joidenkin dogmien loppu
a dogma on mikä tahansa opinkappale, jonka uskotaan olevan kiistaton ja varma. Tässä mielessä elektrokardiografisessa diagnoosissa opinkappaletta siitä, että vasemman kammion takaseinä oli olemassa ja että infarktin jälkeisillä potilailla, joissa pitkä R-aalto ilmestyi v1: stä V2: een, pidettiin varmana ja kiistattomana. Lisäksi QS-morfologian esiintymistä VL: ssä pidettiin korkean lateraalisen infarktin ilmentymänä. Myers et al1-3 anatomopatologisesta korrelaatiotutkimuksesta lähtien 1940-luvulla uskottiin, että Q-aallon infarktin lokalisointi oli seuraava: Q v1: stä V2: een osoitti infarktin Väliseinä, v3: sta v4: ään anterior, V5: stä V6: een matala lateraalinen, I: stä VL: ään korkea lateraalinen ja II, III, VF huonompi.
miten Dogma siitä, että takaseinä oli olemassa ja että takaseinämä sai alkunsa R-aaltona v1: stä V2: een, Suuri Sivuinfarkti johti QS-morfologiaan VL: ssä ja Anteroseptaalinen infarkti aiheutti Q-aallon v1: stä V4: ään, syntyi ja säilyi
1940-luvulla, heti esikordialiittimien käyttöönoton jälkeen, yleisesti katsottiin, että kyseessä oli etuhartsi (Q in i ja VL, sekä prekordialit) ja posteriori (Q in ii, iii, VF).4 1950-luvulla jotkut kirjoittajat5 esittivät, että pallean kanssa kosketuksissa ollutta posterioria olisi parempi kutsua huonommaksi tai palleaksi. Kun Perloff6 keksi käsitteen tiukka posteriorinen infarkti selittämään Rs-morfologiaa v1: stä V2: een, ilmaisua pidettiin onnekkaana, koska se selitti, mikä oli selvää tälle elektrokardiografiselle patentille, koska tämä nekroosi vaikutti alemman seinämän tyviosaan, jonka ajateltiin menevän aina ylöspäin ja jota tästä syystä kutsuttiin aidoksi tai tiukaksi takaseinäksi. Hän oli silloin oikeassa luullessaan, että niin sanotun takaseinän infarktin alkulähteenä oli nekroosivektori, joka kulki takaa eteen ja joka ilmeni RS: nä v1: stä V2: een, joka on selkään rekisteröidyn Q-aallon ilmentymä (kuva 1a). Jos infarktissa oli vain väli-ja apikaalinen osa seinästä, joka lepää pallean päällä, aidosta huonommasta seinämästä syntyi Q-aalto kohdissa II, III, VF, jota pidettiin huonomman seinän ilmentymänä, ja näin ollen infarktissa oli huonompi Seinä ja aidosti takimmainen vastasi inferoposterior-infarktia (Q in II, III, VF + RS in V1-V2) (Kuva 1a).
kuva 1. Klassinen käsitys sydäninfarktiluokituksesta, joka johtuu oikean sepelvaltimon tai sirkumfleksisen valtimon tukkeutumisesta (inferolateraalinen vyöhyke), on esitetty tässä. Seinän tyviosaa, joka oli kosketuksissa pallean kanssa (huonompi seinä), pidettiin ylöspäin suuntautuvana käyränä ja tämä osa seinästä nimettiin takaseinäksi. Koska uskottiin, että takaseinän infarkti selitti SR: n esiintymisen V1: ssä (vastaa Q-aaltoa), inferolateraalisen vyöhykkeen sydäninfarkti jaettiin ryhmiin: inferior (Q II: ssa, III: ssa. ja VF), posterior (RS V1, V2), ja lateral (patologiset Q laterals johtaa). Infarktissa, jossa näitä alueita on 2 tai 3, se saa vastaavan nimen (inferoposterior, inferolateral, posterolateral). Vasemmalla näkyy ala -, Taka-ja inferoposterior-infarktin tapauksessa mukana oleva alue, jossa EKG on kroonisessa vaiheessa. Oikealle: vasta altistuneen konseptin myötä V1: n RS-patentti selittyy lateraalisella sydäninfarktilla ja inferobasaalisen segmentin infarkti alemmasta seinästä (klassisesti kutsutaan takaseinää) ei tuota Q-aaltoa, koska se on viivästyneen depolarisaation vyöhyke. Inferolateraalinen alue infarktit jaetaan näin kolmeen ryhmään: inferior (Q in II, III ja VF), lateral (RS V1 ja/tai patologiset Q-aallot lateral leaders) ja inferolateral (molemmat kuviot).
vaikka jotkut kirjoittajat7 osoittivat, että anatomopatologinen korrelaatio, jonka mukaan V1: n R selittyy helpommin takimmaisen infarktin rusketuksella, heidän tutkimuksissaan ei ollut kaikua tai ne olivat hämärän peitossa Perloffin ja sen lehden arvostuksen vuoksi, jossa hän julkaisi tutkielmansa, sekä sen valtavan kyvyn vuoksi, joka ihmisillä on välittää väärää tietoa, kun uskomme sen olevan uskonkappale. Jo viime aikoina on saatu näyttöä radionuklidikuvantamistutkimuksissa8 ja magneettikuvauksessa 9,10, että infarktin R-Aalto V1: ssä on lateraalinen eikä posteriorinen. Tästä huolimatta kaikissa oppikirjoissa, myös meidän oppikirjoissamme, työryhmät ja ohjeistot11-18 ovat pitäneet itsestään selvänä sitä, että posteriorinen infarkti oli vaurio, joka aiheutti korkean R-aallon V1: ssä. Sitä ei koskaan kyseenalaistettu, voiko Perloff olla väärässä, luultavasti siksi, että heidän tutkimuksensa ei ollut koskaan asetettu kyseenalaiseksi. Kaikki elektrokardiografit olivat omaksuneet ja kopioineet eri muodoissa hänen sagital viipalointi sydämen6 jossa lokalisointi takaseinän infarkti alkunsa nekroosi vektori, joka matkusti eteenpäin ja antoi sijaa R Aalto v1.
vastaavalla tavalla 1950-luvulla syntyi ajatus, että runsas sivuinfarkti sai aikaan muutoksia I: ssä ja VL: ssä (QR, QS, R negatiivisella T: llä) ilman ilmeistä muutosta precordial leadsissä. Meksikon koulu voimakkaasti puolusti tätä käsitettä korkea lateraalinen infarkti, kun kuva Q (QS QR) nähtiin, erityisesti VL ja joskus I, ja alhainen lateraalinen infarkti, kun se nähtiin erityisesti V5-V6.5,19 se, että I, VL, ja V5-V6 ovat korkea ja matala lateraalinen johtaa, vastaavasti, helpotti tätä korrelaatiota. Tämä käsite muutettiin myös dogma ja säilytetty useimmissa kardiologian ja EKG (EKG) kirjoja, meidän mukana.
lopulta nimi anteroseptaalinen infarkti niille tapauksille, joissa Q-aalto on v1: stä V4: ään, on kyseenalaistettu pitkään.20,21 Q-aallot V1 – V2 näkyvät vain, kun septum6: n keski-ja alaosat vaikuttavat ja erilaiset kuvantamistekniikat,alkaen ekokardiografia20 ja magneettikuvaus,22, 23 ovat osoittaneet, että Q-aallon edelleen tan V2-aallon tapauksessa vaikutusvyöhyke on selvästi apikaalinen, jossa on enemmän tai vähemmän kiintymystä anterior -, väliseinä-ja huonommat seinät anteriorisen laskevan valtimon pituuden mukaan. Tämän vuoksi sopivin nimi mielestämme on apical / anterior.24
osoitettiin, että usein takaseinää ei ole ja että V1: n R-Aalto johtuu lateraalisesta infarktista ja VL: n QS-morfologia johtuu Mediaalis-anteriorisesta infarktista
meillä on ollut epäilyksemme elektrokardiografian anatomopatologisesta korrelaatiosta jo vuosia, 1-3 pohjimmiltaan kahdesta syystä: a) koska precordial elektrodien sijoittaminen on muuttunut hieman ajan myötä, ja samalla potilaalla EKG: n morfologiaa voidaan muuttaa siirtämällä precordial-johtimia, jolloin Q-aalto ilmestyy ja katoaa; Q: n läsnäolo V5: ssä ja sen seurauksena emme voi enää suorittaa lateraalisen infarktin diagnoosia. Voimme siis muuttaa sivuinfarktin etummaiseksi mieleiseksemme, ja vicecersa; ja B) koska emme voineet nähdä selvästi, kun tarkastimme anatomian Atlaksella,25, että koko seinän tyviosa oli ilmeisesti lepäämässä pallean päällä, nimeltään pallea tai huonompi, oli suunnattu ylöspäin todellisella tavalla ja tuli autenttisesti posterioriksi.
tiedämme gadoliniumkontrastin (MRI-G) avulla tehtävän magneettikuvauksen luotettavuuden infarktin tunnistamiseksi ja paikantamiseksi,26,27 päätimme yhdessä Hospital de Sant Paun Kuvantamisyksikön kanssa tutkia EKG-MRI-korrelaatiota Q-aallon infarktitapauksissa. Todistimme heti sydämen sagitaalikuvauksessa, että yli kahdessa kolmasosassa tapauksista takaseinää ei ollut olemassa, koska huonomman seinän tyviosa oli vain jatkumoa mainitulle seinälle samaan suuntaan. Tämä oli sopusoinnussa useimpien anatomian kirjojen kaavioiden kanssa.25 sitten korreloimme tapaukset, jotka teoreettisesti vastasivat huonompaa infarktia yksinomaan, koska heillä oli gadoliniumin Otto segmentissä 4,joka American Heart Associationin (AHA) asiantuntijakomitean mukaan 28 vastasi sitä, mitä aiemmin tunnettiin yksinomaisena takaseinänä, ja pystyimme todistamaan, että V1: ssä, toisin kuin odotettiin, oli Rs: n morfologia RS: n sijaan. Magneettikuvauksessa, horisontaalisissa kuvauksissa otetut kuvat antoivat meille ratkaisun, koska niiden avulla pystyimme todistamaan, että sydän ei sijainnut eksklusiivisessa posteroianderiorisessa merkityksessä (Kuva 2a) sen jälkeen, mitä anatomit,jotka tutkivat sydäntä rintakehästä, Saint Valentine, 29, sanovat, mutta esittivät RS-morfologian RS-morfologian sijaan. Se oli vinossa posteroanterior ja oikea-vasen suuntaan (kuvat 2b y C). Näin ollen aiemmin nimetyn takaseinän infarktin tapauksessa, nyt ja AHA-konsensuksen mukaan inferobasaalinen heikomman seinämän segmentti, nekroosivektori suuntasi kohti V3: A, eikä R-aallon nousu näy V1: ssä, koska se peitettiin RS-morfologiassa, koska se esiintyy normaalisti V3: ssa (kuvat 2b ja 3). Sen sijaan lateraalisessa infarktissa näkyy nekroosin vektori, joka selittää V1: n korkean R-aallon (kuvat 2c ja 4).
kuva 2. A: takaseinä (inferobasal) sen virheellisesti katsottu sijainti. Tämän lokalisoinnin avulla infarktin vektori infarktissa (segmentit 4 ja 10 ohuilla yksilöillä) on suunnattu kohti V1: tä V2: n kautta ja selittää RS-patentin mainituissa liideissä. B ja C: todellinen anatominen lokalisointi huonompi seinä (inferobasal) ja sivusuuntainen infarkti. Inferobasaalisten ja mediaalisten segmenttien infarktivektori ohuilla yksilöillä on suunnattu v3: een V4: n kautta eikä kohti V1: tä, ja se voi edistää tällaisissa johdoissa nähtävää RS-patenttia. Päinvastoin, sivuseinän infarktivektori on suunnattu V1: een ja selittää RS-patentin tässä johdannossa.
kuva 3. Esimerkki huonommasta sydäninfarktista, jossa vaarannetaan segmentit 4 ja 10 (A ja D) sekä RS-morfologia v1: ssä. Sivuseinästä (E) tai väliseinästä ei tingitä.
kuva 4. Esimerkki lateraalisesta sydäninfarktista, jonka RS-morfologia on V1: ssä mutta jossa ei ole q: ta V5: stä V6: een. Magneettikuvat (A-F) osoittavat sivuseinän kompromissin (A-D ja F) ilman heikomman seinän kompromissia (E). Sagital-osassa (E) näkyy huonompi seinä, joka ei vaarannu. Sivusuuntainen kompromissi näkyy kaikissa muissa kohdissa.
lisäksi on tunnustettava, että olemme vuosikymmenten aikana tehneet sekä anatomisen että elektrofysiologisen virheen. Durrer et al30 osoittivat, että vyöhykkeet, jotka vastasivat aiemmin nimettyä takaseinää, nyt inferobasaalia tai segmenttiä 4, depolarisoituvat viiveellä, 40 ms: n jälkeen, eivätkä näin ollen voi saada aikaan Q-aaltoa Q (tai R-aaltoa peilikuvana v1: stä V2: een), koska QRS-kompleksi on jo alkanut rekisteröityä. Joka tapauksessa QRS-kompleksin toisen puoliskon muutos rekisteröidään säröllä it31: ssä ja / tai sen jännitteen pienenemisellä. Olemme havainneet, että V1: n RS-morfologia on hyvin spesifinen sivuinfarktissa (100%), joskaan ei kovin herkkä, koska tiedetään hyvin, että sivusuuntaisia infarkteja esiintyy lähes normaalilla EKG: llä tai qr: llä tai pienellä R: llä I: ssä, VL: ssä ja V5-V6: ssa (Kuva 4).
pystyimme myös todistamaan 22,23 että ensimmäisen lävistäjävaltimon tukkeutumisen seurauksena syntyneen infarktin yhteydessä pienjännite QS: ää tuotettiin usein VL: ssä satunnaisella ”qr”: llä I: ssä mutta ilman patologista Q: ta V6: ssa, mikä ei johtunut korkeasta sivuinfarktista, joka oli vuosikymmeniä käytössä ollut EKG-opinkappale, vaan mediaalisesta infarktista (kuva 5). Tämä selittyy sillä, että sirkumfleksinen Valtimo kastelee korkean lateraalisen vyöhykkeen, ja siksi lävistäjän tukos ei voi tuottaa kuoliota. Toisaalta aiemmin nimetyn takaseinän infarktissa ilmenevä tyvialusta-infarkti ei voi aiheuttaa Q-aaltoa viivästyneen depolarisaation vuoksi.
kuva 5. Infarktin sijainti ja tyypit elektrokardiografisten patenttien (EKG) mukaan. RC osoittaa oikean sepelvaltimon, CX: n, sirkumfleksin, AD: n, anteriorisen laskevan, MRI: n, magneettikuvauksen.
lopuksi osoitimme myös, että Q-aalto aivoinfarktissa johtaa V2: n ulkopuolelle, mutta ilman rajoittavaa johdetta, mutta ilman Q-aaltoa I: ssä ja VL: ssä, vastasi apikaalista infarktia, jolla on selvä anteriorinen kiintymys (apical-anterior) (kuva 5).
miten Uusi Q-Aaltoluokitus sai alkunsa
koska tutkimuksemme EKG-MRI-G-korrelaatiosta osoitti suurta yksimielisyyttä (88%),23 uusi Q-aallon infarktiluokitus on saavutettu ja sitä havainnollistetaan Kuvassa 5.
Q-aallon infarktin 4 EKG-patenttia, jotka olemme määritelleet anteriorisella vyöhykkeellä ja 3 inferolateraalisella vyöhykkeellä, ovat korreloineet hyvin MK-G: llä Havaittujen nekroosin alueiden kanssa (kuva 5).
kaikki nämä tutkimukset ovat toimineet pohdintana International Society of Holter and noninvasiivisen elektrokardiografian (ISHNE) nimeämälle asiantuntijaryhmälle, joka on useiden kokousten jälkeen laatinut asiakirjan, jossa kaikki nämä ajatukset poimitaan eri jäsentensä myötävaikutuksella, ja joka on äskettäin julkaistu Erityiskertomuksena liikkeessä.25 samaan aikaan kansainvälisen tietokoneistetun Elektrokardiologian seuran (International Society for Computerized Electrocardiology) nimeämä komitea on julkaissut EKG: n tulkintasuosituksissaan32, että se haluaa odottaa ennen näiden terminologiamuutosten tekemistä, kunnes on uutta näyttöä, jota ei ollut saatavilla raportin julkaisuhetkellä. He ovat kuitenkin tietoisia siitä, että kuvantamistekniikat ovat osoittaneet muutoksen välttämättömyyden.22,23 kuitenkin Journal of Electrocardiology, virallinen elin International Society for Computerized Electrocardiology ja International Society of Electrocardiology, ovat julkaisseet nämä uudet käsitteet ja terminologia kannessa, artikkeli ja sarjakuva, jossa poliisi antaa jahdata ryhmä puolustajia termi posterior infarkti.33,34
uskomme, että kaikki tämä selventämisprosessi antaa meille mahdollisuuden pohtia seuraavia asioita:
1. Tarve tiimityö, tässä tapauksessa parempi korrelaatio elektrokardiografistien ja magneettikuvauksen asiantuntijoita.
2. Älä usko järkähtämättömiin ja elämää kestäviin oppeihin. On mahdollista, että tämä uusi todellisuus, joka näyttää nyt selvältä ja ilmeiseltä, osoitetaan tulevaisuudessa epätäydelliseksi.
3. On matkustettava lähteen luo ja katsottava kirjoituksia tai kirjoja, joista opinkappaleet ovat lähtöisin. Perloff6: n artikkeli on tässä mielessä hyvin demonstratiivinen: a) anatomopatologisesta tutkimuksesta saatujen tapausten määrä on hyvin pieni, vain 4; b) Perloff itse epäilee niin sanotun takaseinän sijaintia todetessaan: ”tämä vasemman kammion selkäosa edustaa aluetta, joka on todennäköisesti suuntautunut posteriorisesti elävässä subjektissa”; ja c) kuvan antama vaikutelma, jossa posteriorisen infarktin sijainti voidaan nähdä, on, että sydän on täysin posteroanteriorinen suunta. Olemme tarkastelleet tieteellistä kirjallisuutta ja kaikki tähän aiheeseen viittaavat diagrammit ovat muunnelmia Perloffsin alkuperäisestä, jossa sagitaalinen taso on täysin posteroanterior eikä vino, kuten todellisuudessa.
johtopäätökset
uskomme, että opinkappale riittää seuraaviin johtopäätöksiin: A) että V1: n R-aalto ei ole peräisin takaseinän infarktista, jota ei yleensä ole, vaan sivuseinästä; b) että mitä monet kirjoittajat tietävät lateral high infarkti (Q VL ja joskus I), johtuu infarktista medial etuseinän; ja c) että nimi apical infarkti (apical-anterior) on paljon parempi kuin yksi anteroseptal infarkti tapauksissa infarkti QS v1 v4.
kuittaus
haluamme kiittää Hospital de Sant Paun Kuvantamisyksikköä (Drs Pons, Carreras, Leta ja Pujadas) heidän innostuneesta ja hyödyllisestä avustaan koko prosessin ajan.