terveydenhuolto on kallista. Terveydenhuollon kustannukset kasvavat vuosi vuodelta. Ilman sairausvakuutusta useimpien ihmisten olisi vaikea maksaa terveydenhoitolaskujaan.
sairausvakuutus on ihmisten tapa:
- suojautua äärimmäisiltä taloudellisilta sairaanhoitokuluilta, jos he sairastuvat vakavasti
- varmistaa, että heillä on pääsy terveydenhuoltoon, kun he sitä tarvitsevat
on kahdenlaisia sairausvakuutuksia:
- veronmaksajien rahoittamia: funded by federal and state taxes; examples are Medicare, Medicaid and Children ’ s Health Insurance Program (CHIP)
- Private-funded: provided primary by employer-sponsored plans; examples are Blue Cross and Blue Shield plans, non-Blue commercial plans, HMOs and self-funded employer plans
veronmaksajien rahoittamat sairausvakuutusyhtiöt rahoitetaan osavaltion ja liittovaltion veroilla. Esimerkiksi siksi, että:
- Medicare
- Medicaid
- CHIP
- Federal/state employee health plan
- Veterans Health Administration (VHA)
Yksityinen sairausvakuutus rahoitetaan ensisijaisesti työnantajien tarjoamien etuusjärjestelyjen kautta.
- 160 miljoonaa henkilöä on vakuutettu työnantajan kustantaman sairausvakuutuksen kautta
- noin 15 miljoonaa henkilöä ostaa sairausvakuutuksen itse
esimerkkejä ovat:
- Blue Cross-ja Blue Shield-sairausvakuutusyhtiöt
- ei-siniset kaupalliset sairausvakuutusyhtiöt
- terveydenhuollon Ylläpitojärjestöt (HMOs)
- Omarahoitteiset työnantajan tukemat etuusjärjestelyt
saadakseen sairausvakuutuksen työntekijät päättävät osallistua työnantajan tukemaan järjestelyyn. He maksavat palkkion. Vastineeksi he saavat vakuutuskortin, jolla he pääsevät vakuutuksen piiriin kuuluvien lääkäreiden, sairaaloiden ja muiden terveydenhuollon tarjoajien luo.
Sairausvakuutusmääräykset
- valtiot säätelevät ensisijaisesti sairausvakuutusta asettamalla standardit sille, milloin ja millä ehdoilla valtion myöntämän sairausvakuutuksen antajan on hyväksyttävä hakija.
- liittovaltion lait säätelevät myös sairausvakuutuksia, muun muassa ERISAA ja HIPAA.
- ERISA laatii kansalliset standardit työnantajan ja liiton tukemille terveyssuunnitelmille.
- ERISA kieltää valtioita säätelemästä omarahoitteisia työnantajan ja liiton tukemia terveyssuunnitelmia.
- HIPAA edellyttää, että yksityiset vakuutuksenantajat hyväksyvät tietyt ryhmäturvan ulkopuolelle jäävät henkilöt yksittäisille markkinoille terveydentilasta riippumatta ja ilman poissulkemista jo olemassa olevien olosuhteiden vuoksi. Useimmissa osavaltioissa yksityisten vakuutuksenantajien ei kuitenkaan tarvitse myydä vakuutusturvaa niille, jos tukikelpoisille henkilöille taataan pääsy valtion riskipooliin.
sairausvakuutus tekee terveydenhuollosta edullisempaa.
sairausvakuutus auttaa ihmisiä maksamaan terveydenhuollosta yhdistämällä suuren ihmisjoukon korkean hoitokustannusten riskin, jolloin he (tai työnantajat) voivat maksaa vakuutusmaksun, joka perustuu ryhmän keskimääräisiin sairaanhoitokustannuksiin.
näin sairausvakuutus tekee terveydenhuollon kustannuksista useimmille edullisia.
sairausvakuutus antaa turvaa.
kun henkilöllä on vakuutuskortti, se helpottaa sairaanhoitoon pääsyä osoittamalla terveydenhuollon tarjoajille, että suurin osa henkilön kattamista hoitokuluista maksetaan.
työnantajan kustantama sairausvakuutus
suurin osa yksityisistä sairausvakuutuksista annetaan työnantajan tukemien etuusjärjestelyjen kautta.
työnantajat päättävät…
- tarjoavatko he terveysetuuksia
- etuuksien taso ja kattavuuden suuruus
- ottaako riskin ja maksun työntekijöidensä terveydenhuollosta vai ottaako vakuutusyhtiö riskin ja maksun
työntekijät tekevät näin…
- saadakseen sairausvakuutuksen työntekijät päättävät osallistua työnantajan kustantamaan järjestelyyn.
- he maksavat palkkiota, joka vaihtelee työntekijäryhmän terveydenhuollon tarpeeseen vaikuttavien tekijöiden perusteella.
- vastineeksi he saavat vakuutuskortin, jolla he pääsevät vakuutuksen piiriin kuuluvien lääkäreiden, sairaaloiden ja muiden terveydenhuollon tarjoajien luo.
miten sairausvakuutusta säännellään
valtiot säätelevät yleensä sairausvakuutusliiketoimintaa. Samaan aikaan useat liittovaltion lait säätelevät myös sairausvakuutusta. Tarkastelemme kahta erityistä liittovaltion lakia: ERISAA ja HIPAA.
Valtion lait:
valtiot asettavat standardit siitä, milloin ja millä ehdoilla valtion toimiluvan saaneen sairausvakuutusyhtiön on hyväksyttävä hakija. Esimerkiksi useimmat osavaltiot velvoittavat, että kattavuus on annettava pienille työnantajille, jotka haluavat sitä. Valtiot valtuuttavat, missä määrin vakuutuksenantajat voivat vaihdella vakuutusmaksuja terveydentilan, korvausvaatimusten kokemuksen ja muiden tekijöiden perusteella.
valtiot eivät kuitenkaan voi vaatia omarahoitteisilta työnantajajärjestöiltä etuuksien tarjoamista (näitä järjestelyjä säännellään ERISA-järjestelmässä).
valtioilla on luettelot pakollisista etuuksista. Joitakin esimerkkejä ovat:
- hedelmöityshoidot
- Päihdehoidot
- rintojen korjausleikkaus rinnan poistoleikkauksen jälkeen
liittovaltion lait:
vuoden 1974 työsuhde-Eläketurvalaki (ERISA)
- suojaa työntekijöitä työpaikan tarjoamien etuuksien menetyksiltä
- vahvistaa työnantajan tai työntekijäjärjestön (ammattiliitto) ylläpitämiä työsuhde-etuuksia koskevat kansalliset standardit
- ei sääntele yksityisen sairausvakuutuslaitoksen suoraan tarjoamia vakuutuksia
- ei salli valtioiden säännellä itse rahoitettujen työsuhde-etuusjärjestelyjen sisältöä tai toimintaa
- ei salli valtioiden säännellä sitä, miten kolmannet osapuolet, mukaan lukien valtion lisensoima terveysvakuutusorganisaatiot, tarjoavat hallinnolliset palvelut omarahoitteisiin työsuhde-etuusjärjestelyihin
Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)
HIPAA käsittelee huolta siitä, että:
- ihmiset voivat joutua kärsimään kattavuusvajeesta, kun he vaihtavat työpaikkaa tai menettävät työpaikkansa
- terveydenhoitopalvelujen tarjoajat usein sulkevat pois etuudet ennestään olemassa olevista terveysolosuhteista uusille ilmoittautuneille
HIPAA edellyttää, että valtion lisensoimat yksityiset vakuutusyhtiöt hyväksyvät tietyt henkilöt, jotka poistuvat ryhmäterveydenhuollosta yksittäisille markkinoille riippumatta heidän terveydentilastaan ja ilman, että heillä on poissulkuaikaa jo olemassa olevien sairauksien vuoksi. Useimmissa osavaltioissa yksityisten vakuutuksenantajien ei kuitenkaan tarvitse myydä vakuutusturvaa niille, jos tukikelpoisille henkilöille taataan pääsy valtion riskipooliin.
HIPAA kieltää myös valtiolta luvan saaneita yksityisiä vakuutuksenantajia ottamasta huomioon jäsenen terveydentilaa määrittäessään jäsenen kelpoisuutta ryhmän kattavuuteen.