Talamikipu: anatomiset ja fysiologiset ennusteindeksit

Abstrakti

Talamikipu on vaikea ja hoitoresistentti keskuskipu, joka voi kehittyä talamisen aivohalvauksen jälkeen. Vauriot sisällä ventrocaudal alueilla talamus kuljettaa suurin riski kehittää kipua, mutta sen syntyminen yksittäisillä potilailla on edelleen mahdotonta ennustaa. Koska spino-thalamo-aivokuoren vaurioituminen on keskeinen tekijä keskuskivun kehittymisessä, yhdistimme tässä tutkimuksessa yksityiskohtaisen anatomisen Atlas-pohjaisen talamileesioiden kartoituksen ja spinotalamisen eheyden arvioinnin kvantitatiivisen aistianalyysin ja laser-havaintojen avulla 42: lla talamiohalvauspotilaalla, joista 31 oli sairastunut talamikipuun. Yli 97% leesioista oli 2-7 mm: n alueella etu–ja posteriorisen komissuraalitason yläpuolella. Vaikka useimmat talamiset leesiot vaikuttivat useisiin tumiin, potilailla, joilla oli keskuskipua, esiintyi maksimaalista leesion konvergenssia anteriorisessa pulvinaariytimessä (merkittävä spinotalaminen kohde), kun taas konvergenssialue sijaitsi ventraalisen takimmaisen lateraalisen tuman sisällä kivuttomilla potilailla. Sekä anteriorisen pulvinaariytimen että spinotalaamisen toimintahäiriön (nociseptiiviset kynnysarvot, laser-ilmeiset potentiaalit) esiintyminen liittyivät merkittävästi talamisen kivun kehittymiseen, kun taas ventraalisen posteriorisen lateraalisen tuman ja lemniskaalisen toimintahäiriön (Asentoaisti, grafestesia, pallestesia, stereognoosi, normaali somatosensorinen potentiaali) häiriöt jakautuivat samalla tavalla potilailla, joilla oli tai ei ollut kipua. Logistinen regressiomalli, jossa yhdistettiin spinotalaamihäiriö ja anteriorinen pulvinaariytimen osallistuminen regressoreina, osoitti 93% herkkyyttä ja 87% positiivista ennustavaa arvoa talamikivulle. Spinotalamiin afferenttien leesio talamuksen takaosaan näyttää siis määrittävän keskuskivun kehittymisen talamisen aivohalvauksen jälkeen. Eri riskiryhmiin kuuluvien potilaiden lajittelu talamikipuun voi olla saavutettavissa yksilötasolla yhdistämällä leesion lokalisointi ja spinotalamijärjestelmän toiminnallinen tutkimus. Koska tässä ehdotetut menetelmät eivät tarvitse monimutkaisia manipulaatioita, ne voidaan lisätä rutiinipotilaiden työhön, ja tulokset toistetaan muiden tutkijoiden alalla.

Johdanto

Talamikipu, jonka Dejerine ja Roussy kuvasivat ensimmäisen kerran (1906) , on ahdistava ja hoidolle vastustuskykyinen keskitetty aivoinfarktin jälkeinen kipu (CPSP), joka voi kehittyä talamisen aivohalvauksen jälkeen. Vaikka 3-8% kaikista aivohalvaus eloonjääneet kehittää CPSP ( Andersen et al. , 1995; Klit et al. , 2011 ; O ’ Donnell, 2013 ) luku kasvaa 25%: iin, jos kyseessä on thalamic leesion aiheuttama aistinvarainen aivohalvaus ( Paciaroni ja Bogousslavsky, 1998 ; Hansson, 2004), ja thalamic osallistuminen on kuvattu noin puolella potilaista, joilla on CPSP ( Bowsher et al. , 1998; Misra ym. , 2008 ).

Talamikipu on sekä kliininen haaste että tieteellinen mysteeri: se on tunnetusti ahdistava, vastustuskykyinen perinteisille hoidoille, eikä sen taustalla olevia mekanismeja tunneta. Tällä hetkellä on mahdotonta ennustaa yksilötasolla, kuka kehittää kipua talamisen aivohalvauksen jälkeen, mikä vaikeuttaa kivun ehkäisytutkimuksia farmakologisilla tai muilla hoidoilla. Koska muuttujilla, kuten potilaan ikä, sukupuoli ja talamisten leesioiden lateraalisuus, ei ole ennustavaa arvoa ( Klit et al. , 2009), yritykset ennustaa tämän oireyhtymän esiintyminen ovat historiallisesti keskittyneet talamivaurion anatomiseen sijaintiin. On olemassa muodollinen yksimielisyys siitä, että thalamikipu kehittyy aivohalvauksen jälkeen geniculo-thalamic valtimon alueella ( Paciaroni ja Bogousslavsky 1998), joka näkyvästi sisältää pääasiallisen somatosensorisen talamiytimen . Dejerinen ja Roussyn klassinen kuvaus talamusoireyhtymästä (1906) korreloikin kliinisten piirteiden ja patologisten löydösten kanssa leesiosta, johon kuului ” talamuksen ulkoinen Tuma (erityisesti lateraalinen ja posteriorinen osa)…”. Kun VPL-kompleksin leesioon oli aluksi kiinnitetty paljon huomiota talamisen kivun määräävänä tekijänä, kävi kuitenkin vähitellen selväksi, että monilla VPL-leesioita sairastavilla potilailla kipu ei koskaan kehity ( Dejerine and Roussy, 1906 ; Garcin, 1968 ; Schott, 1995 ; Yezierski, 2002), kun taas CPSP voi syntyä VPL: ää säästävien talamisten seurauksena ( Mauguiere ja Desmedt, 1988).

1990-luvun lopulla syntyi uusi talamikipuhypoteesi, jonka mukaan vatsamedaalisen tuman takaosan leesiot, jotka saivat erityisiä lamina I-projektioita (ventraalinen mediaalinen posteriorinen Tuma, VMpo), riittivät indusoimaan kaikki talamikivun ominaisuudet estämällä mediaalisen kipureitin projisoinnin anterioriseen sidokseen ( Craig et al. , 1996; Craig, 2000). Useiden ryhmien tekemät kliinis-anatomiset analyysit osoittivat kuitenkin myöhemmin, että kaikki thalamioireyhtymän klassiset aistipiirteet, mukaan lukien keskuskipu, saattoivat syntyä leesioista, jotka säästivät vmpo: n oletetun sijainnin ( Montes et al. 2005; Kim ym. 2007; Krause ym. 2012 ). Viime vuosina atlas-pohjainen ennuste MRI leesiot ihmisillä on osoittanut, että leesiot alttiimpia aiheuttaa talamic kipua kehittää tai lähellä rajaa VPL ja anterior pulvinar Tuma. Näin ollen 17 potilaalla, joita Krause et al. (2012), thalamikipuun merkittävimmin liittyvät alueet sijaitsivat VPL: n sisällä, säästäen VMpo: ta ja ulottuen usein anterioriseen pulvinaariytimeen, joka oli ainoa Tuma, joka oli mukana kolmessa tapauksessa. Sprenger ym. (2012) raportoi, että 9: llä 10: stä thalamikipua sairastavasta potilaasta oli leesioita päällekkäin alueella, joka on merkitty ”nucleus ventrocaudalis portae”, joka on toinen nimi anterioriselle pulvinar-ytimelle ( Taulukko 1 Hirai and Jones, 1989 ; ja Lenz et al. , 2010; s. 126). Neljällä potilaalla, joilla oli CPSP pienten talamisten leesioiden jälkeen, leesion kartoitus osoitti, että vamma oli keskittynyt ventrocaudal-tumaan, laajentaen sitä anterioriseen pulvinar-tumaan kolmessa niistä ( Kim et al. , 2007 ). Kipua aiheuttavien talamisten leesioiden ulottumista etummaiseen pulvinaariytimeen esiintyi myös Paciaronin ja Bogouslavskyn (1988) sekä Montesin ym.raportoimissa tapauksissa. ( 2005; heidän kuvansa. 1 B, levy A5. 4).

28-speed dial 72 34 Page Pune, VPL, LP, Punta Kyllä Kyllä tai 29-BEN 50 9 sivu punk, Kauhu, punta kyllä kyllä tai kyllä Kyllä 30-ainakin 30 49 lb, LP, kuitenkin punta kyllä yes yes 31-as 57 9 Pune, VPL, LP, kuitenkin punta tai kyllä

potilas .	Ikä .	aika aivohalvauksesta .	kipu / ei kipua .	tärkeimmät ytimet mukana .	poikkeava SSEP.	Lemniscal dysfunction .	Lep epänormaali .	STT toimintahäiriö .
1-BEAU	69	22	Pain	VPL	ND	Yes	Yes	Yes
2-BELL	53	21	Pain	PuA, CL, MD, PuM	No	No	Yes	Yes
3-BILL	67	12	Pain	PuA, PuM, MD, CM a	No	No	Yes	Yes
4-BOE	53	61	Pain	PuA, VPL, LP, CL, CM, MD, Punta Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä Kyllä 5-LAM 48 50 Page Punk, Kauhu, Punta tai Kyllä 6-L 46 22 sivu muut, mm tai kyllä kyllä kyllä 7-Lee 56 4 /T> Pune, VPL, punta yes yes yes yes yes 8-by 64 60 page Pune, VPL, Pune kyllä Yes Yes Yes Yes -MALO 61 18 Pune, VPL, LP, Klikkaa tästä Kyllä tai Kyllä T> 10-Mies 54 50 sivu Pune, VPL, kauhu, cm, teksti a tai Kyllä kyllä kyllä kyllä 11-mat 70 6 page Pune, VPL, LP, cm tai kyllä kyllä 12-pani 53 16 page Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes kyllä 14-P 44 18 sivu Pune, VPL, LP, punta tai Kyllä Kyllä 15- 9 75 page Pune, VPL, LP, kuitenkin PNG tai tai kyllä kyllä 16-rivo 41 17 Pune, VPL, LP, Kauhu, Pune tai tai Kyllä Kyllä 17-ROSS 63 8 Page Pune, VPL, LP tai Yes Yes 18-rol 47 24 page Pune, VPL, v, cm, mm tai kyllä kyllä 59 5 page Punk, Horror, punta yes yes Yes Yes Yes 20-s 52 9 LP, Punta A tai tai Kyllä 21-THE 51 13 Page Pune, VPL, VA, Kauhu, CM, MM, Punta A Kyllä T> Yes Yes 22-heb 62 – page punk, Horror, MD, punta A tai tai tai niehr 40 15 page Pune, VPL, V, cm, kauhu, punk, VPI tai tai Kyllä 24-Cher 50	–	Pain	PuA, PuM, VL, CL, CM, MD, PuM a	Yes	No	ND	ND
25-FORD	52	–	Pain	PuA, VPL, CL, CM, MD, PuM a	ND	No	ND	Yes
26-LARP	73	–	Pain	PuA, LP, CL, MD, PuM	ND	No	ND	No
27-MICH	69	84	Pain	PuA, VPL, LP, PuM	Yes	Yes	ND	Yes
32-CAST	59	2 (>30)	No pain	VPL, VL, CL	Yes	Yes	No	No
33-DAV	70	3 (>30)	No pain	CL, MD	ND	No	Yes	Yes
34-DEL	40	3 (>30)	No pain	CL, MD	ND	No? ND?	No	No
35-FAR	60	2	No pain	PuA, VPL, PuM	No	No	No	No
36-LIV	58	1 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, VL, CM, PuM a	No	No	No	No
37-MICH	62	2 (>30)	No pain	VPL b	ND	No	No	No
38-MILL	68	4 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, CL, PuM	No	No	Yes	Yes
39-PINC	72	36	No pain	VPL, LP, VL a	Yes	Yes	No	No
40-VERM	66	6 (>30)	No pain	PuA, VPL, LP, PuM	ND	No	Yes	Yes
41-VREL	27	7 (>30)	No pain	VPL, LP, CL, PuM a tai Kyllä Kyllä 42 nyt 78 8 sivu VPL, LP, Punta tai tai χ 2p (Fisher) χ 2 = 0, 12; n.S. χ 2 = 2, 74; n.S. χ 2 = 10, 7; p < 0, 005 χ 2 = 14,7; p < 0.001

aiemmissa tutkimuksissa, joissa arvioitiin kipua talamisen aivohalvauksen jälkeen, ei pidetty aistimuksia ennustavana kriteerinä, ja morfologisten ja funktionaalisten tietojen yhteisanalyysin puuttumista pidettiin rajoituksena ( Sprenger ym. , 2012 ). Keskeinen kipu liittyy epänormaali thermo-nociception, ja vahinkoa spino-thalamo-aivokuoren (STT) järjestelmä pidetään ratkaisevana kehittämiseen aivohalvauksen jälkeisen thalamic kipu ( Boivie et al. , 1989; Bowsher ym. , 1998 ; Yezierski, 2002; Henry et al. , 2008; Klit et al. , 2014 ). Talamiytimeen liittyy useimmiten useita talamiytimiä. STT: n saavuttaessa useita lateraalisia, posteriorisia ja mediaalisia talamiytimiä samanaikaisesti ( Apkarian and Shi, 1994 ; Dum et al. , 2009 ; Bastuji et al. , 2015), joista jotkut erityisiä ja toiset eivät, anatominen lokalisointi thalamic leesion ei aina mahdollista päätellä, onko STT lähetys vaikuttaa merkittävästi, ja fysiologisesti perusteltu ennustaminen Keski kipu on ehdotettu perusteella objektiivisen arvioinnin spinothalamic toiminto ( Garcia-Larrea et al. , 2002; Wasner ym. , 2008; Perchet et al. , 2013 ). Spinothalamisiin perustuva yhden aiheen ennuste on kuitenkin edelleen vaikeasti tavoitettavissa.: vaikka CPSP kehitys useimmiten merkitsee leesio spinothalamic järjestelmä, ei kaikki spinothalamic leesiot johtavat kipua (Defrin et al. , 2001; Yezierski, 2002; Boivie, 2006).

aiemmissa anatomisissa tutkimuksissa todettiin, että on tärkeää lisätä spinotalaamiohäiriöitä talamioireyhtymien ennustavaan harjoitteluun ( Krause et al. , 2012; Sprenger et al. , 2012), mutta neurofunktionaalisen arvioinnin ja anatomiaan perustuvan ennustamisen yhdistelmää ei ole aiemmin yritetty. Tämän vuoksi yhdistimme tässä tutkimuksessa talamisten leesioiden atlas-pohjaisen lokalisoinnin kvantitatiiviseen aistitutkimukseen ja spinotalamisten herättämien potentiaalien fysiologisiin tallenteisiin ryhmässä, jossa oli 42 thalamic stroke-potilasta, joilla oli tai ei ollut keskuskipua.

potilaat ja menetelmät

potilaiden rekrytointi

alkuperäisestä 44 potilaan ryhmästä kaksi suljettiin pois: yksi (thalamic kipu) koska olemassaolo useita kahdenvälisiä vaurioita tehty vaarallinen luoda luotettava suhde leesioiden ja kipua, ja toinen (kivuton) koska thalamic leesiot osoittautunut ei-verisuonten alkuperää. Näin ollen tässä analysoidussa näytteessä oli 42 potilasta, joilla oli yksipuolinen talaminen aivohalvaus, joista 31: llä oli talamialaista CPSP: tä ja 11: llä ei ollut CPSP: tä. Kaikilla potilailla oli aiemmin todettu talamis-verisuonivaurio, johon liittyi magneettikuvauksessa todettu leesio. Kipupotilaiden keski-ikä oli 56 vuotta (vaihteluväli 39-73) ja kipupotilaiden 60 vuotta (vaihteluväli 27-78). Potilaita ei valittu tähän työhön takautuvasti, vaan he opiskelivat peräkkäin Lyonin neurologisessa sairaalassa ja St Etiennen yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2001-15. CPSP: tä sairastavien ja sitä vailla olevien potilaiden jakautuminen tässä sarjassa ei heijasta CPSP: n todellista esiintyvyyttä talamisessa aivohalvauksessa ( Paciaroni ja Bogousslavsky, 1998 ), koska CPSP: tä sairastavat potilaat ohjataan useammin kipu/neurofysiologian osastoille perusteellista tutkimusta varten kuin potilaat, joilla ei ole kipua. Näin ollen vaikka kaikki aivoinfarktipotilaat hyötyvät kliinisistä ja radiologisista tutkimuksista, useimmat niistä, joilla on ei-kivulias aivohalvaus, eivät saa kaikkia tässä tutkimuksessa vaadittuja kvantitatiivisia ja fysiologisia tutkimuksia. Kivun ei-neuropaattiset syyt, mukaan lukien olkapään ankyloosi, nivelrikko, spastisuus ja kontraktuurat, jotka voivat esiintyä samanaikaisesti aidon CPSP: n kanssa ( Hansen et al. , 2012), oli nimenomaisesti tarkastettu kaikille potilaille. Potilaat, jotka eivät kärsi CPSP voi olla tunnottomuus tai muita aistinoireita, mukaan lukien parestesiae contralateral thalamic leesion, mutta yksikään niistä oli yksipuolinen kipu neuropaattisia ominaisuuksia, eikä hyperalgesia tai allodynia, ja ei ollut muita merkittäviä kipu valituksia ei-neuropaattinen alkuperä, lukuun ottamatta satunnaista nivelrikko.

42 potilaan demografiset ja kliiniset tiedot on koottu taulukossa 1. Koska aivoinfarktin ja tässä ilmoitetun aistitutkimuksen välinen aika oli pitempi kipupotilailla kuin verrokkipotilailla , totesimme, että 9 potilasta 11: stä kivuttomasta potilaasta oli pysynyt kivuttomana vähintään 3 vuotta LEPRATALLENTEIDEN jälkeen (puhelinhaastattelut kahdeksassa ja kliiniset tiedot tarkistettu vähintään 36 kuukauden ajan, suluissa taulukossa 1 ). Kahdesta kivuttomasta aivoinfarktista kärsivästä potilaasta ei ollut saatavilla seurantatietoja (yksi menehtynyt), mutta yhtäkään heistä ei konsultoitu uudelleen kipuklinikalla.

kukin tässä tutkimuksessa käytetyistä menetelmistä voidaan sisällyttää tavanomaiseen kliiniseen hoitoon potilailla, joilla on kivulias aivohalvaus. Potilailta, jotka olivat aina vapaita hyväksymään tai kieltäytymään mistä tahansa lääketieteellisestä toimenpiteestä, myös magneettikuvauksesta, saatiin allekirjoitettu hyväksyntä diagnostisille toimenpiteille ja hoitotoimenpiteille. Ranskan lainsäädännön mukaan sellaisten anonyymisti kerättyjen tietojen julkaisemista, jotka eivät muuta potilaiden rutiininomaista hoitoa, ei tarvitse ilmoittaa tai toimittaa tutkimuseettiselle lautakunnalle.

kliininen tutkimus

kaikille potilaille tehtiin kliininen neurologinen tutkimus heidän käydessään neurologisella osastolla ja / tai kipuklinikalla. Aistitutkimus integroitu valokosketus -, nivelasento-ja tärinäaistin, graafisen tuntoaistin, pinnallisen kivun ja lämpöaistimuksen testaus. Kynnysarvot ja luokitukset arvioitiin numeerisilla ( Likert) asteikoilla, joiden on osoitettu olevan parempia kuin visuaaliset analogiset asteikot aivohalvauspotilailla ja kipupotilailla (Kremer et al. , 1981; Price et al. , 1999 ). Kipua pidettiin ”thalamic CPSP”, kun kontralateraalinen vaikuttaa talamus, neuroanatomisen uskottava jakautuminen ja ilmaantuu alueella muuttunut aistitutkimus. Thalamikipu oli useimmiten polttavaa ja/tai kuristavaa, ja siihen liittyi usein esiin nostettu kipu (allodynia / hyperalgesia), parestesiae tai yhteenlaskettu hyperpatia ( Boivie, 2006 ; Klit et al. 2011 ).

Lemniscal function

standardisoitu kliininen tutkimus tehtiin vähintään kolmelle lemniscal submodalitylle (nivelasentoaisti, tärinäaisti, kevyt kosketus) kaikille potilaille yhtä lukuun ottamatta ( n = 41). Lisäksi yhteisasentoaistin semikvantitatiivista arviointia arvioitiin jäljittelemällä sokeasti sormen ja varpaan vastakkaisia liikkeitä, etsimällä sokeasti vastakkaisia ääripäitä (n = 22), kuvantamista tunnistamalla kämmeneen, kyynärvarsiin ja jalkoihin Piirretyt numerot ( n = 17) ja kevyttä kosketuskynnystä Von Freyn karvojen avulla ( N = 18). Kunkin testin viidestä peräkkäisestä iteraatiosta neljässä oikeaa suoritusta pidettiin normaalina. Lisäksi lyhyt-latenssi herätti potentiaalit (SSEPs) kirjattiin sähköisellä, ei-kivulias stimulaatio mediaani hermo ranteessa ja/tai säärihermon nilkassa 28 potilailla ( Cruccu et al. , 2008 ). Ei-kefalinen viittaus olkapään kontralateraalinen ärsyke käytettiin tallentaa aivokuoren ja subkortiaalinen vasteet samanaikaisesti (Mauguiere and Desmedt, 1988; Cruccu et al. , 2008 ). Vasteet laskettiin verkossa keskimäärin 10-1500 Hz: n (-3 dB) kaistanpäästöllä 65 ms: n analyysiajalla 3 kHz: n näytteenottotaajuudella. SSEP amplitudeja ja latensseja verrattiin laboratorion normatiivisiin tietoihin ja julkaistuun kirjallisuuteen (Cruccu et al. , 2008 ). Sivujen välistä latenssia tai amplitudin epäsymmetrisyyttä pidettiin merkittävänä, jos yli 2,5 keskihajonta (SD) kontrollien keskiarvosta; näin ollen amplitudin pudotusta >30% suhteessa normaaliin sivuun pidettiin merkittävänä. Yhdistetyt kliiniset ja elektrofysiologiset tiedot mahdollistivat lemniskaalisen toiminnan luotettavan analyysin 97, 6%: lla potilaista (41 / 42, Taulukko 1 ).

Spinotalaamifunktio

Spinotalaamifunktioanalyysi koski sekä negatiivisia (hypoestesia) että positiivisia oireita (allodynia, hyperalgesia). Se arvioitiin kliinisesti 40 potilaalla käyttäen erotuksena neulan teräviä ja tylppiä päitä, lämpimällä tai kylmällä vedellä täytettyjen putkien lämpötilaa ja/tai tuning-haarukan kylmää metallista tunnetta. Niistä 35: ssä lämpö – /pistohavaintokynnykset ja nociceptiiviset kynnysarvot mitattiin myös termisten laserpulssien avulla. Kahdella muulla potilaalla kynnysarvot arvioitiin Peltier-koettimella (Thermotest, Medoc®) ja samankeskisellä tasoelektrodilla ( Üçeyler et al. , 2013 ). Erityinen spinotalaaminenarviointi tehtiin siis 95 prosentille otoksesta (40/42) ja kynnysarvojen määritys 88 prosentille (37/42). Havaintokynnys määritettiin minimaalisena energiatiheytenä, joka synnyttää tunnistettavan havainnon vähintään kahdelle kolmesta peräkkäisestä laserärsykkeestä. Kipukynnys määritettiin pienenä laserenergiana, joka tuottaa pistävän kivun tunteen verrattuna hiusten vetämiseen tai kiehuvan vesipisaran vastaanottamiseen (Cruccu et al. , 2008 ). Laboratoriomme tietojen mukaan puolelta toiselle tapahtuvia eroavaisuuksia laserin havainnointikynnyksissä tai nociseptiivisissä raja-arvoissa pidettiin epänormaaleina, kun ne ylittivät 0,25 J: n (15 mJ/mm 2 ).

Nociceptiiviset aivopotentiaalit, jotka tutkivat spinothalamic transmissiota, kirjattiin 35 potilaalla käyttäen laserärsykkeitä (LEPs; Cruccu et al. , 2008 ; Garcia-Larrea, 2012), (tiedot käyttökelvoton yksi niistä huonon signaali-kohina-suhde), ja yksi edelleen potilas käyttäen tasomainen samankeskinen elektrodi ( Üçeyler et al. , 2013 ). Ennen LEP-tallenteita potilaat arvioivat sanallisesti nousevan / laskevan laserpulssin sarjaan liittyvän voimakkuuden numeerisella asteikolla, jossa ” 1 ”on tuskin havaittavissa oleva tunne,” 4 ”on kipukynnys (pistelevä tunne, joka on verrattavissa kiehuvan veden pisaraan iholla) ja” 10 ” sietämätön kipu. Lepojen tallentamiseen käytetyt ärsykkeet olivat ne, jotka herättivät 4-5/10-tunteen normaalilla puolella, ja niiden voimakkuus pidettiin samanlaisena sairaalla puolella. LEPs saatiin käyttämällä 20-32 päänahan elektrodia, jotka oli tarkoitettu nenään, ja laserpulssit kohdistettiin 10 ± 2 sekunnin välein. jokainen laserpulssi peitti 4 mm: n läpimittaisen ihopilkun (12,6 mm 2 ), ja stimuloitua aluetta muutettiin hieman muutamalla millimetrillä jokaisella stimulaatiolla herkistymisen ja reseptoriväsymyksen minimoimiseksi ( Cruccu et al. , 2008 ). Aivosignaalit, jotka vastasivat 20-40 ärsykkeeseen, mitattiin keskimäärin 1000 ms: n analyysiajalla (100 ms prestimulus–lähtötason + 900 ms ärsykkeen jälkeen) kaistanpäästöllä 0, 1-100 Hz ja 500 Hz näytteenottotaajuudella. Uusittavuuden varmistamiseksi saatiin kaksi juoksua. Nociceptiivinen stimulaatio toimitettiin kipeimmälle alueelle ja sen kontralateraaliselle homologialle (yläraajoja 29 potilaalla, alaraajoja kolmella, ylävartaloa kahdella ja kasvoja yhdellä potilaalla). Viiveet ärsykkeen alkamisesta kumpaankin kahteen LEP-huippuun ( N2 ja P2) mitattiin huippupiste-elektrodista, jossa pääaaltomuodot kulminoituvat (Garcia-Larrea et al. , 2002, 2012), ja samojen vasteiden amplitudit laskettiin sekä lähtötilanteesta että sitä edeltäneestä piikistä aiemmin kuvattujen menetelmien mukaisesti ( Garcia-Larrea ym. , 2002 , 2010 ). Useiden piikkien tapauksessa latenssit estimoitiin ekstrapoloimalla komponentin nousevat ja laskevat haarat ja ottamalla latenssi niiden lähentymispisteeseen (International Federation of Clinical Neurofysiology Societies; Goodin et al. , 1994 ). LEP-amplitudisuhteet laskettiin jakamalla Amplitudi kivuliaan puolen stimulaatioon saadulla amplitudilla terveen puolen stimulaatioon. Latenssiero tartunnan saaneiden ja terveiden puolien stimulaatiovasteiden välillä saatiin kahden tärkeimmän huippukomponentin osalta. Lepsua pidettiin epänormaalina, jos N2/P2-vasteen Amplitudi kyseisen puolen stimulaatioon laski vähintään 30% normaalipuoleen verrattuna ja / tai verteksivasteen huippuviive viivästyi vähintään 30 ms ( Beydoun et al. , 1993; Garcia-Larrea ym. , 2010 ). Yhdistetyt kliiniset ja elektrofysiologiset tiedot mahdollistivat spinotalaamien toiminnan luotettavan analyysin 95, 2%: lla potilaista (40 / 42) (Taulukko 1 ).

leesion lokalisointi

sairaat talamiytimet määriteltiin käyttämällä MAGNEETTIKUVAUSTIETOJA morelin et al-kartaston (human thalamic atlas) avulla. (1997), aiemmin ilmoitetun kaltaisen menettelyn jälkeen (Magnin et al. , 2004, 2010 ; Montes et al. , 2005 ; Bastuji et al. , 2015 ). Vierekkäisiä aksiaalisia T1-kuvia oli saatavilla 21 potilaalla (14 otettiin 3D-T 1-tilassa). Muissa T 1 -, T 2-ja/tai FLAIR-aksiaalikuvia käytettiin yhdessä. Suurin osa magneettikuvauksista hankittiin rutiininomaisesti anterior–posterior commissure (AC–PC) – tasossa, joka on thalamikartaston standarditaso. Kun näin ei ollut, X–y–aksiaalinen taso pyöritettiin sopimaan AC-PC-tasoon 3D MRIs-järjestelmässä käyttäen MRIcro® – järjestelmää. MRI-to-Atlas-superpositiomenettely suoritettiin useassa vaiheessa: aluksi NV, sitten ristitarkastus M. M., joka oli sokeutunut potilaiden kiputilalle, ja useissa tapauksissa myös L. G. L. ja/tai nykyisen työn ulkopuolinen asiantuntija, joka myös sokeutui potilaiden tilaan (H. B.). MRI-Atlas-superpositio tehtiin kolmessa vaiheessa. Ensin vertailukohdaksi (z = 0) otettiin aksiaaliviipaleiden posterior–ja anterior-komissaarien taso (PC-AC) kaikkien muiden viipaleiden dorso-ventraalisten koordinaattien laskemiseksi. Sitten, viipaleet, joissa talamic leesio oli näkyvissä, tunnistettiin, ja projisoitiin niiden Z-vastaava aksiaalinen osat Morel atlas. Magneettikuvauksen viipaleet skaalattiin AC: n ja PC: n perusteella siten, että ne sopivat thalamic atlasiin lisäämällä tai pienentämällä magneettikuvauksen viipaleita samassa suhteessa, jotta magneettikuvauksessa käytetty AC-PC-etäisyys sopisi vastaavan atlas-tason etäisyyteen. Paras istuvuus näiden kahden välillä varmistettiin postero-anteriorisessa ulottuvuudessa asettamalla PC–AC-tasot päällekkäin, ja mediolateraalisessa akselissa kohdistamalla POSTERO-lateraalinen talamiraja MRI: n ja Atlasin ( Kim et al. , 2007) ja talamuksen mediaalinen raja kolmannen kammion kanssa, jossa mediaalisia talamuksen rajoja rajaavat kontrastimuutokset ovat maksimaalisia ( http://neuromorphometrics.org:8080/nvm/2007-2015). Näin voitiin vahvistaa anatomiset suhteet vaurion ja eri talamiytimien välillä. Kun Osat oli asetettu päällekkäin, leesiot rajattiin karttaan jokaisessa yksilössä kaikissa käytettävissä olevissa viipaleissa. Yhdellä potilaalla, jolla oli talamivuoto, joka vaikutti useimpiin talamuksen tumiin, leesion rajausta ei voitu luotettavasti suorittaa, koska leesion rajat olivat epäselviä. Atlas-viipaleet, joihin leesiot piirrettiin, ulottuivat 1,8-7,2 mm selkäpuolelta AC-PC-tasolle. Leesion lokalisointia verrattiin ”thalamic pain” -ja ”pain-free” – ryhmissä 1, 8 mm: n, 4, 5 mm: n ja 7.2 mm selkä AC-PC: lle, koska leesiot 41/42 potilaalla projisoitiin vähintään yhteen näistä kolmesta viipaleesta, ja 36/42 potilaalla leesiot voitiin kartoittaa vähintään kahteen niistä. Yhdellä potilaalla talaminen leesio sijaitsi näitä viipaleita korkeammalla, ja se analysoitiin tarkasti. Lopuksi laadittiin ryhmäkartta, jossa potilaskohtaiset leesiot lisättiin erikseen thalamikipuryhmien ja kivuttomien ryhmien osalta jokaiseen kolmeen viipaleeseen ( Kuva. 3 ).

Data-analyysi

leesion lokalisointi

leesio-alueiden analyysi suoritettiin kahdella toisiaan täydentävällä tavalla. Ensin kunkin potilaan leesion ääriviivat yhdistettiin vastaaviin atlas-tasoihin, jotta voitiin rajata talamisten alueet, joilla leesio lähentyi maksimaalisesti (KS.edellä). Tämä tehtiin erikseen kahdelle potilasryhmälle (thalamic pain ja pain-free), jolloin tietyn talamic-alueen päällekkäisten leesioiden suhteellinen osuus muunnettiin värikoodiksi. Tämä lähestymistapa mahdollisti talamisten alueiden rajaamisen, jossa leesiot yhtyivät kussakin ryhmässä riippumatta siitä, noudattivatko ne tuman rajoja vai eivät. Samanaikaisesti jokainen talamiydin sai dikotomisen luokituksen (kyllä / ei) sen mukaan, vaikuttiko tietyn potilaan leesio siihen vai ei. Tuman katsottiin vaikuttavan aina, kun leesion ääriviivat sisälsivät osan tumasta vähintään yhdessä atlas-tasossa. Tämän menetelmän tulos oli niiden tapausten lukumäärä (ja prosenttiosuus), joissa kussakin potilasryhmässä (kipu ja kivuttomuus) oli mukana tietty talamiydin.

tilastolliset lähestymistavat

kaksisuuntaista sekamuotoista anovaa käytettiin arvioimaan havaintokyky-ja nociseptiivisiä kynnysarvoja, joissa ”kipu vs. ei kipua” -ryhmät olivat tekijän ja ”sairastunut puoli vs. terve puoli” – ryhmät tekijän sisällä. LEPOAMPLITUDIEN ja latenssien vertailu sivujen ja ryhmien välillä tehtiin t-testeillä. Thalamic leesion sijainnin varmistamisen jälkeen testattiin chi-Squaren ja Fisherin tarkkojen testien avulla mahdollisia yhteyksiä thalamic pain, sensoristen kliinisten ja elektrofysiologisten poikkeavuuksien sekä talamic tumien osallistumisen välillä (Taulukko 1 ).

rakennettiin logistinen regressiomalli, jossa muuttujat, joilla oli ilmennyt itsenäisiä merkittäviä chi-square-assosiaatioita talamisen kivun kanssa, otettiin asteittain käyttöön selittävinä muuttujina mallin ennustevoiman optimoimiseksi. Potentiaaliset selittävät (riippumattomat) muuttujat voivat olla joko objektiivisia (Leps, SSEPs) tai subjektiivisia (sensorinen testaus, kynnysarvot); koska kumpaakaan näistä muuttujista ei voitu ottaa yhtäaikaisesti käyttöön mallissa redundanssin välttämiseksi, konstruoitiin dikotomiset muuttujat ”lemniscal dysfunction” ja ”spinothalamic dysfunction”, jotka yhdistivät objektiiviset ja subjektiiviset mittarit yhdeksi muuttujaksi ennen logistisen regression aloittamista. ”Lemniscal dysfunction” katsottiin esiintyvän, jos Ssep-arvot ja/tai vähintään kaksi neljästä lemniscal-testistä (nivelasento, grafestesia, tärinäaisti, kevyt kosketus) olivat epänormaaleja. Vastaavasti ”soutpinotalamitoimintojen toimintahäiriötä” pidettiin esiintyvänä, jos lepsuja ja/tai ainakin yksi kolmesta STT-testistä (lämpö – /kipukynnys, hyperalgesia) kyseisellä alueella oli epänormaali (kaksi kolmesta, jos lepsuja ei ollut tehty).

tulokset

Lemnin toiminta

Lemnin toiminta voitiin arvioida kaikilla potilailla yhtä lukuun ottamatta ( n = 41); poikkeamia havaittiin 45%: lla (14 / 31) talamikipupotilaista ja 18%: lla (2 / 11) kivuttomista potilaista (χ 2 = 2, 74, ei merkitsevää) ( Taulukko 1 ). Niissä 28 tapauksessa, joille tehtiin Ssep, nämä olivat poikkeavia 54%: lla talamista kipua sairastavista potilaista ja 40%: lla kivuttomista potilaista (χ 2 = 0, 12, ei merkitsevää).

Spinotalaamitoiminta

havaintokyky-ja nociseptive-lämmönkynnykset

kaksisuuntainen ANOVA nociseptive-suhdeluvuissa laserpulsseja saaneilla potilailla osoitti stimuloidun puolen pääasiallisen vaikutuksen, jolloin kipukynnykset kohosivat merkittävästi sairaan puolen stimulaatioon , ja merkittävän puolen × ryhmän vuorovaikutuksen , mikä viittaa siihen, että kohonneet kipukynnykset koskivat yksinomaan talamisen kipuryhmää ( Kuva. 1 ). ANOVA havaintokykyinen lämpö kynnysarvot osoitti pääasiallinen vaikutus sekä potilaiden ryhmän ja puolella stimulaation, sekä puoli × ryhmä merkitsevä vuorovaikutus osoittaa, että erot terveiden ja vaikuttaa puolin olivat suuremmat thalamic kipu ryhmässä (Kuva. 1 ).

Laser-ilmeiset potentiaalit

talamikipupotilailla vertex-Lepsamat lievenivät kivuliaalta puolelta terveeseen puoleen verrattuna . Kahden pääkomponentin N2: n ja P2: n huippuviiveet viivästyivät merkittävästi kivuliaiden stimulaatioon verrattuna terveeseen puoleen (N2: 273 ± 44 ms verrattuna 248 ± 35, P = 0, 002; P2: 420 ± 62 ms verrattuna 372 ± 62 ms; p < 0, 001, pariksi t-testi). Kivuttomilla potilailla verteksilevyt eivät poikenneet merkitsevästi oireisilta ja terveiltä puolilta, ja huippuviiveet olivat samat kuin kummankin puolen stimulaatio (N2: 232 ± 34 ms verrattuna 231 ± 33 ms; P2: 356 ± 61 ms verrattuna 358 ± 59 ms, ei merkitsevä). Edellä esitetyn mukaisesti LEP-amplitudisuhde (sairastunut verrattuna terveeseen kylkistimulaatioon) pieneni merkitsevästi thalamikipupotilailla verrattuna kivuttomiin potilaisiin . N2: n ja P2: n latenssiero (vaikuttanut verrattuna terveeseen puolen stimulaatioon) oli suurempi talamikipupotilailla kuin kivuttomilla potilailla (N2: 31 ± 35 ms verrattuna 0, 6 ± 9 ms, P = 0, 02; P2: 51 ± 44 ms verrattuna -2 ± 15 ms, p < 0, 001). Kuvassa 2 esitetään molempien ryhmien suuret keskimääräiset LEP-aaltomuodot, amplitudisuhteet ja latenssiviiveet.

talamisen kivun kehittymiseen liittyi merkitsevästi merkkejä spinotalaamisen toiminnan muuttumisesta joko subjektiivisten lämpökynnysten perusteella arvioituna (χ 2 = 8,97, Fisherin tarkka P < 0.01), kipukynnykset (χ 2 = 15,1, Fisherin tarkka P < 0,001) tai LEPs (χ 2 = 8,18, Fisherin tarkka P < 0,01). Yhdistämällä lämpö – / kipukynnykset ja LEPs yhdeksi muuttujaksi ”spinothalamic dysfunction”vahvisti assosiaatiota entisestään (χ 2 = 14.2, Fisherin tarkka P < 0.006), ja thalamic-kivun positiivinen ennustearvo (PPV) on 86%.

leesion lokalisointi

kuva 3 esittää yksittäisiä talamisia leesioita, jotka on asetettu kolmelle peräkkäiselle thalamic atlas–viipaleelle (1, 8, 4, 5 ja 7, 2 mm AC-PC-tason yläpuolella) thalamikipupotilailla ja kivuttomilla potilailla. Talamikipua sairastavilla potilailla havaittiin maksimaalista leesion konvergenssia anteriorisessa pulvinaariytimessä, joka sai 58-64% leesion konvergenssia yksittäisissä atlas-viipaleissa, ja 97%: lla esiintyi anteriorista pulvinaariytintä kaikkia viipaleita yhdistettäessä. Potilailla, joilla ei ollut kipua, suurin leesion konvergenssi oli VPL: ssä: 50-67% konvergenssi yksittäisillä atlas-viipaleilla ja 82% VPL: n ilmaantuvuus kaikkia viipaleita yhdistettäessä. Molemmissa ryhmissä eniten mukana olleet yksittäiset talamiytimet vastasivat geniculo-striate-valtimoiden aluetta, mukaan lukien VPL/VPM, anteriorinen pulvinaari, central lateral, mediaalinen pulvinaari, lateral posterior, mediodorsal ja centromedian tumat. Parafascular ja limitans ytimet sekä Tuma ventral posterior inferior ja posterior complex olivat myös mukana vähemmistö tapauksista. ”VMpo” – ydintä ei ole merkitty nykyisiin talamikartastoihin; siksi arvioimme sen sijainnin Blomqvistin ym. kuvauksen perusteella. (2000) . Sijaintinsa vuoksi se olisi voitu sisällyttää leesioihin, joissa oli inferio-kaudaalisia alueita VPL: n ja ventraalisesta anterioriseen pulvinaariytimeen, mukaan lukien parafasikulaariset, limitaanit ja/tai posterioriset kompleksit/ventraaliset posterioriset inferior-ytimet, jotka kaikki yhdessä vaikuttivat vähemmistöllä potilaista ( Taulukko 1 ). Yksi esimerkki kipua aiheuttavasta leesiosta, joka kuvaa (muuttumattoman) vmpo-tuman sijaintia, on esitetty kuvassa. 4 . Thalamuksen kipupotilaiden ja kivuttomien tumien määrässä ei ollut merkittävää eroa , ja tämä pysyi samana, kun yksi potilas, jolla oli laaja osallistuminen lähes koko talamukseen, mutta ei kipua, jätettiin analyysin ulkopuolelle . Taulukossa 2 esitetään kunkin sairastuneen talamiytimen osallistumistiheydet.

ainoa Tuma, jonka ilmaantuvuus kipupotilailla oli merkitsevästi suurempi kuin kivuttomilla potilailla (87% vs. 36%), ja merkittävä yhteys talamikipuun oli anteriorinen pulvinaarinen Tuma (χ 2 = 9, 1; Fisherin tarkka P = 0, 006). VPL: n osallistuminen ei sitä vastoin syrjinyt potilaita, joilla oli tai ei ollut kipua (68% verrattuna 82%: iin, ei merkitsevä). Seitsemällä talamikipua sairastavalla potilaalla VPL / VPM-kompleksi säästyi, kun taas etummainen pulvinaariydin kärsi vauriosta. Kuvassa 5 esitetään elektrofysiologiset (LEPs) ja anatomiset (MRI) tiedot neljältä edustavalta potilaalta, joista kahdella on talamikipua ja kahdella kivutonta, jotka havainnollistavat etummaisen pulvinaariytimen leesion, spinotalaamisen toiminnallisen häiriön ja talamikivun kehittymisen välistä yhteyttä.

logistinen regressio

tutkittiin, luokittelisiko selittävien muuttujien yhdistelmä potilaat parhaiten ”talamiseen liittyvään kipuun” vai ”kivuttomuuteen”. Mallissa käyttöön otettuja oletusmuuttujia olivat ne, joilla on aiemmin ollut merkittävä yksittäinen (χ 2 ) yhteys talamikipuun—nimittäin anteriorinen pulvinaariytimen leesio ja spinotalaamion toimintahäiriö. Malli, jossa nämä kaksi kompressoria yhdistettiin, antoi korrelaatiokertoimen R = 0, 687 ja merkitsevän kertoimen (tai) 20, 8 anteriorisille pulvinaariytimen leesioille ja 42, 0 STT: n toimintahäiriöille (CI 3, 4–542; P = 0, 004). Mallin globaali ennustava tarkkuus talamisen kivun kehittymiselle oli 85%, herkkyys = 93%; spesifisyys = 63%; PPV = 87.1% ja negatiivinen ennustearvo (NPV) = 77, 7%.

koska lemniskaalioireet ovat yleisiä talamisen aivohalvauksen jälkeen, testasimme niiden käyttöönoton vaikutusta edelleen regressorina, vaikka lemniskaalioireyhtymä ei sinänsä ollut merkitsevästi yhteydessä talamisen kivun kehittymiseen (χ 2 = 2, 74, ei merkitsevä, KS.edellä ja taulukko 1). Niiden käyttöönotto logistisessa mallissa lisäsi hieman sen ennustavaa tarkkuutta 87,1%: sta 89,9%: iin. Herkkyys kuitenkin laski 93 prosentista 89: ään.6% lisättäessä lemniskaalivaikutusta ja siihen liittyvää lemniskaalitoimintojen toimintahäiriön osuutta kuvaavaa kerroinsuhdetta ei saavutettu merkitsevästi (tai = 12, 04, χ 2 = 3, 27; CI = 0, 77–700; ei merkitsevä).

Keskustelu

anatomisten ja funktionaalisten analyysien yhdistäminen on osoittautunut yksinkertaiseksi, mutta tehokkaaksi lähestymistavaksi havaita potilaat, joilla on lisääntynyt riski saada kipua talamiohalvauksesta. Sekä tässä käytetyissä morfologisissa että fysiologisissa tekniikoissa, mukaan lukien MRI-tietojen projisointi talamikartastoon, käytettiin helposti saatavilla olevia menetelmiä, jotka eivät tarvitse monimutkaisia laitteita ja joita muut voivat helposti kopioida. Anatomiset (MRI) ja toiminnalliset indeksit spinotalamiin osallistumisesta (kynnysarvot, LEP) liittyivät itsenäisesti ja merkittävästi talamiinikipuun ja osoittivat STT-vaurion olevan keskeinen tekijä aivoinfarktin jälkeisen talamikivun kehityksessä. Heidän yhteinen analyysinsä osoittautui paremmaksi kuin jompikumpi heistä yksinään, jotta potilaat luokiteltaisiin ”in-pain” -tai ”pain-free” – potilaiksi. Toisaalta, vaikka pääasiallisen somatosensorisen talamikompleksin (VPL/VPM-tumat) osallistuminen ja lemniskaalioireiden esiintyminen olivat myös erittäin yleisiä potilaillamme, niiden esiintyvyys ei ollut merkitsevästi erilainen potilailla, joilla oli tai ei ollut kipua, eikä se liittynyt kivun kehittymiseen. Kaiken kaikkiaan, havaintomme viittaavat siihen, että tärkein tekijä keskeinen kipu jälkeen talamic aivohalvaus oli vamma spinothalamic järjestelmän sisällä posterior thalamus.

kipua ei sisällytetty pakolliseksi osaksi talamioireyhtymää, kun Dejerine ja Roussy (1906) ottivat termin käyttöön. Ydinoireyhtymään kuului lievä hemiplegia, pinnallinen hemianestesia, heikentynyt syvä tuntoaisti, hemiataksia ja astereognoosi, ja lisäksi se saattoi aiheuttaa ”terävää, kestävää, usein sietämätöntä kipua” (KS.Schott, 1995). Nykyiset tulokset viittaavat siihen, että vain silloin, kun thalamic leesio merkitsee merkittävää muutosta spinothalamic järjestelmän potilaat todennäköisesti kehittää thalamic kipua.

Spinotalaamihäiriö ja talamikipu

että spinotalaamihäiriö on keskeinen piirre keskuskivussa, esitettiin 1980-luvun lopulla ( Beric et al. , 1988; Boivie ym. , 1989 ; leijonan 1989). Tämä käsite on runsaasti toistettu vuodesta (Bowsher et al. , 1998 ; Boivie, 2006; Henry et al. , 2008; Garcia-Larrea ym. , 2010), ja siksi merkittävä yhteys thalamic pain ja fysiologinen indeksit STT toimintahäiriö tässä sarjassa, vaikka vasta kuvattu, ei ollut yllättävää. Vaikka laser-herättää potentiaaleja ei ole erityisesti tutkittu ennen thalamic kipu potilailla, ne on kirjattu enemmän erilaisia ryhmiä potilaiden aivohalvaus, ja osoitettu liittyvän CPSP ( Casey et al. , 1996; Wu ym. , 1999; Garcia-Larrea ym. , 2002 ). Kuitenkin spinothalamic tract leesiot eivät aina johda keskeinen kipu: neurologiset oireyhtymät, joihin liittyy spinotalamiinihäiriö, kuten syringomyelia tai Wallenbergin oireyhtymä, aiheuttavat kipua vain osassa tapauksista, ja aistihäiriöiden kliiniset profiilit potilailla, joilla näitä oireyhtymiä esiintyy joko kivun kanssa tai ilman, ovat hyvin samanlaisia (MacGowan ym. , 1997; Ducreux ym. , 2006 ). Tämä on johtanut siihen käsitykseen, että STT-vaurio voi olla välttämätön, mutta ei riittävä edellytys keskuskivun kehittymiselle (Defrin et al. , 2001) ja että spontaani aktiivisuus STT-kuitujen jäännöksissä voi olla ratkaisevan tärkeää keskuskivun ylläpitämisessä spinothalamic-leesion jälkeen ( Wasner et al. , 2008 ). Yhtäpitävästi tämän näkemyksen kanssa STT: n välitys talamisissa kipupotilaissamme Lepsin heijastamana vaimennettiin, viivästyi ja/tai desynkronoitiin, mutta useimmiten ei poistettu ( viikunat 2 ja 4 ). Alustavat tiedot ovat ehdottaneet, että asynchrony jäljellä spinothalamic transmission, joka heijastuu aika-taajuus analyysi LEPs, voi ennustaa Keski kipua jälkeen STT leesio ( Perchet et al. , 2013 ).

Spinotalaamisia ja lemniskaalisia toimintahäiriöitä esiintyi samanaikaisesti yli puolella kipupotilaistamme ( Taulukko 1 ). Tämä erottaa selvästi talamisen aivohalvauksen muista keskeisistä kipuoireyhtymistä, kuten brainstem-leesioista tai parasylvialaisista infarkteista, joissa dissosioitunut aistihäviö on sääntö (MacGowan et al. 1997; Garcia-Larrea ym. , 2010 ). Yhdistetty STT ja lemniscal oireet ovat yleisiä jälkeen thalamic aivohalvaus (Mauguiere and Desmedt, 1988 ; Wessel et al. , 1994 ; Paciaroni ja Bogousslavsky, 1998), mikä johtuu luultavasti spinothalamisten ja lemniskaalisten traktaattien talamisten projektioiden pienestä etäisyydestä ( Bogousslavsky et al. , 1988 ). Dissosiaatio spinothalamic ja lemniscal toimintahäiriö raportoitiin aiemmassa sarjassa thalamic kipu (Mauguiere ja Desmedt, 1988), ja tämä oli myös 18 potilasta nykyisen sarjan (14 thalamic kipu), joilla epänormaali LEPs, epänormaali lämpö/kipu kynnysarvot, tai molemmat, voisi rinnakkain säilynyt lemniscal toimintoja (yhteinen asento mielessä, graphestesia, tärinä mielessä, SSEPs). Ilmoitus, Käänteinen dissosiaatio (epänormaali lemniscal merkkejä, mutta normaali STT-toiminto) havaittiin yhdellä potilaalla, jolla on thalamic kipu, mikä korostaa jälleen eri vaikutus, että spinothalamic ja lemniscal toimintahäiriö voi olla määritettäessä todennäköisyys kivun jälkeen thalamic aivohalvaus.

anteriorinen pulvinaarikipu ja talamikipu

vaikka anteriorinen pulvinaariydin on todettu spinotalamiin afferenttien kohteeksi ( Jones et al. , 1979; Apkarian and Hodge, 1989 ; Rausell et al. , 1992; Lenz et al. , 2010), ja sen sähköinen stimulaatio ihmisissä voi herättää lämpö-ja tuskallisia tuntemuksia ( Lenz et al. , 1993, 2010), anteriorisen pulvinaariytimen vamman mahdollista osallisuutta talamisen kivun kehittymiseen on ehdotettu vasta aivan äskettäin. Montes ym. (2005) ja Kim et al. (2007) kuvattu vastaavasti yksi ja neljä talamikiputapausta, joissa anteriorinen pulvinaariydin näytti olevan mukana. Vaikka pulvinar-vammat eivät olleet keskeinen asia näissä raporteissa, anteriorisen pulvinar-tuman osallistuminen mainittiin nimenomaisesti kahdella Kim et al: n potilaalla. (2007) ja esiintyy kuviossa 1 Montes et al. (2005) . Tietääksemme ensimmäinen avoin tunnustus anteriorisen pulvinaariytimen mahdollisesta roolista talamisen kivun kehittymisessä johtui Krausesta et al. (2012), joka tutki 30 potilasta, joilla oli talaminen aivohalvaus, 18 potilasta, joilla oli talaminen kipu. Vaikka VPL: ssä todettiin maksimaalisen leesion konvergenssin lokus, nämä kirjoittajat korostivat, että leesiorykelmä kipupotilailla vaikutti suuriin osiin etummaista pulvinaariytintä. He totesivat, että 17 prosentilla potilaista, joilla oli talamikipua, oli leesioita, jotka liittyivät anterioriseen pulvinaariytimeen mutta säästyivät primaariselta sensoriselta kompleksilta (VPL/VPM), ja päättelivät, että anteriorisella pulvinaarilla oli näkyvämpi rooli CPSP: ssä. Samana vuonna Sprenger et al. (2012) raportoi, että 9: n 10 kipupotilaan leesiot, joilla oli talamikipua päällekkäin VPL: n ja pulvinarin rajalla, ”samanaikaisesti ventrocaudalis portae nucleuksen kanssa”, joka on toinen merkintä anterioriselle pulvinarille (yksityiskohtainen vastaavuus thalamiytimistä eri nimikkeistöistä, osoittaen nucleus ventrocaudalis portae portaen ja pulvinar anterior, löytyy Hirai and Jones (1989) – taulukosta 1 ; Katso myös Lenz et al. , 2010 ). Tämänhetkiset tuloksemme 42 potilaasta vahvistavat ja laajentavat näitä havaintoja, ja katsovat anteriorisen pulvinaariytimen leesioiden olevan kriittisessä asemassa kivun kehittymisessä talamisen aivohalvauksen jälkeen: ei ainoastaan tämä Tuma sai 87% leesion lähentymistä talamikipupotilailla, vaan niiden kipupotilaiden osuus, joilla oli leesio, johon liittyi anteriorinen pulvinaariydin, mutta kunnioittaen VPL/VPM: ää, oli 26% (8/31). Edelleen, eikä koskaan aiemmin tutkittu, merkittävä yhteys anteriorisen pulvinaariytimen leesion ja spinotaaliytimen toimintahäiriön välillä alleviivaa tämän tuman roolia ihmisen spinotalaamijärjestelmän solmuna ja osoittaa, että spinotalaamiaisten projektioiden leesio tähän tumaan asettaa potilaan vaaraan saada talamikipua.

VPL: n puutteellinen osallistuminen talamikipuun on kiehtovaa, sillä VPL / VPM-kompleksi saa myös murto-osan spinotalamisesta. VPL: ää pidettiin pääasiallisena STT-afferenttien vastaanottajana suurimman osan 1900-luvusta, ja tällainen dogmi horjui vasta 1960-luvulla, kun William Mehler käytti Nautan menetelmää spinotalamiiniprojektioiden värjäämiseen ihmisen anterolateraalisten koordotomioiden jälkeen, ja ehdotti, että VPL/VPM talamiytimet ’säilyttävät vain liitännäisfunktion (…) keskuskipuradassa’ ( Mehler , 1962, 1965 ). Myöhemmät kädellisillä suoritetut projektiotutkimukset raportoivat alle 10% nosiseptiivisistä soluista VPL: ssä, vastakohtana 50% ventraalisessa posteriorisessa inferior-ryhmässä (VPI) ja 40% posteriorisessa tumatalamiryhmässä ( Apkarian and Shi, 1994 ), ja vaikka muut kirjoittajat kuvasivat useampia VPL: n nociceptive-ennusteita ( Willis et al. , 2001) vain 8-25% niistä vastasi lamina I: n ( Willis et al. , 2001, 2002; Craig, 2006). VPL: n spinothalamaiset projektiot ovat melko harvalukuisia (Apkarian ja Hodge, 1989), toisin kuin lemniscal-järjestelmän voimakkaasti keskittyneet sauvamaiset projektiot ( Rausell and Jones, 1991 ; Rausell et al. , 1992; ja tarkistettu Lenz et al. 2010; Garcia-Larrea ja Magnin, 2013). Kaikki nämä ominaisuudet voivat tiivistää sen määrittämiseksi, että todennäköisyys merkittävälle STT: n osallistumiselle on pienempi VPL: n vaurion jälkeen kuin leesio, johon liittyy posterioriryhmä, josta anteriorinen pulvinaariydin on näkyvä osa ( Morel et al. , 1997 ; Krauth ym. , 2010 ). Tässä mielessä ihmisen VPL: n selektiivisen STT-stimulaation paikalliset kenttäreaktiot ovat viime aikoina osoittautuneet pienemmiksi kuin anteriorisessa pulvinar-tumassa ( Bastuji et al. , 2015 ).

anatomisten ja fysiologisten indeksien yhdistäminen

epänormaalit nociseptiiviset kynnysarvot ja LEPs sekä anteriorisen pulvinaariytimen anatominen osallistuminen olivat kaikki merkittävästi ja itsenäisesti yhteydessä talamisen kivun kehittymiseen ( Taulukko 1 ). Molempien indeksien yhdistelmä lisäsi niiden ennustavaa arvoa sekä logistisen regressiomallin tarkkuuden että khi-potenssianalyysin osalta (globaali χ 2 = 22.18; p < 0.0001). Vaikka tällainen lisäys on suhteellisen vaatimaton, se voi tuoda kliiniseltä kannalta merkittävää lisäarvoa erityisesti potilaille, jotka olisi luokiteltu väärin vain yhden kriteerin perusteella. Neljän potilaan läsnäolo, jolla on etummainen pulvinaariytimen leesiot, mutta ei kipua (eikä STT: n osuutta), viittaa johonkin kynnysvaikutukseen, jolloin etummainen pulvinaariytimen leesio tarvitsee tietyn määrän aiheuttaakseen STT: n lähetyksen merkittävän heikkenemisen. Näin ollen, vaikka tietomme yhtyvät muiden kanssa, että sijainti, eikä koko vaurio, on ratkaiseva thalamic kipu (Canavero and Bonicalzi, 2007 ; Krause et al. , 2012; Sprenger et al. , 2012), koko voi myös tulla ratkaiseva sen määrittämiseksi, onko tietyn tuman leesioita merkittävästi tunkeudu STT afferenttien kanssa. Vaikka tumien määrässä ei ollut eroja kipupotilailla ja verrokeilla, vauriot olivat yleensä suurempia talamikipuryhmässä kuin ryhmässä ”ei kipua”. Käsite tilavuus kynnys voi myös auttaa selittämään puute yhteys VPL osallistuminen ja kivun kehitystä: VPL: ään vaikuttavien STT: n ”saaristolaismainen” rakenne voi tehdä epätodennäköiseksi, että tähän tumaan rajoittuvat pienet vauriot aiheuttaisivat merkittäviä spinotalaamiovaurioita.

Tutkimuksen rajoitukset

vaikka tutkimme potilaitamme peräkkäin (eli heitä ei valittu takautuvasti tähän työhön), sarjamme oli puolueellinen kipupotilaita kohtaan verrattuna niihin, joilla oli kivuton aivohalvaus. Talamaisesta kivusta kärsivät potilaat ohjataan kipuosastoille useammin laajoihin tutkimuksiin kuin ne, joilla ei ole kipua; niinpä joukko ei-kivuliaita aivoinfarktipotilaita lähti sairaalasta ilman kaikkia tähän projektiin tarvittavia tutkimuksia, eikä sarja kuvaa talamisen kivun yleistä yleisyyttä (Paciaroni and Bogousslavsky, 1998 ; Hansson, 2004 ). Samoista syistä potilaita, joilla oli ei-kivulias aivohalvaus, tutkittiin yleensä lyhyemmällä viiveellä aivohalvauksesta kuin kipupotilaita. Kliinisten tietojen ja puhelinhaastattelujen avulla varmistimme, että 9 potilasta 11: stä kivuttomasta potilaasta oli pysynyt kivuttomana vähintään 3 vuotta LEP-tallenteiden jälkeen, eikä kumpikaan kahdesta muusta potilaasta palannut kipuklinikalle, joten pidimme järkevänä, että kipu ei ollut kehittynyt niissä; kuitenkin mahdollisuutta erittäin myöhäiseen kivun kehittymiseen alun perin kivuttomilla potilailla ei voida lopullisesti sulkea pois. Viisi potilaistamme oli vaurioita myös ulkopuolella talamus, joka on usein väistämätön kliinisissä tutkimuksissa ja kohdannut muut ( Krause et al. , 2012; Sprenger et al. , 2012 ). Tällaisten leesioiden esiintyvyyttä kivun kehityksessä ei voitu varmistaa, vaikka uskomme, että näytteen numeerisen merkityksen olisi pitänyt ”laskea keskiarvoksi” ei-talamisten leesioiden vaikutus. Mitä tulee metodologisiin kysymyksiin, lineaarinen Plus epälineaarinen volumetrinen vääntyminen olisi paremmin vastannut yksittäisiä skannauksia atlasiin kuin tässä käytetty lineaarinen yhteisrekisteröintimenettely. Useat viimeaikaiset tutkimukset thalamic aivohalvaus on kuitenkin tehty käyttäen lineaarinen yhteisrekisteröinti menetelmiä samanlainen kuin meidän (Kim et al. , 2007; Krause et al. , 2012 ; Bastuji et al. , 2015 ). Vaikka tämä voi olla kiistanalaista, lähestymistavallamme voi olla myös joitakin käytännön etuja, sillä tässä käytetty MRI/atlas-projektio ei edellytä monimutkaisia käsittelyjä, joita voidaan käyttää vain muutamissa erikoistuneissa keskuksissa. Se voidaan oppia nopeasti sovellettavaksi rutiininomaisesti, ja yksinkertaisuudestaan huolimatta se on osoittautunut tehokkaaksi hahmottamaan talamiytimiä ihmisillä (esim.Magnin et al. , 2010 ; Bastuji et al. , 2015 ). Tuloksemme voidaan siis toistaa lähes välittömästi muiden alan tutkijoiden toimesta.

johtopäätös

Talamisen kivun samankaltaisuus talamisen aivohalvauksen jälkeen arvioitiin suhteellisen yksinkertaisilla toimenpiteillä eli kvantitatiivisella aistianalyysillä ja anatomisella projektiolla magneettikuvaukseen perustuvilla tiedoilla laajalti käytettävissä olevilla menetelmillä. Anteriorisen pulvinaariytimen mukanaolo ja kipu – /lämpötilavajaus (spinothalamic) olivat itsenäisiä ja merkittäviä talamikivun ennustajia, ja niiden yhdistelmä antoi 87% positiivisen ennustusarvon talamikipulle. Toisaalta sen paremmin mediaalisen lemniskuksen toimintahäiriön toiminnalliset indeksit kuin VPL/VPM: n vaikutuskaan eivät eronneet thalamikipuryhmien ja kivuttomien ryhmien välillä. Niiden potilaiden lajittelu, joilla on erilaisia talamisen kivun kehittymisen riskejä, näyttää siten saavutettavissa yksilötasolla yhdistämällä leesion lokalisointi ja spinotalaamisen toiminnan objektiivinen tutkiminen. On kuitenkin huomattava, että tämän tutkimuksen ennustajat on johdettu yhdestä kohortista, jossa on tapauskohtainen suunnittelu; tulevaisuuden prospektiiviset mallit ovat nyt välttämättömiä tässä esitettyjen ennusteiden validoimiseksi.

lyhenteet

lyhenteet
• CPSP

  Keski-aivoinfarktin jälkeinen kipu

LEP

laserpotentiaali

• SSEP

  lyhyen latenssin somatosensorinen potentiaali

STT

Spino-Talamo-aivokuori

VPL/m

ventraalinen posterioraalinen/mediaalinen

kuittaukset

p> olemme kiitollisia tohtori Hélène bastujille hyödyllisistä neuvoista ja sokkotarkastuksesta MRI-Atlas-leesion superpositioon.

Rahoitus

tätä työtä ovat tukeneet NeuroDis-säätiö (Vierailijaraha N. V.: lle), Ranskan kivun arvioinnin ja hoidon seura (Translaatiotutkimusapuraha 2012-14 L. G-L: lle), Laboratory of Excellence (LABEX) CORTEX (ANR-11-LABX-0042; ANR-11-IDEX-0007) Ranskassa sekä Suomen lääketieteellinen säätiö, Jane ja Aatos Erkon säätiö, lääketieteellinen Pohjois-Savon yhdistys Suomessa.

.

.

;

:

–

.

div>

m

.

.

;

:

.

.

.

;

:

–

.

.

. In:

, toimittajat.

.

;

. s.

.

h

g et al. .

.

;

:

–

.

div>

.

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

et al. .

.

;

:

–

.

.

. In:

, editorit.

.

;

. s.

–

.

.

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

div>

.

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

.

.

;

. s.

.

et al. .

.

;

:

–

.

et al. .

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

.

aivokuoren toimintaa .

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

et al. .

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

R

s ;

.

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.

.

;

:

–

.

et al. .

.

;

:

–

.

div>

.

.

;

:

–

.

.

.

;

:

–

.