•••
terveydenhuoltojärjestelmä voidaan määritellä menetelmäksi, jolla Terveydenhuolto rahoitetaan, järjestetään ja toimitetaan väestölle. Se sisältää pääsyn (kenelle ja mihin palveluihin), menot ja resurssit (terveydenhuollon työntekijät ja tilat). Terveydenhuoltojärjestelmän tavoitteena on edistää väestön terveyttä mahdollisimman tehokkaasti yhteiskunnan käytettävissä olevien resurssien ja kilpailevien tarpeiden mukaan. 2000-luvun alkuun mennessä useimmat maat ja Yhdistyneet kansakunnat olivat alkaneet pitää terveydenhuollon saatavuutta erityishyödykkeenä, joka on välttämätön joko perusihmisoikeuksien perusteella tai niiden perusteella. Terveydenhuoltojärjestelmien tarkasteluun sisältyy siis sen tarkasteleminen, miten tietty järjestelmä käsittelee yleisesti pidettyjä arvoja.
tietyn järjestelmän laajuuteen ja muotoon vaikuttavat monet tekijät, kuten väestön tai maan ainutlaatuinen kulttuuri ja historia. Se, mitä pidetään terveydenhuoltona, voi vaihdella huomattavasti maan kehitystason, kulttuurin ja sosiaalisten arvojen mukaan. Jotkin väestöryhmät painottavat tautien ehkäisyä, kun taas toiset painottavat vain tiettyjen sairauksien hoitoa tai parantamista. Terveyden ja sairauden sekä asianmukaisten terveydenhuollon tarjoajien määritelmät vaihtelevat myös kulttuurisesti.
toinen merkittävä vaikuttaja on erilaisten eettisten arvojen painopisteet: ”Ei ole mitään keinoa ratkaista Pyhän Kolminaisuuden välisiä riitoja kustannuksista, laadusta ja saatavuudesta, ellei ole olemassa arvotuomioistuinta, joka jakaisi viisauttaan” (Reinhard, pg. 1). Näitä arvoja ovat sekä potilaiden että hoitajien itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen, hyödyn maksimointi sekä oikeudenmukaisuuden tai oikeudenmukaisuuden edistäminen, joka ymmärretään tasa-arvona tai vapautena.
näiden arvojen tasapainottaminen on aiheuttanut Yhdysvalloissa ongelman. Mielipidemittaukset ovat paljastaneet, että useimmat amerikkalaiset pitävät terveydenhuoltoon pääsyä perusoikeutena. Amerikkalaisten yhtä vahva usko yksilön autonomiaan ja vastuuseen, markkinoiden käyttö tavaroiden ja palvelujen jakelukeinona ja pelko hallituksen sekaantumisesta aiheuttavat kuitenkin konflikteja ja ovat johtaneet terveydenhuoltojärjestelmän pirstaloitumiseen.
kolmas vaikutus terveydenhuoltojärjestelmän rakenteeseen on käytettävissä olevien taloudellisten resurssien taso. On olemassa vahva positiivinen korrelaatio taloudellisten resurssien mitattuna asukasta kohti bruttokansantuote (BKT) ja sekä terveydenhuollon menot ja osuus kansakunnan BKT, joka käytetään terveydenhuoltoon (Gerdtham ja Jonsson). Tämä osoittaa, että vaikka terveydenhuoltoa yleensä arvostetaan, maat ja yksilöt saattavat pitää ruokaa, suojaa ja joissakin tapauksissa sotilasmenoja tärkeämpinä. Vaikka maan käytettävissä olevilla taloudellisilla resursseilla on suuri vaikutus maan terveydenhuoltomenoihin, taloudellisesti köyhien maiden terveydenhuoltojärjestelmien muodot vaihtelevat lähes yhtä paljon kuin rikkaiden maiden.
Julkinen vs. yksityinen valvonta
kaikki hallitukset ovat jossain määrin mukana terveydenhuollossa, koska pohjimmiltaan kaikissa maissa on keskitetysti rahoitettu virasto, joka huolehtii kansanterveyskysymyksistä. Terveydenhuoltomenojen osuus kansanterveyteen käytetyistä menoista on yleensä suurempi matalan tulotason maissa, vaikka ponnistelujen taso vaihtelee suuresti maittain. Valtion osallistuminen käsittää yleensä tartuntatautien seurannan ja toimenpiteet epidemioiden ehkäisemiseksi tai rajoittamiseksi. Joissakin maissa on laajempi hallituksen osallistuminen suorien palvelujen tarjoamisen kautta (esim.rokotukset, lasten hoito, kehitysvammojen seulonta ja tartuntatautien hoito) ja terveyden edistämisohjelmien kautta. Yhdysvaltojen kansanterveysponnistelut ovat hajanaisia, mutta ne ovat alkaneet saada enemmän huomiota, kun henkilökohtaisen, tautisuuntautuneen terveydenhuollon kustannukset ja huoli bioterrorismista ovat kasvaneet.
kansanterveydellisten toimenpiteiden lisäksi terveydenhuoltojärjestelmät vaihtelevat rajusti suhteessa julkisen ja yksityisen valvonnan tasoon (Anderson et al.). Itse asiassa valtiovallan valvonnan laajuus on luultavasti järjestelmien erottavin piirre. Useimmissa Taloudellisen yhteistyön ja kehityksen järjestön (OECD) jäsenmaissa terveydenhuoltojärjestelmää hallitsee julkinen sektori. OECD-maita, joiden osuus julkisen sektorin tuloista oli suuri vuonna 2000, olivat Luxemburg (93%), Tsekin tasavalta (91%) ja Slovakian tasavalta (90%) (OECD). Muutamissa maissa suurin osa tuloista tulee yksityiseltä sektorilta. Yhdysvalloissa yksityinen sektori vastaa noin 56 prosentista terveydenhuollon menoista. Ainoat muut OECD-maat, jotka saavat enemmistön (yli 50%) yksityiseltä sektorilta, ovat Etelä-Korea (56%) ja Meksiko (54%).
teollisuusmaiden terveydenhuoltojärjestelmien julkinen puoli voidaan jakaa kahteen luokkaan: maat, joilla on kattavat ohjelmat ja vahva hallituksen valvonta lähes kaikki näkökohdat (rahoitus, toimitus, laadunvalvonta) järjestelmän, kuten Iso-Britannia, Skandinavian maat, ja maat entisen Neuvostoliiton, ja maat, joissa hallituksen rooli on rajoitettu rahoittamiseen tai takaamalla ilmoittautuminen kaikille kansalaisille sairausvakuutus suunnitelma, kuten Saksa, Belgia, ranska, ja Kanada. Molemmille järjestelmätyypeille on ominaista julkinen rahoitus tai toimeksiannot, jotka takaavat yleisen kattavuuden, julkisen sektorin ja palveluntarjoajien väliset maksut sekä laitoksia ja terveydenhuoltoalan työntekijöitä koskevat politiikat, joita pääasiassa julkinen sektori mukauttaa.
maissa, joissa yksityinen sektori on terveydenhuollon määräävä maksaja, yleinen kattavuus on harvinaisempi, maksu vaihtelee palveluntarjoajalta ja vakuutusyhtiöltä vakuutusyhtiölle, ja terveydenhuoltoalan työntekijöitä koskevat sopimukset neuvotellaan markkinoilla. Esimerkiksi Yhdysvalloissa potilaan ja ammatillisen autonomian asema on hallitseva (Reinhard). Useimmat henkilöt tai työnantajat voivat vapaasti valita useista vakuutuksenantajista ja palveluntarjoajista, ja useimmilla palveluntarjoajaryhmillä on vapaus valita, ketä palvella, kuinka paljon veloittaa ja mitä valtakirjoja tarvitaan ryhmään liittymiseen.
erityisen merkittävää on ollut voimakas epäluottamus hallituksen väliintuloja kohtaan, paitsi jos niiden katsotaan olevan tarpeen takaamaan pääsy ryhmään, jota pidetään oikeutettuna sen suorittaman erityispalvelun (eläkeläiset, veteraanit) tai erityistarpeen (vammaisuus, köyhyys) vuoksi. Kuitenkin jopa Yhdysvalloissa on ollut useita kertoja (kuten 1910, 1935, 1948, 1965, 1972, ja 1994), jolloin valtion osallistumista terveydenhuoltojärjestelmään yritettiin kohtuullisen voimakkaasti lisätä merkittävästi. Paitsi vuonna 1965 nämä yritykset epäonnistuivat, koska yhdistelmä tekijöitä, kuten tarjoajien vastustus, puute julkisen konsensuksen, pelot lisääntynyt hallituksen osallistumista, ja suhteellisen kattava terveydenhuollon etuja, että useimmat työskentelevät amerikkalaiset saavat työ-pohjainen yksityinen vakuutus.
Rahoitus
terveydenhuollon rahoituskeinot, ehkä enemmän kuin mikään muu terveydenhuoltojärjestelmän osa-alue, heijastavat yhteiskunnan arvoja ja prioriteetteja. Kuten edellä todettiin, toisin kuin useimmissa OECD-maissa, terveydenhuollon rahoitus on Yhdysvalloissa enimmäkseen yksityistä. Terveydenhuollon julkinen rahoitus on myös vähäistä useimmissa matalan tulotason maissa. Koska monet interventiot ovat kalliita ja terveydenhuoltokustannukset jakautuvat epätasaisesti yksilöiden kesken, laaja-alaisen julkisen rahoitusjärjestelmän puuttuminen luo järjestelmän, jossa terveydenhuoltoa säännöstellään maksukyvyn perusteella.
alkaen Saksasta vuonna 1883 useimmat teollisuusmaat ovat ottaneet käyttöön hallituksen koordinoiman tai hallituksen valvoman henkilökohtaisen terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän. Tämä vaihtelee esimerkiksi Ison-Britannian ja entisen Neuvostoliiton maiden järjestelmistä, joissa lähes kaikki Terveydenhuolto rahoitetaan kansallisen hallituksen keräämillä yleisillä verotuloilla, Kanadan kaltaisista järjestelmistä, jotka rahoitetaan sekä valtiollisista että kansallisista tuloista, Saksan, Ranskan, Belgian ja Alankomaiden järjestelmistä, joissa rahoitus on kansallisen hallituksen valtuuttamaa osallistumalla vaadittuun yhteisönosallistumiseen tai työllisyyteen perustuviin vakuutuskassoihin.
kolmannessa järjestelmässä suurin osa varoista saadaan palkkoihin perustuvilla vaadituilla maksuilla. Kaikissa maissa, joissa on vahva keskusvalta, on ainakin pienet yksityisesti rahoitetun terveydenhuollon markkinat, joita käyttävät pääasiassa rikkaat ja poliittisesti sidoksissa olevat. Esimerkiksi Saksassa ja Alankomaissa kaikkein varakkaimpien ihmisten ei tarvitse hankkia sairausvakuutusta, ja useimmat valitsevat yksityisen sairausvakuutuksen, jonka ansiosta heillä on paremmat mahdollisuudet saada lääkäripalveluja. Joissakin maissa, joissa on sekajärjestelmiä (esim.Japani ja Australia), on pienet markkinat yksityisille sairausvakuutuksille, jotka täydentävät julkisen sektorin etuja.
terveydenhuollon julkisen rahoituksen osuus Yhdysvalloissa on kasvanut tasaisesti, nousten vuoden 1960 noin 23,3 prosentista lähes 44,3 prosenttiin vuonna 2000 (OECD). Korotuksista huolimatta ei ole olemassa yleistä valtion takaamaa tai pakollista sairausvakuutusta. Työnantajaperusteinen tai erikseen ostettu yksityinen vakuutus on yleisin tapa saada sairausvakuutusturva. Erilaiset julkisesti rahoitetut ohjelmat (esim.Medicare ja Medicaid) tarjoavat vakuutuksen yli kuusikymmentäviisi-vuotiaille ja joillekin köyhille. Ne rahoitetaan erilaisten julkisten rahoitusmekanismien avulla, mukaan lukien liittovaltion ja paikallishallinnon tulot, Tulo-ja työllisyysperusteisten verojen käyttö sekä joissakin osavaltioissa arpajaisten tuotot.
aktiivipalveluksessa olevien sotilaiden, veteraanien ja intiaanien Rahoitus heijastaa Ison-Britannian ja entisen Neuvostoliiton keskitetysti valvottuja terveydenhuoltojärjestelmiä. Tulot tulevat liittovaltion tuloverosta, ja palveluja tarjoavat julkisen sektorin työntekijät. Medi-care-ohjelma rahoitetaan ensisijaisesti palkkaverosta, kun taas Medicaid (tietyille vammaisille ja pienituloisille henkilöille) rahoitetaan valtion ja liittovaltion yleisten verotulojen yhdistelmästä. Rahoitus joidenkin hoitoa köyhille, jotka eivät ole oikeutettuja Medicaid tulee yleinen verotuloja valtion tai paikallistasolla, jotka maksetaan kaupungin ja läänin julkisten sairaaloiden ja valtion mielisairaaloiden.
yksityisen rahoitusjärjestelmän valta-asema Yhdysvalloissa kertoo paitsi kyseisen maan arvoista myös useista historiallisista tapahtumista. Blue Cross-ohjelma alkoi Texasissa, kun Baylor Hospital rekisteröi koulunopettajat vakuutusjärjestelmään suuren laman aikana keinona taata, että sairaalapotilaat pystyivät maksamaan terveyslaskunsa. Yksityiset sairausvakuutukset kasvoivat hitaasti 1930-luvulla.
yksityisten sairausvakuutusten todellinen yleistyminen tapahtui toisen maailmansodan aikana, jolloin palkat mutta ei luontoisetuja jäädytettiin sota-ajan hintasääntelytoimenpiteenä. Kun yhä useammat yritykset alkoivat tarjota sairausvakuutusta etuutena, yksityiset vakuutusyhtiöt näkivät mahdollisuuden laajentaa markkinoitaan ja kannustaa sairausvakuutussuunnitelmiin ilmoittautuneita ostamaan muita vakuutustuotteita. Toinen sysäys markkinoille oli liittohallituksen päätös vapauttaa terveydenhuollon edut liittovaltion tuloverosta. Suuri määrä vakuutussuunnitelmien Yhdysvalloissa, joista jokaisella on oma markkinointi, etuuspaketit, palkkiot, omavastuut tai copayments, laskutus, ja maksu vaatimukset, yhdessä tuhansia yksityisiä lääkäreitä, klinikat, ja sairaalat, on luonut valtavan hallinnollisen byrokratian yhteenlaskettu hallintomenot $89.7 miljardia vuonna 2001 (Center for Medicare ja Medicaid Services; Levit et al.).
pääsy ja toimitus
terveydenhuoltojärjestelmän toinen tärkeä ominaisuus on pääsy, jolla on useita määritelmiä, mukaan lukien seuraavat:
eri maat lähestyvät saatavuuskysymystä eri tavoin ja määrittelevät termin eri tavoin. Terveydenhuoltojärjestelmät, joissa on vahva keskusvalvonta, kuten Isossa-Britanniassa, Skandinavian maissa ja entisen Neuvostoliiton maissa, korostavat kaikkien kansalaistensa yhtäläistä pääsyä hoitoon. Näissä maissa on käytössä kertamaksujärjestelmä, jossa suurin osa terveydenhuollon tarjoajista työskentelee valtion palkkatyöntekijöinä ja jossa on yksi hallituksen määrittelemä joukko etuuksia. Yleislääkärit painottavat perusterveydenhuoltoa voimakkaasti, ja erittäin teknisiä palveluja tarjoavien palvelujen tarjoajien ja laitosten määrää ja jakautumista valvotaan suhteellisen tiukasti. Joissakin maissa tällainen valtion valvonta johtaa joidenkin palvelujen odotusaikoihin ja kehittyneen teknologian rajalliseen saatavuuteen. Näin ollen vaikka tämä lähestymistapa tarjoaa ilmeisen korkeatasoiset yhtäläiset mahdollisuudet saada tarvittavia terveyspalveluja, se saattaa evätä joiltakin ihmisiltä pääsyn elämää pelastavaan teknologiaan ja rajoittaa sekä palveluntarjoajan että potilaan valintoja. Tämä riippuu siitä, kuinka paljon maa on valmis sitoutumaan terveydenhuoltoon.
maissa, joissa on vähemmän keskitettyjä järjestelmiä, käyttömahdollisuuksien taso vaihtelee enemmän. Joissakin maissa köyhien terveydenhuoltoon pääsyä rajoittaa maksukyky. Lisäksi palveluntarjoajien vapaus valita potilaansa voi rajoittaa vakuutettujen pienituloisten pääsyä lääkäripalveluihin. Esimerkiksi monet palveluntarjoajat Yhdysvalloissa kieltäytyvät palvelemasta Medicaidin saajia alhaisten maksuosuuksien vuoksi. Maissa, joissa terveydenhuoltojärjestelmät ovat vähemmän keskitettyjä, matalapalkkaisissa työpaikoissa työskentelevät henkilöt kohtaavat usein taloudellisia esteitä (suuret yhteisvastuu -, omavastuu-tai palkkiokulut) saadakseen tarvittavaa hoitoa (Lee ja Tollen). Samoin terveydenhuoltoalan työntekijöiden ja laitosten sijainnin rajoitettu valvonta johtaa yleensä palveluntarjoajien ja hoitolaitosten maantieteelliseen jakautumiseen.
pääsyaste vaihtelee suuresti Yhdysvalloissa. Taloudelliset esteet pääsylle ovat huomattavia yli 41 miljoonalle amerikkalaiselle, joilla ei ole sairausvakuutusta, ja noin viidennekselle vakuutetuista, joilla on riittämätön vakuutus (Mills; Hadley ja Holahan; Kaiser Commission on Medicaid and the UN Insurance). Tutkimukset ovat osoittaneet, että ne, jotka ovat köyhiä ja joilla ei ole sairausvakuutusta, käyttävät huomattavasti vähemmän lähes kaikkia terveydenhuollon muotoja, vaikka heillä on taipumus heikompaan perusterveydenhuoltotilanteeseen. Puute on erityisen suuri perusterveydenhuollon ja ennaltaehkäisevien palvelujen (Bayer ja Fiscella) osalta. Vaikka vakuuttamattomilla on jonkin verran pääsyä korkean teknologian hoitoon, erityisesti kaupunkialueilla, julkisten sairaaloiden ensiapuasemien ja poliklinikoiden käytön kautta, tutkimus on osoittanut, että heillä on huonommat sairaalahoidon tulokset (vakavuuden valvonta) ja huomattavasti alhaisempi korkean teknologian käyttö verrattuna niihin, joilla on vakuutus. On myös kasvavaa näyttöä siitä, että perusterveydenhuollon rajoitettu saatavuus johtaa huonompiin terveystuloksiin ja myös korkeampiin kokonaiskustannuksiin, koska hoito viivästyy, potilaiden sitoutuminen hoito-ohjelmiin vähenee ja päivystys-ja sairaalakäynnit lisääntyvät.
maksu
se, millä tasolla ja millä keinoilla terveydenhuollon tarjoajille maksetaan, vaikuttaa merkittävästi hoitoon pääsyyn, kustannuksiin ja hoidon laatuun. Maissa, jotka luottavat yksityisen terveydenhuollon jakelujärjestelmä (Yhdysvallat, Kanada, Ranska ja Belgia) vallitseva Maksutapa lääkärit, jotka tarjoavat avohoidon on maksu-for-service. Useimmissa tapauksissa lääkärit tinkiä vakuutusyhtiöiden tai hallituksen yli maksu aikataulu. Joissakin maissa on säännös, jonka mukaan lääkärit voivat tietyissä olosuhteissa periä potilailta sallittua suurempia maksuja. On huolestuttavaa, että palvelumaksujärjestelmään liittyvät taloudelliset kannustimet johtavat palvelujen liialliseen käyttöön, erityisesti niiden, jotka korvataan korkeammalla tasolla muihin palveluihin verrattuna. Palveluntarjoajien autonomia kuitenkin säilyy, ja tuottavuuden lisäämiseen on kannustin. Lisäksi palveluntarjoajien taloudelliset edut ja niiden velvollisuus tarjota kaikkia potilaita hyödyttäviä palveluja eivät ole ristiriidassa keskenään. Laitoksille (sairaaloille, vanhainkodeille jne.) maksuperusteinen korvaus.) on samanlaisia riskejä ja hyötyjä.
jotkut vakuutuksenantajat Yhdysvalloissa ja Alankomaissa käyttävät capitaatiota (per henkilö per vuosi) tai tapauskohtaista joukkomaksua maksupalveluntarjoajille. Capitation-maksut kannustavat terveydenhuoltoalan työntekijöitä ja laitoksia rajoittamaan tarjottujen palvelujen määrää ja antavat palveluntarjoajille mahdollisuuden määritellä tarkasti, mitä palveluja ne tarjoavat. Samalla tapauskohtainen maksu ja viitoitus luovat ristiriidan palveluntarjoajan taloudellisen kannustimen ja yksittäisen potilaan edun välillä saada kaikkia mahdollisesti hyödyllisiä palveluja. Tämä voi olla ongelma ihmisille, joilla on useita kroonisia sairauksia, jotka ovat usein kalleimpia hoitaa.
monissa maissa sairaaloille maksetaan prospektiivisesti neuvotelluilla globaalibudjeteilla ja sairaalapalvelujen tarjoajille, mukaan lukien lääkäreille, maksetaan palkallista palkkaa. Näillä maksutavoilla on vain vähän näkyvää vaikutusta palvelujen tarjoamiseen yksityishenkilöille. Maksutasolla voi kuitenkin olla suuri vaikutus siihen, mihin teknologiaa hankitaan ja käyttävätkö palveluntarjoajat yleensä tietyn palvelun tarjoamiseen tarvittavaa aikaa ja vaivaa.
menot ja kustannusten valvonta
vuodesta 1960 lähtien lähes jokaisessa maassa henkilökohtaisten terveydenhuoltopalvelujen menot ovat kasvaneet absoluuttisesti mitattuna ja suhteessa BKT: hen (Anderson et al.). Terveydenhuoltomenot ovat kasvaneet lähes kaksinkertaisesti joidenkin kansantalouksien muihin suursektoreihin verrattuna. Joissakin maissa ollaan huolestuneita siitä, että terveydenhuoltoon käytetään rahaa muiden yhteiskunnallisesti toivottavien tavaroiden ja palvelujen kustannuksella. Tämä pitää erityisesti paikkansa Yhdysvalloissa, jossa terveydenhuolto on maailman suurimmasta asukaskohtaisesta ja bruttokansantuotteeseen suhteutetusta menosta huolimatta edelleen kaikkien ulottuvilla, ja huoli muista sosiaalisista ongelmista, kuten koulujen heikkenemisestä, asunnottomuudesta, köyhyydestä ja rikollisuudesta kasvaa.
yksi syy terveysmenojen hillitsemiseen on se, että on vahvaa näyttöä siitä, että terveydenhuoltomenojen lisääminen ei välttämättä osta parempaa terveyttä (Newhouse). Sitäkin vakuuttavampaa on kasvava näyttö siitä, että huomattava määrä sairaanhoitopalveluja voi tarjota vain pieniä marginaalisia etuja. Vaikka pienet hyödyt ja korkeat kustannukset ovat yleisiä teollisuusmaissa, monet kehitysmaat ja taloudellisesti heikommassa asemassa olevat maat eivät pysty tarjoamaan väestölleen edes kansanterveydellisiä perustoimenpiteitä, kuten immunisointia ja puhtaanapitoa.
monissa teollisuusmaissa kustannussäätely on synnyttänyt mahdollisesti epäsuositun jonotusilmiön. Joissakin maissa, erityisesti Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Skandinavian maissa, on toteutettu terveydenhuoltomenojen lisäämistä koskevaa politiikkaa jonojen poistamiseksi.
eri terveydenhuoltojärjestelmien reagointi kasvavaan kustannusongelmaan on yleensä heijastanut kunkin maan perusorganisaatiota ja arvoja. Vahvan keskusvalvonnan maissa on ollut kasvavaa painetta luoda kiinteitä talousarvioita ja valvoa tiukasti kehittyneen teknologian hankintaa (tarjontapuolen valvonta). Perusterveydenhuollon saatavuus kaikille on säilytetty sillä kustannuksella, että ei tarjota kalliita palveluja, jotka mahdollisesti pelastavat muutaman ihmisen hengen.
sen sijaan Yhdysvalloissa globaalin budjetoinnin puolestapuhujia on suhteellisesti vähemmän. Kustannusten alentamisessa on keskitytty ensisijaisesti kilpailun lisäämiseen (kysyntäpuolen valvonta). Näyttää siltä, että nämä kustannusten valvontamekanismit ovat aiheuttaneet kertaluonteisia vähennyksiä terveydenhuoltomenoihin, mutta niillä on ollut hyvin vaatimaton vaikutus menojen kasvuvauhtiin.
koska kustannukset näyttävät nousevan Yhdysvalloissa vääjäämättömästi, työnantajat ovat siirtäneet terveydenhuoltokustannuksia enemmän työntekijöiden maksettaviksi korottamalla työntekijöiden maksamia palkkioita, poistamalla huollettavien vakuutusturvan, lisäämällä omavastuita ja omavastuita tai poistamalla vakuutusturvan kokonaan. Yksityisten vakuutusyhtiöiden vastaus kasvaviin kustannushuoliin on ollut kieltäytyä vakuuttamasta suuririskisiä työntekijöitä (sairausvakuutus) tai sitomasta vakuutusmaksuja suoraan tietyn ryhmän edellisen vuoden menoihin (kokemusluokitus). Työnantajat alkoivat aggressiivisemmin poistaa eläkkeensaajien sairausvakuutuksen kaltaisia etuja, kun työmarkkinat löystyivät ja voitot vähenivät. Kaikki nämä tekijät sekä osa-aikatyöntekijöiden määrän kasvu ja työ pienillä unionin ulkopuolisilla palvelualoilla, joilla ei ole lääketieteellisiä etuja, ovat olleet ensisijaisia tekijöitä ilman sairausvakuutusta olevien työikäisten henkilöiden määrän kasvussa Yhdysvalloissa.
resurssit
näkyvimpiä asioita missään terveydenhuoltojärjestelmässä ovat terveydenhuollon toimitukseen osallistuvat tilat ja henkilöstö. Keskitetyillä järjestelmillä on pyritty lisäämään laitosten ja terveydenhuollon työntekijöiden tasapuolista jakautumista keskittymällä pikemminkin yhteisön tarpeisiin kuin hoitajien ja potilaiden autonomiaan. Joissakin keskitetyissä järjestelmissä kansallinen hallitus voi määrittää, kuinka monta ja millaisia lääkäreitä, sairaanhoitajia ja muita terveydenhuollon työntekijöitä tuotetaan; sairaaloiden sijainti ja niiden mahdollisesti ostama teknologia; ja sairaalapohjaisten ja avohoidon tarjoajien sijainti. Hoito on vahvasti alueellistettu, sillä tavallisimpiin terveydenhuollon ongelmiin on helppo saada perusterveydenhoitoa, osa erikoissairaanhoidosta on saatavilla aluesairaaloissa ja osa-alue-ja tertiäärihoito on rajattu muutamiin suuriin opetuskeskuksiin.
toisin kuin useimmissa muissa maissa, Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä tarjoaa vain vähän keskusvalvontaa. On ollut lähes täydellinen autonomia tarjoajille, alkaen järjestelmä terveydenhuollon ammatillinen koulutus, jossa on huomattava määrä yksityisiä kouluja ja vähän tai ei lainkaan rajoituksia erikoisuus valinta, käytäntö, tai sairaalan sijainti tai teknologian saatavuudesta. Koska arvostusta ja avokätisiä maksuja uuden teknologian lähes kaikki sairaalat tarjoavat täyden valikoiman korkean teknologian palveluja. Tämä täydentää vahvaa suuntausta kohti alispesialisoitumista terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa. Lääkäreiden tapauksessa generalistien osuus verrattuna asiantuntijoihin laski lähes 50 prosentista vuonna 1961 nykyiseen 28 prosenttiin; jos OB/GYN ja hätälääketieteen lääkärit kuuluvat generalistiseen luokkaan, luvut ovat 32 prosenttia perusterveydenhuollon lääkärit ja 68 prosenttia asiantuntijat (Bureau of Health Professionals; Council on Graduate Medical Education). Asiantuntijoiden runsauden, erityisesti korkean teknologian menetelmiin koulutettujen, uskotaan pahentavan joidenkin terveydenhuoltopalvelujen liikakäyttöä. Sen sijaan yleislääkäreiden määrän vähenemisen uskotaan olevan osasyynä siihen, että maaseudulla asuvat ja kaupunkialueilla pienituloiset ihmiset saavat huonosti terveydenhuoltoa.
tulevaisuuden valinnat
kaikki maat etsivät edelleen parempia kustannusten hillintä-ja kustannustehokkuusmekanismeja, mukaan lukien vaikea tehtävä asettaa rajat terveydenhoitoteknologioille, jotka tarjoavat pieniä marginaalisia hyötyjä muutamille yksilöille ja aiheuttavat suuria kustannuksia yhteisölle.
jännitteet kasvavat yksilön itsemääräämisoikeuden arvojen välillä (mikä näkyy siinä, että potilaat olettavat, että oikeus terveydenhuoltoon sisältää kaikki mahdollisesti hyödyttävät toimenpiteet, ja toisaalta siinä, että palveluntarjoajat olettavat, että heillä on oikeus määrätä hinnat ja valita, missä ja ketä palvelevat) ja että he ovat kiinnostuneita yhteisön ja muiden yhteiskunnallisten tarpeiden edusta. Pyrkimyksissä saavuttaa tasa-arvo rahoitus -, maksu -, kustannus-ja toimitusjärjestelmissä on otettava huomioon lisääntyvä kilpailu rajallisista resursseista ja koettu henkilökohtaisen vapauden loukkaaminen. Näiden kilpailevien väitteiden tasapainottaminen tulee olemaan erityisen vaikeaa Yhdysvalloissa, jossa on useita järjestelmiä ja epäluottamusta hallituksen sekaantumiseen ihmisten palveluihin.
järkevän ratkaisun saavuttamiseksi tarvitaan yhteisöllisyyden uudistamista ja arvojen huolellista tasapainottamista. Vaikka tulevaisuus on epäselvä, Yhdysvallat luultavasti harkitsee uudelleen politiikkoja järkevän jakamisen välillä terveydenhuollon ja muiden talouden alojen, hallituksen sääntelyä edellyttää yleistä ja tasapuolista pääsyä määriteltyjen perusvakuutuksia, valtuutettu työnantajapohjainen vakuutus, jossa on julkisesti rahoitettu turvaverkko, maksu perustuu capitation jonkin verran mukauttamista sairauden vakavuuden tietyn potilasryhmän, ja kannustimia (mukaan lukien stipendit ja lainan anteeksianto) tarjoajille, jotka haluavat tarjota perusterveydenhuollon pulaan alueilla.
l. gregory pawlson
jacqueline J. glover (1995)
tarkistettu varduhi petrosyan
gerard F. anderson
Katso myös: mainonta; sairausvakuutus; terveyspolitiikka kansainvälisessä perspektiivissä; terveyspolitiikka Yhdysvalloissa; terveydenhuoltolaitokset; terveydenhuollon resurssit, allokointi; Sairaala, nykyajan eettiset ongelmat
bibliografia
Anderson, Gerard; Reinhardt, Uwe; Hussey, Peter, ja Petrosyan, varduhi. 2003. ”Se on hinnat, tyhmä: miksi Yhdysvallat on niin erilainen kuin muut maat.”Terveysasiat 22(3): 89-105.
Bayer, William H. ja Fiscella, Kevin. 1999. ”Potilaat ja yhteisö yhdessä: perhelääketieteellinen yhteisökeskeinen perusterveydenhuollon projekti urbaanissa yksityisessä Praktiikassa.”Archives of Family Medicine 8: 546-549.
Blank, R. H. 1988. Säännöstelen Lääkkeitä. New York: Columbia University Press.
Graduate Medical Educationin neuvosto.1994. Suositukset terveydenhuollon saatavuuden parantamiseksi lääkäreiden Työvoimauudistuksen avulla, neljäs raportti. Washington, D. C.: Yhdysvaltain terveys-ja sosiaalivirasto (Department of Health and Human Services).
Gerdtham, Ulf-G. ja Jonsson, Bengt. 2000. ”Terveysmenojen kansainväliset vertailut.”Teoksessa Handbook of Health Economics, toim. A. J. Culyer ja J. P. Newhouse. New York: Elsevier Science.
Kaiser Commission on Medicaid and the UN Insurance. 2002a. The Uninsured: A Primer: Key Facts about Americans without Insurance. Washington, D. C.: Kaiser Family Foundation.
Kaiser Commission on Medicaid and the UN Insurance. 2002b. alivakuutettu Amerikassa: onko terveydenhuollon kattavuus riittävä? Washington, D. C.: Kaiser Family Foundation.
Levit, Katharine; Smith, Cynthia; Cowan, Cathy; et al. 2003. ”Trends in U. S. Health Care expenditure, 2001.”Terveysasiat 22 (1): 154-164.
Montenegro-Torres, Fernando; Engelhardt, Timothy; Thamer, Mae; ja Anderson, Gerard. 2001. ”Reagoivatko Fortune 100-yhtiöt kroonisesti sairaisiin työntekijöihin?”Terveysasiat 20 (4): 209-219.
Newhouse, Joseph. 1992. ”Sairaanhoidon Kustannukset: Kuinka Paljon Hyvinvointitappio?”Journal of Economic Perspectives 6(3): 3-21.
Taloudellisen yhteistyön ja kehityksen järjestö (OECD). 2002. OECD Health Data, 2002. Pariisi: Taloudellisen yhteistyön ja kehityksen järjestö.
Reinhard, Priester. 1992. ”Terveydenhuoltojärjestelmän uudistuksen Arvopuitteet.”Terveysasiat 11(1): 84-107.
Roemer, Milton Irwin. 1991. Maailman kansalliset terveydenhuoltojärjestelmät. New York: Oxford University Press.
Shi, Leiyu. 1998. Terveydenhuolto Amerikassa: a Systems Approach. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers.
INTERNET RESOURCES
Bureau of Health Professionals: National Center For Health Workforce Information and Analysis. 2003. Health Workforce Factbook. Terveysresurssien ja-palvelujen hallinto. Saatavilla osoitteesta <http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/factbook.htm>.
Center for Medicare and Medicaid Services. Aktuaarin toimisto, National Health Statistics Group. 2003. Saatavilla osoitteesta <http://cms.hhs.gov/statistics/nhe/definitions-sourcesmethods/>.
Hadley, Jack ja Holahan, John. 2003. ”Kuinka paljon sairaanhoitoa Vakuutuksettomat käyttävät, ja kuka sen maksaa?”Terveysasiat – Web Exclusive. Saatavilla osoitteesta <http://www.healthaffairs.org/WebExclusives>.
Lee, Jason ja tollen, Laura. 2002. ”Kuinka Alas Voit Mennä? Vähennettyjen hyötyjen ja kustannusten jakamisen vaikutus.”Terveysasiat – Web Exclusive. Saatavilla osoitteesta <http://www.healthaffairs.org/WebExclusives>.
Mills, Robert J. 2002. Nykyinen Väestöraportti: Sairausvakuutuksen Kattavuus 2001. P60–220. Washington, DC: US Department of Commerce, Economics and Statistics Administration, Census Bureau. Saatavilla osoitteesta <http://www.census.gov/prod/2002pubs/p60–220.pdf>.