sisäsynnytintulehdus (PID) – CDC Fact Sheet

mikä on sisäsynnytintulehdus?

sisäsynnytintulehdus (PID) on kliininen oireyhtymä, joka johtuu mikro-organismien noususta kohdunkaulasta ja emättimestä ylempään sukupuolielimeen. PID on vakava komplikaatio klamydia ja tippuri, kaksi yleisintä raportoitava tartuntataudit ja sukupuolitaudit (STDs) Yhdysvalloissa.

PID-tautia sairastavilla naisilla saattaa esiintyä erilaisia kliinisiä löydöksiä ja oireita, jotka vaihtelevat huomaamattomista tai hienovaraisista ja lievistä vaikeisiin. PID voi mennä tunnistamatta naisten ja heidän terveydenhuollon tarjoajat, kun oireet ovat lieviä. Oireiden puuttumisesta huolimatta kohdun limakalvon histologista näyttöä on osoitettu naisilla, joilla on subkliininen PID.1 kun esiintyy, PID: n merkit ja oireet ovat epäspesifisiä, joten muut lisääntymiselinten sairaudet ja sekä virtsan että ruoansulatuskanavan sairaudet on otettava huomioon arvioitaessa seksuaalisesti aktiivista naista, jolla on alavatsakipua. Raskaus (mukaan lukien kohdunulkoinen raskaus) on myös suljettava pois, koska PID voi esiintyä samanaikaisesti raskauden kanssa.

kun oireita on, PID: n yleisimpiä oireita ovat

• alavatsakipu
• lievä lantion alueen kipu
• lisääntynyt valkovuoto
• epäsäännöllinen kuukautisvuoto
• kuume (>38° C)
• kipu yhdynnässä

kivulias ja tihentynyt virtsaaminen

• vatsan arkuus
• lantion elimen arkuus
• kohdun arkuus
• adnexaalinen arkuus
• kohdunkaulan liikkeen arkuus

miten naiset saavat sisäsynnytintulehduksen?

naisille kehittyy PID, kun tietyt bakteerit, kuten Chlamydia trachomatis (CT) ja Neisseria gonorrhoeae (NG), siirtyvät naisen emättimestä tai kohdunkaulasta ylöspäin naisen sukuelimiin. PID voi johtaa hedelmättömyyteen ja pysyvään vaurioon naisen sukuelimissä.

mikä aiheuttaa sisäsynnytintulehduksen?

useat eri mikro-organismit voivat aiheuttaa PID: tä tai myötävaikuttaa siihen. Sukupuoliteitse tarttuvat taudinaiheuttajat C. trachomatis ja N. gonorrhoeae ovat olleet osallisina kolmanneksessa tai puolessa PID-tapauksista.2-8 kuitenkin endogeeniset mikro-organismit, mukaan lukien grampositiiviset ja negatiiviset anaerobiset organismit ja aerobiset/facultatiiviset grampositiiviset ja negatiiviset sauvat ja cocci, joita esiintyy suurina pitoisuuksina naisilla, joilla on bakteerivaginoosi, ovat myös osallistuneet PID: n patogeneesiin.9-11 uudemmat tiedot viittaavat siihen, että Mycoplasma genitaliumilla voi olla myös merkitystä PID: ssä ja se voi liittyä lievempiin oireisiin 4,12,13, vaikka tutkimukset eivät ole osoittaneet merkittävää PID: n lisääntymistä M. genitalium-bakteerin toteamisen jälkeen alemmassa sukupuolielimessä.14-16 PID: n polymikrobisen luonteen vuoksi suositellaan laajakirjoisia hoito-ohjelmia, jotka kattavat riittävän hyvin todennäköiset taudinaiheuttajat.7

mitkä ovat sisäsynnytintulehduksen komplikaatiot?

PID: n komplikaatioihin kuuluvat

• Tubal factor hedelmättömyys
• kohdunulkoinen raskaus
• krooninen lantion alueen kipu

Tubo-munasarjojen paise (toa) on PID: n vakava lyhytaikainen komplikaatio, jolle on ominaista tulehduksellinen massa munatorvessa, munasarjoissa ja satunnaisesti muissakin vierekkäisissä lantion elimissä. Toas: n mikrobiologia on samankaltainen kuin PID: n, ja diagnoosi edellyttää sairaalahoitoa. Hoito sisältää laajakirjoisia antibiootteja joko salaojitus tai ilman, leikkaus usein varattu potilaille, joilla epäillään repeämä tai jotka eivät vastaa antibiootteja. Naisilla, joilla on ihmisen immuunikatovirus (HIV), saattaa olla suurempi riski saada TOA. Kuolleisuus PID-tautiin on alle 1%, ja se on yleensä seurausta TOA: n repeämisestä tai kohdunulkoisesta raskaudesta.

laparoskopiassa havaitut toistuvat PID-kohtaukset ja lisääntynyt tubal-tulehduksen vaikeusaste ovat yhteydessä PID: n aiheuttaman hedelmättömyyden suurempaan riskiin.17 kuitenkin jopa subkliininen PID on yhdistetty lapsettomuuteen.1 Tämä korostaa, että on tärkeää seurata seulonta ja hoitosuositukset klamydia ja tippuri estää PID mahdollisuuksien mukaan, ja nopeasti ja asianmukaisesti hoitoon tapauksissa PID, jotka eivät esiinny.

kuinka yleinen sisäsynnytintulehdus on Yhdysvalloissa?

PID on usein esiintyvä ja tärkeä infektio, jota esiintyy lisääntymisikäisillä naisilla. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)-tutkimusjakson 2013-2014 tietojen perusteella itse ilmoitetun elinikäisen PID: n arvioitu esiintyvyys oli 4,4% seksuaalisesti kokeneilla lisääntymisikäisillä (18-44-vuotiailla) naisilla.18 Tämä vastaa arviolta 2,5 miljoonaa naista Yhdysvalloissa raportoitu eliniän PID diagnoosi. Esiintyvyys oli suurin naisilla, joilla oli kohonnut riski, kuten niillä, joilla oli aiemmin sukupuolitauteja.

PID: n aiheuttama merkittävä tautitaakka johtuu pääasiassa tubaalitulehduksen pitkäaikaisesta lisääntymistilanteesta: tubaalitekijän hedelmättömyydestä, kohdunulkoisesta raskaudesta ja lantion alueen kiinnikkeistä, jotka voivat johtaa krooniseen lantion alueen kipuun. Tietämyksemme pitkittäistuloksista sairastuneilla naisilla, joilla on PID-tauti, on peräisin pääasiassa pohjoismaisen PID-diagnoosin saaneiden potilaiden kohortin avulla julkaistuista tiedoista.Tästä tutkimuksesta saadut tiedot osoittivat, että PID-potilailla oli todennäköisemmin kohdunulkoinen raskaus (6 kertaa suurempi osuus), tubal factor hedelmättömyys (8% ensimmäisen jakson jälkeen, jopa 40% kolmen jakson jälkeen) ja krooninen lantion alueen kipu (18% yhden jakson jälkeen).

onko Yhdysvalloissa yhä enemmän naisia, joilla todetaan sisäsynnytintulehdus?

yleisesti on julkaistu useita tutkimuksia,jotka viittaavat PID-diagnoosin yleiseen vähenemiseen sekä sairaala-että avohoitoympäristössä, 20-22 kuitenkin joissakin näistä samoista tutkimuksista on havaittu PID-taudin mahdollista lisääntymistä vuodesta 2015 alkaen.23 Vaikka aikaisempaa laskevaa suuntausta ei ole olemassa, jotkut ovat ehdottaneet, että sukupuoliteitse tarttuvien tautien määrän muutokset, klamydiaseulontojen kattavuuden kasvu, mikrobilääkkeiden saatavuus, jotka lisäävät hoidon noudattamista, ja herkemmät diagnostiset teknologiat voivat vaikuttaa PID-määriin.24

miten sisäsynnytintulehdus diagnosoidaan?

PID: hen liittyvien oireiden ja merkkien suuri vaihtelu voi tehdä diagnoosista haastavan. Mikään yksittäinen Historiallinen, fyysinen tai laboratoriolöydös ei ole sekä herkkä että spesifinen PID-diagnoosin kannalta. Lääkärien tulisi siksi pitää matalaa kynnystä PID-taudin diagnosointiin erityisesti nuorilla, seksuaalisesti aktiivisilla naisilla.

PID: n diagnosointiin on kehitetty kriteerit.7

oletettu PID-hoito tulee aloittaa seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla naisilla ja muilla sukupuolitautien riskiryhmään kuuluvilla naisilla, jos heillä esiintyy lantion tai alavatsan kipua, jos sairaudelle ei voida osoittaa muuta syytä kuin PID-kipua ja jos lantion tutkimuksessa on yksi tai useampi seuraavista kliinisistä vähimmäisvaatimuksista:

• kohdunkaulan liikkeen arkuus
  tai
• kohdun arkuus
  tai
• adnexal-arkuus.

vaatimus siitä, että kaikkien kolmen vähimmäiskriteerin on oltava läsnä ennen empiirisen hoidon aloittamista, voi johtaa riittämättömään herkkyyteen PID: n diagnosoinnissa. Päätettyään empiirisen hoidon aloittamisesta lääkärien olisi myös harkittava sukupuolitautien riskiprofiilia.

diagnostinen arviointi on usein tarpeen, koska virheellinen diagnoosi ja PID: n hoito saattavat aiheuttaa tarpeetonta sairastuvuutta. Esimerkiksi alemman sukupuolielinten tulehduksen merkkien esiintyminen (leukosyyttien hallitsevuus emättimen eritteissä, kohdunkaulan tulehduksessa tai kohdunkaulan hauraudessa) yhden kolmesta vähimmäiskriteeristä lisäksi lisää diagnoosin spesifisyyttä. Yhtä tai useampaa seuraavista lisäkriteereistä voidaan käyttää parantamaan kliinisten vähimmäiskriteerien spesifisyyttä ja tukemaan PID-diagnoosia:

• suun lämpötila >101°F (>38, 3°C);
• epänormaali kohdunkaulan mukopurulentti erite tai kohdunkaulan hauraus;
• esiintyy runsaasti VALKOSOLUMÄÄRIÄ emättimen suolaliuoksen mikroskopiassa;
• kohonnut erytrosyyttien sedimentaationopeus;
• kohonnut C-reaktiivinen proteiini; ja
• laboratorioasiakirjat N. gonorrhoeae-tai C. trachomatis-bakteerin aiheuttamasta kohdunkaulan infektiosta.

useimmilla PID-tautia sairastavilla naisilla on joko mukopurulenttista kohdunkaulan eritettä tai merkkejä WBC: stä emätinnestettä sisältävän suolaliuosvalmisteen mikroskooppisessa tutkimuksessa (esim.märkä prep). Jos kohdunkaulan vastuuvapauden näyttää normaalilta eikä WBC havaitaan märkä prep emättimen nestettä, diagnoosi PID on epätodennäköistä, ja vaihtoehtoisia syitä kipua on harkittava. Märkä prep emättimen nestettä voi myös havaita samanaikaisten infektioiden (esim., BV ja trichomoniasis).

tarkimpia kriteerejä PID: n diagnosoinnissa ovat:

• endometriumbiopsia, jossa on histopatologista näyttöä kohdun limakalvon tulehduksesta;
• transvaginaalilaskenta-tai magneettikuvaustekniikat, joissa näkyy paksuuntuneita, nestetäytteisiä putkia, joissa on tai ei ole vapaata lantion nestettä tai tubo-munasarjakompleksia, tai Doppler-tutkimukset, jotka viittaavat lantion alueen infektioon (esim.tubaalinen hyperemia); tai
• laparoskooppiset löydökset, jotka sopivat PID: hen.

joissakin tapauksissa saattaa olla aiheellista suorittaa diagnostinen arviointi, joka sisältää joitakin näistä laajemmista toimenpiteistä. Kohdun limakalvon koepala on perusteltua naisille, joille tehdään laparoskopia, joilla ei ole visuaalista näyttöä salpingiitti, koska kohdun limakalvon on ainoa merkki PID joillekin naisille.

suositellaan myös HIV-immuunikatovirustestiä. Raskaustesti on aina tehtävä kohdunulkoisen raskauden poissulkemiseksi ja koska PID voi esiintyä samanaikaisesti raskauden kanssa. Kun diagnoosi PID on kyseenalainen, tai jos sairaus on vaikea tai ei vastaa hoitoon, lisätutkimuksia voi olla tarpeen käyttää muita invasiivisia menettelyjä (kohdun limakalvon koepala, transvaginaalinen ultraäänitutkimus, magneettikuvaus, tai laparoscopy).

miten sisäsynnytintulehdusta hoidetaan?

PID: tä hoidetaan laajakirjoisilla antibiooteilla, jotta se kattaa todennäköiset taudinaiheuttajat. Useat eri antibiootit voivat parantaa PID. Antibioottihoito ei kuitenkaan kumoa infektion jo aiheuttamia arpia. Tästä syystä on tärkeää, että nainen saa hoitoa välittömästi, jos hänellä on lantion kipua tai muita PID-oireita. Nopea antibioottihoito voisi estää vakavia vaurioita sukuelimiin.

suositellut hoito-ohjeet löytyvät vuoden 2015 sukupuolitautien hoito-ohjeista.7 terveydenhuollon tarjoajien on korostettava potilailleen, että vaikka heidän oireensa voivat mennä ohi ennen infektion paranemista, heidän on otettava kaikki määrätty lääke. Lisäksi naisen seksikumppania (- kumppaneita) tulee hoitaa uusintatartunnan riskin vähentämiseksi, vaikka kumppanilla(kumppaneilla) ei olisikaan oireita. Vaikka seksikumppaneilla ei välttämättä ole oireita, he voivat silti saada tartunnan eliöistä, jotka voivat aiheuttaa PID: n.

tietyissä tapauksissa lääkärit voivat suositella sairaalahoitoa PID: n hoitoon. Päätöksen pitäisi perustua terveydenhuollon tarjoajan harkintaan ja vuoden 2015 sukupuolitautien hoito-ohjeissa esitettyjen ehdotettujen kriteerien käyttöön.7 Jos naisen oireet jatkuvat tai paise ei poistu, leikkaus voi olla tarpeen.

miten lääkärit voivat hallita PID: tä?

hoidon kannalta kriittinen tekijä on lyhytaikainen seuranta, erityisesti nuorilla potilailla. Koska monet nuoret naiset turvautuvat AVOHOITOPALVELUIHIN SUKUPUOLITAUTIOIREIDEN arvioinnissa ja hoidossa, PID: n matalan diagnostisen ja hallintakynnyksen tarve on vielä kriittisempi, koska jatkohoidon todennäköisyys on pieni.

mitä potilaan tulee tehdä saatuaan diagnoosin sisäsynnytintulehduksesta?

potilaan tulee pidättäytyä yhdynnästä, kunnes hän ja hänen partnerinsa(t) ovat saaneet hoidon päätökseen. Naisten lateksikondomit ovat myös vaihtoehto, jos nainen suosii niitä tai jos hänen miespuolinen kumppaninsa päättää olla käyttämättä miesten kondomeja. Naiset, joille kerrotaan, että heillä on sukupuolitauti ja sitä hoidetaan, tulee ilmoittaa kaikille heidän viimeaikaisille seksikumppaneilleen, jotta he voivat nähdä terveydenhuollon tarjoajan ja arvioida sukupuolitaudit.

PID: n diagnoosi antaa mahdollisuuden valistaa nuoria ja nuoria naisia sukupuolitautien ehkäisystä, mukaan lukien pidättäytyminen, estosuojausmenetelmien johdonmukainen käyttö, immunisaatio, partnerien arviointi ja hoito sekä sukupuolitautien ja HIV: n säännöllisten seulontojen tärkeys.

miten sisäsynnytintulehdusta voidaan ehkäistä?

Lateksikondomit saattavat vähentää PID-taudin riskiä ehkäisemällä sukupuolitauteja. Koska Sukupuolitaudeilla on suuri merkitys PID: ssä, tartuntariskissä olevien naisten seulonta ja tartunnan saaneiden naisten ja heidän seksikumppaniensa hoito voivat auttaa minimoimaan PID: n riskin. Nuorten seksuaalisesti aktiivisten naisten seulonnan klamydian varalta on osoitettu vähentävän PID: n ilmaantuvuutta.28, 29

United States Preventive Services Task Force suosittelee vuosittaista klamydia-ja tippuriseulontaa alle 25-vuotiaille naisille25 ja CDC suosittelee, että palveluntarjoajat seuloisivat seuraavat väestöryhmät klamydian ja tippurin varalta: kaikki seksuaalisesti aktiiviset naiset alle 25 vuotta, sekä vanhemmat naiset riskitekijöitä, kuten uusia tai useita seksikumppaneita, tai sukupuoli kumppani, joka on sukupuoliteitse infektio.

mikä on sisäsynnytintulehduksen taloudellinen taakka Yhdysvalloissa?

PID: n ilmaantuvuuden väheneminen näkyy myös PID: n ja sen jälkiseurausten uusimmissa kustannusarvioissa. Suorat lääketieteelliset kulut PID: lle ja sen jälkiseurauksille arvioitiin 1,88 miljardiksi dollariksi 1998,30 verrattuna noin 2,7 miljardiin dollariin arviolta 1990,31 perustuen NHANES 2013-2014-tietoihin, arviolta 2.Yhdysvalloissa 5 miljoonaa 18-44-vuotiasta naista ilmoitti saaneensa elinikäisen PID-diagnoosin, 18 ja jokaisen PID-tapauksen kustannusarvio oli 3 202 dollaria .32

Mistä saan lisätietoja?

Division of STD Prevention (DSTDP)
Centers for Disease Control and Prevention
www.cdc.gov/std

CDC-INFO Contact Center
1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636)
TTY: (888) 232-6348
Contact CDC-INFO

CDC National Prevention Information Network (NPIN)
P. O. Box 6003
Rockville, MD 20849-6003
1-800-458-5231
1-888-282-7681 fax
1-800-243-7012 tty
e-mail: [email protected]

American Sexual Health Association (ASHA)external iconexternal icon
P. O. Box 13827
Research Triangle Park, NC 27709-3827
1-800-783-987

1. 1. 2. wiesenfeld HC, Hillier SL, Meyn LA, Amortegui AJ ja Sweet RL. Subkliininen sisäsynnytintulehdus ja hedelmättömyys. Obstet & Gyn, 2012; 120: 37-43.
      3. Haggerty CL, Ness RB. Epidemiologia, patogeneesi ja lantion tulehdussairauden hoito. Asiantuntija Rev Anti Infect Ther. 2006;4:235-47.
      4. ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Tehokkuus laitoshoito ja avohoidon strategioita naisten sisäsynnytintulehdus: tulokset sisäsynnytintulehdus Evaluation and Clinical Health (PEACH) satunnaistettu tutkimus. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:929-37.
      5. Wiesenfeld HC, Meyn LA, Darville T, Macio IS, Hillier SL. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus keftriaksonilla ja Doksisykliinillä metronidatsolin kanssa tai ilman sitä akuutin sisäsynnytintulehduksen hoitoon. Clin Infect Dis 2020: cia101.
      6. Burnett AM, Anderson CP, Zwank MD. Laboratoriossa vahvistettu tippurin ja / tai klamydian määrä kliinisesti diagnosoidussa sisäsynnytintulehduksessa ja kohdunkaulan tulehduksessa. Am J Emerg Med 2012;30: 1114-7.
      7. Goller JL, De Livera AM, Fairley CK, et al. Population attributable fraktio of sisäsynnytintulehdus related to chlamydia and gonorrhoea: a cross-sectional analysis of Australian sexual health clinic data. Sukupuolitaudit 2016; 92: 525-31.
      8. Centers for Disease Control and Prevention. Sukupuolitautien hoito-ohjeet, 2015. MMWR Morbidity Mortality Weekly Report 2015; 64 (RR-3).
      9. ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Tehokkuus laitoshoito ja avohoidon strategioita naisten sisäsynnytintulehdus: tulokset sisäsynnytintulehdus Evaluation and Clinical Health (PEACH) satunnaistettu tutkimus. American journal of obstetrics and gynecology 2002; 186: 929-37.
      10. Hillier SL, Kiviat NB, Hawes SE, et al. Bakteerivaginoosiin liittyvien mikro-organismien rooli kohdun limakalvon tulehduksessa. Am J Obstet Gynecolo 1996; 175; 435-41.
      11. Eschenbach DA, Buchanan TM, Pollock HM, Forsyth PS, Alexander ER, et al. Akuutin sisäsynnytintulehduksen polymikrobien etiologia. N. Engl J Med. 1975;293:166-171.
      12. Hebb JK, Cohen CR, Astete SG, Bukusi EA, Totten PA. Salpingiittiin liittyvien uusien organismien osoittaminen käyttämällä 16S rDNA-polymeraasiketjureaktiota. The Journal of infectious diseases 2004; 190: 2109-20.
      13. Simms I, Eastick K, Mallinson H, et al. Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis ja sisäsynnytintulehdus. J Clin Pathol 2003; 56: 616.618.
      14. Cohen CR, Mugo NR, Astete SG, et al. Mycoplasma genitalium-bakteerin toteaminen naisilla, joilla on laparoskooppisesti diagnosoitu akuutti salpingiitti. Sukupuolitranspiraatio. 2005;81:463-466.
      15. Oakeshott P, Aghaizu A, Hay P, et al. Onko Mycoplasma genitalium naisilla ” Uusi klamydia?”Yhteisöllinen prospektiivinen kohorttitutkimus. Clin Infect Dis 2010; 51:1160-6.
      16. Oliphant J, Azariah S. sisäsynnytintulehdus, johon liittyy Chlamydia trachomatis mutta ei Mycoplasma genitalium Uudessa-Seelannissa. Seksuaaliterveys 2016;13: 43-8.
      17. Hay PE, Kerry SR, Normansell R, et al. Ketkä seksuaalisesti aktiiviset nuoret naisopiskelijat ovat suurimmassa vaarassa sairastua sisäsynnytintulehdukseen? Tulevaisuudentutkimus. Sukupuolitaudit 2016; 92: 63-6.
      18. Länsi, akuutin sisäsynnytintulehduksen esiintyvyys, esiintyvyys ja suuntaukset ja sen seuraukset teollisuusmaissa. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 880-892.
      19. Kreisel K, Torrone E, Bernstein K, Hong J, Gorwitz R. sisäsynnytintulehduksen esiintyvyys seksuaalisesti kokeneilla lisääntymisikäisillä naisilla — Yhdysvallat, 2013-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66: 80-83.
      20. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, et al. Sisäsynnytintulehdus ja hedelmällisyys. Seksi Muuttuu. 1992;19(4):185-192.
      21. Berman SM, Holmes KK. Sukupuolitaudit, toim. S. P. Holmes KK, Mardh PA, et al., 1999, New York: McGraw-Hill.
      22. Bohm MK, Newman L, Satterwhite CL, et al. Sisäsynnytintulehdus yksityisesti vakuutetuilla naisilla, Yhdysvallat, 2001-2005. Sukupuoliristiriita. 2010;37:131–136.
      23. Sutton MY, Sternberg M, Zaidi A, et al. Trends in sisäsynnytintulehdus hospital päästöt ja avohoitokäynnit, Yhdysvallat, 1985-2001. Seksi Muuttuu. 2005;32:778-84.
      24. Kreisel K. the epidemiology of sisäsynnytintulehdus in the United States, 2006-2016. 2020 STD ehkäisy Conference; syyskuu 15, 2020; Atlanta, Georgia; 2020.
      25. Owusu-Edusei K Jr, Bohm MK, Chesson HW, et al. Klamydian seulonta ja sisäsynnytintulehdus: insights from exploratory time-series analyses. Am J Prev Med. 2010;38:652–657.
      26. U. S. Preventive Services Task Force. Kliinisen ennaltaehkäisyn opas 2014. US Department of Health and Human Services; 2014.
      27. Paavonen J, Westrom L, and Eschenbach D in sexual Transmitted Diseases, Holmes K, et al editors, McGraw Hill Medical, 2008.
      28. Grimes DA. Kohdunsisäinen laite ja ylemmän sukupuolielinten infektio. Lancet 2000; 356:1013-9; Viberga I, Odlind V, Lazdane G, et al. Kierukan käyttöön liittyvä mikrobiologinen profiili naisilla, joilla on sisäsynnytintulehdus. Infect Dis Obstet Gynecol 2005; 13: 183-90.
      29. Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, et al. Sisäsynnytintulehduksen ehkäisy seulomalla kohdunkaulan klamydiainfektio. N Engl J Med. 1996;334:1362–1366.
      30. Oakeschott, P, Kerry S, Aghaizu A, et al. Randomized controlled trial of screening for Chlamydia trachomatis to prevent sisäsynnytintulehdus: POPI (prevention of sisäsynnytintulehdus) – tutkimus. BMJ. 2010; 340: c1642.
      31. Rein, D. B. Kassler, W. J. Irwin, et al. Sisäsynnytintulehdussairauden ja sen jälkiseurausten suorat lääkekustannukset: vähenevä, mutta silti merkittävä. Obstet & Gynecol. 2000;95:397-402.
      32. Washington AE, Katz P. sisäsynnytintulehduksen kustannukset ja maksulähde. Suuntaukset ja ennusteet vuosina 1983-2000. JAMA. 1991;266:2565–9.
      33. Owusu-Edusei K, Chesson HW, Gift TL, et al. The estimated direct medical cost of selected sexually transmitted infections in the United States, 2008. Sukupuoli Transm Dis 2013; 40: 197-201.