Linda Kim-Jung, PharmD, Safety Reviewer, Division of Veterinary Product Safety, Office of Surveillance and Compliance
epäselvät lyhenteet
kaksi kohtaa
muut ongelmalliset lyhenteet
jäljessä olevat ja johtavat nollat
FDA: n aloite
raportointi ADEs
lääkitysvirheiden Kansallinen koordinointineuvosto (Nccmerp) määrittelee lääkitysvirheen mikä tahansa ehkäistävissä oleva tapahtuma, joka voi aiheuttaa tai johtaa lääkkeiden epäasianmukaiseen käyttöön tai potilashaittaan lääkityksen aikana on terveydenhuollon hallinnassa ammattilainen, potilas tai kuluttaja. NCCMERP: n jäsenenä Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi neuvoston lääkitysvirheen määritelmän.
sen sijaan, että FDA moittisi yksilöä, se tarkastelee virhealttiita alueita koko lääkityksen käyttöprosessissa. Lääkkeiden nimet, jotka muistuttavat toisiaan tai kuulostavat samanlaisilta, epätäydelliset tai sekavat lääkemerkinnät ja puutteellinen koulutus vasta hyväksytyistä tuotteista ovat vain muutamia FDA: n aloitteen aloja lääkitysvirheiden estämiseksi.
epäselvät lyhenteet
epäselvät lääketieteelliset lyhenteet ovat yksi syy lääkitysvirheisiin. On eri syitä, miksi eläinlääkärit ja lääkärit käyttävät lyhenteitä käytännössä, mukaan lukien se, mitä heille on opetettu eläinlääketieteellisessä tai lääketieteellisessä koulussa ja koulutuksessa. Lyhenteiden käyttäminen on myös tapa säästää aikaa reseptien kirjoittamisessa ja lääkemääräysten kirjaamisessa potilastietoihin. Kokemukset markkinoiduista lääkkeistä osoittavat kuitenkin, että monia lääkitysvirheitä esiintyy, koska lyhenteitä tulkitaan väärin. Kaikki eläinlääkärit ja lääkärit eivät tulkitse lyhenteitä samalla tavalla. Lyhenteet voivat olla epämääräisiä ja tuntemattomia, jolloin aiottu merkitys välittyy väärin. Huono kirjoitustaito ei ole ainoa syyllinen – lyhenteet tulkitaan herkästi väärin, vaikka reseptejä kirjoitetaan.
kesäkuussa 2006 FDA ja Institute for Safe Medicine Practices (ISMP) käynnistivät valtakunnallisen koulutuskampanjan, jolla pyrittiin vähentämään epäselvistä lyhennysvirheistä johtuvia lääkitysvirheitä. Vaikka kampanja kohdistui ihmislääkkeisiin, ismp: n virhealttiiden lyhenteiden luettelon tarkastelu osoittaa, että samat virheet voivat helposti siirtyä eläinlääkärin lääkemääräysprosessiin, koska eläinlääkärit käyttävät monia samoja lyhenteitä. FDA: n eläinlääketieteen keskus (CVM) saakin selville, että epäselvien lääketieteellisten lyhenteiden aiheuttamia lääkitysvirheitä esiintyy eläinten lääkkeissä.
kaksi eläinlääketieteellisissä ja lääketieteellisissä tiedekunnissa yleisesti opetettavaa lyhennysjärjestelmää ovat Latinalainen apteekkarijärjestelmä ja avoirdupois-järjestelmä. Molemmat järjestelmät ovat alttiita virhetulkinnoille huonon kirjoitustaidon tai lyhenteiden tuntemattomuuden vuoksi. Tutkittuaan raportteja eläinlääkkeiden ongelmista CVM havaitsi, että lääkemääräyksissä käytetty lyhenne ”Sid” (kerran päivässä) tulkittiin väärin sanoilla ”BID” (kahdesti päivässä) ja ”QID” (neljä kertaa päivässä), mikä johti lääkkeiden yliannostuksiin potilaille. Lääkkeelle, jossa annoksen ja sivuvaikutusten vakavuuden välillä on vahva korrelaatio, yliannostuksella voi olla vakavia seurauksia.
eläinten lääkitysvirheitä esiintyy eläinlääkäriasemien lisäksi myös apteekeissa, joissa apteekkarit ja apteekkiteknikot eivät välttämättä tunne eläinlääketieteellisiä lyhenteitä.
back to the top
kaksi tapausta kohdassa
CVM on saanut seuraavat raportit lääkitysvirheistä eläimillä:
- koiralle annettu sanallinen lääkeresepti ”Leukeran 2 mg SID for 10 days” kirjoitettiin puhtaaksi sanoilla ”BID for 10 days.”Koiralle annettiin lääkettä kahdesti päivässä 10 päivän ajan ja se kuoli. Lyhenne ”SID” oli apteekkarille tuntematon, ja vaikka kuolinsyytä ei tiedetä, siitä johtunut yliannostus saattoi vaikuttaa asiaan.
- kissalle annettu kirjallinen resepti ”Ursodiol 250 mg tabletti, anna ½ tabletti SID” tulkittiin väärin muotoon ”anna ½ tabletti QID.”Kissa sai yliannostuksen kahdeksi päiväksi, mutta sai onneksi vain ripulin.
takaisin alkuun
muut ongelmalliset lyhenteet
monissa ilmoitetuissa tapauksissa ihmisten lääkitysvirheissä on käytetty yksikköjen ”U” ja mikrogrammojen ”µg” tai ”mcg”. Ihmisillä on ollut kuolemaan johtaneita kymmenkertaisia insuliiniyliannostuksia lyhenteen ”U” (yksiköille) virheellisen tulkinnan perusteella, kun ”U” noudattaa tarkasti jonkin kirjallisen lääkereseptin numeroa. Esimerkiksi ”10 yksikön” ”10U” voidaan helposti tulkita väärin ”100 yksiköksi”, jolloin potilas saa kymmenen kertaa aiotun annoksen. Myös lyhenteet ”mcg” ja ”µg” (mikrogrammaa) voidaan sekoittaa ” mg ” (milligrammaa), jolloin yliannostus on 1000-kertainen.
vastaavia virheitä voi esiintyä myös eläinlääketieteessä.
| Abbreviation used | Intended as | Misread as |
|---|---|---|
| U | Units | 0 (zero) |
| IU | International Units | IV (intravenously) |
| mcg or µg | Microgram | mg (milligram) |
| SID | Once daily | BID (twice daily) and QID (four times daily) |
| TIW | Three times a viikko | kolme kertaa päivässä |
| Qhs | nukkumaan mennessä | tunnin välein |
takaisin huipulle
h2>perään ja johtavat nollat
lääkitysvirheet johtuvat myös siitä, että käytetään perään nollia eikä käytetä johtavia nollia annoksia kirjoitettaessa. FDA on saanut haittavaikutusilmoituksia, joihin liittyy kymmenkertaisia yliannostuksia ihmisillä kirjallisen lääkemääräyksen vuoksi joko käyttämällä perättäistä nollaa tai käyttämättä johtavaa Nollaa. Samanlaisia virheitä voi esiintyä eläimissä.
esimerkiksi ”5 mg” – annos, jonka jälkeen nolla on ”5, 0 mg”, voidaan tulkita väärin ”50 mg: ksi”, mikä johtaa kymmenkertaiseen yliannostukseen. Samoin ”0.5 mg” annos kirjoitettu ilman johtava nolla kuin”.5 mg ” voidaan helposti sekoittaa ”5 mg: aan”, mikä johtaa myös kymmenkertaiseen yliannostukseen.
tämäntyyppisiä lääkitysvirheitä esiintyy lääkemääräyksissä, jotka on kirjoitettu sekä kaupallisesti valmistetuille lääkkeille että yhdistelmävalmisteille.
back to the top
FDA: n aloitteesta
FDA on analysoinut monia dokumentoituja tapauksia ihmisten lääkitysvirheistä pyrkiessään estämään näitä virheitä. CVM: n valvonta-ja Vaatimustenmukaisuusvirasto on havainnut eläinten lääkitysvirheistä raportteja, jotka muistuttavat ihmisten lääkitysvirheitä. Onneksi lääkitysvirheet ovat ehkäistävissä. Soveltamalla ihmislääketieteestä saatuja oppeja eläinlääketieteeseen eläinlääkärit voivat välttää vastaavia virheitä eläimillä.
tapoja välttää lääkitysvirheitä
- Kirjoita lääkemääräys kokonaan, mukaan lukien lääkkeen nimi ja annosteluohjelma. Täydellinen annostusohjelma sisältää annettavan lääkkeen annoksen, taajuuden, keston ja antoreitin.
- kun kirjoitat annoksen, älä käytä perättäistä Nollaa vaan käytä johtavaa Nollaa.
- kun soitat tai kirjoitat ihmisille ihmisille tarkoitetun lääkereseptin eläimille, ilmoita tai kirjoita koko lääkeresepti suullisesti, koska jotkut apteekkarit eivät ehkä tunne eläinlääkereseptejä.
- harkitse tietokoneistetun reseptijärjestelmän käyttöä käsialan väärintulkinnan minimoimiseksi.
- eläinlääkintäkoulun tasolla tulisi harkita koulutusohjelmia, joissa oppilaille opetettaisiin lyhenteiden käytön vaaroista.
takaisin alkuun
raportointi haittavaikutuksista
haittatapahtuma, jota kutsutaan myös haittavaikutukseksi tai haittavaikutukseksi, on lääkkeen käyttöön liittyvä ei-toivottu sivuvaikutus tai halutun vaikutuksen puute. Lääkitysvirhe voi johtaa ADE: hen. Eläinlääkäreitä kannustetaan ilmoittamaan CVM: lle kaikista Ade: istä, myös Lääkevirheiden aiheuttamista Ade: istä. ADE-raportit auttavat CVM: ää määrittämään lääkitysvirheiden yleisyyden ja vakavuuden eläimillä. ADE-raporteista kerätyt tiedot voivat myös auttaa CVM: ää kehittämään koulutusohjelmia, joilla pyritään ehkäisemään eläinten lääkitysvirheitä.
ohjeet ADE: n raportointiin löytyvät CVM: n verkkosivuilta osoitteesta: miten ilmoittaa eläinten lääkkeiden ja laitteiden sivuvaikutuksista ja Tuoteongelmista.
http://www.nccmerp.org/
Ismp: n täydellinen luettelo virhealttiista lyhenteistä, katso http://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf.
takaisin huipulle