Figure 3: Various ”two-part” fractures.
”Four-part fractures” (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.
lisäksi vammoja voivat olla nivelpinnan murtumat (pään halkaisumurtumat ja impaktiomurtumat) ja glenohumeraalisen artikulaation häiriöt (murtuman sijoiltaanmeno).
tt-kuvauksesta voi olla hyötyä arvioitaessa nivelen osallistumista, siirtymisastetta, painaumamurtumia ja rimamurtumia. Siitä voi olla apua myös silloin, kun kainalonäkymän saaminen ei ole mahdollista.
MK: ta ei yleensä ole tarkoitettu, ellei kiertäjäkalvosimen eheyttä tarvitse arvioida.
Caveat: Neer / Codman-luokitusta käytetään kaikkialla, vaikka sen luotettavuus (~50%) todettiin raportoiduissa tutkimuksissa melko alhaiseksi. Valitettavasti TIETOKONETOMOGRAFIAKUVAUKSISTAKAAN ei ole paljon apua. Se voisi olla mielivaltaisten kriteerien funktio 1 cm ja 45 astetta. Joissakin tapauksissa voi olla parasta ”overcall”-uppouma: esimerkiksi yksiosaisen suuremman tuberositymurtuman käsittely kaksiosaisena murtumana, koska fragmentti voi helposti vaikuttaa, vaikka vain 9mm tai 40 astetta siirtymään.
epidemiologia
proksimaaliset olkaluun murtumat käsittävät noin 5% kaikista murtumista. Esiintyvyys on 300 000 vuodessa. Mekanismi on joko kautta korkea energia trauma nuoremmilla yksilöillä tai vähän energiaa kaatuu vanhuksilla. Vanhemmat yksilöt ylläpitää murtuma kaatumisesta varsinkin, jos taustalla on osteoporoosi. Yli 2/3 proksimaalisista olkaluun murtumista on naarailla. Suurin osa proksimaalisista olkaluun murtumista (85%) ei ole kohdattu.
erotusdiagnoosi
luettelo mahdollisista diagnooseista, jotka voisivat selittää proksimaalisen olkaluun murtuman tyypillisen esiintymisen, ovat olkapään sijoiltaanmeno, AC-nivelen irtoaminen tai lapaluun, selkärangan tai kylkiluun vamma. Huomaa, että erityisesti korkean energian traumapotilailla samanaikaiset vammat ovat yleisiä. Näin ollen proksimaalisen olkaluun murtuma ei sulje pois toista tuki-ja liikuntaelimistön diagnoosia. On myös tärkeää sulkea pois diagnoosi ilmarinta ja hemothorax; kainaloiden, suprascapular, tai brachial plexus hermovaurio; ja kainalon valtimovaurio. Kiertäjäkalvosimen vauriot ovat yleisiä siirtymään joutuneiden murtumien kanssa.
punaiset liput
proksimaaliset olkaluun murtumat, joissa on avohaavoja (tai lähestyviä avohaavoja, esim.luunsirujen aiheuttama ihon irtoaminen), vaativat kiireellistä ortopedistä hoitoa.
potilaat voivat ilmoittaa hajakuormituksesta johtuvasta parestesiasta tai tuntoaistin heikkenemisestä; yksityiskohtainen neurovaskulaarinen arviointi on tarpeen erityisesti tällaisten oireiden yhteydessä. Yleisimmin loukkaantunut hermo on kainalohermo ja sitä voidaan testata myös ilman olkapään liikuttamista arvioimalla tunne hartialihaksen yli ja varmistamalla vähintään isometrinen hartialihaksen supistuminen.
perifeeriset pulssit voivat jäädä käsin kosketeltaviksi vakuuskierron vuoksi. Verisuonivauriota voidaan epäillä mekanismin tai laajenevan hematooman merkkien vuoksi.
pelkästä kaatumisesta aiheutuva murtuma viittaa osteoporoosiin, samoin kuin kaatumista aiheuttaviin perussairauksiin.
ihon näkyvä painuma akromionin alla (subakromiaalinen sulcus) voi viitata glenohumeraalisen nivelen sijoiltaanmenoon.
hoitovaihtoehdot ja hoitotulokset
minimaalisesti siirtymään joutuneita murtumia (yksiosainen murtuma) voidaan hoitaa lyhyellä immobilisaatiokurssilla lingossa (10-14 vuorokautta) ja sen jälkeen hartioiden varhaisella liikutuksella heiluriharjoitusten muodossa. Passiivinen liike tai aktiivinen avustettu Liikehoito on parasta lykätään kunnes luinen unioni on tapahtunut (tyypillisesti 6-12 viikkoa vamman jälkeen).
kaksiosaisten murtumien hoito riippuu siitä, mitkä osat ovat kyseessä. Anatomisia niskamurtumia, jotka usein liittyvät verenkierron häiriintymiseen, on vaikea hoitaa ilman leikkausta. Sen sijaan kirurgiset niskamurtumat ja vähäisemmät mukulamurtumat voivat yleensä parantua riittävästi ei-operatiivisella hoidolla. Suurempi tuberosity kaksiosainen murtumat ovat todennäköisesti tarvitse kirurginen kiinnitys, joko korjata kiertäjäkalvosimen toimintahäiriö, joka liittyy murtuma tai estää impingement fragmentti ylivoimainen käännös.
kolmiosaisten ja neliosaisten proksimaalisten olkaluun murtumien hoito riippuu useista tekijöistä, eikä tarkkoja leikkausaiheita ole vielä määritelty. Suurin osa fysiologisesti nuorempien potilaiden kolmiosaisista ja neliosaisista murtumista hoidetaan leikkauksella. Myös vähemmän toiminnallisia vaatimuksia omaavien potilaiden ei-operatiivinen hoito voi onnistua.
Leikkaushoitovaihtoehtoja ovat:
umpinaisella pelkistyksellä ja perkutaanisella kiinnittymisellä murtuma pienenee fluoroskooppisella ohjauksella ja lankoja asetetaan perkutaanisesti. Murtumaa pyritään vakauttamaan sen verran, että liike on mahdollista ilman liiallista kirurgista dissektiota. Kainalohermo, kefalialaskimo ja posteriorinen olkaluun sirkumfleksinen valtimo ovat kaikki vaarassa tällä tekniikalla. Osteoporoottisessa luustossa tai jos luusto pilkkoutuu umpeen, se ei myöskään ole omiaan vaikuttamaan umpeen supistumiseen eikä perkutaaniseen kiinnittymiseen. Lopuksi, toinen toimenpide voi olla tarpeen nastan poisto.
voidaan käyttää myös avointa pelkistystä ja sisäistä kiinnitystä (kuva 6). Tässä, kun proksimaalinen olkaluun murtuma on paljastunut, sirpaleet pienenevät. Tätä seuraa sisäinen kiinnitys joko levyillä tai ompeleilla.
kuva 6: proksimaalinen olkaluun murtuma ennen (vasemmalla) ja (oikealla) kirurgista kiinnitystä. (jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)
Lukkolevyjä käytetään yleisesti proksimaalisessa olkaluussa. Levynkiinnitystä täydennetään usein ompeleilla.
intramedullaarisen laitteen käyttö on vähemmän invasiivinen lähestymistapa, koska täydellistä dissektiota ei tarvita, mutta on tietenkin muistettava, että kynnen asettaminen vaatii supraspinatus-insertion rikkomista (tai jos valitaan mediaalisempi lähtökohta, itse ylempi nivelpinta).
murtumia, jotka eivät todennäköisesti parane hyvin (erityisesti silloin, kun olkaluun päätä ei voida pelastaa tai jos potilaalla on laaja niveltulehdus), voidaan hoitaa tavanomaisella tekonivelleikkauksella tai olkapään kokonaisproteesiproteesilla (kuvat 7 ja 8). Jälkimmäinen valitaan, kun kiertäjäkalvosimessa on puute.
Kuva 7: hemiartroplastialla hoidettu proksimaalinen olkaluun murtuma. (Andrew F. Kuntz, MD)
Kuva 8: proksimaalinen olkaluun murtuma, jota hoidetaan käänteisellä hemiatroplastialla. (Andrew F. Kuntz, MD)
Lukkolevyjä käytetään yleisesti proksimaalisessa olkaluussa. Levynkiinnitystä täydennetään usein ompeleilla.
intramedullaarisen laitteen käyttö on vähemmän invasiivinen lähestymistapa, koska täydellistä dissektiota ei tarvita, mutta on tietenkin muistettava, että kynnen asettaminen vaatii supraspinatus-insertion rikkomista (tai jos valitaan mediaalisempi lähtökohta, itse ylempi nivelpinta).
murtumia, jotka eivät todennäköisesti parane hyvin (erityisesti silloin, kun olkaluun päätä ei voida pelastaa tai jos potilaalla on laaja niveltulehdus), voidaan hoitaa tavanomaisella tekonivelleikkauksella tai olkapään kokonaisproteesiproteesilla (kuvat 7 ja 8). Jälkimmäinen valitaan, kun kiertäjäkalvosimessa on puute.
vaikka ei-operatiivinen hoito saattaa johtaa jonkinasteiseen malunioniin tai liikkeen menetykseen, ei-operatiivinen lähestymistapa voi silti olla toivottavaa joillakin potilailla, joilla on vähän kysyntää. Ei-operatiivinen hallinta tietenkin vältetään operatiiviseen interventioon liittyvät kustannukset ja mahdolliset komplikaatiot, ja jotkut liikkeen menetys tai epämuodostuma on yleensä hyvin siedetty alhaisen kysynnän potilailla.
yleensä ei-sijoitettujen proksimaalisten olkaluun murtumien kunto paranee luotettavasti ja palautuu hyvin.
leikkausta vaativien murtumien hoitotulokset ovat heikommat. Vaikka täydellinen paraneminen, on usein jokin osa arthrofibrosis ja menetetty liike.
neliosaisilla murtumilla on erityisen suuri riski saada osteonekroosi pään verenkierron häiriintyessä.
Proksimaalisilla olkaluun murtumilla voi olla merkittävä haitallinen vaikutus potilaan elämänlaatuun käsivarsien toimintakyvyn lisäksi. Olkapäävammoilla on taipumus häiritä esimerkiksi unta, ja suihkussa käyminen voi olla vaikeaa toipumisaikana.
huono luun laatu osteopenian tai osteoporoosin muodossa on merkittävä proksimaalisen olkaluun murtuman riskitekijä. Näin ollen jotkut potilaat, joilla on tämä murtuma, selviävät olkapäävammasta, mutta sitten menevät toiseen, tuhoisampaan murtumaan muualla (esim.lonkka).
riskitekijät ja ehkäisy
osteoporoosi ja kaatuminen ovat proksimaalisen olkaluun murtuman ensisijaisia (muokattavia) riskitekijöitä. Riskin vähentämiseen liittyy luun mineraalitiheyden (BMD) riittävä ylläpitäminen ja kaatumisriskin pienentäminen. Osteopenia-tai osteoporoosipotilailla lääkehoidon, johon sisältyy kalsium-ja D-vitamiinilisä sekä bisfosfonaatteja ja muita lääkehoitoja, on osoitettu vähentävän tehokkaasti murtumariskiä. Jos potilaalla on oheissairauksia ja hän on vaarassa kaatua (kuten aivohalvaus), toimintaterapiasta voi olla hyötyä.
Miscellany
proksimaalisten olkaluunmurtumien luokittelu liittyy usein tohtori Charles Neeriin, mutta tohtori Neer itse antoi kunnian E. A. Codmanille (Kuva 9). Codmanilla oli monia saavutuksia (mm.ajatus avoimen datan keräämisestä, saavutus, jota CODMANIN ryhmä kunnioittaa), mutta hänen anatominen analyysinsa proksimaalisesta olkaluusta on suurempien joukossa.
keskeiset termit
suurempi tuberositeetti, vähäisempi tuberositeetti, kirurginen kaula, anatominen kaula, kainalohermo, osteonekroosi, suljettu reduktio, koko olkapään artroplastia
taidot
kuvaile murtumakuvioita sellaisina kuin ne näkyvät tavallisissa röntgenkuvissa. Suorittaa neurologinen tutkimus yläraajojen, arvioimalla asiaa sensorinen dermatomes, ja motorinen testaus lihasryhmien liittyy säteittäinen, mediaani, kyynärluu, anterior interosseus, posterior interosseous, muskuloskutaaninen ja kainalohermot.
Edellinen sivu
Sisällysluettelo