α-reseptorin kanssa.1 lisäksi RANKL ja makrofagiyhdyskuntaa stimuloiva tekijä edistävät osteoklastien erilaistumista ja nivelruston invaasiota.1

TNF-α: lla ja IL-6: lla uskotaan olevan keskeisin rooli nivelreuman patogeneesissä. TNF-α aktivoi sytokiineja, kemokiiniekspressiota ja endoteelisolujen adheesiomolekyylejä, suojaa fibroblasteja, edistää angiogeneesiä, tukahduttaa sääteleviä T-soluja ja edistää kipua. IL-6 edistää leukosyyttien aktivaatiota ja autovasta-ainetuotantoa ja edistää anemiaa, kognitiivisia toimintahäiriöitä ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä.1 sekä TNF-α että IL-6 sekä RANKL vahvistavat osteoklastien aktivaatiota ja erilaistumista.1

Tautitaakka ja ennuste

nivelreuman monimutkainen patofysiologia johtaa nivelkalvon hyperplasiaan, rustovaurioihin ja luiseen eroosioon, joita esiintyy yleensä jopa 80%: lla potilaista vuoden kuluessa diagnoosista. Rapautuneesta luusta ei näytä löytyvän merkkejä RA: n korjaantumisesta, mikä viittaa siihen, että päätavoitteena olisi oltava luisen eroosion estäminen, kuten vuoden 2010 ACR/EULAR-luokituskriteereissä todetaan.1,8 nivelvaurio johtaa kipuun ja vammaisuuteen.19 potilaista jopa kolmasosa on työkyvyttömiä 2 vuoden kuluessa sairauden alkamisesta ja noin 50 prosenttia on työkyvyttömiä 10 vuoden kuluttua.15,19 nivelreuman fyysinen, tunneperäinen ja sosiaalinen vaikutus heikentää terveyteen liittyvää elämänlaatua.19 sairauden vaikeusaste korreloi kivun ja fyysisen toimintakyvyn asteen kanssa, vaikka potilaat pisteyttävät kipunsa pahemmaksi kuin lääkärit arvioivat.20, 21

nivelreuman aiheuttama tautitaakka ei rajoitu sairaisiin niveliin ja sen fyysiseen vaikutukseen. Nivelreumaan liittyy useita systeemisiä komplikaatioita, jotka liittyvät perussairauden prosessiin. Taulukossa 2 on yhteenveto nivelen ulkopuolisen nivelreuman komponenteista.1,2,11,22 useat elimet ja elinjärjestelmät saattavat osallistua nivelreumaan, erityisesti vaikeassa sairaudessa.2 näyttää siltä, että tulehdusvälittäjien pysyvyys vaikuttaa nivelen ulkopuoliseen osallistumiseen. Potilailla, joilla on nivelreuman ulkopuolisia ilmenemismuotoja, näyttää olevan suurempi kuolleisuus, erityisesti miehillä verrattuna naisiin.2 näyttää siltä, että suurin osa nivelreumapotilaiden kuolemista liittyy sydän-ja verisuonitauteihin.1,6 kuolleisuuden väheneminen väestössä 40 viime vuoden aikana ei ole heijastunut NIVELREUMAPOPULAATIOON, eikä se näytä selittyvän pelkästään perinteisillä sydän-ja verisuonitautien riskitekijöillä, kuten dyslipidemialla, tupakoinnilla, diabeteksella ja verenpaineella.1, 6, 23 sydän-ja VERISUONITAUTIKUOLLEISUUS näyttää olevan NIVELREUMAPOPULAATIOSSA vähintään 1, 5 kertaa suurempi kuin yleisväestössä, ja se liittyy todennäköisesti perinteisten sydän—ja verisuonitautien riskitekijöiden ja nivelreumaan liittyvien tekijöiden erojen yhdistelmään.1, 6

taudin aktiivisuuden arviointi

nivelreuman ennusteeseen vaikuttavat taudin vaikeusaste ja hoidon tehokkuus.Kliininen remissio, joka määritellään merkittävien tulehdusmerkkien ja-oireiden puuttumisena lisähoidon kanssa tai ilman, ilmenee enintään 20%: lla potilaista. Sen sijaan remissio tai vähäisen taudin aktiivisuuden (Lda) saavuttaminen, yleensä jatkuvalla hoidolla, voidaan saavuttaa jopa 75%: lla potilaista.24 LDA: n saavuttamisesta huolimatta on havaittu röntgenologisia todisteita nivelvaurioiden ja synoviitin etenemisestä MK-tai ultraäänitutkimusten avulla.Yli kolmanneksella kliinisen remission saaneista potilaista esiintyy synoviitin oireita ultraäänessä.Lisäksi nopea radiologinen eteneminen ensimmäisenä vuonna diagnoosin jälkeen ennustaa yli 8 vuoden toimintakyvyttömyyttä verrattuna henkilöihin, joilla taudin eteneminen ei ollut nopeaa.26 vaikka röntgentutkimus taudin etenemisestä on hyödyllinen ja erityinen tapa arvioida taudin etenemistä ja hoidon tehokkuutta, se on vähemmän hyödyllinen rutiiniseurannassa toimistossa.

kliinisiin tutkimuksiin ja toimistoasetuksiin on kehitetty useita taudin aktiivisuusindeksejä määritelmien standardoimiseksi ja hoidon ohjaamiseksi. Taudin aktiivisuuden standardoitujen mittareiden (jotka määrittelevät remission, LDA: n ja korkean taudin aktiivisuuden ) kehittäminen mahdollistaa lääkehoitoa käyttävän ”treat-to-target” – strategian.15 näiden tavoitteiden avulla lääkärit ja potilaat voivat asettaa hoitotavoitteita. Indeksien/ asteikkojen yksityiskohtainen tarkastelu on tämän käsikirjoituksen ulottumattomissa, mutta muutamia käsitellään lyhyesti. Disease Activity Score (DAS) 28 on pisteytys 28 tarjous tai turvonneet nivelet, potilaan yleisarvio, ja lääkärin yleisarvio, yhdessä ESR (DAS28-ESR) tai CRP (DAS28-CRP).24 arvot määrittelevät HDA: n, keskivaikean taudin aktiivisuuden (MDA), LDA: n tai remission. Pistemäärien muutokset määrittelevät sairauden paranemisen tai pahenemisen, riippuen muutoksen suunnasta. Muita yleisesti käytettyjä asteikkoja ovat yksinkertaistettu sairausaktiivisuusindeksi (SDAI), kliinisen taudin aktiivisuus-indeksi (CDAI), potilasindeksitiedon rutiiniarviointi 3 (RAPID3) ja ACR-kriteerit prosentuaaliselle paranemiselle mukana olevassa nivellaskennassa (esim.ACR20, ACR50 ja ACR70).27,28 tärkeää on, että kaikki nämä indeksit poikkeavat hieman kerättyjen tietopisteiden lukumäärästä ja tyypistä. On huomattava, että ACR-kriteerejä ja CDAI: tä käytetään yleensä satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa, kun taas RAPID3: a (fyysisen toimintakyvyn, kivun ja globaalin tilan mitta) käytetään enimmäkseen yhdysvaltalaisissa reumatologeissa kliinisessä käytännössä. Tuoreessa tutkimuksessa verrattiin HDA: ta, LDA: ta ja remission saavuttamista (määritelty 8 eri indeksillä) potilailla, joita hoidettiin anti-TNF-aineilla, ja havaittiin suurta vaihtelua LDA: n, HDA: n ja remission luokittelussa eri indeksien mukaan.29 kun otetaan huomioon nämä sairausaktiivisuusindeksien rajoitukset ja niiden riippuvuus yhteisestä osallistumisesta, on paljon kiinnostusta kehittää uusia merkkiaineita nivelreuman varhaiselle esiintymiselle, ja tutkimukset ovat käynnissä.30

kliinisissä tutkimuksissa ACR / EULAR suositteli äskettäin 1: n sisällyttämistä kahdesta mahdollisesta lähestymistavasta kliinisen remission määrittelemiseksi.31 tutkijat voivat valita Boolen kriteeri, jossa kaikki 4 seuraavista on täytettävä: aristavien nivelten määrä 1 tai vähemmän, turvonneiden nivelten määrä 1 tai vähemmän, C-reaktiivisten proteiinien määrä 1 mg / dL tai vähemmän ja potilaan yleisarvio 1 tai vähemmän (asteikolla 0-10). Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää SDAI: tä, jonka tavoitearvo on 3,3 tai vähemmän.31

vakiintuneet indeksit keskittyvät ensisijaisesti nivelen mittoihin, mutta eivät erityisesti ota huomioon nivelen ulkopuolisia ilmenemismuotoja. Vuoden 2008 ACR RA-hoitosuositusten 2012 päivitys antaa ohjeita sairauden aktiivisuuden (LDA, MDA, HDA tai remissio) ja huonon ennusteen ominaisuuksien määrittämiseksi.32,33 huono ennuste liittyy johonkin seuraavista sairauden piirteistä: funktionaalinen rajoitus standardoiduissa terveyskyselyissä, nivelen ulkopuolinen sairaus, positiivinen RF -, positiivinen ACPA-tai radiologisesti dokumentoitu luinen eroosio.

johtopäätös

nivelreumaan, systeemiseen autoimmuunisairauteen, johon liittyy niveliä ja muita elimiä, liittyy kipua, vammaisuutta ja kuolleisuutta. Viimeaikainen keskittyminen taudin tunnistamiseen jo aiemmin, ennen kuin laajoja nivel-ja luuvaurioita ilmenee, tuo toivoa nivelreuman hoidon jatkumisesta. Antigeenin esittely, T-solujen aktivaatio, autovasta-ainetuotanto, TNF-α ja IL-6 ovat keskeisiä välittäjiä nivelrikon ja sen ulkopuolisen nivelreuman patofysiologiassa. Standard disease activity indexejä voidaan käyttää ohjaamaan treatto-target-lähestymistapoja farmakologisiin interventioihin, mikä on tämän liitteen seuraavan artikkelin painopiste.Kirjoittaja kuuluminen: Weill Medical College of Cornell University, Hospital for Special Surgery, New York, NY.

rahoituslähde: tätä toimintaa tuetaan Bristol-Myers Squibbin koulutusapurahalla.

Tekijätiedotus: Tohtori Gibofsky raportoi konsultointi / neuvottelukunnan jäsenyys, honoraria, lectureship, ja osakeomistusta Abbott, Amgen, Genentech, Pfizer, ja UCB. Hän raportoi myös osakkeiden omistuksesta Johnsonin & Johnsonin ja GlaxoSmithKlinen kanssa.

tekijätiedot: tietojen analysointi ja tulkinta; käsikirjoituksen laatiminen; ja käsikirjoituksen kriittinen tarkistaminen tärkeän älyllisen sisällön vuoksi.

Address correspondence to: Mail to: Allan Gibofsky, MD, Hospital for Special Surgery, 535 E 70th St, New York, NY 10075. Sähköposti: gibofskja@ hss.edu.

1. McInnes IB, Schett G. nivelreuman patogeneesi. N Engl J Med. 2011;365(23):2205-2219.
2. Turesson C, Jacobsson L, Bergström U. Extra-articular nivelreuma: prevalence and mortality. Reumatologia (Oxford). 1999;38(7):668-674.
3. Moreland L. täyttämättömät tarpeet nivelreuman hoidossa. Niveltulehdus. 2005; 7 (suppl 3): S2-S8.
4. McCain ja Jr.täyttämättömät tarpeet nivelreuman hoidossa. Hallittua Hoitoa. 2009;18(täydennys 5): 1-6.
5. bansback N, Marra CA, Finckh A, Anis A. The economics of treatment in early nivelreuma. Paras Pract Res Clin Reumatol. 2009;23(1):83-92.
6. Gonzalez A, Kremers HM, Crowson CS, et al. Mortality trends in nivelreuma: rooli nivelreuma tekijä. J Reumatol. 2008;35(6):1009-1014.
7. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. American reuma Association 1987 tarkistettu kriteerit luokituksen nivelreuma. Niveltulehdus. 1988;31(3):315-324.
8. Aletaha D, Neogi T, silmin AJ, et al. 2010 nivelreuman luokituskriteerit: an American College of Rheumatology/European League Against Reumatology collaborative initiative. Niveltulehdus. 2010;62(9):2569-2581.
9. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, et al; National Arthritis Data Workgroup. Arviot esiintyvyys niveltulehdus ja muut reumaattiset tilat Yhdysvalloissa. Osa I. Niveltulehdus Rheum. 2008;58(1):15-25.
10. silmin AJ, Pearson JE. Nivelreuman epidemiologia ja genetiikka. Niveltulehdus Res. 2002; 4 (suppl 3): S265-S272.
11. Gibofsky a, Winchester RJ, Patarroyo M, Fotino M, Kunkel HG. Disease associations of the Ia-like human alloantigens: contrasting patterns in nivelreuma and systeeminen lupus erythematosus. Käyt.Viim. 1978;148(6):1728-1732.
12. de Pablo P, Chapple ILC, Buckley CD, Dietrich T. parodontiitti systeemisissä reumasairauksissa. Nat Rev Rheumatol. 2009;5(4): 218-224.
13. van Venrooij WJ, van Beers JJ, Pruijn GJ. Anti-CCP-vasta-aineet: menneisyys, nykyisyys ja tulevaisuus. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(7):391-398.
14. van de Sande MG, de Hair MJ, van der Leij C, et al. Nivelreuman eri vaiheet: nivelkalvon ominaisuudet prekliinisessä vaiheessa. Ann Rheum Dis. 2011;70(5):772-777.
15. Isaacs JD. Nivelreuman muuttuvat Kasvot: pysyvä remissio kaikille? Nat Rev. Immunol. 2010;10(8):605-611.
16. Huppa JB, Davis MM. T-solujen antigeenintunnistus ja immunologinen synapsi. Nat Rev. Immunol. 2003;3(12):973-983.
17. Birbara CA. Riittämättömän TNF-α-salpaajahoidon hoito nivelreuman hoidossa: mitä vaihtoehtoja on? Internet Journal of Rheumatology. 2008;5(2). doi: 10.5580/ 1ddb.
18. Rasheed Z, Haqqi TM. Update on targets of biologic therapies for nivelreuma. Curr Rheumatol Rev. 2008;4(4): 246.
19. Combe B. Progression in early nivelreuma. Paras Practice Res Clin Reumatol. 2009;23(1):59-69.
20. Gvozdenovic E, Koevoets R, van der Heijde D, Huizinga T, Allaart R, Landewé R. Assessment of global disease activity in RA patients monitored in the METEOR database: the patient ’s versus the rheumatologist’ s opinion. Ann Rheum Dis. 2012; 71(suppl 3): 653.
21. Somers TJ, Shelby RA, Keefe FJ, et al. Taudin vaikeusaste ja toimialakohtainen niveltulehdus itseteho: suhde kipuun ja toimintakykyyn nivelreumapotilailla. Niveltulehdus Hoito Res (Hoboken). 2010;62(6):848-856.
22. Myasoedova E, Crowson CS, Turesson C, Gabriel SE, Matteson EL. Extraartikulaarisen nivelreuman insidence in Olmsted County, Minnesota, in 1995-2007 versus 1985-1994: a population-based study. J Reumatol. 2011;38(6):983-989.
23. Boyer JF, Gourraud PA, Cantagrel A, Davignon JL, Constantin A. Traditional cardiovascular risk factors in nivelreuma: a meta-analysis. Yhteinen Luun Selkärangan. 2011;78(2):179-183.
24. Machold KP. Ehkäisy ja hoito nivelreuma: onko se mahdollista? Paras Practice Res Clin Reumatol. 2010;24(3):353-361.
25. Zufferey P, Möller B, Brulhart L, Tamborini G, Scherer a, Ziswiler HR. ultraäänisynoviitin pysyvyys potilailla, jotka täyttävät DAS: n ja/tai uuden ACR / EULAR RA: n remission määritelmät: SCQM-kohortin potilaisiin sovellettavien KAIKULUOTAUSPISTEIDEN tulokset. Ann Rheum Dis. 2012; 71(suppl 3):149.
26. van den Broek M, Dirven L, de Vries-Bouwstra J, et al. Nopean radiologisen etenemisen kliininen merkitys ensimmäisenä hoitovuonna varhaisen nivelreuman potilaiden 8 vuoden seurannan aikana. Ann Rheum Dis. 2012; 71(suppl 3):329.
27. Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, ym. Yksinkertaistettu nivelreuman sairausaktiivisuusindeksi kliinistä käyttöä varten. Reumatologia (Oxford). 2003;4292:244-257.
28. Felson DT, Anderson JJ, Boers m, et al; American College of Rheumatology. Alustava määritelmä nivelreuman paranemisesta. Niveltulehdus. 1995;3896:727-735. 29. Hirano Y, Oishi Y, Yamauchi K. kliinisten yhdistelmämittareiden (DSA28, SDAI, CDAI, Boolean) vertaileva tutkimus, jossa nivelreumapotilaita hoidettiin anti-TNF-lääkkeillä. Ann Rheum Dis. 2012; 71(suppl 3):372.
29. Somers K, Geusens P, Elewaut D, et al. Uudenlaisia autovasta-ainemerkkejä varhaiselle ja seronegatiiviselle nivelreumalle. J Autoimmun. 2011;36(1):33-46.
30. Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al; American College of Rheumatology; European League Against Reumatology. American College of Rheumatology/European League Against reuma väliaikainen määritelmä remission nivelreuma kliinisissä tutkimuksissa. Niveltulehdus. 2011;63(3):573-586.
31. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antireumatic drugs and biologic agents in the treatment of nivelreuma. Niveltulehdus Hoito Res (Hoboken). 2012;64(5):625-639.
32. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al; American College of Rheumatology. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic diseasemodifying antirheumatic drugs in nivelreuma. Niveltulehdus. 2008;59(6):762-784.