Synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisy ja hoito

diagnoosi ja hoito

synnytyksen jälkeisen verenvuodon diagnosointi alkaa liiallisen verenvuodon tunnistamisella ja metodisella tutkimuksella sen syyn selvittämiseksi (Kuva 1). ”Neljän Ts: n” muistisääntöjä (sävy, Trauma, kudos ja trombiini) voidaan käyttää tiettyjen syiden havaitsemiseen (Taulukko 1).

tone

kohdun atonia on yleisin synnytyksen jälkeisen verenvuodon aiheuttaja.28 koska istukan irtoamiseen liittyvä hemostaasi riippuu myometriaalisesta supistumisesta, atonia hoidetaan aluksi bimanuaalisella kohdun kompressiolla ja hieronnalla, minkä jälkeen käytetään kohdun supistumista edistäviä lääkkeitä.

kohdun hieronnan

Reippaan verenkierron istukan synnytyksen jälkeen tulisi hälyttää lääkäri tekemään kohdun kaksivuotinen tutkimus. Jos kohtu on pehmeä, hieronta suoritetaan asettamalla toinen käsi emättimeen ja työntämällä kohtua vasten samalla kun toinen käsi puristaa silmänpohjaa ylhäältä vatsan seinämän läpi (kuva 2).29 kohdun takaosaa hierotaan vatsan kädellä ja etuosaa emättimen kädellä.

Uterotoniset aineet

Uterotonisia aineita ovat oksitosiini, torajyväalkaloidit ja prostaglandiinit. Oksitosiini stimuloi Myometriumin yläosaa supistumaan rytmisesti, mikä supistaa kierrevaltimoita ja vähentää verenkiertoa kohdun läpi.30 oksitosiini on tehokas ensilinjan hoito synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon31; 10 kansainvälistä yksikköä (IU) pistetään lihakseen tai 20 IU 1 litrassa suolaliuosta voidaan infusoida 250 mL: n tuntinopeudella. Jopa 500 mL voidaan infusoida 10 minuutin aikana ilman komplikaatioita.

Metyyliergonoviini (Metergiini) ja ergometriini (ei saatavilla Yhdysvalloissa) ovat torajyväalkaloideja, jotka aiheuttavat yleistynyttä sileän lihaksen supistumista, jossa kohdun ylä-ja alaosat supistuvat tetaanisesti.32 tyypillinen metyyliergonoviiniannos, 0, 2 mg lihakseen annettuna, voidaan toistaa tarpeen mukaan kahden-neljän tunnin välein. Koska torajyväalkaloidivalmisteet nostavat verenpainetta, ne ovat vasta-aiheisia preklampsiaa tai hypertensiota sairastavilla naisilla.Muita haittavaikutuksia ovat pahoinvointi ja oksentelu.

prostaglandiinit lisäävät kohdun supistumiskykyä ja aiheuttavat vasokonstriktiota.34 yleisimmin käytetty prostaglandiini on 15-metyyli prostaglandiini F2a eli karboprosti (Hemabaatti). Karboprostia voidaan antaa intramyometrisesti tai lihakseen 0, 25 mg: n annoksena; tämä annos voidaan toistaa 15 minuutin välein kokonaisannoksena 2 mg. Karboprostin on todettu hillitsevän verenvuotoa jopa 87 prosentilla potilaista.35 tapauksissa, joissa se ei ole tehokas, korioamnioniitti tai muut verenvuodon riskitekijät ovat usein läsnä.Yliherkkyys on ainoa ehdoton vasta-aihe, mutta karboprostia tulee käyttää varoen astmaa tai hypertensiota sairastavilla potilailla. Haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, ripuli, verenpainetauti, päänsärky, punoitus ja kuume.

misoprostoli on toinen prostaglandiini, joka lisää kohdun sävyä ja vähentää synnytyksen jälkeistä verenvuotoa.36 misoprostoli on tehokas synnytyksen jälkeisen verenvuodon hoidossa, mutta haittavaikutukset voivat rajoittaa sen käyttöä.28,37 sitä voidaan antaa sublinguaalisesti, oraalisesti, vaginaalisesti ja rectally. Annokset vaihtelevat 200-1000 mikrog; Figon suosittelema annos on 1 000 mikrog peräsuoleen annettuna.28,37,38 korkeammat huippupitoisuudet ja suuremmat annokset liittyvät useampiin sivuvaikutuksiin, mukaan lukien vapina, kuume ja ripuli.28,39 vaikka misoprostolia käytetään laajalti synnytyksen jälkeisen verenvuodon hoidossa, Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto ei ole hyväksynyt sitä tähän käyttöaiheeseen.

TRAUMA

synnytystraumasta johtuvat haavat ja hematoomat voivat aiheuttaa merkittävää verenhukkaa, jota hemostaasi ja oikea-aikainen korjaus voivat vähentää. Ompeleet tulee asettaa, jos suora paine ei pysäytä verenvuotoa. Episiotomia lisää verenhukkaa ja peräaukon sulkijalihaksen kyynelten riskiä,11,12,40, ja tätä toimenpidettä on vältettävä, ellei kiireellinen toimitus ole tarpeen ja välilihan ajatellaan olevan rajoittava tekijä.

hematoomat voivat ilmetä kipuna tai elintoimintojen muutoksena, joka on suhteeton verenhukan määrään nähden. Pienet hematoomat voidaan hoitaa tarkalla tarkkailulla.41 potilasta, joilla on pysyviä merkkejä nestehukasta huolimatta, sekä ne, joilla on suuria tai suurentuvia hematoomia, vaativat hyytymän viiltämistä ja evakuointia.41 mukana oleva alue olisi kasteltava ja vuotavat alukset ligated. Potilailla, joilla on diffuusi tihkuminen, kerroksellinen sulkeminen auttaa varmistamaan hemostaasin ja poistamaan kuolleen tilan.

kohdun inversio

kohdun inversio on harvinainen, sitä esiintyy 0, 05 prosentissa synnytyksistä.10 työvoiman kolmannen vaiheen aktiivinen hallinta voi vähentää kohdun inversiota.42 istukan kiinnittyminen Fundaliin voi johtaa inversioon; fundal-paineen ja liiallisen napanuoran vedon osuudesta ei ole varmuutta.10 Käänteinen kohtu näkyy yleensä sinertävän harmaana massana, joka työntyy ulos emättimestä. Vasovagaaliset vaikutukset, jotka aiheuttavat verenvuodon määrään suhteettomia elintoimintojen muutoksia, voivat olla lisävihje. Istukka on usein vielä kiinni, ja se kannattaa jättää paikoilleen pienentämisen jälkeen.42 jokainen yritys on tehtävä korvata kohtu nopeasti. Johnsonin pelkistysmenetelmä alkaa tarttumalla ulkonevaan silmänpohjakuvioon 3A29) kämmenellä ja sormilla, jotka on suunnattu kohti posteriorista fornixia (Kuva 3B29). Kohtu palautetaan asentoon nostamalla se lantion läpi vatsaan (Kuva 3C29).43 kun kohtu on palautunut, uterotonisia aineita on annettava kohdun sävyn edistämiseksi ja uusiutumisen estämiseksi. Jos ensimmäiset yritykset korvata kohtu epäonnistuvat tai kohdunkaulan supistuminen rengas kehittyy, anto magnesiumsulfaatti, terbutaliini (Brethine), nitroglyseriini, tai yleisanestesiassa voi sallia riittävästi kohdun rentoutumista manipulointia. Jos nämä menetelmät epäonnistuvat, kohtu on korvattava kirurgisesti.42

kohdun repeämä

vaikka se on harvinainen vahingoittumattomassa kohdussa, kliinisesti merkittävä kohdun repeämä esiintyy 0, 6-0, 7 prosentilla keisarileikkauksen jälkeisistä emättimen synnytyksistä naisilla, joilla on pieni poikittainen tai tuntematon kohdun arpi.44-46 riski kasvaa merkittävästi aiemmilla perinteisillä leikkauksilla tai kohdun leikkauksilla ja vähemmässä määrin lyhyemmillä raskauksien väleillä tai useiden keisarileikkausten yhteydessä, erityisesti naisilla, joilla ei ole aikaisempia emätintoimituksia.44-48 spontaani synnytys, induktio tai augmentaatio lisää kohdun repeämän nopeutta, enemmän, jos prostaglandiineja ja oksitosiinia käytetään peräkkäin. Repeämien esiintyvyys on kuitenkin edelleen alhainen (eli 1-2, 4 prosenttia).46,48 misoprostolia ei tule käyttää kohdunkaulan kypsymiseen eikä induktioon, kun yritetään emättimen synnytystä edellisen keisarileikkauksen jälkeen.

ennen synnytystä kohdun repeämän ensisijainen merkki on sikiön bradykardia.45 takykardia tai myöhäinen hidastuminen voi myös kertoa kohdun repeämästä, kuten voi myös emättimen verenvuoto, vatsan arkuus, äidin takykardia, verenkiertokollapsi tai kasvava vatsan ympärysmitta.47 oireinen kohdun repeämä vaatii vian kirurgisen korjauksen tai kohdunpoiston. Kun havaitaan synnytyksen jälkeen, pieni oireeton alemman kohdun segmentin vika tai veretön dehiscence voidaan seurata odotetusti.47

kudos

klassisia merkkejä istukan irtoamisesta ovat pieni verijuova, johon liittyy napanuoran piteneminen ja kohdun lievä nousu lantiossa. Istukan synnytys onnistuu Brandt-Andrewsin manööverillä, jossa napanuoraan kohdistetaan lujaa pitoa yhdellä kädellä, kun toisella kädellä käytetään suprapubista vastapainetta (Kuva 429).Keskimääräinen aika synnytyksestä istukan poistumiseen on 8-9 minuuttia.4 pidemmät aikavälit liittyvät lisääntyneeseen synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskiin, ja hinnat kaksinkertaistuvat 10 minuutin kuluttua.4 jäljellä istukka (eli, epäonnistuminen istukan toimittaa 30 minuuttia syntymän jälkeen) esiintyy alle 3 prosenttia emättimen toimitukset.50 yksi hoitovaihtoehto on pistää napalaskimoon 20 mL liuosta, jossa on 0,9 prosenttia suolaliuosta ja 20 yksikköä oksitosiinia. Tämä vähentää merkittävästi istukan manuaalisen poistamisen tarvetta verrattuna pelkän suolaliuoksen ruiskuttamiseen.Vaihtoehtoisesti lääkäri voi siirtyä suoraan istukan manuaaliseen poistamiseen asianmukaista kivunlievitystä käyttäen. Jos kohdun seinämän ja istukan välistä kudostasoa ei voida kehittää tylpällä leikkelyllä, jossa on hansikkaan reuna, invasiivista istukkaa tulee harkita.

invasiivinen istukka voi olla hengenvaarallinen.50 ilmaantuvuus on kasvanut 0,003 prosentista 0,04 prosenttiin synnytyksistä 1950-luvun jälkeen; tämä kasvu on todennäköisesti seurausta keisarileikkausten lisääntymisestä.49 luokittelu perustuu invaasion syvyyteen ja se voidaan helposti muistaa alliteraation kautta: placenta accreta kiinnittyy myometriumiin, placenta increta tunkeutuu myometriumiin ja placenta percreta tunkeutuu myometriumiin tai sen ulkopuolelle.10 riskitekijöitä ovat korkea äidin ikä, korkea pariteetti, edellinen invasiivisia istukan tai keisarinleikkauksella, ja istukan previa (erityisesti yhdessä edellisen keisarinleikkauksella, kasvaa 67 prosenttia neljä tai enemmän).Yleisin invasiivisen istukan hoito on kohdunpoisto.49 kuitenkin konservatiivinen hoito (eli istukan jättäminen paikoilleen tai viikoittaisen metotreksaatti52: n antaminen suun kautta, kunnes ⊠ ihmisen koriongonadotropiinitasot ovat 0) on joskus onnistunut.53 naista, joita hoidetaan säilytetyn istukan vuoksi, on tarkkailtava myöhäisten jälkitilanteiden, kuten infektion ja myöhäisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon, varalta.52,53

trombiini

hyytymishäiriöt, jotka ovat harvinaisia synnytyksen jälkeisen verenvuodon aiheuttajia, eivät todennäköisesti tehoa edellä kuvattuihin toimenpiteisiin.10 useimmat koagulopatiat tunnistetaan ennen toimitusta, mikä mahdollistaa etukäteen suunnittelun synnytyksen jälkeisen verenvuodon estämiseksi. Näitä sairauksia ovat idiopaattinen trombosytopeeninen purppura, tromboottinen trombosytopeeninen purppura, von Willebrandin tauti ja hemofilia. Potilaat voivat myös kehittää HELLP (hemolyysi, kohonneet maksaentsyymiarvot, ja alhainen verihiutaleiden) oireyhtymä tai disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio. Disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation riskitekijöitä ovat vaikea pre-eklampsia, lapsivesiembolia, sepsis, istukan abruption ja sikiön kuoleman pitkittynyt retentio.54,55 Abruption liittyy kokaiinin käyttöön ja hypertensiivisiin häiriöihin.54 liiallinen verenvuoto voi heikentää hyytymistekijöitä ja johtaa kuluttavaan hyytymiseen, joka edistää verenvuotoa. Hyytymishäiriöitä on syytä epäillä potilailla, jotka eivät ole vastanneet tavanomaisiin toimenpiteisiin synnytyksen jälkeisen verenvuodon hoitamiseksi, ja niillä, jotka eivät muodosta verihyytymiä tai tihkuvat pistoskohdista.

arviointiin tulee sisältyä trombosyyttiarvo ja protrombiiniajan, partiaalisen tromboplastiiniajan, fibrinogeenipitoisuuden ja fibriinin jakautumistuotteiden (eli d-dimeerin) mittaaminen. Hoito koostuu perussairausprosessin hoidosta, intravaskulaarisen tilavuuden tukemisesta, hyytymistilan sarjatarkastelusta ja sopivien veren komponenttien korvaamisesta. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56