Radiaalitunnelioireyhtymä

ongelma

säteishermo kuljettaa sekä Moottori-että tuntohermosyitä olkavarren pleksistä distaaliseen kyynärvarteen ja käteen. Sen käämityksen aikana on useita puristusalueita, jotka voivat vaikuttaa säteishermoon aiheuttaen erillisiä oireita puristuspisteestä riippuen. Mielenkiintoista, puristus posterior interossesous hermo (PIN) sisällä säteittäinen tunneli voi aiheuttaa kaksi vastakkaista oireyhtymät tunnetaan PIN oireyhtymä ja radial tunneli oireyhtymä (RTS). Sisällä säteittäinen tunneli on useita potentiaalisia alueita puristus kuten talutushihna Henry, extensor carpi radialis brevis (ECRB) lihas, kuitu bändejä välillä brachialis ja brachioradialis lihaksia, distaalinen reuna supinator lihas, massa miehittää vaurioita (lipomas, ganglions, jne.), ja yleisimmin Frohsen pelihalli.

kliininen esitys

Säteishermon kiinnittymistä esiintyy yleisesti potilailla, jotka osallistuvat työ-ja vapaa-ajan toimintaan. Potilaat, jotka esittävät oireita radiaalitunneli oireyhtymä (RTS) voi olla vaikea arvioida. Tyypillisesti potilailla on voimakas kipu lateraalisessa epikondylessä, joka säteilee distaalisesti ja säteittäisesti kohti säteittäistä styloidia ja peukaloa. Lisäksi potilaat valittavat usein kipua yli mobiili wad, joka on pahentunut liikunnan, erityisesti nosto toimintaa ja toimintaa, johon kyynärvarren kierto, erityisesti kyynärpää ojennus, ranne koukistus, ja kyynärvarren pronaatio, eli avaamalla oven nupit.

näiden oireiden erottaminen lateraalisesta epikondyliitistä voi olla vaikeaa ja haastavaa, ja jopa 5-10%: lla potilaista voi esiintyä samanaikaisesti RTS: ää ja lateraalista epikondyliittia. Alustava arviointi lukien historia ja fyysinen tentti on ratkaisevan tärkeää asianmukaisesti hoitaa näitä potilaita, koska useimmat kuvantamistavat eivät paljasta mitään poikkeavuuksia. Mielenkiintoista, historia potilaiden RTS ei liity heikkous, kyvyttömyys tarttua tai pitää kiinni esineitä, tai vaikeus laajentaa ranne tai sormet, koska tämä on tyypillinen esitys PIN oireyhtymä, johon liittyy, että sama hermo ja alue ansaan, mutta puhtaasti motorisia oireita.

RTS: n fyysiset oireet vaihtelevat uskomattoman hienovaraisesta yksinkertaisesti distaalisesta kivusta lateraaliseen epikondyleen vaikeaan heikentävään kipuun kyynärvarren pronaation, ranteen koukistuksen tai kyynärpään ojennuksen kanssa. Tyypillisesti potilailla on joitakin arkuus yli dorsal kyynärvarren distaalinen sivusuunnassa epikondyle, missä tappi kulkee syvä ja pinnallinen päät supinator lihas. Tyypillisesti tätä on kuvattu noin 3-4 cm: n distaaliseksi kivuksi lateraaliseen epikondyyliin; näin ei kuitenkaan aina ole, vaan se vaihtelee potilaan kehon habituksesta ja ympärysmitasta riippuen. (Kuva 1)

Kuva 1.

mielenkiintoista on, että tämän kirjoittajan kokemus on ollut, että tuskallisen ärsykkeen episentrumi voidaan paikantaa ottamalla 80% transepikondylaarisesta etäisyydestä (mediaalisen ja lateraalisen olkaluun epikondylien välinen etäisyys) ja kohdistamalla painetta tällä etäisyydellä lateraalisesta epikondylistä, joka osoittaa kohti säteittäinen styloidi. Lisäksi kipua voidaan usein jäljentää vastustetulla supinaatiolla, passiivisella pronoinnilla ranteen koukistuksella tai vastustetulla pitkällä sormen ojennuksella, joka on suora vastakohta vastustetulle ranteen ojennukselle, joka on tyypillisesti lateraalisen epikondyliitin oire.

diagnostinen työ

kun lääkäri epäilee RTS: ää, tarkin testi, jota käytetään sen esiintymisen tunnistamiseen, on paikallisen kortikosteroidin antaminen sädetunneliin oireiden lievittyessä. Kun tämä tehdään, on ehdotettu, että käyttämällä lyhytvaikutteinen paikallispuudutus voidaan auttaa määrittämään oikea sijoitus tuottamalla vahvistava ohimenevä PIN halvaus. Kuvantamis-ja electromyogram/nerve conduction (EMG/NC) – tutkimuksilla on minimaalinen rooli RTS: n arvioinnissa.

magneettikuvaus (MK) ei ole tyypillisesti tarkoitettu RTS kuitenkin voi osoittaa tilaa miehittää leesio (kasvain, lipooma, ganglion, bursiitti, jne.) tai todisteita lateraalisesta epikondyliitistä. Jos kyseessä on PIN-syndrooma, on syytä epäillä vahvasti lipoomaa ja ottaa MRI, jotta tämä voidaan sulkea pois. EMG – ja NC-tutkimukset ovat tyypillisesti tuloksettomia, koska aistihermosyitä ei arvioida näissä tutkimuksissa. Niissä voi kuitenkin esiintyä harvinaisissa tapauksissa joko havaitsematonta PIN-oireyhtymää tai näyttöä kohdunkaulan radikulopatiasta.

ei–operatiivinen hoito

RTS-oireyhtymän hoito on vaikea tehtävä. Hyviä tutkimuksia ei ole tehty parhaan hoitoalgoritmin määrittämiseksi RTS-oireyhtymälle. Tyypillisesti hoito aloitetaan konservatiivisesti aktiivisuuden muutoksella, steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID), venyttelyllä ja staattisella lastoituksella. Potilaiden tulisi välttää asentoja, jotka asettavat kyynärpää ojennukseen, ranne koukistukseen ja käsivarsi pronaatioon, aivan kuten kirjoittamalla näppäimistöllä.

käyttöaiheet leikkaukseen

Jos potilaan oireita ei lievitetä konservatiivisella hoidolla, voidaan yrittää operatiivista dekompressiota. On esitetty melko mielivaltaisesti, että konservatiivinen hoito aloitettaisiin vuoden ajan ennen kirurgisia toimenpiteitä.

kirurginen tekniikka

on kuvattu lukuisia kirurgisia tekniikoita radiaalisen hermopuristuskohdan kirurgiseen tutkimiseen ja kirurgiseen määritykseen. Kuvatuista, brachioradialis halkaisu lähestymistapa on tyypillisesti eniten hyödynnetty.

tämän tekijän käytännön mukaan:

• potilas asetetaan selälleen siten, että operatiivinen käsivarsi / kyynärvarsi on kapealla käsivarren laudalla.

• käsivarren proksimaalisimpaan osaan asetetaan puristusside potilaan habituksesta riippuen. Käsivarsi kohoaa 60 sekunnin ajan ilman verenlaskuholkkia/käärettä, ja kiristysside täytetään 250 mmHg: iin (vähintään 100 mmHg potilaan systolisen verenpaineen yläpuolella).

• käsivarsi asetetaan neutraaliin kiertoasentoon siten, että peukalo osoittaa samaan tasoon olkaluun kanssa.

• kyynärvarteen merkitään kirurgisella merkintäkynällä viiva, joka yhdistää lateraalisen epikondylen kärjen säteittäiseen styloidiprosessiin. Tämän jälkeen tehdään viilto, jonka keskipiste vastaa 80%: a transepikondylaarisesta etäisyydestä ja jota jatketaan 2 cm proksimaalisesti ja distaalisesti piirrettyä viivaa pitkin (kuva 2).

• koko paksuisen ihoviillon jälkeen etukalvo viilletään ja brachioradialis-lihaksen lihassyyt halkaistaan tylpällä dissektiolla.

• kun brachioradialiksen halkio on valmis, supinaattorin pinnalliset kuidut tulevat näkyviin, kuten niiden eri kuitusuunta osoittaa. Kirurgi voi nyt tunnustella tappia liikkuvalla numerolla, joka on sijoitettu varovasti supinaattoriin ja samalla pronating-supinating kyynärvarteen. Hermo tuntuu liikkuvan tunnustelevan numeron alla.

• kun nuppineulan tarkka sijainti on tunnistettu, supinaattorin pinnallinen lehti voidaan viiltää huolellisesti hermoradan mukaisesti ja kohottaa pois alapuolelta olevasta hermosta. Hermo voidaan sitten jäljittää proksimaalisesti ja distaalisesti, Käyttäen yhdessä teräviä ja tylppiä dissektiomenetelmiä puristuskohtien vapauttamiseksi. (Kuva 3)

• kuitumaiset kaistat, kuten supinaattorin aponeuroottinen proksimaalinen reuna, voidaan yksinkertaisesti viiltää, mutta puristusvaltimoiden ja laskimoiden paikat voidaan joutua sitomaan tai polttamaan kaksisuuntaisella radiotaajuisella koettimella.

• kun kaikki puristuskohdat on poistettu, kiristysside tulee deflatoida mahdollisten vuotosuonien tunnistamiseksi ja mahdollisen leikkauksen jälkeisen verenvuodon estämiseksi. Viiltoon ujutetaan paikallispuudutusainetta, ja potilaalle annetaan ennakkovaroitus, että ranteen pudotus koetaan, kunnes paikallispuudutusvaikutus laantuu, 2-6 tunnin välillä.

• leikkauksen jälkeisiin ohjeisiin kuuluu täysi aktiivinen ja passiivinen liikerata, kivunlievitys tarpeen mukaan sekä kylmähoito turvotuksen vähentämiseksi ja kivun hallinnan parantamiseksi. (Kuva 4)

kuva 2.

Figure 3.

Figure 4.

helmiä ja tekniikan sudenkuoppia

helmiä

• kun yritetään tunnistaa pinnalliseen supinator-lehteen syvällä olevia nuppineulan puristuspaikkoja, hermokanavan lempeät lyömäsoittimet aiheuttavat rannerefleksin dorsiflexionin ärsytysalueella.

• yritettäessä paikantaa tappia säteittäisessä tunnelissa, toisinaan pienet arborisoivat oksat lävistävät toisinaan supinaattorin pinnallisen lehden. Nämä pienet oksat, jos ne jäljitetään huolellisesti proksimaalisesti, auttavat johtamaan dissektion takaisin päähermorunkoon.

sudenkuopat

• kun potilas ei odota lähipuudutusinfiltraation sisältävän leikkauksen jälkeen ranteen putoamista leikkauksen jälkeiseen kipukontrolliin, se aiheuttaa paljon tyytymättömyyttä. Täydellisen paineenalennuksen ja paikallispuudutuksen jälkeen-ilmoita tilapäisestä ranteen pudotuksesta.

• jos haava on suljettu tarkistamatta pientä suonenvuotoa, suljettu osasto, jossa vuotojen määrä kasvaa, voi johtaa sekundaariseen tapin puristumiseen tai osastooireyhtymään. Siksi, deflate puristusside jälkeen PIN dekompression ja polttaa kaikki vuotavat alukset ennen haavan sulkeminen.

mahdolliset komplikaatiot

• Sädehermon neuropraksia

sekundaarinen NEULANPURISTUS

Osastooireyhtymä

leikkauksen jälkeinen kuntoutus

radiaalitunnelikuntoutusta varten ei ole tällä hetkellä hyväksyttyjä / julkaistuja tutkimussuunnitelmia. Leikkauksen jälkeisen lastoituksen käyttö supinaatiossa voi auttaa vähentämään oireita heti leikkauksen jälkeisenä aikana, jolloin turvotuksella odotetaan olevan merkittävä vaikutus oireiden jatkumiseen. Muussa tapauksessa paranemisen jälkeen potilas voidaan vapauttaa vähitellen lisäämään aktiivisuuttaan. Jotkut potilaat voivat vaatia kuntoutusta asteittaisilla venyttelyillä ja vahvistusharjoituksilla, jotka johtuvat joko pitkittyneestä immobilisaatiosta, joka aiheuttaa jatkuvaa heikkoutta tai poistaa käytöstä itse kliinisestä kokonaisuudesta.

tulokset/kirjallisuudessa esitetty näyttö

Sädetunnelin vapautumisen on useissa tutkimuksissa osoitettu lievittävän oireita tehokkaasti 67-92%: lla potilaista, mutta myöhemmissä tutkimuksissa on todettu vain 40%: n potilastyytyväisyys leikkaukseen ja vielä huonompi tyytyväisyys, jos vastaavat oikeudenkäynnit tai työntekijän korvausvaatimukset ovat aktiivisia. Äskettäin huomata, hoito RTS-oireyhtymä voi olla hankala mahdollisuus samanaikaisten sairauksien prosesseja, kuten lateral epikondyliitti, kohdunkaulan radiculopatia, ja kaksinkertainen murskata ilmiöitä kaikilla on yhtä huono tuloksia.

Huisstede, B.. ”Interventions for Treating the Radial Tunnel Syndrome: a Systematic Review of Observational Studies”. Käsikirurgian päiväkirja. vol. 33. 2008. s. 72.e71-72.e10.

jebson, P. J. L., Engber, W. D.. Radial tunnel syndrome: long-term results of surgical dekompression. Käsikirurgian päiväkirja. vol. 22. 1997. s. 889-896.

Sarhadi, N. S.. Radial tunnel syndrome: Diagnosis and management. The Journal of Hand Surgery: British & European. vol. Osa 23. 1998. s. 617-619.

Sotereanos, D. G.. Radiaalitunnelioireyhtymän leikkaushoidon tulokset. Käsikirurgian päiväkirja. vol. 24. 1999. s. 566-570.

Yhteenveto

potilaille, joilla on merkkejä RT-NEUROLEPTIOIREISTA, on tehtävä perusteellinen potilashistoria ja fyysinen tutkimus keskittyen kipukohtaan, oireita pahentaviin liikkeisiin sekä mahdollisiin vaihtoehtoisiin diagnooseihin tai samanaikaisiin tautiprosesseihin. Sädetunnelioireyhtymää sairastavia potilaita tulee aluksi hoitaa konservatiivisesti aktiivisuusmuutoksilla ja mahdollisesti lastoituksella. Jos nämä epäonnistuvat hoito, steroidi injektiot voidaan viihdyttivät sekä hoitoon ja diagnosoida ongelma. Ennen kirurgista toimenpidettä on tutkittava vaihtoehtoiset diagnoosit ja samanaikaiset sairaustapahtumat ennen kirurgista toimenpidettä. Viime kädessä leikkaushoito voidaan suorittaa, jos riittävää oireiden lievitystä ei saavuteta ei-operatiivisilla menetelmillä. Radiaalitunnelin vapautusleikkaus on osoitettu olevan tehokas oireiden lievittämisessä, mutta monet potilaat voivat edelleen olla tyytymättömiä, varsinkin jos vastaavat oikeudenkäynnit tai työntekijän korvausvaatimukset ovat läsnä.