Dr. Knox näkee 52-vuotiaan miehen, jolla on aiempi hypertensio, EMS: n tuomana 2 päivän kuumeen ja suprapubisen kivun vuoksi. Kipua kuvaillaan äkilliseksi, teräväksi, jatkuvaksi, 9/10: ksi, ei-säteileväksi, dysuriaksi, kiireeksi, kuumeeksi, vaikka mikään ei paranna tai pahenna hänen kipuaan. Perheen mukaan hänellä on aiempaa alkoholinkäyttöä. Hän ei ottanut BP-lääkitystä tänään. Hän kiistää rintakipu, hengenahdistus, pahoinvointi/oksentelu/ripuli, peniksen vastuuvapauden, hematuria, verta ulosteessa, tai IV huumeiden käyttö.
Vitals: HR 130, B/P 88/60, RR 20, Temp 38.5 , SpO2 100% on room air fyysinen tarkastus: sairaana esiintyvä mies kohtalaisessa epämukavuudessa.
HEENT: limakalvot kuivuvat, muuten normaalit
CV: tachycardic, säännöllinen rytmi, ei sivuääniä tai hankauksia
Resp: kirkas, tasainen ja hoitamaton
Abd: pehmeä, nondistended, kohtalainen suprapubinen arkuus ilman vartiointia, ei CVA-arkuutta
raajat: normaali
Neuro: normaali potilaalle annettiin 2 litraa normaalia suolaliuosta ilman asianmukaista vastetta verenpaineessa, joka pysyi 90/60: ssä, joten keskuslinja asetettiin ja noradrenaliini aloitettiin, laboratorioissa todettiin akuutti munuaisvaurio, jossa kreatiniiniarvo nousi 2: een.0, ja virtsa osoitti virtsatietulehdus (UTI) ilman hematuria. Antibiootit aloitettiin ja potilas otettiin lääkärin teho-osastolle.
tohtori Knox kirjaa diagnoosin ”septinen sokki ja UTI”.
ICD-10 vaatii suurempaa spesifisyyttä koodatakseen oikein sepsiksen, jolla on elinten toimintahäiriö ja hypotensio. Vakavan sepsiksen koodaukseen ICD-10: llä tulee sisältyä infektion lähde, tässä tapauksessa UTI, sekä vaikean sepsiksen koodi. Vanha ICD-9 (995.92) designation of ”Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
|
R65.21 |
Severe sepsis with shock |
|
N39.0 |
UTI, site not specified |
|
R30.0 |
Dysuria |
|
R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
|
N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
|
R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
|
F10.1 |
alkoholinkäyttö |
arviointiin & hallintapalvelu, koodari antaisi myös CPT-koodin, kuten 99285 tai 99291 kriittiselle hoidolle.
lisätietoja ICD-10-koodista hätälääketieteessä on ACEP: n Korvaussivulla.