selviytyminen sairaalassa tapahtuneen sydänpysähdyksen jälkeen kriittisesti sairailla potilailla

koronavirustaudin 2019 (COVID-19) – epidemia rasittaa huomattavasti Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmiä vaatimalla sekä merkittäviä akuutteja resursseja että vaarantamalla terveydenhuollon tiimin jäsenet ilmassa leviävän infektion vuoksi.1 Monet Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmät harkitsevat nyt, miten hoidetaan COVID-19-potilaita, jotka kärsivät sydänpysähdyksestä perustuen oletukseen huonosta selviytymisestä elvytyksen jälkeen COVID-19.2-potilailla, mutta empiiristä tietoa COVID-19-taudin eloonjäämisestä Yhdysvalloista ei ole tällä hetkellä saatavilla. Tämän keskustelun tiedottamiseksi raportoimme eloonjäämistietoja kardiopulmonaalisen elvytyksen jälkeen kriittisesti sairaiden, keuhkokuumeeseen tai sepsikseen sairastuneiden potilaiden kohortissa, joka sai koneellista ilmanvaihtoa tehohoitoyksikössä (ICU) pidätyshetkellä.

using Get With The Guidelines–Resuscitation, US registry of in-hospital sydänpysähdys patients,3 tunnistimme kaikki aikuiset potilaat (ikä 18 vuotta ja vanhemmat), joille tehtiin kardiopulmonaalinen elvytys index in-hospital sydänpysähdys tapahtuma. Simuloidaksemme TUTKIMUSKOHORTTIMME mahdollisimman lähelle COVID-19-populaatiota rajoitimme kohorttimme 5690 potilaaseen, jotka olivat sairaalahoidon aikana sairaalahoidossa keuhkokuumeen tai sepsiksen diagnosoimassa teho-osastolla ja jotka saivat koneellista ilmanvaihtoa pidätyshetkellä vuosina 2014-2018. Tutkimustulokset sisälsivät eloonjäämisen vastuuvapauden myöntämiseen, eloonjäämisen aivosuorituskategorian (CPC) pistearvolla 1 (Ei yhtään lievään neurologiseen vammaan) ja eloonjäämisen CPC: llä 1 tai 2 (ei huonompi kuin kohtalainen vamma). Tarkastelimme edellä esitettyjä eloonjäämistuloksia kokonaisuutena ja ositettuina potilaan iän (luokiteltu <50, 50-59, 60-69, 70-79 ja ≥80 vuotta), alkurytmin (asystoli tai pulssiton sähköinen aktiivisuus verrattuna kammiovärinään tai pulssittomaan kammiotakykardiaan) ja sen mukaan, saivatko potilaat laskimonsisäisiä vasopressoreita pidätyshetkellä. Kaikki analyysit tehtiin SAS: n avulla. Tutkimuksen tarkasteli Saint Luken sairaalan Mid America Heart Institute Institutional Review Board, joka luopui vaatimuksesta tietoon perustuvan suostumuksen. Koska tätä tutkimusta varten kerätyt tiedot ovat arkaluonteisia, voidaan lähettää pyyntöjä päästä käsiksi aineistoon päteviltä tutkijoilta, jotka ovat perehtyneet ihmisten luottamuksellisuusprotokolliin, jotta päästään ohjeisiin–elvytys (org).

mediaani-ikä oli 65 vuotta. Kaikki potilaat oli sijoitettu teho-osastolle ja heillä oli kiinniottohetkellä koneellinen ilmanvaihto. Suurimmalla osalla potilaista (87%) sydänpysähdyksen alkurytmi oli asystoli tai herne, ja yli puolet (57%) sai myös laskimonsisäisiä vasopressoreita pysäytyshetkellä. Kokonaiselossaoloprosentti oli 12,5. Eloonjäämisprosentti CPC: llä 1 tai 2 oli 9, 2% ja CPC: llä 1 6, 2%.

taulukko sisältää kokonaiselossaololuvut, eloonjäämisen CPC: llä 1 tai 2 ja eloonjäämisen CPC: llä 1 ikäryhmien välillä, alkurytmin ja vasopressorien tarpeen. Vanhempi ikä, asystolin tai herneen alkurytmi ja vasopressorien käyttö olivat yhteydessä huonompiin elossaolotuloksiin. Yli 80-vuotiailla potilailla, joilla oli asystoli tai PEA koneellisessa ilmanvaihdossa, kokonaiselossaololuku oli 6% ja CPC: llä 1 tai 2 3, 7%. Eloonjääminen, kun CPC oli 1 tässä ryhmässä, oli 1, 7%. Kaikista asystoli-tai PEA-potilaista, jotka saivat myös vasopressoreita (n=2845, 50% kohortista), <10% potilaista kotiutettiin CPC-arvolla 1 tai 2 ja <7% kotiutettiin CPC-arvolla 1 kaikissa ikäryhmissä. Vastaavat eloonjäämisprosentit CPC: llä 1 tai 2 ja CPC: llä 1 olivat 2, 7% ja 1, 2% ≥80-vuotiaiden ikäryhmässä asystolilla/herne ja vasopressoreilla. Samanlaisia eloonjäämismalleja iän ja vasopressorin käytön mukaan havaittiin kammiovärinää tai pulssitonta kammiotakykardiaa sairastavilla potilailla, joskin yleisluvut olivat korkeampia kuin asystolia tai hernettä sairastavilla potilailla. <50-vuotiailla potilailla, joilla oli kammiovärinä tai pulssiton kammiotakykardia ja jotka eivät saaneet vasopressoreita, kokonaiselossaoloaika oli 26, 1%, eloonjääminen CPC: llä 1 tai 2 oli 22, 0% ja eloonjääminen CPC: llä 1 oli 16, 5%.

uskomme, että nämä tiedot voivat auttaa informoimaan potilaiden, palveluntarjoajien ja sairaaloiden johtajien keskusteluja COVID-19-pandemian elvytyskäytännöistä ja hoitotavoitteista, mikä asettaa ennennäkemättömiä haasteita Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmälle. Teho-osaston vuodepaikkojen, mekaanisten hengityskoneiden ja henkilökohtaisten suojavarusteiden rajallinen saatavuus rasittaa jo nyt valtavasti terveydenhuoltojärjestelmiä. Tästä huolimatta Washington Postin tuoreessa artikkelissa todettiin, että jotkut sairaalat harkitsevat jo yleisiä ei-elvytysmääräyksiä potilaille, joilla on vahvistettu COVID-19-tauti, mikä saattaa ohittaa potilaiden ja heidän perheidensä toiveet elvytyksestä.2 Lisäksi BMJ: ssä äskettäin käyty keskustelu toi esiin samanlaisia haasteita siinä, miten elvytystä voidaan suorittaa tehokkaasti näissä olosuhteissa.4

vaikka empiiristä tietoa COVID-19-potilaiden elvytystuloksista Yhdysvalloista ei ole tällä hetkellä saatavilla, tuore tutkimus Wuhanista, Kiinasta löysi kokonaiselossaolon 2,9% 136 COVID-19-potilaasta, joille tehtiin kardiopulmonaalinen elvytys sairaalassa tapahtuvaa sydänpysähdystä varten.5 Näiden havaintojen ekstrapoloinnissa Yhdysvaltoihin on kuitenkin noudatettava varovaisuutta. Ensinnäkin sairaalan sydänpysähdyksestä selviytyminen Kiinassa ennen COVID-19-pandemiaa on tärkeää asiayhteyden kannalta. Pekingissä vuonna 2016 tehdyssä tutkimuksessa,jossa oli mukana 1292 potilasta, joilla oli sairaalassa sydänpysähdys 12 sairaalasta, todettiin kokonaiselossaoloaika 9.1%, 6, mikä on paljon pienempi kuin mediaani elossaoloaika ≈25% Yhdysvalloissa. Toiseksi on mahdollista, että Wuhanin tutkimuksessa raportoitu COVID-19-potilaiden huono selviytyminen johtuu osittain siitä, että sairaalassa oli runsaasti COVID-19-potilaita ja se kamppaili teho-osaston hoidon ja hengitysavun tarjoamisesta monille vaikeasti sairaille potilaille (83% tutkimukseen osallistuneista potilaista sai sydänpysähdyksen osastoilla).

ennen kuin empiiristä tietoa COVID-19-potilaiden sydänpysähdyksestä Yhdysvalloissa tulee saataville, uskomme, että tutkimustuloksemme voivat auttaa informoimaan keskustelua COVID-19-potilaiden elvytyshoidosta Yhdysvalloissa. Vaikka löysimme alhaiset eloonjäämisasteet ja neurologiset tulokset valittujen teho-osastopotilaiden kohortissa, joka olisi eniten samanlainen kuin kriittisesti sairaat COVID-19-potilaat, suuri heterogeenisuus selviytymistuloksissa potilaan, sydänpysähdyksen ja hoitomuuttujien perusteella oli edelleen läsnä. Eloonjäämisen todennäköisyys ilman vakavaa neurologista vammaa (CPC 1 tai 2) vaihteli <3%: sta yli 22%: iin keskeisissä potilasalaryhmissä, kun taas elossaolo ilman yhtäkään lievää vammaisuutta (CPC 1) vaihteli ≈1%: sta 16, 5%: iin. Niin suuri vaihtelu eloonjäämisluvuissa viittaa siihen, että COVID-19-potilaiden yleinen elvytyskieltomääräys voi olla aiheeton. Tällaisessa yleispolitiikassa ei oteta huomioon myöskään sitä, että varhainen kokemus pandemiasta Yhdysvalloissa paljastaa, että suuri osa COVID-19-potilaista on <50-vuotiaita ja muuten terveitä.7 sydänpysähdys tällaisilla potilailla on todennäköisesti erilainen ennuste. Lisäksi, vaikka asystoli tai PEA voivat olla yleisempiä rytmejä sydänpysähdyksen sattuessa COVID-19-potilailla siihen liittyvän hypoksian ja hengitysvajauksen vuoksi, potilaille voi kehittyä myös sydänlihastulehduksesta johtuvia kammioperäisiä rytmihäiriöitä ja QTc-ajan pidentymistä (esim.hydroksiklorokiinin kaltaisten hoitojen vuoksi), jotka voivat olla palautuvia. Uskomme, että ilman ELOONJÄÄMISTIETOJA COVID-19-potilaiden elvyttämiseksi lääkärit voisivat käyttää tässä esitettyjä eloonjäämistietoja sitoakseen potilaat ja perheet mielekkäisiin keskusteluihin eloonjäämisen todennäköisyydestä sydänpysähdyksen sattuessa iän, rytmin ja sairauden vakavuuden perusteella.

havaintojamme tulee tulkita huolellisesti. Vaikka valitsimme KOHORTTIMME edustamaan mahdollisimman tarkasti COVID-19-potilaita (ts.keuhkokuumetta tai sepsistä sairastavia potilaita, jotka ovat hengityselimessä teho-osastolla pidätyshetkellä), tässä raportoidut eloonjäämisluvut edustavat parasta mahdollista skenaariota. On mahdollista, että COVID-19-tautia sairastavat, jotka pidätetään, ovat sairaampia ja voivat siksi elää heikommin. Lisäksi COVID-19-potilaiden elvytyshoito terveydenhuollossa todennäköisesti viivästyy henkilökohtaisten suojavarusteiden käytön vuoksi, mikä voi johtaa COVID-19-potilaiden huonompaan selviytymiseen. Toiseksi tässä tutkimuksessa käytetty keuhkokuumeen ja sepsiksen määritelmä perustuu potilastietoihin, jotka voivat poiketa muista kriteereistä (esim.diagnoosikoodeista), joita käytetään samankaltaisten potilaiden tunnistamiseen. Kolmanneksi tiedot CPC-pisteistä puuttuivat 25,8 prosentilta kaikista eloonjääneistä, mikä oli samanlaista kaikissa potilasryhmissä. Siksi neurologisia tuloksia koskevat laskelmat perustuivat CPC 1-tai CPC 1-tai CPC 1-ja 2-eloonjääneiden osuuteen niistä, joilla on dokumentoidut CPC-pisteet. Lopuksi on todennäköistä, että Get with the Guidelines–elvytys-ohjelmaan osallistuvat sairaalat ovat motivoituneita elvytyshoidon laadun parantamiseen, eivätkä heidän kokemuksensa välttämättä edusta osallistumattomia sairaaloita.

johtopäätöksenä havaitsimme, että kriittisesti sairaiden potilaiden kohortissa koneellisessa ilmanvaihdossa sairaalaelvytyksen jälkeiset selviytymistulokset eivät olleet tasaisen huonoja. Nämä tiedot voivat auttaa ohjaamaan keskusteluja potilaiden, palveluntarjoajien ja sairaaloiden johtajien välillä, kun keskustellaan COVID-19-potilaiden elvytyksen asianmukaisesta käytöstä.

alaviitteet