Johdanto
Valtimoverikaasuanalyysi on kultakanta, jolla arvioidaan tehohoitopotilaiden happo–emästasapainoa, hapetusta ja ilmanvaihtoa. Arterial punktio on kuitenkin kivulias ja voi johtaa komplikaatioihin kuten verenvuoto ja hematooma, infektio, embolisaatio ja esiintyminen aneurysms1 tai jopa osasto oireyhtymä.2 toinen kliinisesti tunnettu valtimoiden lävistämisen haitta on pistoskohdan puute useiden epäonnistuneiden pistojen jälkeen. Tämä voi estää myöhempiä toimenpiteitä, kuten sepelvaltimoiden katetrointia tai sunttileikkausta. On myös mahdollista, että valtimoveren sijasta saadaan laskimoverta, mikä edellyttää toistuvaa pistosta toisessa kohdassa.3 tehohoitoyksikössä valtimopunktiota ei käytetä vain yhteen verensiirtoon vaan valtimokatetrin sijoittamiseen. Tämä yksinkertaistaa ylimääräisiä veren vetoja ja jatkuvaa verenpaineen seurantaa. Sädevaltimoita ja reisivaltimoita käytetään yleisesti.
ei ole olemassa absoluuttisia vasta-aiheita valtimon puhkeamista vastaan. Potilailla, joilla on suuri verenvuotoriski (esim. trombolyysin aikana tai disseminoituneessa intravaskulaarisessa koagulaatiopunktiossa (DIC) tulisi tehdä punktio vain, jos saatu tieto on olennaista ja on riskejä suurempi.
edellä mainittujen valtimoiden puhkeamisvaikeuksien vuoksi laskimoverikaasuanalyysi voi toimia vaihtoehtona (hapetuksen arviointia lukuun ottamatta), erityisesti päivystyksessä. Siksi pyrimme arvioimaan, sopiiko laskimo-ja valtimoverikaasumittaukset päivystykseen otettaessa ja vaikuttaisivatko erot mittausten välillä lääkärien päätöksiin.
materiaalit ja menetelmät
tämä retrospektiivinen havainnointitutkimus tehtiin Wienin lääketieteellisen yliopiston Päivystysosastolla, joka on 2200-vuotinen kolmannen asteen hoitosairaala. Päivystykseen kuuluu avohoitoyksikkö ja siihen kuuluva tehohoitoyksikkö. Wienin lääketieteellisen yliopiston paikallinen eettinen toimikunta hyväksyi tutkimuksen ja se toteutettiin Helsingin julistuksen (seventh revision, 2013) mukaisesti. Koska kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus, potilaan suostumusta potilastietojen tarkasteluun ei vaadittu Wienin lääketieteellisen yliopiston eettisessä komiteassa. Potilastietojen luottamuksellisuuden varmistamiseksi tiedot anonymisoitiin, syötettiin salasanalla lukittuun tietokantaan ja tallennettiin turvallisesti hätäkeskuksen paikalliselle tietokoneelle, johon vain tutkimuksen jäsenet pääsevät.
aikuispotilaat, jotka intuboitiin sisäänpääsyn yhteydessä ja joille tehtiin valtimo-ja laskimoverikaasuanalyysi 15 minuutin kuluessa, voitiin sisällyttää tutkimukseen. Meidän osastollamme laskimoverikaasuanalyysi suoritetaan normaalisti heti sisäänpääsyssä (entisistä laskimolinjoista. Valtimoverikaasuanalyysi saadaan suoraan valtimolinjan perustamisen jälkeen. Potilaat suljettiin tutkimuksen ulkopuolelle, jos laskimo-ja valtimonäytteenoton välinen aika oli yli 15 minuuttia.
PH, pCO2, HCO3− arvot sekä emäsylimäärä ja laktaattipitoisuus kerättiin sekä laskimo-että valtimoverikaasuista. Lisäksi keräsimme seuraavat tiedot: pO2, sukupuoli, ikä, sisäänpääsydiagnoosi, laskimonäytteen aika, valtimonäytteen aika, hengityssuojainasetukset (hengitysteiden minuuttitilavuus, vuorovesi, PEEP, perifeerinen O2-kylläisyys, FiO2), hemodynaamiset parametrit (syke, verenpaine, lämpötila), aspiraation merkit, putken asento.
osastollamme käytetään abl800 Flex-laitetta (radiometri A / S, Kööpenhamina, Tanska) laskimo-ja valtimoverinäytteiden analysointiin. Pulssioksimetria suoritetaan Philips Intellivue X2: lla ja etCO2 mitataan Philips INTELLIVUE MP70: llä (molemmat Royal Philips, Amsterdam, Alankomaat).
tilastollinen analyysi
raportoimme absoluuttiset ja suhteelliset esiintymistiheydet, keskiarvon ja keskihajonnan tai mediaanin ja 25-75%: n neljännespisteiden välisen vaihteluvälin tilanteen mukaan. Keskimääräiset erot laskettiin valtimoiden miinus laskimoiden mittauksina. Laskimo-ja valtimomittausten välistä yhteyttä verrattiin Blandin ja Altmanin menetelmällä.4 kliinisesti merkittävät raja – arvot valtimoiden ja laskimoiden mittausten välisille eroille määriteltiin seuraavasti: pH ± 0, 04; pCO2 ± 5 mmHg; HCO3 – ± 3 mmol/l; BE ± 3 mmol/l; laktaatti ± 3 mg/dl. Laskimme mittausten absoluuttiset ja suhteelliset taajuudet näissä rajoissa. Rajat määriteltiin laboratorioidemme raja-arvojen avulla.5 vertasimme Bland-Altmanin tontteja ja LOAA asetettuihin rajoihimme.
verikaasut luovutettiin kahdelle riippumattomalle ensiapulääkärille. Heille annettiin myös lyhyt yhteenveto tilanteesta ja varsinaisesta hengityssuojainasetuksesta. Käytimme standardoitua kyselylomaketta (Taulukko 1) selvittääksemme, olisiko verikaasujen käyttö johtanut tilanteen erilaiseen tulkintaan (muu diagnostinen polku) vai hoidon muutokseen (esim. hengityssuojain säätö). Hengityssuojainten säätöihin sisältyi toimenpiteitä, joilla nostettiin tai vähennettiin vuorovesitilavuutta, hengitysnopeutta tai FiO2: ta. Yhdelle lääkärille annettiin valtimoverikaasua, toiselle laskimoverikaasua. Laskimo-ja valtimoverikaasut vuorottelivat kahden lääkärin välillä. Päätimme laskea valtimoverikaasuvastaukset ”oikeiksi” ja verrata niitä laskimoverikaasuvastauksiin. Laskimme jokaiselle kysymykselle spesifisyyden, herkkyyden, negatiivisen ennustearvon ja positiivisen ennustearvon arvioidaksemme, kuinka samanlaisia tai erilaisia laskimoverikaasujen tulkinnat olivat verrattuna valtimoverikaasuihin (Taulukko 2).
 |
Table 1 Questionnaire |
 |
Table 2 Questionnaire Answered ”Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, Joulukuuta 2014. Yleisin diagnoosi oli sydänpysähdys (N=22; 44%), seuraavaksi hengitysvajaus (n=6; 12%) ja sydäninfarkti (N=6; 12%) (Taulukko 3).
 |
Taulukko 3 Tutkimuskohortin lähtötaso |
laskimoiden pH oli keskimäärin 0, 02312 (SD 0, 03661729) pienempi kuin valtimoiden pH (kuva 1); laskimoiden pCO2 oli keskimäärin 3, 612 mmHg (SD 6.000921263) suurempi kuin valtimoiden pCO2 (kuva 2); laskimoiden HCO3 – oli keskimäärin 0, 338 mmol/l (SD 1, 332950112) pienempi kuin valtimoiden HCO3-; laskimoiden BE oli keskimäärin 0, 154 (SD 1, 81098978) korkeampi kuin valtimoiden BE ja laskimoiden laktaatti oli keskimäärin 0, 124 (SD 1, 10391304) korkeampi kuin valtimoiden laktaatti (Taulukko 4), kuva 3).
 |
Table 4 Venous and Arterial Measurements |
 |
Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 3 Bland–Altman lactate. Neliöt edustavat yksittäisiä mittoja.Lyhenteet: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
korkein ennalta määriteltyjen raja-arvojen mukainen tulos havaittiin laktaatilla (96% raja-arvojen sisällä; LOAA-2, 28-2, 03 mg/dl) alhaisin pCO2: lla (52% raja-arvojen sisällä; LOA-15-8, 1 mmHg)(kuva 3).
sata prosenttia metabolisen alkaloosin potilaista voitiin havaita ja diagnosoida oikein laskimoverikaasun avulla. Metabolisen asidoosin diagnoosi osoitti suurta herkkyyttä (80.64%), spesifisyys (89, 47%) ja positiivinen ennustearvo (92, 59%). Akin aiheuttaman laktaattiasidoosin vastauksissa spesifisyys ja positiivinen ennustearvo oli 100%. Vastaukset ”hengitysteiden säätöön” osoittivat korkean herkkyyden (91,89%), mutta alhaisen spesifisyyden (38,46%) (Taulukko 2).
löysimme Bland–Altmanin tonteilta vain muutamia tilastollisia poikkeamia. Yhdellä potilaalla oli suuria eroja HCO3- (4, 6 mmol/l), pCO2 – (15, 3 mmHg) ja BE-arvojen (6, 7 mmol/l) välillä. Toisella potilaalla havaittiin nämä erot pH: ssa (0, 126 yksikköä), BE: ssä (6, 8 mmol/l) ja laktaatissa (3, 4 mmol/l).
Keskustelu
tässä tutkimuksessa, mukaan lukien Intuboidut päivystykseen otetut aikuiset, pyrimme arvioimaan laskimo-ja valtimoverikaasutulosten välistä yhteyttä ja sitä, johtaisiko laskimoiden käyttö valtimoverikaasujen sijaan potilaiden tilan erilaiseen tulkintaan (muu diagnostinen polku) tai hoidon muutokseen (esim. hengityssuojain säätö). Koska kriittisesti sairaiden potilaiden akuutti hoito ED: ssä perustuu yleisesti valtimoverikaasutuloksiin, olimme erityisen kiinnostuneita siitä, muuttuisivatko akuutin hoidon strategiat, kun luotetaan pelkästään laskimoverikaasuarvoihin.
löysimme pääosin hyvän yhtymäkohdan laskimo-ja valtimoverikaasutulosten välillä, mikä on yhdenmukaista aiempien tietojen (REF) kanssa. 66 prosenttia pH-mittauksista oli asetettujen rajojen sisällä. Kirjallisuudessa hyväksyttiin samankaltaiset LOA-arvot, jotka viittaavat laskimoiden pH: n olevan hyvä korvikeparametri.6-8 aiempi tutkimus teki Kelly et al osoitti LOA -0.11 – 0,04 yksikköä, samanlainen kuin meidän LOA (-0,05 – 0,09 yksikköä).9 vertaamalla tutkimustuloksiamme toisiin löysimme Rangin et al: n asettamat rajat kyselyllä.10 kahdeksankymmentäkaksi prosenttia mittauksistamme voitaisiin löytää noissa rajoissa. Laskimoiden pH: ta voidaan käyttää valtimoiden pH: n korvikkeena. on kuitenkin huomattava, että kliinisesti merkittävistä raja-arvoista ei ole selvää tietoa.
yhdeksänkymmentäkaksi prosenttia HCO3-mittauksista oli asetettujen rajojen sisällä. Kellyn ja muiden potilaiden keskimääräinen ero oli -1, 2 mmol/l ja loan keskiarvo -5, 12-2, 73 mmol/l.Vertailussa havaittiin parempi yhteisymmärrys laskimoiden ja valtimoiden bikarbonaattien välillä (keskimääräinen ero 0, 338 mmol/l, LOA -2, 27-2, 9 mmol/l).
yhdeksänkymmentäkolme prosenttia hyperkapnia-potilaista tunnistettiin oikein. Laskimoiden pCO2: ta voidaan siten käyttää hyperkapnian seulontaan ja trendien seurantaan, mutta se ei voi täysin korvata valtimoiden pCO2: ta. Havainto vastaa aiempia tietoja.12,13
yhdeksänkymmentäkaksi prosenttia BE: n mittauksista oli asetettujen rajojen sisällä. Kirjallisuudesta löytyi samanlaisia keskiarvoja ja suppeampaa LOAA useissa aiemmissa tutkimuksissa päädyttiin siihen, että laskimoiden BE: tä voidaan käyttää sijaisparametrina, mutta tiedot ovat ristiriitaisia.8,14-16 tuloksemme viittaavat siihen, että laskimoa voidaan käyttää valtimon korvikkeena, koska LOA on riittävän kapea asettamillemme rajoille, vaikka ne olivat leveämpiä kuin useimmat kirjallisuudessa löytämämme arvot.
löysimme erinomaisen yhtymäkohdan laskimo-ja valtimolaktaattipitoisuuksien välillä, mikä on verrattavissa aiempaan kirjallisuuteen.17 vuonna 2016 tehdyssä tutkimuksessa havaittiin suurempi ero valtimo-ja laskimolaktaatin välillä, Jos arvo on yli 4 mmol/l. Emme löytäneet tästä mitään konkreettista näyttöä tutkimuksessamme.18 Hynes et al löysi keskimääräisen eron 0,16 ja LOA: n 1,10-1,40. LOA oli laajempi kuin tässä tutkimuksessa.19 tämä saattaa johtua tässä tutkimuksessa analysoidusta erilaisesta potilasjoukosta. Vastoin alkuperäistä oletustamme perifeeristen laskimoiden laktaattipitoisuudet eivät aina olleet suurempia kuin valtimoiden pitoisuudet. 34 prosentilla potilaista valtimomittaukset olivat korkeammat. Mahdollisia selityksiä on spekuloitu aina eroista pistoskohdassa ja verinäytteen ottoajassa hemodynaamiseen tilanteeseen.
kyselyanalyysimme osoitti, että useimpiin kysymyksiin vastattiin oikein laskimoverikaasua käyttäen. Sata prosenttia metabolisen alkaloosin potilaista diagnosoitiin oikein. 91 prosenttia hengityskoneiden säätöä tarvitsevista potilaista olisi saanut sen laskimoverikaasun mukana. Hengityssuojainta olisi kuitenkin säädetty 62 prosentille potilaista, jotka eivät sitä tarvitse.
laskimme näiden muutosten johtuvan pO2: n ja pCO2: n tunnetuista eroista laskimo-ja valtimoverikaasun välillä.
useimmat happo–emäshäiriöt voidaan diagnosoida oikein laskimoverikaasulla, joten se on hyvä väline varhaiseen tulkintaan ja terapeuttisiin toimiin ennen valtimolinjauksen esiintymistä. Hengityslaitteen säätämisen osalta suosittelemme valtimoverikaasun käyttöä, koska laskimoverikaasusta tehdyt johtopäätökset johtivat virheellisiin muutoksiin hoidossa.
selittääksemme tilastollisia poikkeamia yritimme löytää yhtäläisyyksiä kyseisten tapausten välillä. Useimmat niistä voidaan selittää tapauksen vakavuudella (sepsis, pitkät elvytysajat, metabolinen toimintahäiriö), kun taas toisille Emme löytäneet mitään selvää selitystä.
useimmat kirjallisuudessa esiintyvät tutkimukset, joissa tutkittiin valtimoiden ja laskimoiden verikaasujen eroa, keskittyivät tiettyihin sairauksiin tai sairauksiin, kuten keuhkoahtaumatautiin, hyperkapniaan tai hengenahdistukseen, tai vain yhteen arvoon. Sen sijaan analysoimme kaikki peräkkäiset potilaat, jotka intuboitiin arkistoissa ja otettiin päivystykseen riippumatta perussairaudesta. Tutkimuskohorttimme saattaa siten kuvastaa paremmin sitä potilasjoukkoa, jota päivystyspoliklinikan päivittäisessä harjoittelussa kohdataan.
rajoitukset
tutkimusta rajoittaa lähinnä sen pieni otoskoko. Se, ettei kirjallisuudessa ole selkeästi määriteltyjä kliinisesti hyväksyttäviä rajoja, rajoittaa entisestään tuloksiemme tulkinnanvaraisuutta. Hyväksyttävien rajojen yleinen määrittely olisi hyödyllistä jatkotutkimuksissa ja kliinisessä käytännössä. Lisäksi kollektiiviimme kuului pääasiassa yli 50-vuotiaita miespotilaita. Potilaiden elintoiminnoista löytyi vain muutamia ääripäitä (BP, SpO2, RF). Kuitenkin ne, joita voisimme löytää olivat hyvin erillisiä (BP min-max 70-35; SpO2 min 83; RF min-max 4-22), mikä osoittaa, että meidän kollektiivi koostui enimmäkseen vakaa, mutta myös joitakin kriittisesti sairaita potilaita. Tämä intuboitujen potilaiden alaryhmä voitaisiin tutkia perusteellisemmin suuremmassa kollektiivissa.
johtopäätös
PH: ta, bikarbonaattia, BE: tä ja laskimoverestä saatavaa laktaattia voidaan käyttää korvikkeina valtimomittauksissa. Laskimoiden pCO2: ta voidaan käyttää hyperkapnian ja trendien seulontaan. Useimmat happo-emäshäiriöt voidaan diagnosoida oikein laskimoverikaasulla. Suosittelemme silti käyttämään valtimoverikaasua hengityssuojaimen oikeaan säätöön.