Trakeostomia lapsilla: vanha menettely, josta vielä keskustellaan

trakeostomia on yksi vanhimmista kirurgisista toimenpiteistä, joita on raportoitu antiikin lääketieteellisissä kirjoissa. Sitä alettiin käyttää laajalti 1800-luvulla kurkkumätäepidemioiden aikana Euroopassa ja sitten 1900-luvulla tuhoisien polioepidemioiden jälkeen 1950-luvulla . 1900-luvun vaihteessa Jackson standardoi trakeostomian käyttöaiheet, itse tekniikan ja käytetyt instrumentit; hän kehitti anatomisesti oikeaoppisia trakeostomiaputkia ja raivasi tietä tekniikan edelleen parantamiselle.

American College of Chest Physicians on vahvistanut trakeostomian roolin kriittisesti sairaan aikuisen hengityselimistön hoidossa parantaakseen potilaiden mukavuutta, vähentääkseen keuhkokuumeen ilmaantuvuutta ja helpottaakseen hengitysteiden vieroittamista . Aikuiset, jotka ovat kliinisesti stabiileja ja edellyttävät pitkäaikaista koneellista ilmanvaihtoa, voivat käyttää trakeostomiaa ; potilaat, joilla on akuutti hengitysvajaus, kroonisen keuhkosairauden akuutit pahenemisvaiheet, kooma ja neuromuskulaariset häiriöt, voivat myös tarvita sitä .

vaikka trakeostomia hyväksytään aikuisilla, lapsilla sitä pidetään aggressiivisena toimenpiteenä, mutta ajan myötä käyttöaihe lapsilla on muuttunut kiireellisestä toimenpiteestä kurkkumätä-ja poliomyeliittiepidemioiden aikana avusteisesta ilmanvaihdosta riippuvaisten lasten auttamiseksi. Lapsilla yleisimpiä käyttöaiheita ovat ylähengitysteiden tukkeutuminen (kraniofasiaaliset epämuodostumat, kraniofasiaaliset ja kurkunpään kasvaimet sekä obstruktiivinen uniapnea), laryngotrakeaaliset poikkeavuudet (kahdenvälinen äänihuulihalvaus, kurkunpään tukos, vaikea trakeomalasia ja subglottinen ahtauma, joka johtuu intubaatiosta keskosilla), pitkäaikaisen ventilaation tarve (irreversiibelit neuromuskolaariset tilat ja keskushermostosairaudet), krooninen hengityselinsairaus (bronkopulmonaarinen dysplasia 1-vuotiailla tai sitä nuoremmilla lapsilla) ja extubaation epäonnistuminen .

tiedot trakeostomian esiintymistiheydestä hengitysilmassa elävillä lapsilla puuttuvat: kanadalaisessa tutkimuksessa trakeostomiaan viitataan alle 1 , 5%: lla hengitysilmassa olevista lapsista, ja Lewis et al. , data-analyysi 2,521 sairaalat Yhdysvalloissa, Katso määrä 6,6 lasta per 100,000 lapsivuotta. Hengityskoneessa elävillä aikuisilla trakeostomian esiintyvyys vaihtelee 10-24%: n välillä tapaussarjasta riippuen .

lasten trakeostomian optimaalinen ajoitus on kiistanalainen, mikä ylittää toimenpiteen riskin ja odotetut hyödyt, joita ovat koneellisen ilmanvaihdon keston lyheneminen, teho-osastolla ja sairaalassa oleskelu sekä sairastuvuuden ja kuolleisuuden väheneminen . Ventiloidulla aikuisella tehdyt tutkimukset osoittavat, että trakeostomia tulisi tehdä mediaalisesti 9-13 päivän koneellisen ilmanvaihdon jälkeen . Tuuletetuilla lapsilla trakeostomian mahdollisuutta ehdotetaan myöhemmin, 21-28 päivän koneellisen ilmanvaihdon jälkeen. Selitys viivästymiselle voi olla akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän nopeampi häviäminen lapsilla aikuisiin verrattuna .

2-V Pitkittäinen monikeskustutkimus, johon osallistui 22 espanjalaista sairaalaa Pérez-Ruiz et al. tässä European Respiratory Journal-lehden numerossa 249 trakeostomian saaneella lapsella, joiden ikä oli tutkimuksen alussa 1-18 vuotta, raportoitiin käyttöaiheita, hoidon kestoa ja komplikaatioita. Tietääksemme tämä on laajin englanninkielisessä kirjallisuudessa julkaistu tätä aihetta käsittelevä juttusarja. Näillä potilailla trakeostomian pääsyy oli pitkittynyt ilmanvaihto, jonka seurauksena tarvittiin erilaisia perussairauksia; toimenpiteessä olleiden lasten mediaani-ikä oli 6 kuukautta, ja ikä vaihteli suuresti (1 päivästä 17 vuoteen). 92 lasta (36, 9%) tarvitsi koneellista ilmanvaihtoa tutkimusjakson aikana joko teho-osastolla tai kotona, mikä osoittaa, että trakeostomiaan on tarpeen pitkittää imettämistä. Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tutkimuksessa 933 alle 17-vuotiasta lasta sai pitkäaikaisen ilmanvaihdon ja 22 prosentille heistä tehtiin trakeostomia . Vain 9% kaikista potilaista hoidettiin sairaalayksiköissä, kun taas 91% hoidettiin kotona.nämä tiedot korostavat hoitotuen ja kotona annettavan koulutustuen merkitystä trakeostomian hoidossa näillä potilailla. Myös espanjalaistutkimuksessa koulutustukea annettiin 79 prosentissa tapauksista sekä sairaalassa että kotona .

trakeostomian kesto koneellisesti ilmastoiduilla lapsilla voi riippua eri tekijöistä, erityisesti perussairauksista, kuten neuromuskulaarisista sairauksista tai neurologisista sairauksista, kallon epämuodostumista, bronkopulmonaarisesta dysplasiasta ja potilaiden iästä. Espanjalaisessa lehdessä trakeostomian kesto vaihteli 1 päivästä 19 vuoteen, ja sen mediaanikesto oli 34 kuukautta lapsilla, joiden trakeostomian kesto oli 2 vuotta. 130 lasta (45.4%) trakeostomiaan puututtiin alle 6 kuukauden ikäisillä extubaatiohäiriölle ja trakeostomialle altistavan tilan seurauksena . Aikuisilla koneellisen ilmanvaihdon kesto on pienempi kuin lapsilla, riippuen erilaisista perussairauksista ja siitä, käytetäänkö trakeostomiassa varhaista vai viivästynyttä toimenpidettä. Rumbak ym. suoritti tutkimuksen 120 aikuisella, jossa verrattiin varhaisen trakeostomian saaneita (48 tunnin kuluessa) niihin, joiden interventio viivästyi (14-16 päivää), ja he osoittivat, että varhainen trakeostomia näyttää korreloivan koneellisen ilmanvaihdon ajan lyhenemiseen. Samoihin tuloksiin pääsivät myös flatten et al. ja Möller ym. .

vanhempien tutkimusten tulokset osoittivat trakeostomiaan liittyvien komplikaatioiden esiintyvyyden lapsilla olevan 20-40%, 2-3 kertaa suurempi kuin aikuisilla, vaikka tuoreessa tutkimuksessa on raportoitu vähenemistä . Komplikaatiot liittyvät pitkään kanyyliaikaan ja jatkuviin perussairauksiin . Espanjalaistutkimus osoitti komplikaatioita 46, 9%: lla lapsista: yleisimpiä olivat trakeostomisen kanyylin vaikea tukkeuma, trakeostomiaan liittyvä infektio ja tapaturmainen deannulaatio . Paikallisten ja yleisten komplikaatioiden riskin vähentämiseksi aikuisilla käytetään erilaisia trakeostomian suoritustekniikoita, kuten perkutaanista laajentuvaa trakeostomiaa, jota käytetään vielä vähän lapsilla .

espanjalaistutkimuksessa trakeostomisoitujen lasten kuolleisuudeksi ilmoitettiin 12.5%, vain hieman pienempi kuin kollef et al. aikuisilla, joilla on varhainen trakeostomia; kuolleisuus on suurempi vakavasti sairailla potilailla. Pienten lasten tekniikan parantuminen on viime vuosina vähentänyt trakeostomiaan liittyvän kuolleisuuden riskiä jopa hyvin pienipainoisilla pikkulapsilla .

yhteenvetona voidaan todeta, että trakeostomiaa tehdään laajalti lapsilla huolimatta noninvasiivisen koneellisen ilmanvaihdon edistymisestä. Suuria potilaskohortteja koskevat monikeskustutkimukset ovat kuitenkin puutteellisia, ja joitakin trakeostomian näkökohtia, joista vielä keskustellaan, on selvitettävä, esimerkiksi onko trakeostomia tehtävä, milloin ja miten ja milloin se on lopetettava.

Pérez-Ruiz et al. myötävaikuta siihen, että tämä vanha menettely, josta vielä keskustellaan, herättää kiinnostusta.

©ERS 2012

↵

1. Jackson C

. Trakeotomia. Laryngoscope 1909; 19: 285-329.

↵

1. MacIntyre NR,
2. Cook DJ,
3. Ely EW Jr.,
4. et al

. Näyttöön perustuvat ohjeet vieroittamisesta ja hengityskoneen lopettamisesta: kollektiivinen työryhmä, jota avustavat American College of Chest Physicians; American Association for Respiratory Care; ja American College of Critical Care Medicine. Arkku 2001; 120: 375-395.

↵

1. Groves DS,
2. Durbin CG Jr.

. Trakeostomia kriittisesti sairailla: indikaatiot, ajoitus ja tekniikat. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 90-97.

↵

1. Pereira KD,

cGregor AR,

2. Mitchell RB

. Vastasyntyneiden trakeostomian komplikaatiot: 5 vuoden katsaus. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: 810-813.

↵

1. Baisch SD,
2. Wheeler WB,
3. Kurachek SC,
4. et al

. Extubaatiohäiriö lasten tehohoidon ilmaantuvuudessa ja tuloksissa. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 312-318.

↵

1. Pérez-Ruiz E,
2. Caro p,
3. Pérez-Frías J,
4. et al

. Trakeostomiaa sairastavat lapsipotilaat. Epidemiologinen monikeskustutkimus. EUR Respir J 2012; 40: 1502-1507.

1. Principi T, Morrison GC, Matsui DM, et al

. Elektiivinen trakeostomia mekaanisesti ilmastoiduissa lapsissa Kanadassa. Intensive Care Med 2008; 34: 1498-1502.

↵

1. Lewis CW, Carron JD, Perkins JA, et al

. Trakeotomia lapsipotilailla: kansallinen näkökulma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 523-529.

↵

1. Frutos-Vivar F,
2. Esteban a,
3. Apezteguia C,
4. et al

. Trakeostomiaa vaativien mekaanisesti tuuletettujen potilaiden tulokset. Crit Care Med 2005; 33: 290-298.

1. Albuali WH,

ingh RN,

2. Fraser DD,
3. et al

. Ovatko muutokset ilmanvaihtokäytännössä parantaneet tulosta lapsilla, joilla on akuutti keuhkovamma? Pediatr Crit Care Med 2007; 8: 324-330.

↵

1. Flaatten H,

jerde S,

2. Heimdal JH,
3. et al

. Trakeostomian vaikutus hoitotulokseen teho – osastopotilailla. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 92-98.

↵

1. Möller MG, Slaikeu JD, Bonelli P, et al

. Varhainen trakeostomia verrattuna myöhäiseen trakeostomiaan kirurgisessa teho-osastolla. Am J Surg 2005; 189: 293-296.

↵

1. Alladi, The Rao S,
2. Das K, et al

. Lasten trakeostomia: 13 vuoden kokemus. Pediatr Surg Int 2004; 20: 695-698.

↵

1. Puhakka HJ, Kero p, Valli p, et al

. Trakeostomia lapsipotilailla. Acta Paedatr 1992; 81: 231-234.

↵

1. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, et al

. Percutaneous or surgical trakeostomy: a meta-analysis. Crit Care Med 1999; 27: 1617-1625.

↵

1. Palmieri TL,
2. Jackson W, Greenhalgh DG

. Varhaisen trakeostomian edut vakavasti palaneilla lapsilla. Crit Care Med 2002; 30: 922-924.

↵

1. Combes, The Luyt CE, Nieszkowska A, et al

. Onko trakeostomia yhteydessä parempiin tuloksiin potilailla, jotka tarvitsevat pitkäaikaista koneellista ilmanvaihtoa? Crit Care Med 2007; 35: 802-807.

↵

1. Durbin CG Jr

. Trakeostomian suoritustekniikat. Respir Care 2005; 50: 488-496.

↵

1. Raju a,

Joseph DK,

2. Diarra C,
3. et al

. Perkutaaninen vs. avoin trakeostomia lapsipotilailla. Am Surg 2010; 76: 276-278.

1. Kollef MH,
2. Ahrens TS,
3. Shannon W

. Kliiniset ennustajat ja tulokset potilailla, jotka tarvitsevat trakeostomiaa teho-osastolla. Crit Care Med 1999; 27: 1714-1720.