ei supraventrikulaariset eikä kammion takyarytmiat ole harvinaisia raskauden aikana.1,2 kun ne diagnosoidaan, potilaat, sukulaiset ja lääkärit ovat usein huolissaan kohdunulkoisista lyönneistä ja jatkuvista rytmihäiriöistä.3,4 on syytä kysyä, pitäisikö rytmihäiriöitä hoitaa samalla tavalla kuin raskauden ulkopuolella, koska kaikki yleisesti käytetyt rytmihäiriölääkkeet läpäisevät istukan.5 lääkkeiden farmakokinetiikka muuttuu raskauden aikana ja veren pitoisuudet on tarkistettava maksimaalisen tehon varmistamiseksi ja myrkyllisyyden välttämiseksi.6-8 raskauden aikainen rytmihäiriölääkitys aiheuttaa eniten huolta sikiöön kohdistuvista mahdollisista haittavaikutuksista. Lisäksi jokaisella raskaana olevalla naisella, jolla on rytmihäiriö, sikiön sydämen arviointi on tarpeen, koska sikiön takyarytmioita voi esiintyä yksin tai yhdessä äidin takyarytmioiden kanssa.9,10 näistä syistä sydämen rytmihäiriöiden hoito tehohoidossa ja ensihoidossa on vaikeaa raskauden aikana. Oikea hoito, joka perustuu ymmärrykseen rytmihäiriön aiheuttaneesta mekanismista, voi paitsi pelastaa äidin hengen, myös olla tärkeä rooli sikiölle.11,12 tämän artikkelin tarkoituksena on tehdä yhteenveto uusista strategioista raskaana oleville naisille, joilla on supraventrikulaarisia tai kammioperäisiä takyarytmioita ja jotka tarvitsevat kiireellistä hoitoa.
äidin rytmihäiriöt raskauden aikana
ilmaantuvuus ja ensimmäinen ilmentymä
supraventrikulaariset tai kammion takyarytmiat voivat yleistyä tai niitä voi kehittyä ensimmäisen kerran raskauden aikana.13 raskauden aikana on raportoitu sydämen rytmihäiriöiden lisääntymistä potilailla, joilla on tai ei ole tunnistettavaa sydänsairautta.Raskauden aikana on raportoitu supraventrikulaaristen tai kammioperäisten takyarytmioiden ilmaantumista tai lisääntymistä potilailla, joilla on pre-eksitaatio-oireyhtymä tai jokin muu syy.Rytmihäiriöiden lisääntyneen esiintyvyyden mekanismiksi on ehdotettu lisääntynyttä sympaattista aktiivisuutta raskauden aikana.1, 16 sydämen takyarytmioiden esiintyminen voi liittyä myös raskauden aikana tapahtuviin fysiologisiin muutoksiin, kuten sykkeen nopeutumiseen, perifeerisen resistenssin heikkenemiseen ja aivohalvauksen määrän lisääntymiseen.17 Lee ym.18 raportoitu pieni riski puuskittaista supraventrikulaarista takykardiaa (SVT) ensimmäisen kerran raskauden aikana, esiintyvyys 4%.
niistä 107 potilaasta, joilla oli oheistietovälitteinen takykardia, seitsemällä takykardia puhkesi ensimmäisen kerran raskauden aikana. Niistä 100 potilaasta, joilla oli eteis-kammiokudoksinen (av) takykardia, yhdellä oli ensimmäinen takykardia raskauden aikana. Kammiotakykardiaa (VT) havaitaan harvoin raskauden aikana: Nakagawa et al.8 tutkittiin 11 raskaana olevaa naista, joilla ilmeni uusia kammioperäisiä rytmihäiriöitä raskauden aikana. Ensimmäisen jakson alkaminen jakautui tasaisesti kolmelle kolmannekselle. Kirjoittajat päättelivät, että erilaisilla raskauteen liittyvillä hemodynaamisilla ja neurohumoraalisilla muutoksilla on tärkeä rooli kammion rytmihäiriöissä.Naisilla, joilla SVTs: n oireet olivat tunnetusti toistuvia, 14 potilaalla 63: sta (22%), joilla oli takykardia sekä raskaana että ei-raskaana olevina aikoina, oireet pahenivat raskauden aikana.Vastaavia havaintoja on tullut 18 muulta taholta.19, 20
Rytmihäiriötyypit
Shotan et al14 arvioivat oireiden ja sydämen rytmihäiriöiden välistä yhteyttä 110: llä peräkkäisellä raskaana olevalla potilaalla, joilla ei ollut merkkejä sydänsairaudesta, ja heidät lähetettiin sydämentykytyksen, huimauksen ja pyörtymisen arviointiin (ryhmä G I). Näitä potilaita verrattiin 52: een peräkkäisenä raskaana olevaan potilaaseen, jotka oli lähetetty arvioimaan oireenmukaista toiminnallista aivokudoksen sivuääniä (ryhmä G II). Sinusbradykardia (syke <60bpm), joka todettiin Holter-seurannan aikana (1% G I: llä, 2% G II: lla; p=NS) ja sinustakykardia (syke >100bpm: 9% G I: llä, 10% G II: lla; p=NS) olivat suhteellisen harvinaisia, kun taas sinusarytmioita esiintyi runsaasti molemmissa ryhmissä (61% G I: ssä, 69% g II: ssa; p=ns). Yksittäisiä ennenaikaisia eteislyöntejä (APBs) havaittiin 56%: lla G I-potilaista ja 58%: lla G II-potilaista (p=NS); kompleksisia APBs: iä (5% GI ja 0% G II; p=NS) tai SVT: tä (1% G i ja 6% G II; p=NS) on havaittu harvoin. Yksittäisiä kammioperäisiä ennenaikaisia lyöntejä (PVC) kirjattiin 49%: lla G I-potilaista ja 40%: lla G II-potilaista (p=NS), kun taas multifokaalisten PVC: iden ilmaantuvuus oli suurempi G I-potilailla (12%) kuin G II-potilailla (2%; p<0, 05). VT: tä tai kammiovärinää ei todettu yhdelläkään potilaalla.
diagnostiset toimenpiteet
ennen hoidon aloittamista on tärkeää diagnosoida oikein taustalla olevan rytmihäiriön tyyppi ja mekanismi, jotta asianmukaiset hoitotavat voidaan toteuttaa. Rytmihäiriöistä kärsivä raskaana oleva potilas hakeutuu yleensä lääkäriin ”sydämentykytyksen”, pyörrytyksen, hengenahdistuksen tai ahdistuksen vuoksi. Vihjeitä oikea diagnoosi ja hoito tulevat havainnot aikana lääkärintarkastus ja oikea analyysi EKG (EKG).21 kun tiedetään erilaisten kapeiden (QRS width <0, 12 s) tai leveiden (QRS width >0, 12 s) tachycardioiden EKG-ominaisuudet, on äärimmäisen tärkeää saada EKG-dokumentaatio rytmihäiriöistä, jotta raskaana oleva nainen voi saada oikeaa hoitoa.
sikiön rytmihäiriöitä raskauden aikana
ilmaantuvuus
kohdussa voi esiintyä kaikenlaisia rytmihäiriöitä. Oireet ovat usein jaksottaisia ja voivat hävitä synnytykseen tai vastasyntyneisyyteen saakka.22,23 sikiön rytmihäiriöihin voi liittyä merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden riski, varsinkin jos rytmihäiriöt aiheuttavat hydrops fetalis-bakteeria, joka liittyy sikiökuolemaan tai neurologisiin vaurioihin.24,25 vuonna 2003 sveitsiläisessä prospective FETCH-tutkimuksessa rytmihäiriöiden esiintyvyys oli 11% 433 sikiökardiografisessa tutkimuksessa (www.neonat.ch näistä rytmihäiriöistä supraventrikulaarisia ennenaikaisia lyöntejä oli 79%: lla, eteisvärinää (AF) 2%: lla, SVT: tä 15%: lla ja AV-salpauksia 4%: lla. Av-solmukohtien palaavan takykardian, ektooppisen eteisen takykardian tai eteislepatuksen (aflut) on raportoitu olevan vakavia ja uhkaavia rytmihäiriöitä ihmisen sikiöllä.26 kohtalaista tai suurta sikiön takykardiaa, jossa johtuminen taaksepäin on 1: 1 ja sydämen sietokyky heikko, voi johtua risteävästä ektooppisesta takykardiasta.27 toisin kuin rytmihäiriöt, joiden syke on >100bpm, korkean asteen AV-salpaus, johon liittyy jatkuvaa sikiön bradykardiaa, voi esiintyä joko terveillä sydämillä tai rakenteellisista sairauksista kärsivillä.28,29 on huono ennuste, kun Korkea AV-lohko liittyy synnynnäiseen sydänsairauteen. Joissakin tapauksissa sikiön synnynnäinen AV-lohko johtuu QT-ajan pidentymisestä tai immuunivälitteisistä sairauksista.30
diagnostiset toimenpiteet
Carrin ja Mcluren kuvaus kohdunsisäisestä aflutista vuonna 1931 on todennäköisesti ensimmäinen julkaistu raportti. Blumenthal ym. dokumentoitu kohdunsisäinen rytmihäiriö sikiön elektrokardiografian avulla vuonna 1968. Tällä hetkellä sikiön kaikukardiografia on paras menetelmä ja pysyy kulmakivenä utero diagnoosi rytmihäiriöt.31 on osoitettu, että sikiön supraventrikulaaristen takyarytmioiden elektrofysiologiset mekanismit voidaan selvittää ylivoimaisilla vena cava/aortta Doppler-virtaustallenteilla.32 Poikkileikkauksellista kaikukardiografiaa, M-Modea ja echo-doppleria on käytetty supraventrikulaaristen kammioperäisten rytmihäiriöiden erilaistamiseen. Sydämen rakenteellisten sydämen epämuodostumien poissulkemiseksi saatiin tavanomaiset sikiökardiografiakuvat. On mahdollista määrittää eteisen korko käyttäen M-mode ekokardiografia, kun taas kammion nopeus määritetään käyttämällä M-mode ja / tai echo-doppler.
supraventrikulaaristen rytmihäiriöiden akuutti hoito raskaana olevalla naisella
kapea-QRS-monimutkainen takykardia
kapea-QRS-monimutkainen takykardia on sydämen rytmi, jonka nopeus on nopeampi kuin 100bpm ja QRS-kesto alle 0, 12 s.21 kapea-QRS-kompleksinen takykardia yleensä hakeutuu lääkärin hoitoon sydämentykytyksen, pyörrytyksen, hengenahdistuksen tai ahdistuksen vuoksi. Monilla potilailla, joilla on kapea-QRS-monimutkainen takykardia, takykardia on erittäin korkea (180-240bpm); siksi takykardian alkamisen jälkeen potilas saapuu hyvin pian sen jälkeen tehohoitoyksikköön diagnoosia ja hoitoa varten. Kapean QRS-kompleksisen takykardian lopullinen diagnoosi voidaan tehdä useimmilla potilailla 12-johtoisen EKG: n ja kliinisten kriteerien perusteella. Akuutti hoito on aloitettava taustalla olevan mekanismin perusteella. Säännöllisessä kapea-QRS-kompleksisessa takykardiassa (QRS width <0, 12 s) tulee aloittaa kiertoliikkeet rytmihäiriön lopettamiseksi tai AV-johtumisen muuttamiseksi.21,33 jos tämä ei onnistu, adenosiini-tai kalsiumkanavan salpaajat (verapamiili) ovat ensisijaisia lääkkeitä (KS.Kuva 1). Spesifisiä rytmihäiriölääkkeitä tulee välttää aina kun se on mahdollista näissä olosuhteissa, koska kaikki yleisesti käytetyt rytmihäiriölääkkeet läpäisevät istukan ja voivat aiheuttaa vakavia haittavaikutuksia sikiölle.
laskimoon annetun adenosiinin (9–18 mg) etu boluksena laskimonsisäiseen kalsiumantagonistiin tai beetasalpaajaan verrattuna liittyy sen nopeaan alkamiseen ja lyhyeen puoliintumisaikaan.Lisäksi tämänhetkiset raportoidut kliiniset kokemukset adenosiinin käytöstä ihmisellä raskauden aikana eivät viittaa teratogeenisuuteen tai muihin sikiöön kohdistuviin haittavaikutuksiin, ja se on yhtä tehokas SVT: n (teho >90%) lopettamisessa raskaana olevilla naisilla kuin potilailla, jotka eivät ole raskaana. Pitempivaikutteisten lääkeaineiden (laskimonsisäisen kalsiumkanavan salpaajat tai kardioselektiiviset beetasalpaajat) arvo on rajallinen mahdollisen hypotensiivisen ja/tai bradykardiaalisen vaikutuksen lisääntymisen vuoksi.10 potilailla, joilla on AV-solmukohtien re-entry takykardia, IV kalsiumkanavan salpaajat ovat hyväksyttäviä lääkkeitä. Suurin kokemus verapamiilin käytöstä 10 mg laskimoon kolmen minuutin aikana, 5 mg laskimoon naisilla, joilla oli aikaisempi beetasalpaajahoito ja/tai hypotensio (RRsyst <100mmhg).
verapamiililla raskauden aikana tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa ei ole osoitettu haittavaikutuksia potilaalle eikä sikiölle. Verapamiilin antoon laskimonsisäisesti liittyy kuitenkin riski, että äidin hypotensio ja sekundaarinen hypoperfuusio sakkaa. Lisäksi verapamiili pystyy aiheuttamaan sikiön bradykardiaa, korkean asteen AV-salpausta ja hypotensiota. Raskaus liittyy myös rytmihäiriöiden yleistymiseen aiemmin oireettomilla Wolff-Parkinson – Whiten oireyhtymää sairastavilla potilailla.35 siksi ajmaliini 50–100mg IV viiden minuutin aikana on vaihtoehtoinen rytmihäiriölääke hätätilanteissa, erityisesti potilailla, joilla on lisälaitteita; tätä on käytetty monien vuosien ajan ei-raskaana olevilla potilailla, joilla on sirkusliike takykardia.Ajmaliinin teratogeenisuudesta tai muista sikiöön kohdistuvista haittavaikutuksista ei ole riittävästi tietoa. Siksi ajmalinin käyttöä tulee välttää ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ja sitä tulee käyttää vain silloin, kun muita hoitovaihtoehtoja ei ole tai ne eivät edes onnistu. Jos vagaaliset liikkeet ja / tai epäspesifiset tai spesifiset lääkkeet ovat tehottomia SVT: n lopettamisessa, tasavirta (DC) kardioversio (10–50J) on hyvin siedetty ja tehokas rytmihäiriön lopettamisessa.4 hyvin harvoilla raskaana olevilla potilailla, joilla on muuten hoitamaton takykardia, joko lääkkeiden tai tasavirtaenergian avulla, on osoitettu ja mahdollinen ”rescue” – radiotaajuinen ablaatio, jonka tulokset ovat erinomaisia eikä raskaana olevalle naiselle tai sikiölle aiheudu vakavia sivuvaikutuksia.
eteisvärinä ja eteislepatus
raskaana olevalla naisella voi esiintyä rytmihäiriöitä, ja rytmihäiriöiden esiintymistiheys ja oireenmukainen vaikeusaste voivat lisääntyä raskauden aikana. Vaikka Af ja AFlut ovat hyvin yleisiä rytmihäiriöitä aikuispotilailla, jotka eivät ole raskaana, AF ja AFlut ovat epätavallisia ilman rakenteellista sydänsairautta.5 raskauteen liittyvät hemodynaamiset, hormonaaliset, autonomiset ja emotionaaliset muutokset voivat luonnollisesti vaikuttaa asiaan. Jos Af/AFlut aiheuttaa hemodynaamista hämmennystä nopealla kammiovasteella, sähköinen DC–kardioversio onnistuu yleensä 50-100J.38-kardioversio on aina suoritettava synkronoidussa tilassa. Af/Aflut-hoidossa, jossa hemodynamiikka on hyvin siedettyä, kinidiinin turvallisuus on pisin kokemus raskaana olevan naisen kemiallisesta rytminvaihdoksesta; kuitenkin myös muut luokan Ia/Ic rytmihäiriölääkkeet ovat turvallisia lyhytaikaisessa käytössä.10
nopeutta hidastavia lääkkeitä (beetasalpaajia) tulee antaa ennen kinidiinin aloittamista, koska se vaikuttaa VAGOLYYTTISESTI AV-solmuun. AF: n nopeus voidaan kontrolloida digoksiinilla, beetasalpaajilla ja/tai verapamiililla. Verapamiilin laskimonsisäiseen antoon liittyy kuitenkin äidin hypotension ja sekundaarisen hypoperfuusion riski, joka aiheuttaa sikiön bradykardiaa, korkea-asteista AV-salpausta ja hypotensiota.
eteisen ennenaikaiset lyönnit
Rakenteeltaan normaalilla raskaana olevalla naisella ovat hyvänlaatuisia.10 APBs voi tulla useammin raskauden aikana, tai ne voivat kehittyä ensimmäistä kertaa; monet potilaat ovat huolissaan siitä.13 potilaan koulutus ja rauhoittaminen on tämän hyvänlaatuisen tilan ensimmäinen puuttumistaso. Pahentavat tekijät, kuten kemialliset piristeet, olisi tunnistettava ja poistettava. Lääkehoitoa ei tarvita valtaosalla raskaana olevista naisista. Jos potilas oireilee edelleen voimakkaasti, on harkittava selektiivisten β-adrenergisten reseptorien salpaajien käyttöä. Harvat satunnaistetut tutkimukset niiden käytöstä raskauden aikana ovat tuottaneet ristiriitaisia tuloksia niiden tehokkuudesta ja turvallisuudesta. Beetasalpaajat läpäisevät helposti istukan ja voivat suurina annoksina aiheuttaa suhteellisen sikiön bradykardian. Ensisijainen lääke APBs: n hoitoon on β1-selektiivinen aine (metoprololi). Sitä vastoin β2-salpaajiin liittyy joissakin tapauksissa istukan verenkierron heikentymistä ja/tai sikiön kasvun hidastumista, joten niitä ei tule antaa.
raskaana olevan naisen Kammioarytmioiden akuutti hoito
yksi tärkeimmistä ongelmista tehohoidossa, ensihoidossa ja sydämen rytmologiassa ovat raskaana olevat potilaat, joilla on toistuva VT, kammiovärinä (vflut) tai VF. Hengenvaarallisista kammiotakyarytmioista johtuvan sydänpysähdyksen hoito on välttämätöntä äidin ja sikiön sydänperäisen äkkikuoleman ehkäisemiseksi. Taustalla olevan rytmihäiriön hoito vaatii kuitenkin oikean diagnoosin. Tämä on mahdollista suurimmalla osalla potilaista, jotka käyttävät 12-lyijyistä pinta-EKG: tä.
laaja-QRS-kompleksinen takykardia
koska SVT: n hoitoon annettu lääke voi olla haitallinen VT-potilaalle, laajan QRS-takykardian erotusdiagnoosi on kriittinen. Wide-QRS-complex tachycardias (QRS duration >0.12s) aiheuttavat usein vaikean diagnostisen ja terapeuttisen ongelman.21 virhettä tehdään, koska ensihoidon ammattilaiset pitävät VT: tä virheellisesti epätodennäköisenä, jos potilas on nuori ja hemodynaamisesti vakaa, eivätkä he usein tiedä EKG-löydöksistä, jotka erottavat VT: n nopeasti ja tarkasti yli 90 prosentissa tapauksista. Oikean diagnoosin tekemiseksi 12-johtoinen EKG on ihanteellinen. Diagnostisia vihjeitä VT: n erottamiseksi SVT: stä ovat löydökset lyijy V1: stä ja V6: sta; lisäksi QRS 0.14 s tai enemmän suosii VT: n diagnoosia. Laaja-QRS-kompleksisen takykardian mahdollisia mekanismeja on useita.
vaikka pitkäkestoinen (kesto >30s) VT on harvinainen raskaana olevilla naisilla, joidenkin raporttien mukaan VT (esiintyessään) on peräisin potilaalta, jonka sydän on normaali, pääasiassa oikean kammion ulosvirtauskanavasta.Idiopaattista vasenta VT: tä esiintyy myös raskaana olevilla potilailla, joilla on rakenteellisesti normaali sydän. Toisin kuin raskaana olevilla potilailla, joilla on normaali vasemman kammion toiminta, on huono ennuste, kun VT liittyy rakenteelliseen sydänsairauteen.10 akuuttihoidossa VT: n – joko hemodynaamisesti epästabiilin tai stabiilin – eriyttäminen on välttämätöntä. Jos VT muuttuu milloin tahansa epävakaaksi tai sikiövaurioista on näyttöä, tasavirta (50–100J) on annettava välittömästi (KS.Kuva 1). Jos 50–100J: n TASAVIRTASHOKKI ei onnistu, suurempi energia on pakollinen (100–360J); tämä ei aiheuta riskiä äidille tai lapselle. Konservatiivinen hoito on tarkoitettu potilaille, joilla on pysyvä VT ja vakaa hemodynamiikka (KS.kuva 2). Akuutti hoito tulee aloittaa laskimoon annettavalla prokaiiniamidilla tai 50–100 mg: lla AJMALIINIA laskimoon viiden minuutin aikana. Prokainamidi vaikuttaa yhtä turvalliselta, hyvin siedetyltä eikä siihen liity teratotoksisuutta, kun taas ajmalinin mahdollinen riski raskauden aikana on epäselvä ja sen anto tulisi rajoittaa hätätilanteisiin.
toinen mahdollinen rytmihäiriölääke on lidokaiini, jonka ei tiedetä olevan teratogeeninen. Vaikka useat tutkimukset ovat osoittaneet joitakin haittavaikutuksia (myometrisen sävyn lisääntyminen, istukan verenkierron väheneminen, sikiön bradykardia), sen käyttö raskauden alkuvaiheessa ei liity merkitsevään sikiövaurioiden esiintyvyyden lisääntymiseen.4 luokan III rytmihäiriölääkkeet (sotaloli, amiodaroni) ovat erittäin tehokkaita lääkkeitä potilailla, joilla on kammiotakyarytmia. Raskauden aikana molemmat lääkkeet ovat vähäarvoisia: sotaloli näyttää olevan suhteellisen turvallinen, vaikka 3-5%: n riski sairastua polymorfiseen tai kääntyvien kärkien takykardiaan (KS.kuva 3). Lisäksi sotalolin β-adrenergiset ominaisuudet on otettava huomioon. Amiodaroni on tunnettu monista ja vakavista haittavaikutuksistaan sekä äidille että sikiölle, kuten kilpirauhasen vajaatoiminnasta, kasvun hidastumisesta ja ennenaikaisesta synnytyksestä.40,41 amiodaronista on vain vähän kokemusta raskauden aikana, ja hoito tällä lääkkeellä on varattava hengenvaarallisiin tiloihin.Magnesium on toinen lääke, jolla on rytmihäiriölääkkeitä, erityisesti potilailla, joilla on QT-ajan pidentymisestä johtuva kääntyvien kärkien takykardia. Jo pitkään on tiedetty, että hätätilanteissa yhden tai kahden minuutin aikana annettu magnesiumsulfaatti 1–2G IV on tehokas hengenvaarallisten kammion takyarytmioiden hoitoon ja vaimentamiseen. Vaikka tähän lääkkeeseen liittyy muutamia haittavaikutuksia, äidin hypotermiaa ja sikiön bradyarytmioita on havaittu.43 muutamassa tapauksessa verapamiili on tehokas raskaana olevilla naisilla, joilla on oikean / vasemman kammion ulosvirtaus takykardia.
kammiovärinä ja kammiolepatus
hengenvaarallinen VF tai VFlut voi esiintyä missä tahansa raskauden vaiheessa ja siihen liittyy suuri sydänperäisen äkkikuoleman riski. VF-tai VFlut-potilailla DC-defibrillaatio on valittu hoitomenetelmä (100-360J). Nopea kardiopulmonaalinen elvytys ja varhainen defibrillaatio joko DC-vastaiskulla tai automatisoidulla ulkoisella defibrillaattorilla parantavat merkittävästi VF-elvytyksen onnistumisen todennäköisyyttä.45 pitkäaikaisessa hoidossa implantoitava cardioverter-defibrillaattori (ICD) on erinomainen lähestymistapa kammion takyarytmioiden lopettamiseen ja äkkikuoleman estämiseen. Raskauden aikaisesta ICD-hoidosta on vain vähän raportteja, ja nämä tutkimukset osoittavat selvästi, että ICD-implantaatio ei vaikuttanut negatiivisesti raskauteen, synnytykseen tai sikiön terveyteen.
Kammioperäiset ennenaikaiset lyönnit
Kammioperäiset ennenaikaiset lyönnit (VPBs) raskaana olevalla naisella, jolla on rakenteeltaan normaali sydän, ovat hyvänlaatuisia eikä hoito yleensä ole tarpeen.10 potilaan koulutus ja rauhoittaminen ovat tämän hyvänlaatuisen tilan ensimmäinen taso. Pahentavat tekijät, kuten kemialliset piristeet, olisi tunnistettava ja poistettava. Selektiivisten β-adrenergisten reseptorien salpaajien käyttö on indisoitu potilaille, jotka oireilevat voimakkaasti kaikkien vaiheiden jälkeen. Harvat satunnaistetut tutkimukset niiden käytöstä raskauden aikana ovat tuottaneet ristiriitaisia tuloksia niiden tehokkuudesta ja turvallisuudesta. Beetasalpaajat läpäisevät helposti istukan ja voivat suurina annoksina aiheuttaa suhteellisen sikiön bradykardian. Suositeltavat lääkkeet VPBs: n hoitoon ovat β1-selektiivisiä aineita, kuten metoprololia. Sitä vastoin β2-salpaajiin liittyy joissakin tapauksissa istukan verenkierron heikentymistä ja/tai sikiön kasvun hidastumista, eikä niitä tule käyttää VPBs: n hoitoon.Luokan III rytmihäiriölääkkeillä ei ole käyttöaihetta niiden sivuvaikutusten ja niihin liittyvän proarytmian riskin vuoksi.14
sikiön rytmihäiriöiden akuutti hoito
sikiön rytmihäiriöiden hoito on hyvin vaikeaa ja vaatii yhteistyötä eri konsulttien välillä (synnytykset, kardiologia, neonatologia). Sikiön takyarytmioiden ongelmana on vesikudosten fetalis-riski ja siitä seuraava kuolema.47 SVTs on yleisin sikiön takykardioita, kun taas muita rytmihäiriöitä havaitaan harvemmin. Vuosina 1991-2002 raportoitujen 11 tutkimuksen analyysi osoitti sikiön SVT: n olevan taustalla oleva rytmihäiriö 73, 2%: lla ja AFlut: n 26, 2%: lla.Hydrops fetalis-bakteerin esiintyvyys oli samanlainen aflut-tai SVT-potilailla (38, 6% ja 40, 5%; p=NS). Kohdunsisäinen kuolema oli 8, 0% sikiön AFLUT-ryhmässä ja 8, 9% sikiön SVT-ryhmässä (p=NS).
äidin hoito
sikiön rytmihäiriöiden hoito on mahdollista joko hoitamalla äitiä tai sikiötä suoraan. Rytmihäiriölääkkeitä, joita on käytetty sikiön rytmihäiriöiden hoitoon, ovat digoksiini, beetasalpaajat, verapamiili, prokaiiniamidi ja kinidiini. Lisäksi sikiön ventrikulaaristen takyarytmioiden yhteydessä on suositeltu luokan I ja luokan III rytmihäiriölääkkeitä.6,13 Recently, Anderer et al. raportoitu 25-vuotias raskaana oleva nainen, jolla on jatkuva sikiön takykardia (nopeus 267bpm) ja sen jälkeiset vesikudokset fetalis.
naista hoidettiin flekainidilla ja digoksiinilla sekä sinusrytmiksi muutetulla takykardialla. Muutamaa päivää myöhemmin ei ollut merkkejä sikiön sydämen vajaatoiminnasta. Toisessa julkaisussa Khosithseth et al. kuvattu kolme tapausta, joissa hydrops fetalis johtui supraventrikulaarisista takyarytmioista, joita hoidettiin onnistuneesti amiodaronilla ja digoksiinilla tai digoksiinin, prokaiiniamidin ja propranololin yhdistelmällä.40
suora Sikiöhoito
jos äidin hoito ei estä tai riittävästi vähennä sikiön takyarytmioiden määrää, lääkkeen antaminen suoraan sikiölle on pakollista. On käytetty suoria sikiöhoitojärjestelmiä, jotka koostuvat eri lääkeaineiden vatsaonteloon ja/tai napanuoraan laskimoon annettavista annoksista. Lisäksi napalääkkeen antaminen mahdollistaa paitsi suoran hoidon myös lääkehoidon seurannan. Hansmann ym. kuvattu 60 tapausta, joissa oli sikiön rytmihäiriöitä: 26 tapausta (43%), joissa oli hydrops fetalis, ja 34 tapausta, joissa ei ollut (57%). Kun takyarytmiat eivät tehonneet elinsiirtohoitoon, sikiöhoito suoritettiin suoraan napanuoralääkityksellä.Näistä 60 tapauksesta 49 oli SVT: tä ja kuusi AFlut: ia. Tutkimuksen yhdeksän vuoden aikana oli käytetty erilaisia lääkejärjestelmiä. 20 sikiötä (77%), joilla oli takyarytmioita ja hydrops fetalis, selviytyi ja kaikki 34 ei-hydropaattista sikiötä. Siksi suora sikiöhoito on erittäin tehokas SVT: n ja AFlut: n hoidossa ja johtaa sikiön eloonjäämiseen. Amiodaroni näyttää olevan valittu lääke suoraan hoitoon; on kuitenkin myös muita tehokkaita lääkkeitä (digoksiini, beetasalpaajat, flekainidi, adenosiini).50, 51 huolimatta amiodaronin monista haittavaikutuksista suurin osa perinataalikauden lapsista on täysin normaaleja huolimatta takyarytmioiden hoitoon tarkoitetusta kohdunsisäisestä amiodaronihoidosta.
kliiniset seuraamukset
raskauden aikana havaitaan äidin sydämen rytmihäiriöiden lisääntymistä, joka vaihtelee kliinisesti merkityksettömistä yksittäisistä APBs: stä tai VPBs: stä heikentävään SVT: hen ja VT: hen tai VF: ään. Kaikilla takyarytmiaa sairastavilla raskaana olevilla potilailla on tärkeää arvioida taustalla olevaa etiologiaa ja vasemman kammion toiminnan/toimintahäiriön astetta. Tehohoitopotilaan rytmihäiriöiden oikean hoidon tulee perustua syy-seurausmekanismin ymmärtämiseen. Raskaana olevilla naisilla, joilla on äidin ja/tai sikiön rytmihäiriöitä, hoitostrategioiden tulee perustua monitieteiseen yhteistyöhön (synnytysoppi, kardiologia, neonatologia). Yleensä rytmihäiriöiden akuutti hoito raskauden aikana on samanlainen kuin ei-raskaana olevalla potilaalla. Erityistä huomiota on kuitenkin kiinnitettävä sikiöön mahdollisesti kohdistuviin teratogeenisiin ja hemodynaamisiin haittavaikutuksiin. Tämän vuoksi sekä äidille että sikiölle voi yleensä koitua menestyksekäs raskaus.