Thygeson´s superficial punctate keratitis

Phillips Thygeson kuvaili vuonna 1950 tapaussarjassa thygesonin pinnallinen punkkikeratiitti (TSPK) on salakavala, krooninen ja toistuva sairaus, jolle on ominaista pieni ja koholla oleva soikea sarveiskalvo intraepiteeliset, valkeaharmaat samentumat, jotka ulottuvat molempien silmien sarveiskalvon koko etupinnalle. Sarveiskalvon leesiot osoittavat taipumusta Keski pupillin alueen jakautuminen lievä tai puuttuu sidekalvon tulehdus eikä yhteyttä systeemiseen sairauteen.

epidemiologia

taudin epidemiologiasta ei ole erityisiä tietoja. TSPK voi vaikuttaa molempiin sukupuoliin, mutta yleisempää esiintyvyyttä on raportoitu naisilla. Taudin puhkeaminen tapahtuu toisen ja kolmannen elinvuoden välillä 2,5-70 vuoden iässä (mediaani: 29 vuotta). On todennäköistä, että taudin esiintyvyyttä ja levinneisyyttä aliarvioidaan, sillä viime vuosilta löytyy vain vähän julkaisuja.

Patofysiologia

TSPK: n patofysiologia on edelleen tuntematon. Sekä virus-että immunologisia mekanismeja on havaittu. Adenovirus, herpes simplex-virus, ja varicella zoster-virus, ovat kaikki mukana mahdollisina taudin aiheuttajina. Braley ja Alexander antoivat kuitenkin kyseenalaisia tuloksia, jotka viittaavat viruksen olevan vastuussa TSPK: sta, ja vuonna 1974 Lemp, et al eristivät varicella zoster-viruksen 10-vuotiaan TSPK-pojan sarveiskalvon pinnalta. Uudemmissa tutkimuksissa, joissa käytettiin polymeraasiketjureaktiota (PCR), ei pystytty havaitsemaan varicella zoster-virusta silmistä TSPK: lla, mikä antaa aihetta epäillä, että tämä virus on aiheuttava aine.

toisaalta on ehdotettu myös immuunipohjaista etiologiaa, koska HLA-DR3: n, luokan II MHC-molekyylin, joka liittyy immuunivastegeeneihin ja useisiin autoimmuunisairauksiin (gluteeni enteropatia, Addisonin ja Sjögrenin oireyhtymät, systeeminen lupus erythematosus, diabetes mellitus) esiintyminen on osoitettu positiivisesti TSPK-potilaille.

kliiniset oireet

tyypillinen thygesonin pinnallisen pistekeratiitin leesio. Kuva Tri Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

tauti on yleensä molemminpuolinen, mutta voi olla epäsymmetrinen. Potilaat kokevat usein valonarkuutta, repimistä, polttelua, vierasesineen tuntemusta ja ärsytystä pahenemisvaiheiden aikana. Myös kipu ja sumea näkö ovat yleisiä . Silmien punoitusta tai limakalvojen eritystä voi esiintyä. Taudin kulku on vaihteleva, yksi episodi voi kestää 1-2 kuukautta ja remissio voi kestää jopa 6 viikkoa. Uskotaan, että 4 vuoden kuluttua tauti katoaa useimmissa tapauksissa ilman komplikaatioita. Kuitenkin on olemassa raportteja potilaista, joita on havaittu yli 20 vuoden aikana TSPK: n kanssa kroonisessa steroidien käytössä, ja yhdessä tapauksessa tauti kesti 41 vuotta.

Thygesonin pinnallinen pistekeratiitti Fluoreseiinivärjäyksellä. Kuva tohtori Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

tyypillinen TSPK on kohonnut tai tasainen pyöreä soikean muotoinen, harmaa-valkeahko leesio, miehittää Keski-intraepiteelin sarveiskalvon alueella ilman taustalla strooman turvotusta tai tulehdusta. Akuutti vaurio voi värjätä minimaalisesti fluoreseiinilla, ja voi tai ei saa värjätä vitaaliväreillä (rose bengal tai lissamine green). Toisinaan leesiota kuvataan tähtikirkaaksi, ja myöhäisvaiheessa voidaan havaita alaepiteelinen arpi. Niitä on kummassakin silmässä noin 20, mutta leesioita on raportoitu jopa 50. Vauriot yleensä häviävät jälkiä jättämättä aikana 4-6 viikkoa. Sarveiskalvon herkkyys on yleensä säilynyt tai hieman heikentynyt. Sidekalvo pysyy hiljaisena, mutta muutamassa tapauksessa voi esiintyä myös punoitusta ja filamenttimuodostusta.

patologia

TSPK: n histopatologialle on ominaista sarveiskalvon epiteelin tasolla tapahtuva solunsisäinen ja solunsisäinen turvotus sekä leesioiden alla oleva eksudaatio. Muita poikkeavuuksia on löydetty subepithelial hermo plexus, Bowman n kalvo, ja anterior strooma; nämä muutokset ovat vakavimpia silmissä pidempi kesto TSPK. Konfokaalimikroskopiassa keratosyyteissä näkyy hyvin heijastavia tumia ja solukappaleita, joiden koko, suunta ja muoto ovat epäsäännölliset. Nämä muutokset olivat läsnä intraepiteeliset leesiot, ja muilla alueilla, joilla leesioita ei ollut. Niiden arvellaan liittyvän taudin kestoon, eikä niitä havaittu normaaleilla verrokeilla. Ei ole näyttöä läsnäolo tulehdussolujen alueilla sarveiskalvon strooman vieressä intraepiteeli vaurioita. Tuoreemmassa tutkimuksessa, jossa käytettiin konfokaalimikroskopiaa, Kobayashi löysi kolme löydöstä, jotka olivat johdonmukaisesti läsnä kaikilla TSPK-potilailla.: hyvin heijastavien kerrostumien aggregaatit, joilla on tähtisyöksyn kaltainen ulkonäkö, joka saattaa vastata pistemäisiä vaurioita pinnallisissa ja tyviepiteelikerroksissa, invaasiota Langerhansin soluissa tyviepiteelikerroksessa ja subepiteelihumua.

erotusdiagnoosi

taudin kliinisen kulun ja kliinisten oireiden, erityisesti tyypillisten sarveiskalvoleesioiden, perusteella TSPK-diagnoosin ei pitäisi olla ongelma. On kuitenkin olemassa useita kliinisiä kokonaisuuksia, jotka voivat muistuttaa TSPK: ta, ja ne tulisi ottaa huomioon differentiaalidiagnostiikassa.:

1. stafylokokki-epiteelikeratiitti
2. pneumokokki-sidekalvotulehdus
3. seborrooinen luomitulehdus
4. Keratoconjunctiviitti, kuiva (Sjögrenin oireyhtymä)
5. neurotrofinen keratiitti
6. Altistuskeratiitti

toistuva sarveiskalvon eroosiosyndrooma

7. kartta-piste-sormenjälkidystrofia
8. Viruskeratiitti

kevätkeratokonjunktiviitti

9. muut: molluscum contagiosum, trauma.

hoito

TSPK: n hoitoon on vuosien varrella kokeiltu useita hoitostrategioita, mutta yksikään niistä ei ole osoittautunut täysin onnistuneeksi. Antibiootit eivät ole toistaiseksi tehonneet. Toisaalta viruslääkkeistä on saatu vaihtelevia tuloksia. Vaikka trifluridiinihoidolla on raportoitu lievää paranemista, idoksuridiinin on osoitettu aiheuttavan pysyviä subepiteliaalisia aaveen samentumia ja arpia, minkä vuoksi se on vasta-aiheinen TSPK: lle.

Paikallisesti käytettävät voiteluaineet lievittävät TSPK: n kliinisiä oireita vain osittain. Päinvastoin, paikallisesti kortikosteroidit pidetään tärkein hoito TSPK, koska ne ovat erittäin tehokkaita valvoa sekä, kliiniset merkit ja oireet taudin, vaikka on ollut paljon ei-todistettu spekulaatioita, että ne voivat pidentää taudin kliinisen kulun. Tärkeä kohta kortikosteroidihoito TSPK on, että useimmissa tapauksissa, ne on vähennettävä vähitellen pitkän ajan (kuukausia), kunnes harvoin, mutta säännöllinen annos saavutetaan (ts.viikoittain tai joka toinen viikko). Kortikosteroidihoidon tavoitteena on antaa pienin mahdollinen annos ja vahvuus TSPK: n oireiden hallitsemiseksi.

koska siklosporiini on hoitovasteeltaan ja turvallisuusprofiililtaan kortikosteroideihin verrattuna ensisijainen hoito TSPK-potilaille on ehdotettu paikallisesti käytettävää siklosporiinia. CsA: ta ei kuitenkaan ole verrattu kortikosteroideihin kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa TSPK: n hoidossa, ja yksi hyvin tunnustettu paikallisen CsA: n haitta on pistäminen tiputuksessa, joka voi vaarantaa terapeuttisen noudattamisen.

toinen vaihtoehto vaikealle TSPK: lle on pitkäaikaiskäytössä olevien terapeuttisten pehmeiden piilolinssien käyttö, joskin mahdollisia komplikaatioita, kuten mikrobikeratiittia, voi esiintyä. Piilolinssit parantavat oireita peittämällä kohonneet sarveiskalvon leesiot ja hermot, jotka ovat silmän räpyttelyn aikana jatkuvasti hankauksessa silmän sidekalvon kanssa.

on raportoitu muutamia tapauksia TSPK-potilaista, joita on hoidettu excimer-laserilla fototerapeuttisella keratektomialla (PTK), jolloin löydökset ja oireet paranivat vain osittain, mutta sarveiskalvon leesiot uusiutuivat usein, joten se ei ole vaihtoehto taudin hoidossa.

Yhteenveto

tspk: n hoidosta on annettu seuraavat suositukset. Taudin hyvänlaatuinen kulku edellyttää voiteluaineen eyedrops ja ajankohtainen pinta steroideja, alhaisella ja harvoin annoksella pitkiä aikoja tiiviisti silmänpaineen ja kaihi muodostumista. Ajankohtaisia CsA voidaan käyttää vaihtoehtona hoito steroideja, ottaen huomioon mahdollisuus suvaitsemattomuuden ja huono noudattaminen kysymyksiä. Vaikeissa tapauksissa pidennettyjä terapeuttisia piilolinssejä voidaan käyttää TSPK-oireiden lievittämiseen, sarveiskalvon infektioiden ja intoleranssin seurantaan. Kun diagnoosi on perustettu, tauti voi kestää useita vuosia kliininen kurssi ominaista vahat ja vieroitetut, ja taipumus kadota ilman kliinisiä seurauksia.

1. 1,0 1,1 Thygeson P: pinnallinen punctate keratitis, JAMA 144: 1544, 1950.
2. 2,0 2,1 2. Thyeson P: Further observations on pinnallinen punctate keratitis, Arch Oftalmol 66: 158, 1962.
3. 3.0 3.1 Braley AEK, Alexander RC: pinnallinen punctate keratitis: isolation of a virus, Arch Oftalmol 50: 147, 1953
4. 4.0 4.1 Lemp MA, Chambers RW, Lurdy J: Virus isolation in pinnallinen punctate keratitis, Arch Oftalmol 91:8, 1974.
5. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR vesirokkoviruksen genomi negatiivinen sarveiskalvon epiteelisoluissa potilailla, joilla on thygesonin pinnallinen pistekeratiitti. Silmä. 2004;18(3):304-5.
6. Connell PP, O ’ Reilly J, Coughlan S, Collum LM, Power WJ. Yleisten virusperäisten silmänpatogeenien rooli thygesonin pinnallisessa pistekeratiitissa. Br J Oftalmoli. 2007;91(8):1038-41.
7. 7,0 7,1 7,2 Darrell RW: Thygeson ’ s pinnallinen punctate keratitis: natural history and association with HLA-DR3, Trans Am Ophthalmol Soc 79:486, 1981.
8. 8,0 8,1 8. Tanzer DJ, Smith RE: pinnallinen punctate keratitis of Thygeson: the longest course on record? Sarveiskalvo. 1999 marras;18(6): 729-30.
9. 9.0 9.1 9.2 Thygeson P: Clinical and laboratory observation on pinnallinen punctate keratitis, Am J Oftalmol 61:1344, 1966.
10. 10,0 10,1 Cheng L, Young a, Wong A, et al. Thygesonin pinnallisen pistekeratiitin konfokaalimikroskopia In vivo. Clin Exp Ophthalmol 2004; 32: 325-7.
11. 11,0 11,1 11,2 Watson SL, Hollingsworth J, Tullo AB. Konfokaalimikroskopia thygesonin punkkikeratopiasta. Sarveiskalvo 2003;22: 294-9.
12. Kobayashi a, Yokogawa H, Kazuhisa S. In Vivo Laserkonfokaalimikroskopia löydökset Thygeson pinnallinen Punctate Keratitis. Sarveiskalvo 2011;30: 675-680.
13. 13,0 13,1 13,2 13,3 Tabbara KF, Ostler HB, Dawson C, Oh J. Thygeson ’ s pinnallinen punctate keratitis. Silmätaudit. 1981;88(1):75-7.
14. 14,0 14,1 Nesburn AB, Lowe GH III, Lepoff NJ, et al. Paikallisen trifluridiinin vaikutus thygesonin pinnalliseen pistekeratiittiin. Oftalmologia 1984;91: 1188-92.
15. 15,0 15,1 15.2 Goldberg DB, Schanzlin DJ, Brown SI: Management of Thygeson ’ s pinnallinen punctate keratitis, Am J Oftalmol 89:22 1980.
16. Gock G, Ong K, McClellan K. klassinen tapaus Thygesonin pinnallisesta pistekeratiitista. Aust NZ J Ophthalmol 1995; 23: 76-7
17. Duszak RS. Diagnoosi ja hoito thygeson pinnallinen punctate keratitis. Optometria 2007; 78, 333-338.
18. 18.0 18.1 18.2 Reinhard T, Sundmacher R: Topical siklosporin A in Thygeson ’ s pinnallinen punctate keratitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237(2):109-112).
19. 19,0 19,1 19.2 Benitez-del Castillo JM, Garcia-Sanchez J. ajankohtaisen syklosporiini-A: n vaikutus Thygesonin pinnalliseen pistekeratiittiin. Doc Ophthalmol 1996-7; 93 (3): 193-8.
20. Forstot SL., Bender PS: Treatment of Thygeson ’ s pinnallinen punctate keratopathy with soft contact lenses, Am J Oftalmol 88:186, 1979.
21. 21,0 21,1 Goldstein MH, Feistmann JA, Bhatti MT. PRK-pTK thygesonin pinnallista punkkikeratopatiaa sairastavan potilaan hoitona. CLAO J. 2002; 28(4): 172-3.
22. Fite SW, Chodosh J. Photorefractive keratectomy for myopia in the seting of Thygeson ’ s pinnallinen punctate keratitis. Sarveiskalvo. 2001;20(4):425-6.
23. Netto MV, Chalita MR, Krueger RR. Thygesonin pinnallinen pistekeratiitti uusiutuu laserin jälkeen paikan päällä keratomileusis. Am J Oftalmoli. 2004;138(3):507-8.
24. Fintelmann RE, Vastine DW, Bloomer MM, Margolis TP. Thygeson pinnallinen puhkaista keratiitti ja arpia. Sarveiskalvo. 2012 joulu; 31 (12): 1446-8.