meillä oli hyvä 1,5 T magneettikuvaus ja pian neuroradiologi tohtori Shailesh Gaikwad opetti teknikot tekemään epilepsiaprotokollan magneettikuvauksen päästä. Video EEG hankittiin, mutta otettiin käyttöön vain klo 9-17 – ajoitukset neurofysiologian laboratoriossa. Oli usein niin turhauttavaa, että potilas poistettiin VEEG-koneesta ilman, että hän kuvasi kohtausta kello 17: n aikaan – vain että hän sai kohtauksen 10 minuuttia myöhemmin. Ydinlääketieteen asiantuntija Tri C. S. Bal saattoi järjestää interictal SPECTIN , mutta ictal SPECTIN saaminen ei ollut helppoa. Saatavilla olevaa neuropsykologista testisarjaa ei voitu soveltaa intialaisiin potilaisiin kieli-ja sosiaalisen taustan erojen vuoksi. Neuropsykologi Surya Gupta vahvisti ja käytti intialaista testiparistoa. Tilanne helpottui hieman myöhemmin, kun neurologian osastolla voitiin järjestää tilaa VEEG: lle ja tehdä järjestelyjä ictal SPECTILLE. Nyt 24 tunnin VEEG voitaisiin tehdä. Natriumamytaalia ei ollut saatavilla Intian farmakopeassa, joten Wadan testiä ei voitu tehdä yhdellekään potilaalle. Otaksuimme, oikein tai väärin, että jos hippokampus oli atrofinen ja sklerosoitu niin paljon, että se aiheuttaisi vaikeakulkuista epilepsiaa, se ei ollut tarpeeksi hyvä tukemaan muistia ja se voitiin poistaa ilman ongelmia.
siksi osa potilaista arvioitiin, ja epilepsialeikkauskonferenssissa käydyn keskustelun jälkeen päätettiin leikata. Ensimmäinen potilas leikattiin huhtikuussa 1995. Kyseessä oli puolitoistavuotias nuori tyttö, jolla oli hyvin usein kohtauksia. Hänellä oli hyvin epätavallinen TT-ja magneettikuvaus, jossa ohimolohkossa oli leesio, joka paransi ja jossa oli myös duraalipohjainen komponentti .b]. Leikkauksessa teimme ohimolohkon poiston ja löysimme myös aksiaalisen leesion keskimmäisestä sphenoidiharjanteesta. Histopatologia osoitti meningiooma meningio-angiomatosis mediaalinen ohimolohko-harvinainen hamartooma. Tytön kohtaukset paranivat dramaattisesti, vaikka lapsella oli merkittäviä kehitysviiveitä ja puheongelmia, jotka ovat parantuneet myöhemmin.
varjoainekuvaus, jossa näkyy vasen mediaalinen ohimoleesio, jossa on duraali ja parenkymaalinen komponentti
div>
saman potilaan varjoainemokka
h ja E tahra, jossa näkyy aivokuoren meningioomasolujen perivaskulaarisia kiertymiä – meningio-angiomatoosi
hankimme sillä välin muutamia ristikoita ja EEG-laitteen leikkaussaliin. Päätimme tehdä intraoperatiivisen EEG-tallennuksen kaikissa tapauksissa tutustuaksemme tallenteisiin ja saadaksemme kokemusta siitä, mikä oli normaalia ja mikä epänormaalia – jotta kun tekisimme ekstratemporaalisia tapauksia, joissa elektrokortikografia (ECog) oli kriittinen leikkauksen kannalta – olisimme luottavaisia. Valitettavasti ensimmäiset yrityksemme saada salaista nauhoitusta epäonnistuivat täysin. Yhtiön insinööri kutsuttiin paikalle, eikä hänkään voinut auttaa – kenelläkään Intialaisesta yhtiöstä ei ollut kokemusta Ecogista aiemmin. Äänitykset päänahasta tulivat tyydyttävästi, ja sitten tajusimme, että herkkyyttä oli vähennettävä, jotta voitiin ottaa huomioon korkeat jännitteet ja amplitudit, jotka tulivat suoraan aivokuoresta. Tohtori Manvir Bhatia vietti pitkiä päiviä operation Theatressa tehdäkseen esi-ja jälkiäänityksiä. Vähitellen saimme itseluottamusta EEG-nauhoitusten myötä. Toinen kysymys oli subduraaliverkkojen kustannukset. Ne olivat hirvittävän kalliita, ja ne piti hävittää yhden käyttökerran jälkeen. Yhtiö kieltäytyi vakaasti ottamasta mitään vastuuta, jos niitä käytettäisiin uudelleen. Kysyimme yritykseltä, miten he steriloivat elektrodit ja he kertoivat käyttävänsä etyleenioksidin (ETO) sterilointia. Joten ajattelimme, jos se on tarpeeksi hyvä yritykselle ETO elektrodi ensimmäistä kertaa-niin miksi se ei ole tarpeeksi hyvä meille ETO elektrodi seuraavalla kerralla. Tiimi teki yhteisen päätöksen, että käytämme elektrodit uudelleen vähentääksemme kustannuksia-ilman tätä ohjelma ei olisi lähtenyt käyntiin! Käytämme elektrodejamme rutiininomaisesti jopa 10-15 kertaa. Mutta varmistamme, että elektrodit ovat erittäin puhtaita ja tuplasteriloimme ne. Teimmekö oikein? Ajattelemme potilaan edun mukaisesti-me teimme sen!
varsinaiseen leikkaukseen tultaessa mediaalinen ohimolohko oli suhteellisen uusi. Pian tajusimme, että neurokirurgeina leikkasimme yleensä vain ohimolohkon lateraalia. Mediaalisen ohimolohkon anatomia oli osittain tuntematon ja paljon monimutkaisempi. Anatomian tekstien toistuvaa lukemista ennen ja jälkeen jokaisen leikkauksen tehtiin muutaman ensimmäisen tapauksen saada hyvä käsitys aiheesta ja olla varma leikkaus. Päätimme tehdä anatomisen resektion kahdessa osassa – lateraalisessa ja mediaalisessa ohimolohkossa eikä selektiivisessä mantelitumakkeessa – hippokampektomiassa – koska sen tekeminen oli teknisesti vaikeampaa. Jätimme tarkoituksella käyttämättä ultraäänihuuhtelijaa, jotta saisimme patologin tutkittavaksi hyvän anatomisen näytteen. Mediaalisen ohimolohkon rakenteiden subpiaalinen dissektio opittiin, eikä se ollut niin vaikeaa kuin miltä se kuulostaa – lähinnä ohimolohkon surkastumisen vuoksi näissä tapauksissa. Ensimmäiset näytteet kiinnitettiin ja leikattiin patologian osastolla vasta sen jälkeen, kun kirjoittaja oli henkilökohtaisesti osoittanut mediaalisen ohimolohkon suunnan – niin, että osat voitiin leikata kohtisuoraan hippokampuksen pitkää akselia vastaan. Neuropatologi-tohtori Chitra Sarkar-alkoi pian tunnistaa hippokampuksen arkkitehtuurin hienovaraisia muutoksia-ja hänestä tuli taitava tunnistamaan vaikeakulkuisista epilepsiapotilaista löytyviä erilaisia patologioita.
kanadalaisen epilepsialääkärin Tri. Ramesh Sahjpaul johti siihen, että opettelimme kraniotomian tekniikan. Tämä oli erittäin hyödyllistä, koska mitään erikoislaitteita ei tarvittu verrattuna motorisen aivokuoren stimulaatioon tai keskus-sulcus-kartoitukseen intraoperatiivisen SSEP: n avulla. Hyvin pian kirjailija ja neuropuudutuslääkäri-Tri H. H. Dash alkoivat vaivautua valveilla tehtävän leikkauksen tekemisessä. Neurokirurgeina olemme tottuneet siihen, että potilas on leikkauksessa täysin liikkumatta ja heti kun potilas liikkuu, huudamme nukutuslääkärille. Hereillä kraniotomiassa meidän on muutettava asennettamme ja hyväksyttävä liikkuminen. Valveilla oleva potilas ei voi pysyä liikkumattomana yhdessä asennossa pitkään ja liikkua epämukavana. Sen sijaan, että hermostuisi, kun liike tapahtuu – pitäisi vain keskeyttää toiminnot ja vetää välineet pois sillä hetkellä, kun potilas liikkuu, ja käynnistää uudelleen, kun ne asettuvat, joten kirurgin on oltava etsimässä liikettä ja hyväksyä se rauhallisesti.
hitaasti mutta vakaasti mentiin eteenpäin. Tuloksemme olivat kohtuullisia ja joukkue pysyi vahvana. Kukaan meistä ei ollut muodollisesti koulutettu – mutta me opimme ja etenimme sitä mukaa kuin etenimme. Voitimme kohtaamamme esteet ja saimme itseluottamusta ja voimaa. Se oli vahvuus, joka saavutettiin kantapään kautta-oppimalla virheistämme. Mutta olimme päättäneet onnistua ja onnistuimme siinä.
emme noudattaneet länsimaisia protokollia sokeasti. Ne eivät olleet käytännöllisiä tai toteutettavissa meidän asetelmassamme. Jos olisimme odottaneet, että kaikki infrastruktuuri olisi valmiina, olisimme yhä odottamassa. Protokollat piti muokata intiaanien oloihin. Protokollia oli lyhennettävä, mutta se oli tehtävä harkiten, jottei potilaan turvallisuus vaarantuisi. Tuloksemme pitkästyttävät meitä.
huhtikuusta 1995 kesäkuuhun 2002 – leikkasimme 135 vaikeasti hoidettavaa epilepsiapotilasta, joista 66 oli lapsia. Joka kolmannella potilaalla epilepsia oli alle 5 vuotta, 5-10 vuotta ja yli 10 vuotta. Mukana oli 23 potilasta, jotka kärsivät yli 15 vuotta. Kohtaustiheys oli alle viisi kohtausta kuukaudessa kolmanneksella potilaista, joilla toisella kolmanneksella oli kohtauksia päivittäin (mukaan lukien yhdeksän potilasta, joilla oli enemmän kuin viisi kohtausta päivässä). Corpus callosotomia tehtiin 7 potilaalla ja 128 potilaalla oli fokus resektio mukaan lukien ohimoresektio 98: lla, ekstratemporaalinen resektio 29: llä ja hemisferotomia 1 lapsella. Histopatologiassa todettiin mesiaalinen ohimoskleroosi 46 potilaalla, DNET 20 potilaalla, gangliogliooma 13 potilaalla, gliasyöpä 9 potilaalla ja primaarinen aivokuoren dysplasia 8 potilaalla. 11 potilaan seuranta kesti 3-77 kuukautta, ja keskimääräinen seuranta oli 18, 5 kuukautta. 89 potilasta (80, 2%) on tällä hetkellä kohtaukseton. Kolmellatoista potilaalla parannus oli kannattava ja yhdeksällä potilaalla (8, 1%) ei ollut mitään hyötyä. Tulokset vertautuvat maailman parhaisiin keskuksiin.
pitkän tähtäimen menestymiseen tarvittiin isompi tiimi, jossa oli päällekkäisyyksiä. Olimme hyvin tietoisia siitä, että epilepsialeikkausaloite ei saa kaatua vain siksi, että ryhmän avainhenkilö lähtee jostain syystä. Siksi aloitimme vähintään kaksi henkilöä kutakin avainaluetta varten-jotta jatkuvuus säilyy. Ajan mittaan kaikki kolme keskeistä ankkurihenkilöä ovat lähteneet syystä tai toisesta – mutta olen iloinen voidessani sanoa, että aloite etenee esteettä Toht. Sarat Chandra ja tohtori Manjari Tripathi. Itse asiassa aloite on vain vahvistunut, ja he tekevät paljon suurempia määriä ja enemmän erilaisia tapauksia kuin silloin, kun aloitimme. Lisäksi tämä pieni aloite on nyt paisunut suureksi ponnistukseksi ja johtanut epilepsian tutkimuskeskuksen kehittämiseen, jossa on kliinisten tieteenalojen lisäksi myös merkittävä perustutkimushanke.
mitä tahansa saavutimmekin, se oli tiimityötä, joka johtui yhden ja kaikkien väsymättömistä ponnisteluista – joista useat jäävät tässä artikkelissa mainitsematta – ja silkasta päättäväisyydestä ja päättäväisyydestä vaikuttaa potilaisiimme ja heidän perheihinsä, jotka kärsivät pitkään vaikean epilepsian aiheuttamista tuhoista.
onneksi kaikkialla Intiassa on edistytty paljon tämän liikkeen levittämisessä ja epilepsialeikkausten popularisoinnissa. Kun otetaan huomioon Intian valtava väestö, on olemassa suuri määrä potilaita, joilla on kirurgisesti korjattavissa oleva oireyhtymä, joka voi hyötyä merkittävästi leikkauksesta. Eri keskuksissa tehdään epilepsialeikkauksia ja tehdään niitä hyvin. Kiistaton johtaja on keskus, josta kaikki alkoi-Sri Chitra Tirunal Institute of Medical Sciences and Technology, Trivandrum. Heillä on erinomainen kattava epilepsia hoito-ohjelma, joka tavoittaa yhteisössä tarjota täydellistä hoitoa ensisijainen hoito state of art invasiivisia tallenteita ja epilepsia leikkaus. He aloittivat maaliskuussa 1995 MTS: n anteromediaalisella ohimolohkon poistolla ja tekivät vuoteen 2001 asti lähinnä ohimoreseptioita, joissa tehtiin ei-invasiivisia arviointeja. Myöhemmin he aloittivat elektrokortikografian, subduraali-ja syvyyselektrodin invasiiviset äänitykset, aivokuoren stimulaation ja kartoituksen. He alkoivat myös tehdä enemmän ekstratemporaalisia resektioita ja hemisfääritomioita. Tähän mennessä he ovat leikanneet 1248 potilasta, joista 280 on lapsia (alle 18-vuotiaita). Tähän kuuluu 195 potilasta, joilla oli aikaresektio, 18 lasta, joilla oli ekstratemporaalinen resektio, 45 hemisferotomia ja 22 potilasta, joilla oli korpuksen kallosotomia. He ovat saavuttaneet erinomaisia tuloksia, jotka ovat verrattavissa maailman parhaisiin keskuksiin ja kaikki tämä on tehty murto-osalla kustannuksista ulkomailla. Epilepsialeikkauksista, mukaan lukien ei-invasiivinen presurginen arviointi, aiheutuvien kulujen on laskettu olevan Rs. Vain 50 000 (1 200 USD). Invasiivisen arvioinnin ja leikkauksen kustannukset olisivat kaksi tai kolme kertaa. He tekevät hyvää kliinistä työtä epilepsiakirurgian eri osa-alueilla.
seuraava huippuyksikkö on New Delhissä sijaitseva All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), josta kirjailija lähti matkaan kuukausi SCTIMSTIN alkamisen jälkeen. Keskus on leikannut 728 potilasta, joista 158 on lapsia. Leikkausten keski-ikä (lapsilla) oli 9, 8 vuotta, ja näillä lapsilla epilepsia oli keskimäärin 5, 3 vuotta. Temporaaliset resektiot olivat yleisimpiä ja niitä seurasivat aivopuoliskon ja ulkopuolisen alueen resektiot. Seuranta vaihteli 14 kuukaudesta 112 kuukauteen ja seurannan keskiarvo oli 47, 3 kuukautta. Leikkauksen tulos on esitetty taulukossa 1. (Toht. Sarat Chandra, Osasto. neurokirurgian osasto, AIIMS, New Delhi.) AIIMSISSA tehdään myös paljon hyvää tutkimusta epilepsiakirurgian eri osa-alueilla.
Taulukko 1
leikkauksen jälkeinen kohtaustulos (pois lukien korpuksen callosotomia ja VNS)
Epilepsialeikkaus tehtiin 87 lapselle Jayalakshmi et al: n tekemän noninvasive-protokollan mukaan., Hyderabadista hyvillä tuloksilla-64,1%: lla ei ollut kohtauksia ja 75,6%: lla oli suotuisa Engelin tulos 32 kuukauden seurannassa. Nuorilla temporaaliset resektiot olivat yleisin toimenpide 88,9%: ssa tapauksista – lähinnä hippokampaaliskleroosin hoidossa. Nuoremmilla lapsilla ekstratemporaaliset resektiot olivat yleisempiä ja leesiot olivat joko kehityshäiriöitä tai kasvaimia.
koko tämän harjoituksen ilahduttavinta antia on ollut kiinnostus, jota on herännyt eri keskuksissa pitkin ja poikin maata. Epilepsiakeskuksia on syntynyt eri kaupunkeihin – Ludhianaan, Chandigarhiin, Mumbaihin, Chennaihin, Velloreen, Bangaloreen, Puneen, Kochiin ja moniin muihin. Paljon hyvää työtä on aloitettu, ja se lupaa vain kasvaa. Kuitenkin ottaen huomioon maamme valtavan väestön, tapausten määrä, joita tehdään, on edelleen vähäinen ja paljon enemmän on tehtävä. Mielestämme epilepsialeikkauskeskuksia pitäisi olla kaksi tasoa. Ensimmäisessä tulisi valita ehdokkaat vain ei – invasiivisen arvioinnin perusteella-nämä olisivat pääasiassa potilaita, joilla on kirurgisesti korjattavissa oleva epilepsiaoireyhtymä. Tässä voitaisiin arvioida potilaita, joilla on vaikea epilepsia-saada epilepsiakohtainen MRI scan-altistaa ne, joilla on MRI leesio VEEG selvittää, jos vaurio on epileptogeeninen ja jos lokalisointi on yhtenevä-sitten altistaa ne resektio. Tällä tavoin käytämme magneettikuvausta potilaiden seulontaan, koska magneettikuvaukset ovat suhteellisen helpommin saatavilla ja meidän tarvitsee vain herkistää radiologi tekemään epilepsiakohtainen magneettikuvaus. Tämän jälkeen käytämme vähemmän helposti saatavilla olevaa EEG-videota valikoivasti epileptogeneesin määrittämiseen. Monimutkaisempia tapauksia, joissa on jonkin verran epäsopua noninvasive arviointi voitaisiin viitata toisen tason epilepsia kirurgian keskus, jossa tilat invasiivisia tallennus olisi saatavilla. Ne voisivat olla alueellisia. Epilepsialeikkausaloite maassamme on saanut vauhtia, ja uskomme, että se kattaisi pian koko maan ja toisi toivoa ja iloa sekä mahdollisuuden parantaa vaikeimmin vammautuneita lapsia, joilla on vaikea epilepsia.