tehokkaiden tuberkuloosiparantolääkkeiden löytäminen, alkaen streptomysiinistä vuonna 1944, johti taudin aiheuttamien kuolemien dramaattiseen vähenemiseen. Ensimmäisten kansojen Saskatchewanin asukasluku laski 63,1: stä 10 000: ta asukasta kohti vuonna 1933 21,0: een 10 000: ta kohti vuonna 1953 (Kuva. 7). Hoitamattomalla tuberkuloosilla on usein pitkittynyt taudinkulku, ja keskimääräinen kuolinaika tai paranemisaika on arviolta 2-3 vuotta . Odotimme etukäteen, että parantolan sisäänpääsyn pituus lyhenisi tehokkaiden tuberkuloosilääkkeiden löytymisen jälkeen. Sen sijaan löysimme todisteita, jotka viittasivat siihen, että tuberkuloosipotilaiden laitoshoito laajeni uusien lääkehoitojen tultua saataville.
1900-luvun puolivälin tuberkuloosipotilaat kestivät pitkäaikaisia sairaalahoitoja: keskimäärin 396 (vaihteluväli 3-3017) vastaanottopäivää vuosina 1933-1959. Opintovälin aikana ensimmäisten sisäänottojen määrä kasvoi, ja ensimmäisten sisäänottojen pituus yleensä kasvoi ja vakiintui 1950-luvun lopulla. havaitsimme myös, että takaisinottojen määrä kasvoi tiedonkeruujakson aikana, mono – ja kaksiterapiakauden noin 35 prosentista yli 50 prosenttiin kolmiterapiakaudella. Sisäänpääsyn pituus vaihteli eri aikakausina, jotka liittyivät vähitellen tehokkaampiin TUBERKULOOSIHOITOIHIN: väestöllisesti samanlainen potilas odottaisi pääsyä 32: een (10.2%) vähemmän päiviä monohoidon (streptomysiini) aikana verrattuna kemoterapiaa edeltävään aikaan, mikä viittaa siihen, että lääkkeen käyttöön liittyi lyhyempi aikaväli kliiniseen paranemiseen ja/tai kuolemaan. Tämän suuntauksen kääntämiseksi kaksois-(streptomysiini ja PAS) ja kolmoishoidossa (streptomysiini, PAS ja INH) olleet potilaat otettiin hoitoon keskimäärin 76 (24%) ja 61 (19%) vuorokautta pidempään kuin kemoterapiaa edeltäneellä aikakaudella. Tämä voisi merkitä hoidon muuttuvia tavoitteita ja / tai muutoksia kliinistä hoitoa koskevassa standardissa. Kuolleisuuden väheneminen ja takaisinoton lisääntyminen kemoterapian jälkeisenä aikana osoittavat, että TUBERKULOOSIHOIDON edistyminen auttoi pitämään potilaat hengissä, vaikka hoito ei monoterapian tavoin ehkä ollutkaan riittävän tehokas potilaan parantamiseksi. Toteamme, että jotkut potilaat otettu mono-hoito aikakaudella, joka on määritelty vain 2 vuotta, todennäköisesti muuttunut hoito aikana niiden ottamista, koska mediaani ottamista pituudet tuona aikakausi lähestyi 1 vuosi (Kuva. 2). Kuitenkin, kun otetaan huomioon kaikki aikakaudet ennen tehokasta hoitoa, löydämme merkittävän muutoksen sisäänpääsyssä ennen ja jälkeen kolmoishoidon: vuoden 1952 jälkeen ja Inh: n löytämisen, löydämme merkittävän kasvun potilaiden osuudessa, jotka suorittivat hoidon näissä kolmessa parantolassa, mikä osoittaa kolmoishoidon tehokkuutta (Taulukko 3).
huomasimme myös, että sisäänpääsyn pituus vaihteli smear-statuksen funktiona sisäänpääsyssä, sisäänpääsyn instituutiona sekä vastauksena iän ja sukupuolen väliseen vuorovaikutukseen. Tämä vaihtelu on odotettavissa ottaen huomioon sen, mitä tiedämme tuberkuloosista kliinisesti (positiiviseen keuhkosairauteen tarvitaan pidempi hoito ) ja taustatiedoista (Kuva. 3, taulukko 1). Edellä mainitut ennustemuuttujat aiheuttivat yhdessä yhtä paljon vaihtelua sisäänpääsyn pituudessa kuin sisäänpääsyvuonna. Silmiinpistävin ero sisäänpääsyn pituudessa on smear-statuksessa, jossa potilaat, joilla on smear-positiivinen sisäänpääsyssä, pysyvät keskimäärin 57% pidempään kuin demografisesti samankaltaiset smear-negatiiviset potilaat. Preparatiivisuus on sairauden vakavuuden indikaattori, ja tämä tulos osoittaa, että mallimme toimii odotetusti. Vaikka ei tilastollisesti merkittävä malli, havaitsemme, että hoidon pituus vaihteli eri diagnoosit, pisin ennustettu hoidon Pituus (520 päivää) liittyy vakavin diagnoosi, disseminated tauti.
toisen maailmansodan jälkeinen aika Länsi-Kanadassa oli tuberkuloosin ehkäisyn ja hoidon tehostamisen ajanjakso, johon sisältyi koko väestön aktiivinen seuranta, mikä viittaa siihen, että viiveet taudin puhkeamisen ja parantolaan pääsyn välillä ovat saattaneet olla suhteellisen lyhyitä tänä aikana eikä taudin kokonaiskesto ole välttämättä ollut merkittävästi pidempi kuin tässä arvioitu hoidon kesto. Usein mainitut arviot, jotka on saatu nykyaikaisista kemoterapian jälkeisistä tiedoista hoitamattoman, aktiivisen tuberkuloositartunnan kestosta ennen itsensä parantumista tai kuolemaa, ovat noin 2 vuotta . Kuitenkin meta-analyysi ennen kemoterapiaa tehdyistä tuberkuloosin esiintyvyyttä, esiintyvyyttä ja kuolleisuutta koskevista tutkimuksista osoitti, että hoitamattoman tuberkuloosin keskimääräinen kesto HIV-negatiivisilla potilailla oli noin 3 vuotta ennen kuolemaa tai itsensä parantumista . Unmodeled tiedot, löydämme mediaani sisäänpääsy pituus oli 297 päivää (9.8 kuukautta) Pre-kemoterapia aikakaudella, 212 päivää (7.0 kuukautta) monoterapian aikakaudella, 518 päivää (17.0 kuukautta) dual-hoito aikakaudella, ja 437 päivää (14.4 kuukautta) kolmoishoito aikakaudella. Regressioanalyysin mallikorjatut mediaanipituudet ovat: 316 päivää (10.4 kuukautta) ennen kemoterapiaa, 284 päivää (9, 3 kuukautta) monoterapiana, 392 päivää (12, 9 kuukautta) kaksoishoitona ja 377 päivää (12, 4 kuukautta) kolmoishoitona. Tämä viittaa siihen, että alkavalla antibioottikaudella TUBERKULOOSIHOIDON vaikutus taudin keston lyhentämiseen oli vaatimaton. On silmiinpistävää, että yli 1 vuoden sairaalahoitoa pidettiin tarpeellisena saavuttaa kliininen parannus, jopa kolmoishoidon aikakaudella. Vertailun vuoksi nykyiset hoitokäytännön ohjeet suosittelevat 26 viikkoa (6.5 kuukautta) antibioottiyhdistelmähoitoa lääkkeelle herkän keuhkotuberkuloosin hoitoon .
1900-luvun keskivuosikymmenet olivat tuberkuloosin hoidossa murroksen aikaa. Vuonna 1948 Maailman terveysjärjestö (WHO) aloitti kotieläinlääkeohjelman, jossa suositeltiin tuberkuloosin hoitoa avohoidossa . Täysin avohoitoon päästiin kuitenkin vasta seuraavalla vuosikymmenellä: 1950-luvun hoitosuosituksissa, joihin sisältyi vuonna 1953 tehdyn tuberkuloosin hoitoa koskeneen kliinisen tutkimuksen suositukset , suositeltiin 18-24 kuukauden pituisia kolmoishoitoon perustuvia antibioottikuureja parantuneen tilan saavuttamiseksi . Hoitoa suositeltiin annettavaksi sairaalahoidossa ainakin siihen asti, kunnes potilas ei enää saanut tartuntaa . Vuoteen 1959 mennessä huomattavat TUBERKULOOSITUTKIJAT luottivat siihen, että tuberkuloosia voitaisiin hoitaa alusta loppuun avohoidossa, ja vuoteen 1965 mennessä tuberkuloosin hoito Kanadassa siirtyi sairaalahoidosta kotieläiminä pidettävään lääkeohjelmaan . Huomaamme, että ensimmäisen kansakuntien potilaita hoidettiin sairaina tämän siirtymäkauden aikana, mikä näyttää olevan koko suositeltu hoitojakso (keskimäärin 16,3 kuukautta). Parantolahoito väheni Kanadassa nopeasti 1950-luvun puolivälistä alkaen, kunnes suurin osa parantoloista suljettiin 1960-luvun lopulla .
huomasimme, että sisäänpääsypituudet kasvoivat, kun hoitomenetelmät tehostuivat ja parantolaan otettujen First Nations-potilaiden kokonaismäärä kasvoi. Lääketieteen historioitsijat ovat kiinnittäneet huomiota huomattaviin eroavaisuuksiin tuberkuloosin torjuntapolitiikassa, jota sovellettiin First Nations-kansoihin tällä aikakaudella . Yksi mahdollinen selitys sille , että havaitsimme tuberkuloosia sairastavien First Nations-potilaiden tehostetun sairaalahoidon kemoterapiakauden kynnyksellä , on siirtyminen ei-First Nations-väestön tuberkuloosin avohoitoon, minkä mahdollisti pas: n löytyminen vuonna 1946 ja INH: n löytyminen vuonna 1952, jotka otettiin suun kautta, toisin kuin streptomysiini, joka otettiin suonensisäisesti . Kun ei-First Nations-potilaat siirrettiin avohoitoon ja parantolajärjestelmä oli vaarassa hiipua vanhaksi, vuonna 1945 esitettiin ehdotus 1390 vasta vapautuneen vuodepaikan avaamisesta First Nations-potilaille . Ennen 1940-lukua parantolahoitoa ei ollut laajalti saatavilla ensimmäisen maan tuberkuloosipotilaille, ja sitä jatkettiin tarmokkaasti vasta vuoden 1945 ehdotuksessa, mutta vuodepaikat tulivat käyttöön vasta vuonna 1950 . Huolimatta tehokkaasta kemoterapiasta ja avohoidon kasvavasta toteutettavuudesta, laitostuminen ja eristäminen olivat edelleen ensisijaisia tavoitteita First Nations-terveydenhuoltopolitiikassa Saskatchewanissa . Lääketieteen historioitsijat ovat olettaneet, että tällaiset politiikat suunniteltiin suojelemaan terveydenhuoltolaitosten ja niiden työntekijöiden etuja, koska tuberkuloosin ehkäisyssä ja hoidossa tehdyt parannukset vaikeuttivat resurssien jatkuvaa kohdentamista erikoistuneisiin sairaaloihin ja henkilökuntaan . Nousevat takaisinottoasteet (Kuva. 6) vahvistaa, että uusia vuodepaikkoja oli todellakin tulossa saataville kaksois – ja kolmoishoidon aikakausina, ja osoittaa myös, että antibioottikuurit olivat yhä tehokkaampia, ja yhä useammat potilaat säilyivät elossa niin kauan, että heidät voitiin ottaa takaisin. Näin ollen koko Saskatchewanin First Nations-väestössä oli vuonna 1953 parantoloiden huippuvuosi . Analyysimme paljastavat samanlaisen kuvion, sekä ensimmäisen että yleisen katsojamäärän ollessa huipussaan vuonna 1954 tämän aineiston kolmessa parantolassa (Kuva. 5). Tämä tapahtuu samaan aikaan, kun First Nations-väestölle tarjotaan entistä enemmän kolmoishoitoa ja parantolasänkyjä.
ei ole yllättävää, että ennen 1940-luvun puoltaväliä todettiin, että ennen kemoterapiaa annetut hoidot ja monoterapia eivät olleet kovin tehokkaita. Kaksoishoito oli hieman tehokkaampaa, vaikka kuolleisuus oli edelleen korkeampi kuin kolmoishoidossa . 1950-luvun puolivälissä kolmoishoito osoittautui tehokkaaksi, ja INH oli kolmesta antibiootista tehokkain . Lääketieteen historioitsijat ovat arvelleet, että eristäytyminen parantolassa oli keskeinen tekijä tuberkuloosin vähenemisessä tässä väestössä . Löydämme jonkin verran tukea tälle hypoteesille, koska kuolleisuus alkoi laskea 1940-luvun puolivälissä, ennen kuin tehokkaampaa kolmoishoitoa oli saatavilla (Kuva. 7). Sairauskertomukset ja ensikäden kertomukset kuvailevat niitä vakavia vaikeuksia, joita tuberkuloosin hoito aiheutti ensimmäisille kansoille tänä aikakautena . Tällaisen pitkittyneen sairaalahoidon kestämisen vaikeus korostuu havaitessamme, että kun hoidon pituus vakiintui ja sisäänpääsypituudet kasvoivat 1950-luvulla, potilaiden osuus, joka menetti seurannan, luokiteltiin tässä tutkimuksessa niille, jotka lähtivät vastoin lääkärin neuvoja tai häädettiin, kasvoi (Kuva. 5). Lisäksi näyttää siltä, että suurin osa TUBERKULOOSIKUOLEMISTA tapahtui sairaalassa eikä kotona, kun potilaat olivat alun perin sairaalahoidossa (Taulukko 3, kuva. 5), jossa korostetaan tuberkuloosin hoidon vaivalloista ja eristävää luonnetta tällä aikakaudella.
rajoitukset
analyysimme heijastavat hoidon kestoa eivätkä sairauden kestoa, joten tuloksemme heijastavat hoidon muutosten vaikutusta hoidon pituuteen sairauden keston sijaan. Koska parantolan tiedoissa ei ole muistiinpanoja saadusta erityishoidosta, olemme luokitelleet jokaisen hoitokauden sen vuoden mukaan, jona lääke löydettiin. Tämä on saattanut aiheuttaa luokitteluvirheen henkilöissä, jotka on otettu sisään lähellä katkaisuvuosia. Uskomme, että luokitteluvirhe oli pieni, sillä keskivertopotilas, joka suoritti hoidon loppuun yli vuoden, pääsi pitkälle uuteen hoitokauteen ja sai todennäköisesti ainakin osan uudesta antibiootista. Pooled-regressiomalli tuotti huonokuntoisia tilastoja, mutta on epäselvää, ovatko nämä poolausmenetelmän artefakteja vai itse mallin heijastuksia. Odotamme tietojen epälineaarisuudesta johtuvaa huonoa kuntoa, ja mallin mielleyhtymät ovat vielä selvillä.